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서 론
가성 장폐쇄란 복부 팽만과 구토 등 장폐쇄의 증 상을 보이지만 기계적인 폐쇄 원인을 찾을 수 없는 질환군으로 정의되고 있다. 가성 장폐쇄는 선행 원
접수: 1999년 5월 14일, 승인: 1999년 7월 31일 연락처: 최명규, 서울 영등포구 여의도동 62번지
가톨릭대학교 성모병원 내과
Tel: (02) 3779-1932, Fax: (02) 3779-1331
인을 찾을 수 없는 경우인 원발성 가성 장폐쇄 증후 군과, 전신질환들과 연관되어 위장관운동 이상을 일 으키는 속발성 가성 장폐쇄로 나눌 수 있다.1 속발 성 가성 장폐쇄는 피부근염, 경피증, 전신성 홍반성 낭창, 유전분증(amyloidosis), 근이양증 등 장관의 평 활근에 이상을 초래하는 질환이나 갑상선 또는 부 갑상선기능저하증 등 내분비질환, 파킨슨병, 약제에 의한 경우가 대부분이지만 드물게는 악성 종양 환 자에서도 뚜렷한 이유가 없이 가성 장폐쇄가 발생 한 증례들이 보고되고 있다.2-10 악성 종양 환자에서
만성 골수성 백혈병에 병발한 가성 장폐쇄 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
김현수・김병욱・김보경・최명규・함태호・최 황・김재광・정규원・선희식
A Ca s e o f In t e s t i n a l P s e u d o -o b s t r u c t i o n w i t h Ch r o n i c My e lo c y t i c Le u k e m i a
Hyu n Su Kim , M.D., Byun g Wook Kim , M.D., Bo Kyou ng Kim , M.D., M y u n g G y u Ch o i , M .D ., T a e H o H a m , M .D., H w a n g Ch o i , M .D ., J a e Kw a n g Ki m , M.D., Ky u Wo n Ch u n g , M.D. a n d He e S i k S u n , M.D.
Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Intestinal pseudo-obstruction is a rare disorder which is characterized by small bowel obstruction without evidence of a mechanically obstructive lesion. It may be associated with several types of underlying neoplasms. A 51-year-old man was admitted because of diffuse abdominal pain for 3 days. He had been diagnosed as chronic myelocytic leukemia and diabetes mellitus about 8 months ago. Blood sugar level was well controlled with dietary therapy. Distension of small bowel loops was noted markedly on plain abdominal film and on small bowel series. There was no mechanically obstructive lesion on abdominal CT and on colonoscopy. Other possible causes of ileus were not found. Thus, he was diagnosed as intestinal pseudo-obstruction. Leukapheresis and chemotherapy for cytoreduction were not effective for abdominal pain. However, after administration of erythromycin 250 mg three times a day, he was recovered from ileus and became comfortable. (Kor J Gastroenterol
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Key Words: Intestinal pseudo-obstruction, Chronic myelocytic leukemia
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가성 장폐쇄가 일어나는 병인론에 대하여는 아직까 지 확실하지는 않지만 가성 장폐쇄가 발생한 폐의 소세포암에서 장내 신경총에 대한 항체인 ANNA (antineuronal nuclear antibody I)이 확인되어 자가면 역이 그 원인으로 제시된 바 있다.2,3 악성 종양 중에 서도 백혈병에서 가성 장폐쇄가 동반된 예는 매우 드물며 만성 골수성 백혈병에서는 아직 보고된 바 가 없다. 저자들은 만성 골수성 백혈병 환자에서 병 발한 가성 장폐쇄 1예를 경험하였기에 보고하는 바 이다.
증 례
57세 남자가 3일 동안의 미만성 복통으로 입원하 였다. 환자는 내원 8개월 전 만성 골수성 백혈병(만 성기)과 당뇨를 진단받았으나 특별한 치료는 받지 않았다. 혈당은 식사요법만으로 비교적 잘 조절되었 다. 내원 당시 만성 병색을 보였으며 혈압은 120/90 mmHg, 맥박 분당 70회, 호흡 분당 20회, 체온은 36.5℃였다. 의식은 명료하였으며 경부 림프절은 만 져지지 않았다. 복부가 약간 팽대되어 있었으며 장 음이 감소되어 있었고 미만성 압통이 있었다. 간은 촉지되지 않았으나 비장이 좌측 늑골 아래로 5횡지 정도 촉지되었다. 신경학적 검사에서 특이 소견은 없었다. 말초혈액검사에서 백혈구 175,000/mm3(미 성숙 세포 17%), 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판 745,000/
mm3였으며, 혈청화학검사에서 공복시 혈당 128 mg/dL, 총빌리루빈/직접빌리루빈 0.46/0.12 mg/dL, AST/ALT 26/32 IU/L, amylase 60 IU/L, Na/K 139/3.8 mEq/L, Ca/P 8.0/3.67 mg/dL, 총단백 5.6 g/dL, 알부민 3.3 g/dL, Hemoglobin A1C 6.6%였다.
면역학적검사에서 VDRL 음성, 류마티스인자 음성, CRP 49 mg/dL였고 HBSAg 및 anti-HCV는 음성이 었다. 소변검사에서 단백뇨는 관찰되지 않았다. 내 원 당일 실시한 단순흉부촬영에서 특이 소견은 없 었고 복부촬영에서 기계적 장폐쇄와 감별이 어려운 소장의 폐쇄가 관찰되었다(Fig. 1). 소장조영술에서 소장 전반에 걸쳐 심한 장관의 확장이 관찰되었으 며 소장이나 대장의 기계적인 폐쇄는 관찰되지 않 았으며 지연 촬영에서 조영제가 소장에 정체되지
않고 대장으로 빠져나감을 확인하였다(Fig. 2). 복부 초음파 및 복부 전산화단층촬영에서 간 및 비장 종 대가 관찰되는 것 이외에 특이 소견은 없었다. 대장 내시경검사에서 직장에서 회장 말단부까지 관찰하 였으나 특이 소견은 없었다. 백혈구 반출법(leuka- pheresis)과 더불어 내원 첫날부터 5일간에 걸쳐 cytosine-arabinoside (Ara-C) 300 mg과 etoposide 200 mg을 정주하여 cytoreduction을 유도하였고, 경 비위관을 삽입한 후 금식과 더불어 정맥영양요법을 시행하였다. 내원 13병일에 말초혈액검사에서 백혈 구 7,800/mm3으로 감소되었으나, 복통과 복부 팽만 은 지속되었으며 단순복부촬영에서 장관 확장은 계 속 관찰되었다. 해부학적 폐쇄 부위가 없는 기능적 장폐쇄 증상과 일레우스 소견으로 가성 장폐쇄로 진단하고 위소장내압검사(antroduodenal manometry) 를 시행하였다. 그 결과, 공복시에는 MMC (migra- ting motor complex) phase 3가 관찰되지 않았으나
Fig. 1. Simple abdominal radiographic finding. Plain ab- dominal film at the admission showed markedly gaseous distended small bowel loops in the middle abdomen and splenomegaly.
김현수 외 8인. 만성 골수성 백혈병에 병발한 가성 장폐쇄 1예 385
소장수축압의 크기는 50 mmHg 이상이었다. 식사 후에는 유문 주위의 전정부 압력파의 빈도와 수축 압이 현저히 증가하였으나 위나 소장의 압력파의 빈도와 수축압은 증가하지 않았다(Fig. 3). Cisapride 와 domperidone을 차례로 투여하였으나 증상의 호 전이 없었고 erythromycin 250 mg을 3회 분할하여 정맥 내 주사한 후 복통과 복부 팽만이 소실되기 시 작하면서 경구로 음식 섭취가 가능하여졌다. Ery- thromycin 투여 10일째 시행한 복부촬영에서 일레 우스가 소실되었으며(Fig. 4) 14일째 퇴원하였고 현 재 복통과 복부 팽만 없이 추적 관찰 중이다.
고 찰
가성 장폐쇄란 해부학적인 장폐쇄 부위 없이 복 부 팽만, 구토, 복통, 배변 곤란 등의 증상과 방사선 검사에서 일레우스의 소견을 보이는 기능적 장폐쇄 질환으로 장관근육의 이상이나 장신경 장애로 인해 위장운동의 이상이 초래되어 발생한다.1
가성 장폐쇄는 지속 기간에 따라 크게 급성과 만 성으로 분류할 수 있다. 급성 가성 장폐쇄는 마비성 Fig. 2. Small bowel series finding. Small bowel series
obtained shortly after the admission showed dilated bowel loops without definitive obstructive lesion.
Fig. 3. Antroduodenal manometric finding. Tracings show normal fed pattern at part 4. The pylorus is probably located at part 4. Fed pattern in the small bowel is not prominant because of dilated bowel.
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일레우스(paralytic ileus, adynamic ileus)와 동의어로 서, 원인으로는 급성 췌장염 같은 복강 내 염증성 질환들, 심근경색, 전해질 불균형, 폐렴, 외상, 수술 후, 약물 투여 등이 있으며 이로 인한 장신경의 일 시적인 자율신경실조로 발생되고 원인질환의 치료 로 호전될 수 있다. 만성 가성 장폐쇄는 병변이 수 개월이상 지속되는 경우로 치료가 잘 되지 않으며, 뚜렷한 원인질환이 없는 원발성과 당뇨, 갑상선질 환, 부갑상선기능저하증, 전신성경화증, 아밀로이드 증, 악성 종양, 바이러스 감염 등에 속발한 이차성 만성 가성 장폐쇄로 나눌 수 있다. 만성 장폐쇄의 원인질환들은 때로는 급성의 임상양상을 보일 수 있기 때문에 급성 가성 장폐쇄에서도 상기 원인질 환들을 감별 진단하여야 한다.
악성 종양 환자에게서 가성 장폐쇄가 병발한 예 는 주로 폐의 소세포암에서 여러 보고들이 있었으 며 이외에 기관지암양종(bronchial carcinoid), 갈색 세포종, 평활근육종, 흉선암, 식도암, 췌장암 등에서
증례가 발표되었다.2-10 이들에게서 가성 장폐쇄가 발생하는 이유에 대하여 여러 가지로 설명이 되고 있다. 동반된 전해질 이상이나 바이러스 감염, 방사 선 조사, 아편제(opiates) 계열의 약제나 항콜린성 효 과가 있는 약물 또는 항암제의 투여가 가성 장폐쇄 를 일으키는 원인이 될 수 있다.11-13 하지만 이런 유 발요인 없이 가성 장폐쇄가 발생하였을 경우 para- neoplastic phenomenon으로 설명이 되고 있다. 특히 가성 장폐쇄가 동반된 폐의 소세포암 환자들에게서 항장관신경항체(anti-enteral neuronal antibody)가 발 견됨으로써 자가면역작용에 의한 신경병증(neuropa- thy)이 paraneoplastic syndrome으로 설명되는 가성 장폐쇄의 병인으로 제안되었다.2,3 다른 악성 종양 환자에서도 위에 열거한 유발요인 없이 가성 장폐 쇄가 발생하였을 경우 발생기전이 폐의 소세포암과 같은지는 밝혀지지 않은 상태로 증례만 드물게 보 고되고 있다. 단 갈색세포종에서는 catecholamine의 과다 분비가 장관신경의 자율신경실조를 일으켜 가 성 장폐쇄를 일으켰을 것이라는 몇몇 보고들이 있 다.4,5 본 환자의 경우 위소장내압검사에서 수축파의 압력이 정상인 것으로 보아 근병증은 아닌 것으로 확인되었고 아마도 신경병증에 의한 위장운동 장애 가 가성 장폐쇄의 원인으로 생각되었다.
본 증례의 경우 당뇨로 인한 신경병증으로 가성 장폐쇄가 발생했을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다. 그러나 당뇨로 인한 장폐쇄는 대부분 다른 당 뇨의 합병증 즉, 망막증이나 당뇨병성 신증 또는 말 초신경병증과 동반되어 발생한다고 알려져 있다.14 본 증례에서는 말초신경병증을 시사하는 임상증상 이 없었던 점, 당뇨성 신증을 시사하는 단백뇨가 없 는 점 그리고 식사요법만으로 혈당 조절이 잘된 점 등으로 미루어 보아, 당뇨의 합병증으로 가성 장폐 쇄가 동반되었다고 보기는 어려울 것 같다.
본 증례에서는 전해질 불균형이나 바이러스 감염 의 증거가 없었고 방사선치료를 하지도 않았다. 가 성 장폐쇄를 흔히 일으키는 아편제나 항콜린성 효 과가 있는 약물을 사용하지도 않았다. 본 증례에서 사용한 Ara-C 역시 급성 가성 장폐쇄를 일으킨다는 보고가 있었지만15 본 증례에서는 Ara-C 사용 전에 가성 장폐쇄가 발생했기 때문에 시간적으로 인과관 Fig. 4. Follow-up simple abdominal radiographic finding.
Plain abdominal film showed disappearance of ileus 10 days after erythromycin treatment.
Kim, et al. A Case of Intestinal Pseudo-obstruction with Chronic Myelocytic Leukemia 387
계가 있다고 볼 수 없다. 따라서 본 증례에서와 같 이 뚜렷한 유발요인 없이 백혈병에 병발한 가성 장 폐쇄의 병인으로 paraneoplastic syndrome의 가능성 을 생각해 볼 수도 있을 것 같다.
다른 가능성으로, 아직까지 보고된 바는 없으나 만성 골수성 백혈병에서 척추강이나 후복막강에 생 긴 chloroma가 자율신경계를 직접 침범하여 신경인 성 장 마비가 왔을 가능성도 생각해 볼 수 있다. 뇌 간에 발생한 종양에서 자율신경 침범에 의한 상부 위장관 운동 이상이 보고되었고 척추 손상 후 여러 병변으로 인한 가성 장폐쇄가 보고되었다.16,17 본 환 자에게서 복부 전산화단층촬영을 통하여 복강과 후 복막강 내에는 특별한 병변이 없다는 것을 확인할 수 있었으나 척추강에 대한 검사는 시행하지 않았 다. 하지만 척추신경절 침범을 시사하는 신경학적 이상 소견이 없었기 때문에 이 가능성은 희박하다.
악성 혈액종양에서 가성 장폐쇄가 보고된 예는 다발성 골수종에 병발한 전신성 아밀로이드증에서 위장관에 침착한 아밀로이드에 의한 경우가 있었고 18 백혈병 환자에서 골수이식 후 이식편대숙주반응 이나 백혈구 감소성 장관염으로 인해 위장관의 염 증반응으로 발생한 예가 있었다.11 그러나 만성 골수 성 백혈병에서 유발요인 없이 paraneoplastic synd- rome으로 생각되는 가성 장폐쇄가 발생한 예는 아 직까지 보고된 바가 없다.
항암제 투여나 수술적 제거로 악성신생물을 치료 하면 동반된 가성 장폐쇄가 호전되는지에 대하여는 여러 증례들이 상반된 결과를 보여주는데, 폐의 소 세포암의 경우 반응이 없는 경우가 훨씬 더 많다.2-7 본 증례에서는 cytoreduction 목적으로 5일간에 걸쳐 항암제(Ara-C 총 300 mg, etoposide 총 200 mg)를 투여한 결과 입원 13일에 말초혈액검사에서 백혈구 가 7,800/mm3로 감소하였으나 가성 장폐쇄는 지속 되었다. 그러나 입원 19일에 erythromycin을 투여한 후 증상의 빠른 호전을 보였기 때문에 악성 신생물 의 치료로 인해 가성 장폐쇄가 호전되었다고 보기 보다는 erythromycin의 효과라고 보아야 할 것 같다.
물론 가성 장폐쇄가 재발되지 않았던 것은 원인질 환의 치유에 의한 것으로 생각된다.
가성 장폐쇄의 치료에 있어 여러 가지 위장관운
동촉진제(prokinetic agents)의 효과에 대해서는 상반 된 보고들이 있었다.1 본 증례에서는 경비위관을 통 한 감압과 더불어 cisapride와 domperidone을 투여하 였으나 반응이 없었고 erythromycin을 투여한 후 비 로소 복통의 감소와 일레우스의 소실을 보여주었다.
Erythromycin은 motilin agonist로서 가성 장폐쇄 환 자에게 효과적으로 사용된 보고가 있다.19
아직까지 악성 종양 환자에서 발생하는 가성 장 폐쇄는 병인이 폐의 소세포암을 제외하고는 밝혀지 지 않은 점이 많으며 치료가 어렵고 보고 또한 미미 한 실정이다. 앞으로 이에 대한 자료 수집과 더불어 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다. 저자들은 만 성백혈병 환자에게서 발생한 가성 장폐쇄 1예를 경 험하여 보고하는 바이다.
색인단어: 가성 장폐쇄, 만성 골수성 백혈병
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