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Systemic sclerosis
Eun Bong Lee M.D., Ph.D.
Seoul National University College of Medicine
내과학회 연수 강좌
52 세 여자가 3 개월 전부터 , 추위에 노출되면 , 손가락이 창백해 졌다가 청 색으로 변한다고 내원하였다 . 환자는 담배를 피우지 않는다고 하였고 , 특별 한 기저 질환도 없다고 하였다 . 추위에 노출 시 손사진은 다음과 같다 .
# 진단은 ? 1) 괴사
2) 레이노 현상 3) 버거씨 병 4) 동맥경화증
5) 타카야수 동맥염
Raynaud phenomenon
Definition
Exaggerated vascular response to cold temperature, characterized by reversible episodic color change (pallor -> cyanosis -> redness) Causes
Connective tissue disease, arterial occlusive disease, medications (beta-blocker, cisplatin), hematologic disease, endocrine disease, occupation (vibration)
Treatment
Avoidance of cold exposure
Calcium channel blocker, PDE5 inhibitors, topical nitrate, angiotensin receptor antagonists, alpha1-adrenergic antagonist, fluoxetine
환자는 1 개월 전부터 양 손이 붓기 시작하였고 , 양 손과 팔 , 그리고 얼 굴의 피부가 딱딱해지기 시작하였다 . 신체 검진시 양 손 , 양 팔 , 얼굴 , 그리고 앞가슴의 피부가 경화되어 있었다 .
이 환자의 임상적 진단과 아형은 ?
1) 전신 경화증 , 제한성 피부형 2) 염증성 근염 , 피부근염
3) 전신 경화증 , 미만성 피부형 4) 염증성 근염 , 다발성 근염 5) 피부경화증 , 모피아형
Clinical subsets of Systemic sclerosis
Lim- ited
Diffuse
Clinical subsets of Systemic Sclerosis
Limited subset Diffuse subset
Scleroderma Distal, indolent onset Upto proximal, rapid onset Raynaud phenomenon Precedes fibrosis, of-
ten critical ischemia Concomitant with fibrosis Musculoskeletal Early arthralgia, fa-
tigue Severe, arthralgia, carpal tunnel syndrome, tendon friction rubs
Pulmonary fibrosis Slow progression, mild Frequent, early and severe Pulmonary arterial hy-
pertension Frequent, late, isolated Secondary to pulmonary fi- brosis
Scleroderma renal crisis Very rare 15%, early onset Calcinosis cutis Frequent, prominent May occur, mild Autoantibodies Anti-centromere anti-
body Anti-Scl70 antibody
anti-RNA polymerase III anti- body
이 환자의 혈청 검사 결과 , 예상되는 결과는 ?
1) Anti-centromere antibody (+) 2) Anti-Jo 1 antibody (+)
3) Anti-dsDNA antibody (+) 4) Anit-Scl70 antibody (+) 5) Anti-CCP antibody (+)
Anti-topoisomeraase I (Scl-70)
Anti-RNA polymerase III
Anticentromere
Anti-Th/To Anti-U3RNP
Anti-U1RNP
Anti-PMScl
Anti-Ku
Diffuse Limited
Overlap
Autoantibodies in Systemic sclerosis
이 환자의 사망 원인으로 가장 흔한 내부 장기 합병증은 ?
1) 경피증 신위기 (Scleroderma renal crisis) 2) 간질성 폐렴 (Interstitial lung disease)
3) 폐동맥 고혈압 (Pulmonary arterial hypertension) 4) 위식도 역류증 (Gastroesophageal reflux)
5) 심낭염 (Pericarditis)
Complication of internal organs
1) Extremities
Digital ulceration Arthritis
2) Lung
Interstitial lung disease
Pulmonary arterial hypertension
3) HeartPericardial effusion
Heart failure
4) Kidney
Scleroderma renal crisis
5) Gastrointestinal systemGastroesophageal reflux
Gastric antral vascular ectasia Malabsorption
이 환자를 추적 관찰 중 환자는 운동시 호흡곤란을 호소하기 시작했다 . 기침 가래 , 발열은 없다고 하였다 . 흉부 검진에서 , 수포음이나 다른 이상 소견 도 관찰되지 않았다 . 폐기능 검사와 흉부 X 선 검사는 다음과 같았고 d- dimer 검사 결과는 정상 범위이었다 . 가장 가능성이 높은 진단은 ?
1) 경피증 신위기 (Scleroderma renal crisis) 2) 간질성 폐렴 (Interstitial lung disease)
3) 폐동맥 고혈압 (Pulmonary arterial hypertension) 4) 위식도 역류증 (Gastroesophageal reflux)
5) 심낭염 (Pericarditis)
FVC (liter) 2.76 (80%) FEV1 (liter) 2.24 (85%) FEV1/FVC (%) 81%
DLCO (mL/mmHg/min) 9.5 (45%)
Pulmonary arterial hypertension in systemic sclero- sis: diagnosis
• Right heart catheterization
– Mean pulmonary artery pressure (PAP) 25 mmHg
– Pulmonary capillary wedge pres- sure < 15mmHg
• Pulmonary function test
– Mild abnormality with low DLCO
Pul- monary
artery
Pul- monary
vein Pul-
monary
Capillary
이 환자는 검사 결과 폐동맥 고혈압으로 진단받았다 . 폐동맥 고혈압의 치료를 위해서 사용할 수 있는 약제와 거리가 먼 것을 고르시오 .
1) 실데나필 2) 타달라필 3) 캡토프릴
4) 에포프로스테놀 5) 보센탄
Pulmonary arterial hypertension in systemic sclero- sis: treatment
Prostaglandin path- way
Endothelin pathway NO pathway
Arachidonic acid
Prostacyclin Prostacyclin
synthase
Big endothelin
ET-1 Endothelin converting
enzyme
NO syn- thase Arginine
NO
Endothe- lin recep- tor A
Endothe- lin recep- tor B
Endothelin re- ceptor antago-
nists
Phosphodi- esterase type-5
inhibitors
cGMP Riociguat
Phosphodiesterase type-5
cAMP Prostacyclin derivatives
Examples:
Epoprostenol Treprostinil Iloprost
Examples:
Bosentan Ambrisentan Macitentan
Examples:
Sildenafil Tadalafil
이 환자를 추적 관찰 중 다시 호흡 곤란이 발생했다 . 신체검진 결과 혈압은 190 mmHg/120 mmHg 이었고 , 맥박수는 100/ 분 , 호흡회수는 20/ 분 이었고 , 체온은 36.5 C 이었다 . 검사 결과는 다음과 같았다 . 우선적으로 고려해야 할 약제는 ?
백혈구 5,600/ul, 헤모글로빈 10.0 g/dL, 혈소판 250x 10 3/ul 혈청 BUN 50 mg/dL, 혈청 Cr 4.0 mg/dL
1) 실데나필 2) 타달라필 3) 캡토프릴
4) 에포프로스테놀 5) 보센탄
Scleroderma renal crisis
Risk groups
African American, male Diffuse cutaneous type
AntiRNA polymerase III antibody Use of High dose glucocorticoid Manifestations
Hypertension
Oliguric renal insufficiency Proteinuria/hematuria
Thrombocytopenia, MAHA Treatment
ACE inhibitors (e.g. captopril, enalarpril)
Rayanaud phenomenon
Clinical subsets (Diffuse vs Limited) Autoantibodies
anti-centromere antibody
anti-topoisomerase I antibody anti-RNP polymerase antibody
Internal organ involvement and treatment
