흉부 X-선
연세대학교 의과대학 내과학교실
김 세 규
호흡기계의 구조
상하기도의 구조
호흡기계는 비강으로부터 폐포에 이르는 전 기도 및 폐실 질과 이를 지지해 주는 여러 관련조직으로 구성되어 있다.
이중에서 비강(혹은 구강), 비인두(nasopharynx), 인두구강부 (oropharynx)를 거쳐 후두(larynx)까지를 상기도(upper airway), 후두(성문) 이하 세기관지까지를 하기도(lower airway), 그리 고 특히 terminal bronchiol 이하를 폐실질로 구분할 수 있다.
기관 및 기관지계-기도의 분지계통
기관은 윤상연골로부터 융선(carina)에 이르는 길이 11 cm 내지 13 cm, 직경이 1.5 cm 내지 2.5 cm 되는 기도로써 각각의 폭이 0.5 cm 정도 되는 16-20개의 마제형 연골의 중첩으로 이루어져 있다. 기관의 전면은 연골부이며, 후면은 근육과 결체 조직으로 식도와 경계를 이루고 있다. 융선의 위치는 제 4흉추의 극상돌기부 혹은 흉골의 체부와 파병골의 연접 부에서 1-2 cm 하방이다. 이 융선에서 기관은 좌우측의 주기 관지(主氣管支)로 분지되는데, 우측은 정중선과 약 20°-30°
의 각도를 가지며 좌측보다 굵고 짧아서 이물질이 들어가기 쉽다. 좌측은 정중선과 약 40°-60°의 각도를 이루며 영아에 서는 좌우 공히 55° 정도이다. 좌, 우 주기관지 역시 마제형 연골이 그 벽을 지지한다.
주기관지를 제 1세대 기관지(first generation bronchi)라고 부르며, 이후에 한번씩 분지함에 따라 세대수가 많아지고 기 관지의 수는 급증하며 각각의 직경은 점감한다.
우측 주기관지는 우상엽, 중엽 및 하엽기관지로 나뉘고, 좌측 주기관지는 좌상엽 및 하엽 기관지로 분지된다. 좌상엽 은 다시 상분열과 우중엽에 해당하는 설상절(lingular segment) 로 나뉜다. 이 엽기관지로부터 기관지벽의 연골이 마제형에
서 단편형으로 바뀌기 시작하며, 말초로 갈수록 점차 연골성 분이 감소한다. 엽기관지에서는 다시 분절기관지(segmental bronchi)로 나뉘는데, Jackson and Hueber 분류법에 의해 각각 명칭이 사용되거나 Boyden 분류법에 따라 숫자를 표기하게 된다. 이 폐분절은 병변의 부위를 표시하는데 많이 사용되 며, X-선 판독상 또는 진찰상 정면과 측면에서 보는 분절의 위치를 잘 익혀두어야 할 필요가 있다. 이후 계속 분지되는 기관지를 subsegmental bronchi, subsubsegmental bronchi라고 부르나, 대개 제 4세대부터 9세대 기관지까지를 소기관지 (small bronchi)라고하며, 직경이 4-1 mm 정도로 작아지며, 숫 자는 크게 늘어나서 기관지의 총단면적(total cross sectional area)는 매우 크게 된다. 제 11세대 기관지의 총 단면적은 엽 기관지 그것의 약 7배에 달한다. 기관지의 분지수는 폐의 부 위에 따라 차이가 있어 폐문 부근은 약 10세대의 분지만으 로도 말초세기관지(terminal bronchiole)에 이르나 폐기저부는 약 25세대 정도의 분지를 거쳐야 한다. 대개 직경이 1 mm 이상이며, 기관지동맥, 림프관 및 신경을 포함하는 기관지주 위 결체조직초(connective tissue sheath)에 쌓여있는 기도를 기관지(bronchus)라고 하며 전체 기도저항의 80%를 차지한 다. 그리고 직경이 1 mm 미만이고, 별도의 결체 조직초를 갖지 않고 기도의 벽이 폐실질과 연합되어 있는 기도를 세기관지 (bronchiole)라고 부른다. 호흡세기관지(respiratory bronchiole) 이하 폐포관(alveolar duct)까지를 terminal respiratory unit이라 고 한다. 세기관지벽에는 연골성분이 전혀 없으며, 고유층이 폐실질에 매봉(embed)되어 있다. 따라서 기도의 patency 자 체가 기도벽의 구조에 의하기 보다 주변 폐실질의 내향성 탄성력에 의해 좌우된다. 호흡세기관지가 약 3세대 분지 되면 폐포관에 이르며, 이 폐포관의 벽은 평활근을 포함한 폐포들로써 격벽(septal wall) 이라고도 부르며, 전체 폐포 중 폐포관에서 기시한 것이 약 35%를 차지한다. 제 1세대 폐포
관에서 분지된 폐포관과 폐포의 집합체를 폐소엽(primary lobule)이라고 부르며, 이를 폐기능 및 방사선학적 측면상 기 본단위로 간주한다. 정상인의 폐에는 약 130,000개의 폐소엽 이 있고, 크기는 약 3.5 mm 정도에 약 2,200개씩의 폐포를 내포하고 있으며, 각 폐소엽은 1개씩의 폐세동맥(pulmonary arteriole)에 의해 혈액을 공급 받는다. 이차폐소엽(Secondary pulmonary lobule)은 늑막으로부터 기시되어 나누어지는 폐 측의 구분으로서 각각의 terminal bronchiole로 시작되며, 한 개의 이차폐소엽은 약 30-50개의 primary lobule을 포함하게 되고 대략 직경 1-2.5 cm의 크기를 가지며, 변연부에는 장측 흉막에 기저부를 둔 잘려진 원뿔형이고, 중앙부에는 다각형 혹은 육각형으로 보인다. 소엽은 소엽간중격(interlobular septum), 소엽중심구조물(central core structure), 그리고 소엽 실질(parenchyma)로 구성되어 있다. 소엽간중격은 이차폐소 엽의 윤곽을 형성하는 결체조직으로 소엽 중심부의 폐동맥 및 세기관지 주위의 간질이나 소엽 내의 폐포벽에 무수한 결체조직섬유로 연결되어 있으며, 소엽 내의 구조물이 공간 적 형체를 유지하도록 돕는 지지구조의 역할을 한다. 소엽 중심부에는 폐동맥과 이와 같이 주행하는 세기관지가 있다.
이차폐소엽은 폐병변의 육악적 및 방사선학적 분석에 가장 기본이 되는 단위이다. Alveoli는 약 5억개로서 전표면적은 100 m2에 이른다.
폐실질(Lung Parenchyme)
폐실질은 전술한 바 있는 폐의 기능적 단위인 무수한 폐 소엽의 집합체라고 볼 수 있다. 1개의 폐소엽은 약 2,200여 개의 폐포로 되어 있고, 폐포벽은 폐포상피세포(alveolar epithelial cell), 모세혈관의 내피세포(endothelial cell)과 기저 막, 그리고 결체조직, 섬유모세포 등으로 된 간질(interstitum) 로 형성되어 있다. 폐포와 폐포사이에는 pore of kohn 이라는 세공이 있어 측도환기(collateral ventilation)과 탐식세포의 이동 이 일어난다. 폐포와 세기관지는 Lambert 관(canals of Lambert) 에 의해서 연결되어 폐내 공기의 측부순환을 가능하게 한다.
폐포상피세포에는 Type I과 Type II의 두 가지가 있다. Type I 세포는 pancake 처럼 얇고 넓은 모양으로 전체 폐포내 면적 의 93-95%를 차지하나 숫자적으로는 35% 정도이며, 두께가 0.5 μ 정도로 대단히 얇아 신속한 가스교환에 적합하도록 되 어 있다. Type I 세포는 대사적 기능은 거의 없는 것으로 알 려져 있고 물리적 가스교환의 barrier이며, 손상에 대단히 민
감하고 결손이 생기면 Type II 세포가 기저막을 따라 이동분 화하여 손상부위를 채워준다. Type II 세포는 입방양세포로 폐포내 면적의 불과 5-7%를 차지하나 숫자는 65% 정도이며, 많은 세포질내 lamellar body를 함유하는 대사기능이 많은 세포 이다. Type II 세포는 dipalmitoyl phosphatidyl choline (DPPC) 을 주성분으로 하는 폐포 surfactant를 생성하며, 간질과의 사 이에 Na-K pump를 조절하고 림프관이 없는 폐포간 간질에 서의 임파액의 관류를 조절하는 중요한 기능을 갖는다. 폐포 벽을 구성하고 있는 또 다른 구조는 폐포모세관의 내피세포 와 기저막이며, 이 내피세포는 전폐실질 세포의 30% 정도를 차지한다(폐포 상피세포는 25% 정도). Type I 세포 모세혈관 기저막 및 내피세포로 이루어진 층을 air-blood barrier 혹은 alveolar-capillary membrane이라고 부른다. 폐포세혈관의 내피 세포는 이러한 barrier의 일부일 뿐만 아니라 catecholamine, bradykinin, acetylcholine, serotonin, histamine, prostaglandin 등 의 생성과 파괴에 관여하며 angiotensin I이 angiotensin II로 전환되는 것도 이곳이다. 폐포사이의 공간중 alveolar-capillary membrane의 대측에 간질(interstitium)의 기질이 있다. 이것은 무형질의 결체 조직물질, 섬유모세포, 망상체(reticulin) 등으 로 형성되어 있다. 이중 섬유모세포는 전체 폐실질세포의 약 36%이며, 손상에 대해 내성이 강하고 폐실질 손상시 즉시 증식하며, Type I collagen 등의 결체 조직기질을 분비하여 결과적으로는 섬유화(fibrosis)라는 형태로 손상된 폐를 복구 하는데, 이는 폐기능의 저하를 초래한다. 폐포내와 간질에는 Type III alveolar cell(Type III 폐포세포)라고도 불리우는 탐 식세포(macrophage)가 있으며, 이는 대개 골수에서 생성되어 순환성단핵구(circulatory monocyte)와 함께 혈류를 타고 폐로 이동한다. 이의 주된 기능은, ① scavenger activity, ② regional activity, ③ detoxification, ④ inactivation, ⑤ antibody response 등이며, terminal respiratory unit 이하의 조직에서 일차적인 폐의 방어기전에 중요한 역할을 담당한다. 탐식세포에서 유 래되는 fibronectin과 alveolar macrophage derived growth factor (AMDGF) 등이 섬유모세포의 증식을 초래하므로 만성 폐질 환의 병태생리에 중요한 기전의 일부로 생각된다.
종 격(Mediastinum)
종격은 흉곽내에서 폐를 제외한 종격흉막 사이에 있는 조 직 간격으로써 흉골의 후면, 후방은 흉추의 추체, 하방은 횡 격막, 상방은 thoracic inlet으로 경계지어 진다. 종격을 몇개
Table 1. Location of Anatomic Structures Within the Mediastinal Compartments
Superior mediastinum Transverse aorta and great
vessels Thymus gland Anterior mediastinum Ascending aorta
Vena cava and azygos vein Thymus gland
Lymph nodes
Fat and connective tissue
Posterior mediastinum Sympathetic chain Vagus
Esophagus Thoracic duct Lymph nodes Descending aorta Middle mediastinum Heart and pericardium Trachea and major bronchii Pulmonary vessels
Lymph nodes
Fat and connective tissue
의 구획으로 나눌수 있는데, 이는 분류자에 따라 조금씩 차 이가 있다. 종격의 각 구획에 위치하는 종격동 구조물 (mediastinal structure)은 표 1에 도시된 바와 같다. 종격은 이 러한 공간내에 주로 종양성 질환의 발생 및 악성종양의 전 이로 인해 임상적으로 중요하다.
흉부 질환에서의 방사선학적 검사
단순 흉부 X-선 검사 및 흉부 전산화단층 촬영
단순 흉부 X-선 촬영은 모든 흉부 방사선 검사의 기본이 되며, 흉부의 전체적 윤곽을 한눈에 파악하기 쉽고, 또한 추 적검사가 용이하여 병변의 변화를 관찰하기 쉽다는 장점이 있다. 그러나 한편으로는 흉부의 복잡한 해부학적 구조물 때 문에 정확한 판독이 어렵다는 불리함도 함께 갖고 있다.
최근 흉부 질환의 진단을 위해 개발된 다양한 진단 검사 방법 중 가장 획기적인 것이 고해상 전산화단층촬영인데 단 순 흉부 X-선 검사에 비해 해상력이 월등히 우수하여 흉막 하 부위, 폐첨부, 척추체 주위, 늑골횡격막각과 종격동에 근 접한 함요 등의 병변을 발견하는데 큰 도움을 주는 장점이 있으나 반대로 높은 민감도 때문에 유사한 모양을 보이는 다양한 원인 질환들 때문에 오히려 진단이 모호해지게 되는 경우도 있다.
흉부 병변의 형태 파악 흉부 X-선 병변의 위치 파악
단순 흉부 X-선상 관찰되는 병변의 위치, 즉 폐실질, 폐문, 종격동, 흉막, 흉벽, 횡격막 등 어디에 위치하는지를 파악하는
것은 매우 중요하다.
이러한 병변의 위치 파악에 결정적으로 도움이 되는 2가 지 징후가 있다. 첫째는 실루엣(silhouette) 징후인데 인접한 음영증가 병변에 의해 심장, 종격동, 혹은 횡격막의 경계가 소실되는 징후를 말한다. 즉 구조물과 인접해있는 폐병변은 X-선 사진상 구조물의 음영을 소실시키고, 떨어져 있는 경 우에는 음영을 유지시킨다. 둘째는 공기 기관지조영(air bronchogram) 이다. 정상적으로 폐 내부에 존재하는 기도는 X-선 상에서 보이지 않으나 기도 주위의 폐포강에 삼출액 등이 차게 되면 음영이 증가하면서 기도 내에 있는 공기가 상대적으로 감소된 음영으로 검게 나타나서 기관지를 눈으 로 볼 수 있게되는 것을 공기 기관지조영이라고 하며, 폐렴 과 폐부종이 대표적인 질환이다.
음영 증가성 병변
흉부 X-선 상 음영을 증가시키는 병변은 기강 경화(airspace consolidation), 미세결절형, 망상형 혹은 망상결절형 간질성 폐침윤(micronodular, reticular, reticulonodular infiltration), 무 기폐(atelectasis) 및 결절(nodule) 등으로 구분된다.
기강 경화(airspace consolidation)
기강 경화는 기본적인 구조는 파괴되지 않은 상태에서 폐 포내에 공기 대신 체액(삼출액, 여출액, 혈액), 세포 혹은 단 백질 등이 차게 되는 상태를 말한다. 경화의 단순 흉부 X-선 사진은 폐혈관음영을 소실시키는 균질환 음영증가 때문에 경계가 불분명해지며, 대부분 공기 기관지조영이 관찰된다.
폐렴, 폐부종, 폐출혈, 폐경색, 세기관지폐포암, 림프종, 가성 림프종, 폐포 단백질증 등에서 관찰할 수 있는데 전형 적인 대엽성 폐렴의 원인균은 연쇄구균(Streptococcus pneumonia) 이다. 폐부종은 기강 경화성 병변이 양측성 및 미만성으로 나타나는 것이 흔하여 나비 혹은 박쥐날개(butterfly or bat’s wing pattern) 이라고 표현한다.
미세결절형, 망상형 혹은 망상결절형 간질성 폐침윤(micronodular, reticular, reticulonodular infiltration)
미세결절형 음영은 3-7 mm 이하의 원형 소결절성 음영을 말하며, 전형적인 질환은 속립성 결핵이다. 이외에도 진균성 감염, 규폐증, 석탄진폐증, 유육종증, 호산구성 육아종(eosino- philic granuloma) 등도 미세결정형 음영을 일으키는 질환들이다.
미세 망상형 침윤을 일으키는 질환중 대표적인 것은 간질 성 폐질환으로 급성으로 보일때는 심장성 간질성 폐부종, 비 심장성 질환으로는 바이러스, 마이코플라스마, 주폐포자충 폐렴(Pneumocystis carinii pneumonia)도 급성 간질성 유형을 보이는 주요 원인들이다. 만성으로는 만성 폐부종, 유육종증, 호산구성 육아종, 림프관근종증(lymphangiomyomatosis), 특 발성 폐섬유화증(idiopathic pulmonary fibrosis), 류마티스성 폐, 피부경화증, 림프종, 규폐증, 아밀로이드증 등이 있는데 확 진을 위해서는 조직검사가 필요하다.
거친 망상형 침윤 혹은 벌집형 모양 형상은 간질의 섬유 화에서 관찰할 수 있다.
무기폐(atelectasis)
폐는 공기가 들어가고 나오면서 팽창과 수축을 반복하는데 어떤 병적인 상황에서 팽창하지 못하는 상태가 되는 것을 무기폐라고 하여, 흉부 X-선 사진상 음영이 증가된 모양을 보인다. 무기폐를 일으킬 수 있는 원인 질환들은 중심성 폐 암, 기흉이나 흉막 삼출과 연관된 수동성 무기폐, 폐섬유화 에 의한 반흔성 무기폐, 주위 종괴나 횡격막 거상에 의한 압 박성 무기폐 등이다.
결절(nodule) 혹은 종괴(mass)
폐결절은 경계가 명확한 원형으로 음영이 증가된 것을 가 리키는 것으로 직경이 3cm 미만일때 결절(nodule), 3cm 이상 일때 종괴(mass) 라고 한다.
검사에서 흉부 X-선상 고립성 폐결절이 나타났다는 것은 임상적으로 중요한 의의를 갖는다. 즉 폐암의 약 25%는 초 기에 고립성 폐결절의 소견으로 발견되며, 이러한 상태에서 발견된 폐암환자의 5년 생존율은 거의 50%에 달하는데 이 는 전체 폐암의 5년 생존율 10-15%에 비해 훨씬 좋은 성적 이다.
통계에 의하면 고립성 폐결절의 약 60%는 양성이며, 나머 지 40%는 악성으로 보고하고 있다. 따라서 고립성 폐결절 환자의 악성 여부를 수술 전에 미리 알 수 있다면 이는 임상 적으로 중요한 의의를 갖게 된다.
흉부 X-선상 보이는 고립성 폐결절의 크기가 배(倍) 로 커 지기까지의 기간을 doubling time 이라고 하는데, 이 기간이 30일 미만이던가, 혹은 500일 이상이면 양성이기 쉽고, 병소 내에 석회화의 흔적이 보이는 경우에도 양성일 가능성이 높다.
환자가 젊은 사람이고, 증상이 없으며, 결절의 크기가 2 cm 미만으로 작고, 주위와의 경계가 smooth하며, 주위에 산재한 작은 병소들이 보이면 양성일 가능성이 높다.
그러나 증상이 뚜렷하고, 환자의 나이가 35세 이상이면서, 흡연의 경력이 길고, 결절이 2 cm 이상으로 크며, 주위와의 경계가 불분명하고, 석회 외의 흔적이 보이지 않는다면 악성 의 가능성이 높다.
진균증과 감별하기 위한 피내 검사와 혈청검사는 별 도움 이 안된다. 다만 객담검사는 결핵성 여부를 가리는데 때로 도움이 된다.
중요한 것은 과거(약 1-2년 전)에 촬영한 흉부 X-선 사진 이 있어서 현재 사진과 비교 할 수 있다면 진단에 크게 도움 이 된다. 암의 전이유무를 가리기 위한 검사로 CT scan 은 통상적인 흉부 X-선사진 보다 훨씬 더 정확한 정보를 제공 한다. 고립성 폐결절에 대한 경피세침흡인생검(NAB)은 때 로 진단에 크게 도움이 되는 수가 있다.
음영 감소성 병변
음영 감소는 양측 혹은 일측으로 나타나는데 공동, 기류 (pneumatocele), 기관지확장증성 낭종, 대기포성 기종, 기관지 성 낭종, 폐분리증(pulmonary sequestration)과 같은 선천성 낭 종 등에서 폐야 내에 음영 감소 병변으로 나타난다. 진성 공 동은 감염, 종양, 허혈성 괴사로 생긴다. 다발성으로 생기는 공동들의 가장 흔한 원인은 폐실질의 괴사를 일으키는 폐감 염에 의해 발생한다.
증상에 따른 호흡기질환의 감별 요점
임상에서 흔히 경험하는 감염성 폐질환은 기침, 발열, 호 흡곤란 등의 호흡기 증상들이 있으면서 흉부 X-선 사진상 이들 증상의 원인으로써 합당한 병변이 관찰될 때 의심하게 된다. 이러한 감염성 폐질환 중 일반적으로 80% 이상이 급 성 전형적 폐렴인데 고열, 기침, 객담, 호흡곤란 등 증상이 급성으로 갑자기 심하게 나타나거나, 진찰상 특징적인 염발 음이나 미세 수포음(fine crackles), 기관지 호흡음(bronchial breath sounds), 양성명음(egophony), 목소리진동음(vocal fremitus) 증진, 말초 혈액 백혈구 증가 및 호중구증, 흉부 X-선 사진상 폐포성 기강 경변 등이 나타나는 경우 급성 세균성 폐렴을 더 시사한다. 노인에서는 증상이 적거나 그 정도가 덜할 수 있다.
그러나 상기 증상들은 폐렴 외에 급성 기관지염, 부비동 염, 다양한 감염 이 외의 질환에서도 나타날 수 있으며, 여러 호흡기 질환들의 일부에서는 서로 다른 질환의 정형적인 양 상을 유사하게 흉내 내는 비정형적인 경우가 있다. 또한 폐 암은 약 5-15%에서 초기에 증상이 없으며, 상황에 따라 증상 이 매우 다양하게 나타날 수 있기 때문에 증상 및 징후만으 로 폐암을 진단하기 어려운 경우가 많다. 따라서 호흡기질환 들의 진단에 도움이 되는 문진과 진찰상의 요점에 대해 논 의해 보고자 한다.
자세한 문진
기본적으로 정확한 문진은 매우 중요하다. 환자의 주증상 과 현병력, 과거력 및 가족력, 흡연력(pack-year; 갑-년), 직업, 약물 치료력 등의 호흡기계 병력에 대한 조사와 함께 급성 (acute; 수시간에서 수일), 아급성(subacute; 수주에서 수개월), 만성(chronic; 수개월에서 수년), 만성 질환의 급성 악화(acute exacerbation) 등 질병의 발병 기간을 조사하는 것이 필수적 이다.
기침 및 객담
기침은 일시적 혹은 만성적일 수 있다. 일시적인 기침의 흔한 원인들은 일반적으로 세균성 혹은 바이러스성 감염에 의한 기관 혹은 기관지 표면에 생기는 일시적인 염증성 반 응에 의한다. 또한 흡연을 하는 경우 담배 연기에 의한 경우 도 많다.
만성적으로 3주이상 기침을 하는 경우 만성 기침이라고 한다. 지속적인 기침의 중요한 원인들 중 하나가 폐암인데 기관기관지 내에 있는 종양 때문에 기관지 벽이 비틀어지고, 기침 센터에 대한 자극이 증가하기 때문이다. 따라서 특히 흡연자에서 만성 기침이 있거나 혹은 치료에도 불구하고 감 기 증상이 2주이상 호전되지 않고 지속되는 경우 폐암의 가 능성을 생각해보아야 한다. 폐쇄성 폐렴이 발생한 경우에는 발열과 객담을 동반한 기침이 나타난다.
3주 이상의 만성 기침이 있는 환자의 약 10%에서 활동성 폐결핵이 있다고 하며, 식욕부진, 체중 감소, 피로감, 야간 발한(night sweats), 객혈, 그리고 경미한 발열 등이 동반된다.
천식과 연관된 알레르기성 기관지 염증성 반응에 의해서 도 지속적인 기침이 나타나며, 이러한 경우 기침은 호흡곤란 혹은 천명음을 선행하여 나타난다. 기관지 천식에서 객담 배
출은 하루종일 매우 다양할 수 있다.
치료에 효과가 없는 만성 기침의 빈번한 또 다른 원인은 축농증에 의해 지속적인 코의 분비물이 후두와 상기도로 들 어가면서 자극을 하기 때문이다. 기침과 객담의 급성 시작은 급성 폐감염이 원인이다. 장기간의 객담 배출, 일반적으로 아침에 나오는 객담은 흡연에 의한 만성 기관지염의 특징이 다. 하루종일 많은 양의 객담 배출은 기관지확장증 혹은 폐 농양의 특징이다. 악취가 나는 객담은 폐농양과 연관된 혐기 성 감염이 원인이다. 노란색 혹은 푸른색 객담은 객담 내 백 혈구에서 분비되는 myeloperoxidase에 의해서 verdobilin이 생 성되기 때문이며, 감염의 일반적인 징후이다.
호흡곤란
호흡곤란의 주된 원인은 폐질환과 심장질환인데 때로는 심폐질환이 함께 관여 될 수 있으며, 호흡곤란의 증상은 원 인과 관계없이 비슷하므로 감별이 힘들 때가 있다.
동반되는 다른 증상과 경과를 관찰해서 진단할 수 있는데 만성폐쇄성폐질환의 경우는 호흡곤란이 서서히 진행되고 기 침을 동반하며 흉부 X-선 사진상 심장이 정상이거나 작다.
두 질환에서 모두 야간 호흡곤란이 발생한다. 심장 질환 의 경우는 잠자리에 든 후 1-2시간 후에 호흡곤란이 발생하 는 것이 특징이고, 폐질환의 경우는 눕자마자 발생할 때가 많고 기침과 함께 객담을 배출하면 증상이 호전되는 것이 특징이다.
좌심실부전으로 기도폐쇄를 일으킬 경우는 기관지천식과 같이 천명음이 들리므로 심장천식이라고 하는데, 기포성 호 흡음이 들리고 청색증이 호발하고 발한이 심한 것으로 기관 지천식과 감별되고 있다. 또한 심장성 호흡곤란의 경우는
“팔-혀” 순환시간이 정상인 16초보다 길어지는 것으로 진단 된다. 최근에는 운동부하검사를 실시하여 두 질환을 감별할 수 있다.
미만성 간질성 폐질환과 심장질환 모두 흡기말기에 수포 음이 청진되고 흉부 X-선 사진상 망상 결절성 음영이 보이 지만 심장질환의 경우에는 심비대, 혈관재배치 등이 보이고 음영이 덜 뚜렷한 것으로 감별할 수 있고, 일산화탄소가스를 사용한 폐확산능을 측정하면 간질성 폐질환의 경우는 감소 되어 있으나 심장 질환의 경우는 폐모세혈관내 혈액량의 증 가로 확산능이 증가하여 감별할 수 있다.
폐암에서는 기관지 내 종괴에 의한 폐허탈(collapse), 악성
흉막염, 상공정맥증후군 등이 나타나면서 급성 호흡곤란이 발생할 수 있다. 따라서 과거 치유된 폐결핵이나 만성폐쇄성 폐질환 등으로 추적 관찰하던 환자에서 단순 흉부 X-선 사 진상의 변화 혹은 뚜렷한 이유 없이 최근에 나타난 증상의 변화, 특히 만성적인 호흡곤란이 있다가 갑자기 악화된 경우 혹은 기침, 객혈 등이 새로 나타난 경우에는 폐암 발생 가능 성을 염두에 두어야 한다.
흉통
흉통은 심장, 폐, 흉곽과 목, 어깨의 근육 및 골격조직, 그 리고 상복부 내장기관 등에서 기인될 수 있으며, 일반적으로 흉통을 호소하는 환자를 대할 때는 우선 그 통증이 심근허 혈에 의한 것인지를 감별하는 것이 무엇보다 중요하다. 그리 고 이러한 단순한 감별을 떠나서 통증을 유발하는 특별한 원인 질환을 정확히 규명하여 치료하는 것이 또한 중요하다.
왜냐하면 만일 관상동맥질환을 잘못 진단하였다고 가정할 때 환자가 겪어야 할 경제적인 부담뿐 아니라 그 오진에 따 른 부적절한 치료는 환자로 하여금 계속 통증을 호소하게 하며 쓸데없이 환자의 활동에 제한을 가져오게 한다. 환자가 호소하는 흉통은 그 표현방법이 사람에 따라 매우 다양하기 때문에 환자의 정확한 병력의 파악과 이학적 검사 이외에 객관적인 검사방법을 통한 원인질환의 증명이 다른 질환과 마찬가지로 흉통의 진단과 치료에 필수적이라 하겠다.
임상목적상 흉통은 심장계 흉통(cardiac chest pain) 과 비 심장계 흉통(noncardiac chest pain) 으로 구별할 수 있으며, 심장계흉통은 다시 허혈성심장계 흉통(ischemic cardiac chest pain) 과 비허혈성심장계 흉통(nonischemic cardiac chest pain) 으로 나눌 수 있다. 비심장계 흉통은 폐질환, 소화기질환, 신 경근육 및 골격질환 그리고 정신적인 원인 등에 의한다고 볼 수 있다.
흉통의 감별에 있어서 유의해야 할 점은 기간과 시간 경 과에 따른 통증의 정도 변화, 통증의 성질, 통증의 유발 및 완화방법, 통증의 위치 등이 중요하다.
협심증에 의한 통증은 visceral pain의 일반적인 특징을 지 니고 있으며 흉골하에서 목, 아래턱, 어깨, 팔등 그리고 상복 부까지 방사될 수 있다. 통증은 대개 1-15분 정도 지속되고 그 이상은 드물며 운동, 식사, 찬 공기를 쏘이거나 정신적인 긴장에 의해서도 악화될 수 있다. 통증은 휴식을 취하거나 nitroglycerin 을 투여하면 대개 2-5분 이내에 통증이 가라앉
는다. 전형적인 협심증은 육체적 활동 중에 주로 나타나나, 안정시나 수면 중(특히 새벽) 에 혈관의 수축으로 심근허혈 이 발생되어 심한 흉통을 호소하는 이형협심증도 우리나라 에서도 비교적 흔히 볼 수 있다.
폐색전증에 의한 흉통은 대부분 숨을 들이 마실 때 심해 지는 흉통을 호소하며 간혹 심근경색증과 유사한 심한 통증 이 올 수 있다. 호흡곤란, 기침, 각혈이 있고 청진상 제 2심 음 (p2) 이 항진된다. 이 질환은 수술, 타박상, 골절, 울혈성 심부전증, 악성종양 등에 의해 오랫동안 움직이지 못하고 누 워 지내는 환자에서 갑자기 호흡곤란과 흉통이 발생할 때는 꼭 의심해 보아야 한다.
역류성식도염은 통증이 협심증과 매우 유사할 수 있으며, 과식, 과음 후 유발되거나 누운 자세를 취하면 가장 많이 유 발되며 똑바로 선 자세를 취하거나 제산제를 복용하면 통증 이 완화된다.
경부늑골(cervical rib)이나 전사각근(anterior scalenus muscle) 에 의해 신경 및 혈관이 압박을 받아 생기는 여러 가지 증후 군에서, 통증은 가슴, 목, 양쪽 팔의 안쪽으로 방사될 수 있 으며 이상감각이 동반되고 어떠한 자세를 취하면 통증이 심 해진다.
신경증에 의한 통증은 심폐나 기타 장기에 병이 없이도 흉통을 호소하는 경우가 제일 많다. 바늘로 왼쪽 가슴을 수 초간격으로 찌르는 것 같다던가 몇 시간 이상씩 지속되는 둔통을 호소하는 환자들이 심장병이 아닌가 의심하여 여러 병원을 전전하는 예들이 많다. 대부분의 경우 안정 시에 잘 나타나며, 우울하거나 걱정스러운 일이 있을 때에 더 자주 나타난다. 다른 일에 몰두하거나, 활동할 때 또는 다른 사람 들과 대화할 때는 증상이 없어진다.
폐암이 흉벽을 침범한 경우 둔한 통증(dull pain)을 호소하 지만 악성 흉막염이 생기면서 나타나는 흉막통은 예리하고, 특히 숨을 들이마실 때 통증이 심해진다. 흉통을 일으키는 다른 원인들 중 관상동맥질환에 의한 협심증은 육체적 운동 에 의해 나타나며, 특징적으로 왼쪽 어깨, 팔, 목, 턱쪽으로 방사된다. 심낭염에 의한 흉통은 숨쉬는 것과 관련이 없고, 가끔 몸을 앞으로 기울이면 증상이 호전된다.
객혈
객혈은 호흡기계로부터 피가 나오는 것을 말하며, 의미 있는 호흡기 및 전신 질환 등의 원인 질환을 동반하는 경우
가 많다. 일반적으로 출혈 그 자체는 자연 소실되지만 그 원 인을 찾는 것이 매우 중요하다.
객혈의 양은 많은 것부터 객담에 피가 조금 섞여 나오는 것까지 다양한데 피만 뱉어내는 육안적 객혈(gross hemoptysis) 만 객혈이라고 칭하기도 하지만, 일반적으로 객담과 함께 소 량의 피가 묻어 나오거나 섞여 나오는 혈담(blood-tinged or blood-streaked sputum)까지 포함하여 객혈이라고도 한다.
원발성 폐암에 의한 객혈은 주로 편평상피세포암 같은 중 심형 종양에 의한 점막의 궤양에 의해 발생한다. 때로는 기 관지 폐쇄 때문에 발생하는 폐렴(postobstructive pneumonia) 혹은 농양 등에 의해서도 객혈이 발생할 수 있다. 비소세포 폐암 환자의 약 5-10%에서 객혈이 유일한 초기 증상일 수 있으며, 새로 진단되는 환자의 약 50% 정도에서 초기 증상 으로 나타난다.
일반적으로 폐암에 의한 객혈은 만성 기관지염으로 오인 할 수 있는 객담과 함께 소량의 피가 묻어 나오거나 섞여 나 오는 적은 양의 혈담이 주된 소견이지만 40세 이상의 흡연 자에서 며칠동안 연속해서 객혈이 있는 경우 폐암을 의심해 보아야 한다. 한편 이러한 증상을 무시해버린 경우 객혈은 점차 증가하는 경향을 보이며, 일반적으로 대량 객혈은 며칠 혹은 몇 주에 걸쳐 적은 양의 객혈이 있다가 발생하는 경향 이 있다. 일반적으로 폐의 전이성 암에서 객혈은 드물게 발 생하지만 간혹 신장암이나 대장암 등에 의한 기관지 내 전 이(endobronchial metastasis)에 의해 발생하는 수가 있다.
객혈이 있는 환자는 피를 토했다는 두려움 때문에 객혈의 양을 실제보다 과장되게 표현할 수 있으므로 문진할 때 구 체적으로 질문하는 것이 좋다. 예를 들어 찻 숟갈(약 2-3 mL), 소주잔(약 50 mL), 혹은 종이 컵(약 150 mL) 등을 기준으로 질문하면 객혈의 양을 파악하는데 도움이 된다.
객혈이 있는 환자에서 다음과 같은 경우 폐암을 의심해 볼 수 있다.
1) 40세 이상
2) 흉부 X-선 사진상의 이상 소견 3) 흡연력
4) 출혈이 1-2주 이상 있었던 경우 5) 하루에 출혈의 양이 30 ml 이상인 경우
6) 혈액만 2-3 mL 씩 반복해서 며칠동안 연속적으로 배 출되는 경우
7) 성가시고 귀찮은 3주 이상의 만성 기침
8) 기침의 빈도와 특성이 바뀐 후 객혈이 생긴 경우 9) 객혈에 선행하는 애매한 흉통
10) 빈혈 11) 체중 감소
12) 국소적인 천명음(wheezing) 혹은 통음(rhonchi)이 있는 경우
일반적으로 객혈에 의한 빈혈은 흔치 않으나 대량 객혈이 거나 혹은 만성적인 경우에는 생길 수 있다. 대량 객혈의 정 의는 보고자에 따라 달라서 과거에는 24시간동안 400-600 mL 이상의 출혈이 있는 경우 대량 객혈이라고 하였으나 최 근 교과서에서는 24시간에 100 mL 이상의 출혈이 있는 경우 를 말하기도 한다. 상기 소견들과는 대조적으로 35세 이하의 젊은 사람, 1주 이내의 비교적 짧은 객혈의 기간, 30 mL 이하 의 적은 양의 객혈 등은 폐암이 아닐 가능성을 더 시사한다.
발작적인 심한 기침 후 객담에 소량의 혈액이 묻어나오면 급만성 기관지염 등 예후가 좋은 질환일 가능성이 높지만, 혈액만 2-3 mL씩 반복해서 배출되는 경우에는 보다 심각한 질환일 가능성이 높다.
점농성(mucopurulent) 혹은 화농성 객담에 적은 양의 피가 묻어 나오는 것은 기관지염에서 흔히 발생하며, 만성적인 객 담 배출이 있다가 최근 갑자기 객담의 양과 성상이 변하면 서 간헐적인 객혈이 동반되는 것은 만성 기관지염의 급성 악화에서 흔하게 나타난다. 그러나 기관지염 환자들은 대부 분 흡연을 하기 때문에 폐암 발생 위험군에 속하므로 흡연 환자에서 객혈이 있는 경우 반드시 폐암 가능성을 배제하여 야 한다.
또한 발열 혹은 오한이 화농성 혈담에 동반되어 나타나는 경우 폐렴도 의심할 수 있으며, 악취가 나는 다량의 화농성 객담과 섞여서 혈액이 배출되는 경우에는 폐농양의 가능성 을 의심해 보아야 한다.
육안적 객혈은 일반적으로 바이러스성 폐렴 혹은 세균성 폐렴에서는 흔하지 않으며, 기관지염 및 폐렴은 대량 객혈의 원인이 아니다. 그러나 폐암에 병발한 폐렴이나 혹은 포도상 구균, 인플루엔자 바이러스, 혹은 Klebsiella 등에 의한 폐렴 인 경우 객혈이 흔히 발생할 수 있다. 균에 따라서 피와 함 께 배출되는 물질의 성상이 다를 수 있는데 포도상구균 폐 렴에서는 피가 농과 함께 섞여 나오며, Klebsiella 폐렴에서 는 객담 내 혈액, 조직 괴사, 점액 성분이 많아서 짙은 갈색
으로 끈적끈적한 건포도 젤리(currant jelly)와 유사한 모양을 보일 수 있다.
객혈의 양이 많고 반복되는 경우에는 기관지확장증, 승모 판 협착증, 반복성 폐경색 등을 의심해 볼 필요가 있는데, 우 리나라에서는 폐흡충증(paragonimiasis)의 가능성도 항상 염 두에 두어야 한다. 비린내 나거나 짙은 갈색의 객혈은 폐흡 충증의 가능성을 고려하여 민물 가재나 참게를 날로 혹은 간장에 담가 먹은 경력이 있는지 여부를 확인하여야 한다.
기관지확장증에서 출혈의 근원은 기관지동맥이기 때문에 가끔 왕성한 출혈을 보인다. 항생제 사용 이전의 시기에는 객혈 발생 빈도가 40-70%정도 이었으나 최근 감염 치료에 항생제를 사용하게 되면서 객혈의 빈도는 현저하게 감소하 였다. 기관지확장증에서의 객혈은 생명에 위협을 주는 경우 는 많지 않으나 자주 재발하는 경향이며, 각각의 episodes사 이에 자연적으로 멈추고, 화농성 객담이 동반되는 경우가 많 다. 기관지확장증에서 객담 배출은 만성적이고 양이 많으며, 수면을 위해 밤에 누운 자세에서 객담이 축적되면서 아침에 악화되는 경향이다.
결핵에서 객혈은 지속적인 괴사성, 궤양성 염증 과정에 의해서 혹은 결핵 후 생긴 기관지확장증에 의해 발생한다.
일반적으로 경미한 객혈이 더 흔하며, 진행된 병변에서 대량 객혈이 발생할 수 있다. 식욕부진, 체중 감소, 피로감, 야간 발한(night sweats), 3주 이상의 만성 기침, 그리고 경미한 발 열 등이 활동성 폐결핵에서 동반된다. 특히 만성 기침이 있 는 환자의 약 10%에서 활동성 폐결핵이 있다고 한다.
객혈이 있는 환자에서 40세 이하인 경우 폐암보다는 결 핵, 폐렴, 혹은 기관지확장증 등을 더 의심할 수 있다.
진균 감염에 의한 객혈은 치유된 결핵 병변이나 기관지확 장증이 있는 부위에 Aspergillus 등의 진균이 감염되어
“fungus ball”을 형성함으로써 발생하는 경우가 흔하며, 주된 사망 원인이 된다. 그러나 mycetoma가 있다는 것 만으로 활 동성 결핵을 배제할 수 없으며, 약 10-15%에서 활동성 결핵 병변을 동반한다.
이학적 소견에 따른 호흡기질환의 감별 요점
임상에서 흔히 경험하는 감염성 폐질환은 기침, 발열, 호 흡곤란 등의 호흡기 증상들이 있으면서 흉부 X-선 사진상 이들 증상의 원인으로써 합당한 병변이 관찰될 때 의심하게
된다. 이러한 감염성 폐질환 중 일반적으로 80% 이상이 급 성 전형적 폐렴인데 고열, 기침, 객담, 호흡곤란 등 증상이 급성으로 갑자기 심하게 나타나거나, 진찰상 특징적인 염발 음이나 미세 수포음(fine crackles), 기관지 호흡음(bronchial breath sounds), 양성명음(egophony; 청진하며 환자에게 '이' 소리내게 할 때 폐경화나 소량의 흉막액 부위에서 '에이'로 들리는 것), 목소리진동음(vocal fremitus) 증진, 말초 혈액 백 혈구 증가 및 호중구증, 흉부 X-선 사진상 폐포성 기강 경변 등이 나타나는 경우 급성 세균성 폐렴을 더 시사한다. 노인 에서는 증상이 적거나 그 정도가 덜할 수 있다.
폐암에 의한 이학적 소견은 다양하게 나타나며, 때로는 특이 소견이 없는 경우도 있다. 폐문 가까이의 암은 분엽, 엽, 주기관지 등을 폐쇄하며, 무기폐 또는 폐쇄성 폐렴을 일 으키면서 이에 합당한 이학적 소견을 보일 수 있다. 그러나 폐 말초 부위에 생긴 암은 아무런 소견도 나타내지 않는 경 우가 많으며, 흉막을 침범한 경우 흉막액 때문에 청진상 병 변 부위에서 호흡음 감소와 함께 압박부위와 인접한 폐부위 에서 egophony(양명성음) 소견을 보일 수 있다.
폐암 등 기관지 내 병변이 있는 경우 이학적 소견은 청진상 병변 부위에서 지속되는 고정된 국소적인 천명음 (persistent fixed localized wheezing) 혹은 통음(rhonchi)이 들릴 수 있다.
일반적으로 청진상 폐야에서 천명음이 들리면 무조건 기관 지천식으로 생각하는 경향이 있지만 기관지천식인 경우 청 진되는 천명음은 전폐야에서 균일하게 들리며, 치료에 의해 혹은 자연적으로 호전된다. 그러나 기관지 내 종괴에 의한 경우에는 병변 부위에서 가장 크게 들리고, 다른 부위에서는 방사되어 들리기 때문에 소리가 작게 들리며, 치료에도 불구 하고 지속적으로 동일한 부위에서 천명음이 청진된다. 따라 서 기관지천식으로 생각하고 치료하는데도 반응이 없을 때 는 폐암 혹은 기관지결핵 등 기관지 내 병변을 의심해 보아 야 한다. 또한 짙은 객담에 의해서도 일시적으로 천명음을 들을 수 있는데 이러한 경우 환자에게 2-3차례 기침을 시킨 후 다시 청진을 하면 천명음이 소실되는 것을 볼 수 있다.
폐암 중 airspace pattern을 보이는 폐포형 종양인 세기관지 폐포암의 경우 국소적 혹은 다발성의 폐경결(consolidation) 소견을 종종 보이는데, 경우에 따라 임상적으로 폐렴 및 폐 결핵과 감별이 어려울 수 있다. 폐렴 등에서는 이에 합당한 기침, 화농성 객담, 발열 등의 증상과 함께 청진상 미세 수포 음(fine crackles)을 들을 수 있으며, 세기관지폐포암에서도
비슷한 증상 및 징후를 보일 수 있다. 그러나 폐결핵의 경우 에는 일반적인 폐렴과 달리 증상이 비교적 경미하고, 이학적 소견상 미세 수포음(fine crackles)이 들리는 경우가 매우 드 물어 silent chest라고 한다.
또한 환자 진찰 시에는 반드시 양측 쇄골상 림프절(supracla- vicular lymph node)을 촉진해보는 것이 폐암 진단에 도움이 될 수 있다.
흉부 X-선 사진에 따른 호흡기질환의 감별 요점
폐암 환자의 통상적인 검사를 위해서는 단순 흉부 X-선 사진이 필수적이며, 종양의 침범 및 전이를 확인하여 정확한 병기 판정을 하는데 흉부전산화단층촬영이 이용된다.
단순 흉부 X-선 사진상 관찰되는 폐암의 이상 소견은 폐 문 부위의 종괴, 혹은 폐문상(肺門像)의 확대, 말초 폐야의 종괴, 무기폐, 침윤, 공동 형성, 그리고 흉막액 등이다. 또한 폐암이 동측 폐로 림프성 전이를 일으킨 경우에는 흉부 X- 선 사진상 망상결절형(reticulonodular)의 추가적인 폐병변을 유발할 수 있으며, 폐에서 폐로의 전이는 혈행성으로 속립성 (miliary) 결절상을 포함해 다양한 크기와 숫자의 폐결절형으로 동측 및 반대쪽 폐에 나타날 수 있다. 심장 후방(retrocardiac area)의 병변은 단순 정면 흉부 X-선 사진(chest PA)상 잘 관 찰되지 않기 때문에 측면 사진, 특히 좌측(left lateral chest x-ray)이 도움이 된다.
편평상피세포암과 소세포암의 특징은 폐문부의 종괴와 종격동 음영의 확대이며, 공동 형성은 편평상피세포암과 대 세포암의 10-20%에서 관찰된다. 말초 폐야에 소종괴로 나타 나는 소견은 선암의 특징으로 볼 수 있다. 그러나 흉부 X-선 사진상 정상이거나 혹은 비국소적이면서 설명하기 어려운 심각한 객혈이 있는 환자의 5-8%에서 폐암이 발견되며, 이 들의 상당수에서 기관지내시경 가시 범위 내에 폐암의 병변 이 있다. 따라서 객혈의 원인이 명확하지 않을 때에는 잠재 성 폐암 등의 가능성도 고려하여, 반드시 기관지내시경검사
등의 정밀한 진단 과정을 필요로 한다.
거의 대부분의 폐암 환자들은 단순 흉부 X-선 사진상 이 상 소견을 보인다. 과거에 촬영한 흉부 X-선 사진을 구할 수 있어서 현재의 것과 비교 관찰할 수 있으면 진단에 큰 도움 이 된다. 특히 과거에 폐결핵을 심하게 앓아서 destroyed lung 이 있거나 혹은 만성폐쇄성폐질환으로 치료 받던 환자 등에 서는 과거에 촬영한 흉부 X-선 사진과 비교해 보는 것이 매 우 중요하다.
폐암 중 airspace pattern을 보이는 폐포형 종양인 세기관지 폐포암의 경우 국소적 혹은 다발성의 폐경결(consolidation) 소견을 종종 보인다. 이 경우는 종양이 말초 기도나 폐포벽 을 따라 퍼지거나 점액성 물질의 분비에 의해 나타나는 소 견으로 중심성 기관지는 열려있다. 그러므로 흉부 X-선 사 진상 대엽성 폐렴 형태로 나타난 질환이 항생제 치료에도 불구하고 좋아지지 않거나 더욱 나빠지는 경우 폐암 특히 세기관지폐포암을 의심해야 하며, 흉부 X-선 사진의 추적 검사가 꼭 필요하다. 또한 같은 위치에 반복되어 발생하는 폐렴(recurrent pneumonia)이 있는 경우 기관지 내 병변을 의 심해 보아야 한다.
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