위장관 간질성 종양: 임상, 병리학 고찰과 새로운 진단 체계의 유용성

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대한소화기학회지 2004;43:341-348

서 론¹⁾

Gastrointestinal stromal tumor (이하 GIST)는 드문 위장 관계 종양으로 과거에는 위장관계 평활근 또는 신경조직에

접수: 2004년 2월 13일, 승인: 2004년 4월 1일

연락처: 강미선, 614-735, 부산광역시 진구 개금2동 633-165 인제의대 부산백병원 병리과

Tel: (051) 890-6043, Fax: (051) 893-9322 E-mail: [email protected]

*본 논문은 2001년도 인제대학교 학술연구조성비 보조에 의한 것임.

서 기원한 것으로 생각되어 왔으며²⁾평활근종(leiomyoma), 평활근육종(leiomyosarcoma), 평활근모세포종(leiomyoblastoma), 신경초종(schwannoma), 악성 신경초종(malignant schwannoma) 등으로 진단된 종양을 포함한다.¹ 그러나

Correspondence to: Mi Seon Kang, M.D.

Department of Pathology, Pusan Paik Hospital

633-165 Gaegum-dong, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea Tel: +82-51-890-6043, Fax: +82-51-893-9322

E-mail: [email protected]

위장관 간질성 종양: 임상, 병리학 고찰과 새로운 진단 체계의 유용성

인제대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*

김민기·이재경·박은택·이상혁·설상영·정정명·강미선*·윤혜경*

Gastrointestinal Stromal Tumors: Clinical, Pathologic Features and Effectiveness of New Diagnostic Criteria

Min Ki Kim, M.D., Jae Kyung Lee, M.D., Eun Taek Park, M.D., Sang Hyuk Lee, M.D.,

Sang Young Seol, M.D., Jung Myung Chung, M.D., Mi Seon Kang, M.D.*, and Hye Kyoung Yoon, M.D.*

Departments of Internal Medicine and Pathology*, Inje University College of Medicine, Busan, Korea

Background/Aims: The effective and reproducible diagnostic parameters for differentiating benign from malignant gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are still not clear. In this study, GISTs were diagnosed and classified by immunohistochemistry and their clinical and pathologic features were investigated. GISTs were re-evaluated by Amin's and NIH's criteria, and prognostic relevance of these two criteria were compared. Methods: Fifty cases of gastrointestinal mesenchymal tumor diagnosed from May 1990 to February 2000, were evaluated by immunohistochemical staining for CD117, CD34, smooth muscle actin, and S-100 protein. GISTs were diagnosed according to Amin's and NIH's criteria. The relationship between the prognosis and diagnosis based on Amin's or NIH's classification were analyzed. Results: Thirty cases of gastrointestinal mesenchymal tumors were diagnosed as GISTs. The stomach (40%) and small bowel (40%) were the most common origin for GISTs. Immunophenotypically, null, myoid, neural, combined type were 70.0%, 10.0%, 16.7% and 3.3%, respectively. Seven cases showed metastasis and one case showed recurrence.

According to Amin's criteria, 5 benign, 8 borderline and 17 malignant tumors were diagnosed. The NIH's criteria showed 2 very low risk, 6 low risk, 7 intermediate risk, and 15 high risk tumors. Metastasis or recurrence of GISTs had no significant relationship with malignancy according to Amin's criteria (p=0.4069) but had significant correlation with high risk tumor based on NIH's criteria. (p=0.0352). Conclusions: GISTs showing local invasion, distant metastasis or recurrence were related with high risk tumors based on NIH's criteria. NIH's criteria might be better reliable scheme than Amin's for predicting the prognosis of GISTs.

(Korean J Gastroenterol 2004;43:341-348)

Key Words:

GIST; Diagnosis

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대한소화기학회지: 제43권 제6호, 2004

1998년 GIST에서 transmembrane tyrosine kinase receptor 인 kit 단백의 발현과 함께 kit 원발암유전자의 돌연변이가 관찰되었으며,² 이들이 평활근 또는 신경조직에서 기원한 종양과는 명확히 구분되며 위장관의 pacemaker 세포로 알 려진 Cajal 간질세포(interstitial cell of Cajal; ICC)에서 기원 하였을 것으로 생각된다.^3,4

최근에 개발된 tyrosine kinase 억제자인 STI 571 (Gleevec^®) 이 전이성 GIST의 치료에 효과가 있다고 밝혀진 후^5-8 GIST의 예후를 예측할 수 있는 병리학 기준에 대한 관심이 고조되고 있다. 그 동안 GIST의 예후를 예측하기 위한 다 양한 병리학 기준이 제시되었으나 GIST의 다양한 임상적 경과 때문에 명확한 병리학 기준은 확립되어 있지 않다. 현 재까지 밝혀진 가장 중요한 예후 인자는 유사분열 수와 종 양의 크기이며,^1,9,10 그 외에 종양 괴사, 점막 침범, 세포 충 실도 등이 예후와 관련된다.^11-14그러나 유사분열 수와 종양 의 크기를 제외한 다른 인자들은 재현성이 약하고 각 연구 의 결과가 일관성이 없어 예후 예측 인자로 적용하기에는 한계가 있다.

1993년 Amin은 GIST를 종양의 크기와 종양세포의 유사 분열 수에 따라 분류하였는데, 종양의 크기가 5 cm 이하이 고 유사분열 수가 50개 고배율 시야당 5개 미만인 경우를 양성 종양으로, 종양의 크기가 5 cm을 초과하거나 유사분 열 수가 50개 고배율 시야당 5개 미만인 경우를 경계성 종 양으로, 종양의 크기와는 관계없이 유사분열수가 50개 고배 율 시야당 5개 이상인 경우는 악성 종양으로 분류하였다.¹⁵ 이후 최근까지 여러 연구에서 Amin 분류법이 인용되며 본 연구자도 GIST의 진단에 이를 적용하여 왔다.

그러나 모든 GIST는 그 위험도에 차이는 있으나 전이 및 재발의 가능성이 있어 양성 또는 악성이라는 용어의 사용이 부적절하며, 2001년 NIH (National Institutes of Health) Consensus Conference에서는 종양세포의 유사분열 수와 종양의 크기에 따라 GIST를 4등급으로 분류하였다.¹⁶ 여기 에서는 과거에 사용하였던 양성, 경계성, 악성 종양이라는 용어 대신 악성의 위험도에 따라 초저위험군, 저위험군, 중 등도 위험군, 고위험군 4단계로 구분하였다.

저자들은 1990년 3월부터 2000년 2월까지 10년간 인제 대학교 부산백병원에서 수술로 진단된 50예의 간엽조직 기 원의 위장관 종양을 면역조직화학염색의 결과에 따라 평활 근 또는 신경조직 기원의 종양과 GIST로 구분하고 GIST로 진단된 예들의 임상, 병리학 소견을 조사하였다. 또한 GIST 증례들을 과거에 사용하던 Amin 분류법과 함께 새로운 NIH 분류법에 따라 재진단하였으며 이들의 임상 경과를 후향적으로 추적하여 두 가지 분류에 따른 진단과 종양의 예후 간의 연관성을 알아보았다.

대상 및 방법

1. 대상 및 임상, 병리학 분류

1990년 3월부터 2000년 2월까지 인제대학교 부산백병원 에서 수술 및 내시경절제술로 얻어진 간엽조직 기원의 위 장관 종양 50예를 대상으로 하였다. 모든 증례의 병리조직 소견을 재검사하였으며 CD117, CD34, smooth muscle actin, s-100 단백에 대한 면역조직화학염색을 시행하여 1) CD117 양성인 예, 2) CD117 음성, smooth muscle actin 음 성, s-100 단백 음성이며 CD34 양성인 예, 3) CD117, CD34, smooth muscle actin, s-100 단백 모두 음성인 예들을 GIST 로 분류하였으며 이들은 다시 면역 표지자의 발현 여부에 따라 smooth muscle actin이 발현되는 근육형, s-100 단백이 발현되는 신경형, smooth muscle actin과 s-100 단백이 모두 발현되는 혼합형, smooth muscle actin과 s-100 단백 모두 음성인 미분화형으로 분류하였다.

CD117과 CD34에 모두 음성인 예들 중 smooth muscle actin에 양성인 종양은 평활근 기원의 종양으로, s-100 단백 에 양성인 종양은 신경조직 기원의 종양으로 진단하였다.

GIST로 진단된 증례들은 종양의 크기와 50군데의 고배율 시야에서 관찰되는 종양세포의 유사분열 수를 구하여 Amin¹⁵과 NIH (National Institutes of Health)¹⁶ 분류(Table 1)에 따라 진단하였으며, 환자의 병력지를 토대로 환자의 성별, 나이, 종양의 위치와 크기, 술후 추적 관찰 여부 및 기간을 조사하였다. 종양의 예후를 예측하기 위하여 진단 당시 인접 장기를 침범하였거나 다른 장기로 전이가 확인 된 경우와 추적관찰 중 재발하였거나 전이된 경우를 조사 하였다.

2. 면역조직화학염색의 방법 및 판독

각 증례별로 보관 상태가 양호한 파라핀 블록을 골라

Table 1. NIH Consensus Conference Approach for Defining Risk of Aggressive Behavior in Gastrointestinal Stromal Tumors

Tumor size Mitosis count Very low risk

Low risk Intermediate risk High risk

<2cm 2~5 cm

<5 cm 5~10 cm

>5 cm

>10 cm Any size

<5 per 50 HPF*

<5 per 50 HPF 6~10 per 50 HPF

<5 per 50 HPF

>5 per 50 HPF Any mitotic rate

>10 per 50 HPF

*HPF, high power field.

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김민기 외 7인. 위장관 간질성 종양: 임상, 병리학 고찰과 새로운 진단 체계의 유용성

4 µm 두께로 자른 다음 면역조직화학염색을 시행하였다.

조직 절편을 탈파라핀하고 함수과정을 거친 후 1% zinc sulfate (Sigma, St. Louis, USA)가 포함된 10 mM citrate 완 충액(pH 6.0)에 슬라이드를 넣고 microwave 오븐을 이용 하여 5분 간 3회 가열하였다. 항체에 대한 비특이적 반응 을 억제하기 위하여 0.5% normal horse serum (Vector, Burlingame, CA, USA)을 함유한 TBS (10 mM Tris, 150 mM NaCl, pH 7.2, 이하 TBS로 명함) 용액에 30분 간 실온 에서 반응시켰다. 메탄올과 30% 과산화수소수가 9:1의 비 율로 섞인 용액에 10분 간 처리하여 내인성 peroxidase를 차단한 후 TBS로 3회 수세하였다. 이후의 과정은 LSAB (Labeled streptavidine biotin) kit (DAKO, Carpinteria, CA, USA)를 이용하여 시행하였으며 15분 간 normal goat serum을 처리한 후 CD117 (Santa Cruz, Delaware Anenue, CA, USA)에 대한 일차 항체를 1:200으로, CD34 (Neo- Markers, Westinghouse Drive, Fremount, CA, USA)에 대한 일차항체를 1:300으로, smooth muscle actin (DAKO, USA)

에 대한 일차 항체를 1:150으로, s-100 단백(DAKO, USA) 에 대한 일차 항체를 1:200으로 희석하여 실온에서 60분 간 반응시켰다. 발색제는 3-amino-9-ethylcarbazole (Vector, Burlingame, CA, USA)을 사용하였다. CD117, CD34, smooth muscle actin, s-100 단백 모두 10% 이상의 종양세 포에서 세포질이 적갈색으로 염색된 경우를 양성으로 판독 하였다.

3. 결과 분석 및 통계 처리

Amin과 NIH 분류에 따른 GIST의 진단과 종양이 전이 또는 재발한 경우의 상관관계를 각각 분석하였다. 통계 분 석은 SPSS/PC 프로그램을 이용하였으며 Fisher's exact test 에서 p값이 0.05 이하인 경우 통계적으로 유의성이 있다고 하였다.

결 과

Fig. 1. Immunohistochemical findings of gastrointestinal stromal tumors. Tumor cells show diffuse cytoplasmic positivity CD117 (A), CD34 (B), smooth muscle actin (C) and s-100 protein (LSAB, ×200).

343

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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 6, 2004

1. 면역조직화학염색의 결과

50예의 간엽조직 기원의 위장관 종양 중 GIST가 30예 (60%)였고, 평활근 기원 종양이 18예 (36.0%), 신경조직 기 원 종양이 2예(4.0%)였다. GIST로 진단된 예들 중에서 미 분화형이 21예(70.0%)로 가장 많았으며, smooth muscle actin이 발현된 근육형이 3예(10.0%), s-100 단백이 발현된 신경형이 5예(16.7%)로 나타났다. 1예는 smooth muscle actin과 s-100 단백 염색에 모두 양성인 혼합형이었다(3.3%).

GIST로 진단된 예들의 면역조직화학염색의 결과를 Fig. 1 에 표시하였다.

GIST로 진단된 30예 중 CD117과 CD34 염색에 모두 양 성 반응을 보인 경우가 15예(50%)로 가장 많았으며, CD117 양성, CD34 음성인 경우가 10예(33.3%), CD34 양성, CD117

음성인 경우가 4예(13.3%)로 나타났다. 1예는 CD117과 CD34 염색에 모두 음성이었다(3.3%). 평활근 기원 종양과 신경조직 기원 종양에서 CD34가 발현된 경우가 각각 3예 (10.0%)와 2예(100.0%)였다.

2. GIST의 임상·병리학 소견

GIST로 진단된 환자들의 임상·병리학 소견을 Table 2에 표시하였다. GIST로 진단된 환자들 중 남자는 19명 (63.3%), 여자는 11명(36.7%)이었으며 환자들의 연령은 21 세에서 72세까지 다양하였으나 40세 이상이 22명(73.3%)으 로 40세 미만인 경우에 비해 많았다.

종양의 발생 부위는 위 12예(40.0%), 소장 12예(40.0%)로 대부분 위와 소장에서 발생하였고, 4예(13.3%)는 직장에 서 발생하였으며, 대장과 장간막에서 발생한 경우가 각각

Table 2. Clinicopathologic Findings and Immunophenotype of Gastrointestinal Stromal Tumors Case Age Sex Location Size Mitosis

(/10 HPF*) SMA^† S-100

protein CD34 CD117 Clinical outcome 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

63 21 53 33 72 59 72 47 40 51 53 56 69 47 62 37 61 43 49 55 31 40 37 55 62 42 39 56 68 58

F F M M M F M M M M M F M M M F M M M F F F M M M F M M F F

Stomach Jejunum Duodenum

Jejunum Jejunum Stomach Stomach Stomach Rectum Rectum Jejunum Duodenum

Jejunum Stomach Rectum Jejunum Stomach Duodenum

Rectum Jejunum Stomach Duodenum

Stomach Mesentery

Stomach Stomach Colon Stomach Duodenum

Stomach

3.0 22.0 4.0 1.3 6.0 5.0 3.5 4.0 4.0 6.5 13.5 9.3 5.2 15.0 7.0 6.0 6.5 5.0 12.0 3.0 6.5 5.0 5.5 22.0 4.0 17.0 7.0 4.0 1.2 5.0

2 2 20 0 2 7 1 0 5 6 8 0 2 4 7 6 7 1 8 6 10 1 1 12 7 20 10 5 1 10

－

＋

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－

＋

－

－ Liver metastasis Pancreas invasion

－

－ Liver metastasis Omental recurrence

－

－ Liver metastasis

－

－ Liver metastasis

－

－ Liver metastasis Liver metastasis

－

*HPF, high power field; ^†SMA, smooth muscle actin.

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Kim MK, et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Clinical, Pathologic Features and Effectiveness of New Diagnostic Criteria

1예였다. 종양의 발생 부위별 면역 표현형을 보면 위에 발 생한 12예 중 미분화형이 11예로 가장 많았고(91.7%), 나머 지 1예는 근육형(8.3%)이었다. 소장에서 발생한 12예는 신 경형 5예(41.7%), 미분화형 4예(33.3%), 근육형 2예(16.7%), 혼합형 1예(8.3%)의 순이었으며, 직장, 대장, 장간막에서 발생한 예들은 모두 미분화형이었다.

임상 추적관찰 기간은 평균 50.4개월이었으며, 전이나 재발을 보인 경우는 모두 8예(26.7%)로서 이들 중 6예는 진 단 당시 또는 경과 관찰 중 간 전이가 발견되었고, 1예는 진단 당시 주변 장기를 침윤하였으며 1예는 재발한 경우였 다.

GIST를 Amin의 분류법에 따라 진단한 결과 30예의 GIST 중 양성이 5예(16.7%), 경계성이 8예(26.7%), 악성이 17예(56.7%)였으며(Table 3), NIH 분류법을 따르면 초저위 험군 2예(6.7%), 저위험군 6예 (20.0%), 중등도 위험군 7예 (23.3%), 고위험군 15예(50.0%)였다(Table 4). 각각의 분류 에 따른 진단과 환자의 예후간의 상관관계를 보았을 때 Amin의 분류에서 악성 종양으로 진단된 경우에 전이 또는 재발한 경우는 17예 중 6예(35.3%) (p=0.4069), NIH 분류에 서 고위험군에 속하는 종양에서 재발 또는 전이를 보인 경 우는 15예 중 7예(46.7%) (p= 0.0352)로 NIH 분류에 의한 진단이 종양의 예후와 일치되는 확률이 더 높았다.

고 찰

GIST는 그 동안의 많은 연구에도 불구하고 기원이나 분 화 그리고 임상적 예후의 예측에 있어서 여전히 논란이 많

은 종양이다. GIST의 기원에 대해 과거에는 종양이 장관의 고유근층에 위치하고, 종양세포가 방추형인 경우가 많아 평활근 기원으로 생각하였으나,^10,17 최근에는 Cajal 간질세 포가 유력한 기원 세포로 인정되고 있다.^3,4Cajal 간질세포 는 장관의 myenteric plexus 내에 존재하면서 장관 운동의 조절자 역할을 하는 세포로서 장관 연동 운동과 평활근세 포 수축을 조절하고, 신경전달물질을 매개하며³ 장관 내에 서 tyrosine kinase 수용체(CD117, c-kit) 및 CD34, vimentin 에 유일하게 양성인 세포이다. CD117은 4번 염색체에 위 치하고 있는 c-kit 유전자의 산물로서 Cajal 간질세포, 조 혈세포, 멜라닌세포, 비만세포 등에 존재하고 Kit ligand 또는 steel factor, stem cell factor, mast cell growth factor 등으로 알려진 연결 물질(ligand)에 결합해서 인산화되어 tyrosine kinase와 같이 세포의 생존과 증식에 관여하는 단 백질을 활성화시킨다.¹⁸Cajal 간질세포에서 발현되는 CD34 가 GIST의 진단에 이용되어 왔으나, 최근의 연구에 의하면 GIST의 90% 이상에서 c-kit 유전자 산물인 CD117 (c-kit)이 발현되며,^1,19,20 2001년 4월 NIH에서 개최한 GIST Workshop 에서 면역조직학적 염색에서 CD117이 양성이어야만 GIST 로 진단할 수 있다고 합의한 바 있어¹⁶GIST의 진단에 있어 CD117의 중요성이 대두되고 있다. 본 연구에서는 면역조직 화학염색에서 CD117 양성인 종양과 함께 CD117, smooth muscle actin, s-100 단백, CD34에 모두 음성이거나 CD34 에만 양성인 종양을 GIST으로 분류하였으며 GIST로 분류 된 증례들 중 CD117에 양성을 보인 경우가 83.3%, CD34 에 양성을 보인 경우가 63.3%로 CD117에 양성을 보인 경 우가 더 많았다. 또한 CD117 발현이 되지 않으며, CD34에 양성인 경우와 CD117과 CD34 모두 음성인 경우가 각각 4 예와 1예였다. 이와 같이 실제 GIST이지만 CD117에 대한 면역조직화학염색에서 양성을 보이지 않는 것은 조직을 고 정, 건조하는 등의 제작 과정에서 CD117이 면역화학적으 로 비활성화되었거나, CD117이 종양의 일부에서만 발현되 기 때문이며, 드물게는 KIT 돌연변이나 KIT 과발현 없이 GIST가 발생할 수 있다.²¹

GIST는 대부분 40대에서 50대 사이에서 발생하며 성별 빈도의 차이는 없으나,^18,22 남자에서 여자보다 두 배 정도 많을 수 있다는 보고도 있다.²³본 연구에서도 대부분의 환 자는 40대 이상에서, 또한 남자에서 더 많이 발생하였다.

발생 위치는 위장이 52%로 가장 많으며 다음으로 소장 (25%), 대장(11%), 식도(5%) 순으로 발견된다.⁹ 본 연구에 서는 위와 소장에서 발생한 예가 각각 40%로 대부분을 차 지하였다.

GIST를 면역조직화학염색에서 발현되는 표지자에 따라 근육형과, 신경형으로 구분하며 이들은 각각 GIST의 30~

40%와 5% 정도를 차지한다.¹⁶또한 smooth muscle과 s-100 Table 3. Correlation of Pathologic Diagnosis by Amin's and

Prognosis of GISTs

Diagnosis No.

of cases

Clinical malignancy (%)

Fisher's exact test Benign

Borderline Malignant

5 8 17

0 2 (25.0) 6 (35.3)

p=0.4069

Table 4. Correlation of Pathologic Diagnosis by NIH's and Prognosis of GISTs

Diagnosis No. of cases

Clinical malignancy (%)

Fisher's exact test Very low risk

Low risk Intermediate risk High risk

2 6 7 15

0 0 1 (14.3) 7 (46.7)

p=0.0352

345

(6)

대한소화기학회지: 제43권 제6호, 2004

단백이 함께 발현되는 혼합형, smooth muscle actin과 s-100 단백 모두 음성인 미분화형¹⁰도 관찰되며 최근에는 혼합형 과 미분화형 GIST를 진성 GIST로 분류하는 경우도 있

다.^18,23 본 연구에서는 미분화형이 70%로 가장 많았으며 근

육형이 10.0%, 신경형이 16.7%, 혼합형이 3.3%였다. 면역 조직화학 유형이 종양의 예후와 관계가 있다는 연구 결과 도 있으나,^16,24 본 연구에서는 표본 수가 적어 이를 확인할 수 없었다.

GIST의 면역조직유형은 종양이 발생한 위치에 따라서도 차이를 보인다. CD34의 발현율은 대장, 직장, 식도에서 높 고 소장에서는 낮으며, smooth muscle actin과 s-100 단백은 소장에서 발생한 종양에서 발현율이 높다.²⁵ 본 연구에서 위에 발생한 경우는 미분화형이 가장 많았으며 CD34의 발 현율이 높았던 반면, smooth muscle actin과 s-100 단백의 발현율은 소장에서 더 높았으며 특히 s-100 단백이 발현된 6예는 모두 소장에서 발생하여 장기별로 면역 표현형에 차 이가 있었다. 그러나 GIST에서 관찰되는 면역 표현형이 종 양의 예후와 어떠한 연관성을 갖는지는 아직 확실히 밝혀 져 있지 않다.

최근 개발된 STI 571 (Gleevec, imatinib mesylate)은 kit 수용체를 통해 tyrosine kinase를 선택적으로 억제하는 약제 로 전이성 악성 GIST의 치료에 상당한 효과가 있다.^5-8 치 료 불가능한 전이성 GIST 86예에 대해서 STI 571로 치료 하였을 때 완전 관해는 없었지만, 59%에서 부분 관해를 보 였고 13%에서만 악화되었다.⁶ 최근에는 원발성 GIST의 수 술 후 보조 치료로서 STI 571의 효과에 대한 연구도 진행 되고 있으며,²⁶이와 동시에 GIST의 예후를 예측할 수 있는 병리학 분류법에 대한 관심이 고조되고 있다.

GIST의 악성도를 예측하는 병리학 분류는 연구자마다 다양하게 기술하고 있으며 GIST의 해부학 위치와는 무관 하게 같은 기준을 적용하여 양성과 경계 병변, 악성을 구별 하기도 하며 해부학 위치에 따라서 다른 기준을 적용할 수 도 있다. 1993년 Amin 등¹⁵은 종양의 크기와 유사분열 수에 따라 GIST를 양성, 경계 영역성, 악성으로 구분하였으며 최근까지 여러 연구에서 Amin 분류법이 인용되고 있다. 그 러나 Amin 분류법은 종양세포의 유사분열 수가 50개 고배 율 시야당 5개 미만인 경우는 종양의 크기가 매우 큰 경우라 도 경계성 종양으로 진단되는 경우가 있어, 2001년 NIH에서 개최한 GIST Workshop에서는 이를 보완하여 종양의 크기 가 10 cm가 넘는 경우에는 유사분열 수와 관계없이 고위험 군으로 진단하고, 또한 유사분열 수가 50개 고배율 시야당 6개 이상 10개 이하이며 종양의 크기가 5 cm 이상 10 cm 이하인 종양은 중등도 위험군으로 진단하도록 되어 있다.¹⁶ 본 연구에서는 과거에 사용하던 Amin 분류법과 새로이 제 안된 NIH 분류법에 의해 GIST를 진단하고 이들의 결과를

환자의 임상 경과와 비교해 보았으며 NIH 분류법에 따라 고위험군으로 진단된 종양이 Amin 분류법에 따라 악성 종 양으로 진단된 경우에 비해 임상적으로 전이나 재발을 보 인 예가 많았다. 따라서 종양의 크기를 좀더 중요한 인자 로 고려한 NIH의 진단기준이 종양의 예후를 예측하는 데 더 유용할 것으로 생각되었다. 그러나 본 연구에 포함되었 던 1예는 Amin 분류법에 따라 경계 영역성, NIH의 진단기 준에 따라 중등도 위험군에 속하는 종양으로 진단되었으나 경과 관찰 중 간 전이가 발견되었으며 이러한 결과를 볼 때 종양의 예후를 더욱 정확히 예측하기 위해서는 병리조직 진단기준 외에 부가적 진단기준을 찾는 연구가 지속적으로 필요할 것으로 생각한다.

요 약

목적: GIST의 발생에 kit 유전자가 중요한 역할을 한다 는 사실이 밝혀지면서 진단 및 치료 분야에서 비약적인 발 전이 있었다. 그러나 아직 GIST의 명확하고 재현성 있는 병리학 분류법은 확립되어 있지 않으며 저자들은 면역조직 화학염색법을 이용하여 GIST를 진단하고 이들의 임상, 병 리학 소견을 알아보았다. 또한 GIST 증례들을 Amin과 NIH 의 진단기준을 적용하여 재진단하고 두 가지 분류에 따른 진단과 종양의 예후간의 연관성을 알아보고자 하였다. 대 상 및 방법: 1991년부터 2000년까지 위장관 간엽종양으로 진단된 50예에 대하여 CD117, CD34, smooth muscle actin, s-100 단백에 대한 면역조직화학염색을 시행하였다. GIST 로 분류된 증례들의 나이와 성별, 발생 부위, 면역 표현형, 종양의 크기, 종양세포의 유사분열 수, 전이, 재발 여부를 조사하였으며 Amin과 NIH의 병리학 분류법에 따라 재진 단하여 종양의 예후와의 연관성을 조사하였다. 결과: GIST 의 발생부위는 위 12예, 소장 12예, 직장 4예, 대장과 장간 막 각각 1예였다. 위에서는 미분화형이 가장 많았으며, 소 장에서는 신경형이 가장 많았다. 직장, 대장, 장간막에서 발생한 예들은 모두 미분화형이었다. Amin 분류에서 양성 5예, 경계성 8예, 악성 17예였으며, NIH 분류에서 초저위 험군 2예, 저위험군 6예, 중등도 위험군 7예, 고위험군 15 예였다 전이 또는 재발한 경우가 8예였으며 Amin의 분류 에서 악성 종양으로 진단된 경우에 전이 또는 재발한 경우 는 17예 중 6예(35.3%) (p=0.4069), NIH 분류에서 고위험군 에 속하는 종양에서 재발 또는 전이를 보인 경우는 15예 중 7예(46.7%) (p=0.0352)로 NIH 분류에 의한 진단이 종양의 예후와 일치되는 확률이 더 높았다. 결론: 본 연구에서는 과거에 사용하던 Amin 분류법과 새로이 제안된 NIH 분류 법에 따라 GIST를 진단하고 이들의 결과를 환자의 임상 경 과와 비교해 보았으며 NIH 분류법에 따라 고위험군으로 346

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Kim MK, et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Clinical, Pathologic Features and Effectiveness of New Diagnostic Criteria

진단된 종양이 Amin 분류법에 따라 악성 종양으로 진단된 경우에 비해 전이 또는 재발한 예가 의미 있게 많았다. 이 로써 종양의 크기를 좀더 중요한 인자로 고려한 NIH 분류 법이 종양의 예후를 예측하는 데 더 유용할 것으로 생각된 다.

색인단어: GIST, 진단

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