정신분석적 정신치료의 중간 단계

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KISEP Special Issue 精 神 分 析 ：第 13 卷 第 1 號 2 0 0 2

J Korean Psychoanalytic Society Vol. 13, No. 1, page 9~15, 2 0 0 2

정신분석적 정신치료의 중간 단계

이 무 석

The Middle Phase of Psychoanalytic Psychotherapy Moo-Suk Lee, M.D., Ph.D.

전이와 저항이 나타나고 훈습이 진행되는 기간을 치료의 중기라 한다. Kenneth Mark Colby(1951)는 최초의 해석 으로부터 치료의 종결기까지를 치료의 중기라고 정의했다.

훈습의 기간에는 저항의 반복적인 해석이 주된 작업이다.

먼저 저항을 다루고 전이와 훈습을 기법을 중심으로 고찰하 겠다.

저 항

1. 저항(Resistance)의 종류

치료 초기에 치료약속을 하고 자유연상에 대해서도 배운 다. 그러나 막상 치료 중기에 도달하면 환자의 연상은 막히 고 잘 돼가던 치료가 갑자기 장애물에 부딪히게 된다. 갑자 기 침묵해 버린다든지,“아무 생각도 떠오르지 않아요.” 한 다든지, 치료시간을 잊어먹는다든지, 치료시간 내내 쓸모 없이 사소한 일을 늘어 놓아서 치료시간을 때운다든지, 이 유 모를 분노를 터트린다든지... 다양한 방해행동들이 등장 한다. 이처럼 치료과정을 방해하는 행동을 저항이라 부른다.

흥미로운 것은 이런 저항이 나타날 때, 저항의 밑에 의미 있 는 내용이(repressed meterial)이 숨어 있다는 것이다. 따 라서 저항을 인식하고 분석하는 것은 정신분석의 필수적인 요소이다(이무석 1995).

예컨대 한 남자 환자가 치료 시간을 까맣게 잊고 있다가 치료 시간이 끝날 때 쯤에야 기억이 나서 놀라고 당황했다.

환자는 여러가지 변명을 늘어 놓았다. 치료자가“당신이 치료 시간을 잊은데는 그럴 만한 현실적인 이유가 있을 것입니다.

그러나 그런 현실적인 이유 외에 다른 이유가 또 있을 수도 있을 것인데 혹시 생각나는 것은 없습니까?”라고 말했다.

환자는“전화요!”라고 놀란 듯이 말했다. 바로 전 치료 시간 에 치료자는 치료 중에 걸려온 피치 못할 전화를 받느라고 그의 치료 시간을 20분이나 소모했다. 미안하다는 사과를 했 고 치료비를 받지 않았다. 그러나 환자의 마음 속의 아이는 화가 났고 약속시간을 잊게 했다. 치료에 방해가 되는 행동 이므로 이것도 저항이다. 놀랍게도 그날 환자는 숨겨진 기억 을 토로했는데 자신이 집안에서 소외된 존재였고 형과 막내 동생 사이에 끼어서 항상 버림받는 입장이었다는 사실을 말 했다. 바로 전 시간의 전화 건은 그를 다시 한번 소외시키는 아픈 경험이었다. 그는 다시는 그런 입장이 되기 싫었다. 나에 대한 분노를 표현했다고 볼 수도 있다

.

저항은 정신분석 치료 중 환자의 자유연상이 잘 되지 않는 것인데 하나의 방어기제로 볼 수도 있다. 그래서 모든 정신 분석 치료에 저항은 항상 나타날 수 있다. 분석가는 치료의 시작부터 마지막까지 저항을 만난다(Freud 1912). 자기 마음을 남 앞에서 말하기가 그렇게 쉬운 일이 아니기 때문이 다. 치료 중에 환자는 자신도 모르게 저항과 싸우며 연상하 고 있다고 봐야 한다. 그래서 저항은 부끄러운 것도 아니고 불성실한 것도 아니다. 게으른 것으로 죄악시해서도 안 된 다. 환자의 저항은 환자의 입장에서는 그럴 만한 이유가 있 는 것이기 때문에 존중(respect)해 주어야 한다(Greenson 1967；Sandler AM 1996). 다만 치료에 방해가 되기 때문 에 환자와 함께 저항을 찾아내서 제거해 가는 작업을 하는 것이다. 그 결과로 얻는 소득은 저항의 원인이 되었던 비의 식의 갈등을 발견하는 것이다. 그래서 저항을 다루는 작업 이 정신분석에서는 밥 먹듯이 하는 일상적인 작업이고 중 요한 일이다.

프로이트(1926)는 저항을 그 원인에 따라서 다섯 종류 로 나누었다. 첫째는 억압저항(repression resistance)이 다. 두렵고 창피한 무의식의 내용을 노출하기가 싫어서 저 항하는 경우이다. 둘째는 이차이득 저항(secondary gain

*전남대학교 의과대학 정신과학교실

Department of Psychiatry, Chonnam National University Me- dical School, Gwangju, Korea

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resistance)이다. 이차이득이란 질병을 통해서 얻는 이익 을 말한다. 예컨대 강박신경증 환자는 청결 결벽증이나 강박 적으로 떠오르는 생각 때문에 괴롭지만 다른 한편으로는 이 증상에 대한 자부심과 자기 만족도 맛본다.‘나는 남달리 청결하고 양심적인 사람이야’ 하는 만족감이다. 이런 만족감 을 버리기가 아까워서 치료에 저항하기도 한다. 세째는 초 자아 저항(superego resistance)이다. 가혹한 초자아가 치 료를 방해한다.‘나는 나쁜 놈이야. 나는 벌을 받아 싼 놈이 야. 나는 무능해. 나는 항상 사람들의 비웃음속에서 살아갈 거야. 나 같은 놈에게는 그것이 제격이지’ 자학적이다. 이런 환자는 치료가 잘되면 자기파괴적인 행동으로 치료를 다시 원점으로 돌려놓아 버린다. 이것을 역치료적 반응(Nega- tive Therapeutic Reaction)이라고도 하며, 초자아 저항이 라고 부른다. 넷째는 이드 저항(id resistance)이다. 반복 강박(repetition compulsion)과 리비도의 집요함(adhesiv- eness of the libido) 때문에 일어나는 저항이다. 반복강박 이란 고통스러운 경험을 반복하려는 심리를 말한다. 정신 분석 치료 중에 고통스러운 유년기 갈등이 반복해서 터저 나 오는 것(acting out)도 강박반복이다. 리비도의 집요함이 저 항의 원인이 된다. 리비도란 성욕 에너지이다. 본능적이고 체질적인 욕구이다. 예컨대 동성애에 대한 갈등과 수치심 을 치료 받기 위하여 분석을 받는 남자 환자는 이런 육체 적 쾌락을 포기할 수 없어서 저항한다. 다섯째는 전이 저항 이다. 치료자를 자신의 마음 속의 대상으로 착각하고 그 대 상의 반응을 기대하는 것이 전이이다. 치료자를 사랑하는 아 버지로 보는 아버지 전이가 생기면 환자는 치료자의 관심 을 끄는데 전념하므로 자유연상을 할 수 없게 될 것이다.

2. 저항의 원인

치료를 받으러 왔음에도 불구하고 왜 환자들은 자신을 괴 롭히는 비의식의 갈등을 해결하는 방향으로 나가기를 회피 하고 방해하는 것일까? 저항의 원인(source of resistance) 은 무엇일까? 세 가지 원인을 생각해 볼 수 있다(Freud 1926；이무석 1995).

첫째, 인간이란 변화를 두려워 한다. 불편하지만 그런대 로 익숙해 있는 정신생활을 버리고 새로운 적응방식(new adaptation-device)으로 산다는 것이 두렵기 때문이다. 저 항의 두 번째 원인은 비의식적 소원과 욕구의 충족을 계속 맛보고 싶어서이다. 예컨대, 정신분석의 목표가 독립적인 인 격으로 가는 것이라면 의존욕구가 강한 사람은 의존욕구를 버릴 수 없어서 저항할 것이다. 저항의 세 번째 원인은 비의 식적 갈등(unconscious conflicts)을 직시하는 것을 두려 워하기 때문이다. 비의식의 내용들은 바로 보기가 두렵고

수치스러워서 비의식에 억압한 내용이다. 그러나 혼자서는 두렵고 또 엉뚱한 방향으로 잘못 갈 수 있으므로 치료자와 함께 비의식의 어둠을 탐구하고 불을 밝히는 것이 정신분 석이다.

3. 저항은 어떤 식으로 나타나는가?(Greenson 1967)

1) 침묵은 가장 자주 나타나는 저항이고, 가장 분명한 저항의 형태 이다.

침묵이 너무 오랫동안 흐를 때는 환자를 도와주어야 한 다.“오늘은 말씀하기 어려워하시는 것처럼 보입니다. 지금 무슨 생각을 하고 계신지 말씀해 주시겠습니까?” 라고 질문 하거나,“심장이 쉬지 않고 뛰는 것처럼 우리 마음에도 끊임 없이 생각이 지나갑니다. 아무 생각도 떠오르지 않는다는 것 은 생각을 방해하는 어떤 것이 있을 것이라고 추측할 수 있 습니다. 그게 무얼까요?” 라고 말한다.

2) 저항이 있을 때 취하는 자세가 있다.

환자가 부끄러운 일을 숨기고 있을 때는 치료자의 시선을 피하고 얼굴을 붉힌다. 두 손으로 얼굴을 가리는 것도 뭔가 를 숨기고 있는 것이다. 결혼 반지를 만지작거리는 것은 결 혼 생활을 생각하고 있을 때 흔히 나타난다. 문쪽을 자꾸 보 고 다리 하나를 카우치에서 내려 놓는 것은 분석상황을 탈 출하고 싶은 것이다. 또한 하품도 저항이다.

3) 현재 얘기만 계속하거나 현재와 관련시키지 않고 과 거 얘기만 계속하는 것도 저항이다.

4) 별로 의미 없는 얘기나 밖에서 생활 중에 있었던 사소 한 것들로 시간 때우기를 하는 것은 어떤 의미 있는 것을 회피하고 있는 것이다. 분석가에 대한 성적, 공격적 환상을 피하려 하는 경우가 많다.

5) 변화 없이 똑같은 자료만 계속 얘기하는 것도 저항이다.

매 시간 꿈만 열거하거나, 증상 호소만 한다. 전날 일어났 던 일들만 얘기하고 거기에 대한 자신의 감정이나 환상은 얘기하지 않는 것도 저항이다.‘좋은 환자(good patient)’

역할을 하는 것도 저항이다. 이런 환자는 화제거리를 미리 준비하고 분석 덕분에 많이 좋아졌다고 반복해서 말한다.

습관적으로 일찍 도착해서 기다린다.

6) 회피에 사용되는 언어들이 있다. 일상적인 단어를 쓰

지 않고 심리학 용어나 상투적인 언어를 쓰는 것이다. 예컨

대,“나는 화가 났어요.”라고 말하는 대신에“나는 분노를

느꼈어요.” 라고 한다든지“적대감이 느껴졌어요.” 라고 심리

학적 용어를 써서 말했다면 감정을 회피하려고 하는 것이

이 무 석

11 다.“남근이나 페니스”라는 말 대신에“거시기”나“남성

성적 장기” 라고 말하는 것은 회피하는 언어이다.

7) 지각, 치료비 지불을 잊음, 분석시간에 결석은 흔한 저항이다.

8) 꿈을 전혀 기억 못하는 환자도 저항이다. 분명히 기억 하는데 저항하고 있는 것으로 봐야 한다. 꿈 내용도 저항을 보여 준다.‘진료실을 잘못 찾거나’ ,‘다른 분석가에게 분석 받고 있는 꿈’ 은 분석으로부터 도망가고 싶은 꿈이다. 본능 적 생활을 분석가에게 들키는 것을 회피하고 있다고 볼 수 있다.

9) 지루함을 호소하는 환자는 어떤 욕구나 환상을 회피 하고 있는 것이다.

10)‘비밀을 말할 수 없다’는 환자는 비밀을 저항에 이용 한다. 어떤 종류의 비밀이라도 그것을 용인하면 모든 금기 된 환상과 욕망들, 기억들이 그 뒤로 숨어 버린다. 비밀은 털어 놓으라고 강요해서는 안 된다. 다만 비밀을 가지려는 동기를 말하게 한다.“비밀이 어떤 것인지를 말하지 말고, 내 게 말할 수 없는 이유가 무엇인지 말씀하십시오.” ,“나에게 그 비밀은 말하게 되면 어떤 기분이 될 것 같습니까?” ,“나 에게 그 비밀을 털어 놓으면 내 반응이 어쩔 것 같습니까?”

11) 말하는 대신에 행동해 버리는 행동화(acting out)는 저항이다. 예컨대 분석가 Inderbitzin(1988)은 분석시간에 카우치에 누워서 늘 잠이 드는 여자 환자를 보았다. 처음에 는 단순한 저항으로 보았으나 점차로 그게 아니고 어릴 때 경험을 재현(reenact)하고 있다는 것을 알게 되었다. 분석 가는 잠드는 것이 전이신경증의 증상이라는 것을 알게 되 었다. 잠드는 행동을 단순한 저항으로 보지 않고 분석해야 할 타협형성(compromise formation)으로 받아들이자 통 찰이 확장되었고 분석이 한 걸음 앞으로 나갈 수 있었다. 환 자는 자기가 잠자는 것을 분석가에 대한 성욕 때문이라는 해석을 받아들이려 하지 않았다. 그러나 마침내 그녀는 어 릴 때 자기 침실 문 밖에 아버지가 계신 것을 생각하며 안 심하고 잠들었던 것을 회상했다. 분석가에게 아버지 전이 가 생겼고 어린 딸로 돌아가서 잠이 든 것이었다. 어린시절 을 말하는 대신에 행동으로 재현했다.

프로이트는 환자 도라(Dora)가 프로이트의 해석을 부정했 지만 분석 시간에 보여 준 행동이 그녀가 해석을 수긍하고 있다는 것을 보여 주었다고 했다. 프로이트는 도라가 어릴 때 자위행위 한 것을 자책하는 수단으로 목이 붓는 병에 걸 리는 꿈을 꾼 것이라고 해석했는데 도라는 부정했다. 말로

는 부정했지만 행동은 자위행위 행동과 유사한 행동을 하고 있어서 긍정하고 있는 것을 보여 주었다. 즉, 허리에 찬 여 성용 지갑을 자꾸 열었다 닫았다 하고, 손가락을 작은 구멍 안에다 넣었다 뺐다 반복했다. 그래서 프로이트(1905년) 는 이렇게 말했다.

행동화 중 가장 많은 것은 환자가 치료 중에 분석가에 대 한 얘기를 해야 할 때 면전에서 대 놓고 말하기가 어려우니 까 분석가 얘기 대신에 다른 사람 얘기를 하는 것이다. 특 히 다른 의사 얘기를 하는 경우가 많다.

12) 분석시간이 즐거운 시간이 되는 것도 저항이다. 일반 적으로 분석은 힘든 작업이다. 너무 자주 즐겁게 된다면 우 울감을 피하고자 저항하는 것이다.

3. 저항을 인식하기

분석가의 첫 과제는 저항을 인식하는 것이다. 저항이 분명 한 경우에는 인식이 쉽지만 복합적이고 모호한 경우 혹은 자아 동조적(ego-syntonic)일 때는 어렵다. 경험이 많은 분석가의 지도감독 하에서 정신분석 경험을 하는 것은 저 항을 배우는 가장 좋은 방법이다.

4. 저항 보여주기

저항을 분석하는 과정의 첫 단계는 환자로 하여금 자신이 저항하고 있음을 이해시키는 것이다；무엇을 저항하고 있 는가? 왜? 어떻게 저항하는가?를 보여주는 것이다.

환자가 중요한 문제(성적인 화제)에 대한 얘기를 꺼려하 고 쓸 데 없는 말로 빠져나가려 하는게 분명할때 치료자가 환자에게 핵심주제를 설명하도록 묻는다.“성에 대해서 말씀 하란 말이 아니고, 어떤 이유로 성을 얘기하기가 그렇게도 어려운지 얘기해 보시라는 겁니다.”

또 다른 방법은 치료실에서 일어난 일을 증거로 제시하는 것이다. 예컨대, 주차 때문에 늦은 여자환자의 경우에 이렇 게 말한다.“당신은 뭔가 회피하려는 것 같군요. 오늘 조금 늦게 오셨고, 말씀이 없고, 방금은 꿈을 잊었다고 하셨죠? 무 엇인가 회피하고 싶으신가 봅니다.” 분석가는 환자의 합리 적 자아에게 임상적 증거를 제공해 주어서 저항 인식을 돕 는다.

저항을 주장하지 말고 그럴 수 있다는 가능성만 제시해 주

는 것이 좋다. 저항 때문에 비난 받는 느낌을 갖게 해서는

안 된다. 게으르다거나, 비겁하기 때문에 저항한다는 느낌을

받지 않도록 주의해야 한다.

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5. 저항에 대해서 어떻게 교육하는 것이 좋은가?

1) 저항은 환자가 만들어내는 것이라는 것을 알려주는 게 좋다. 말하기 곤란한 내용이나 피하고 싶은 내용이 떠오를 때 흔히 일어나는 현상이라고 말해 주는 것이 좋다.

2) 아무 생각도 떠오르지 않는다고 말하는 환자에게는‘편 안히 누워 있을 때나 운전할 때에도 머리 속에는 끊임없이 생각이 흘러가지 않더냐, 그것을 말로 표현하면 된다’ 고 가 르쳐 주면 도움이 된다.

3) 저항을 찾아내고 분석하는 일이 가치 있고 중요한 작업 이라는 사실을 알려줄 필요가 있다. 저항은 실수도, 잘못도 아니며 비난받을 일이 아니라고 알려주면 도움이 된다. 저항 의 분석이 생산적인 작업이라는 것을 알려줄 필요가 있다.

4) 환자는 성인으로서 자신의 분석을 주도적으로 진행하 고 치료자는 전문가이지만 군림하지 않고 협조하는 것이 분 석이다. 분석을 어떻게 이용하는지, 환자의 역할이 무엇인지 가르쳐 줄 필요가 있다.

5)‘저항’이라는 용어보다는‘피하고 있는 듯하다’,‘숨기 는 듯하다’ ,‘그냥 지나치고 있는 듯하다’ 라고 말하는 것이 좋다.

6) 분석의 초기에 환자가 어떤 사건을 이야기할 때“그 때 무엇을 느꼈습니까?”,“어떤 생각을 하셨나요?” 라고 묻는 것이 좋다. 이렇게 하면 환자는 분석시간에 무슨 말을, 어떻 게 하는지를 초기에 배운다.

6. 저항을 다루는 원칙

초기에 프로이트는 비의식에 숨겨진 내용(content)을 찾 아내면 치료가 되는 줄 알았다. 다분히 지적인 작업이었다.

그러나 곧 이것이 틀렸다는 것을 깨달았다. 치료효과는 잊 혀진 기억을 찾아내는 데서 오는 것이 아니라 저항을 극복 하고 환자가 자유연상을 계속하면서 얻어지는 것임을 알게 되었다. 그래서 지정학적 방식(topographical formulation) 에서 역동적 방식(dynamic formulation)으로 바꿨다. 그래 서 다음 원칙을 적용할 것을 권한다(Freud 1913, 1914).

1) 내용보다는 저항을 먼저 분석하라(Resistance befere Content). 예컨대 환자가 자위행위와 죄책감을 회피하려 한 다. 이때 내용은 자위행위와 죄책감이다. 회피하는 태도는 저 항이다. 이때 자위행위보다는 회피하는 태도를 먼저 분석하 는 것이다. 예컨대“뭔가를 피하고 있는 듯합니다” 라고 말 하는 것이다(Fenichel 1941).

2) 이드보다는 자아를 먼저 분석하라(Ego before Id) (Freud 1913). 예컨대 환자가 노골적인 성관계의 꿈을 얘 기했다. 말하면서도 매우 망설이면서 부끄러워했다. 그리고 이 꿈을 꾸고 깨어나서 분석시간에 말할 것을 걱정했다고 했 다. 이 때 분석가가 꿈에 본 성관계를 다루었다면 이드를 먼 저 다룬 것이다. 그러나“말씀하기가 어려웠군요. 그래서 말 하지 않고 피하고 싶었던 것 같습니다.” 라고 했다면 방어하 는 자아를 먼저 분석한 것이다.

3) 표면에서부터 시작하라(Begin with the Surface). 표 면에서부터 해석을 시작하라는 말은 환자의 의식적 자아와 합리적 자아가 접근하기 쉬운 것부터 시작하라는 것이다. 예 컨대 환자가 꿈에 어떤 여인에게 성적 애무를 받았는데 그 여인이 연인도 같고 초등학교 때 선생님도 같고, 어찌 보면 어머니 같기도 했다. 이 경우 연상은 연인으로부터 시작하는 것이 가장 쉬울 것이다. 처음부터 어머니에게 애무를 받았 던 것 같다고 해석하면 환자는 당황하고 화를 낼지도 모른 다. 연인으로부터 시작하여 환자가 자연스럽게 어머니 얘기 를 꺼내면 화제를 어머니로 옮겨 따라간다(Fenichel 1941；

Greenson 1967).

전 이(轉移 Transference)

전이란 프로이트의 큰 발견 중 하나로서 정신분석치료의 중요한 개념이다. 전이는 분석가에 대한 환자의 감정반응 인데 유년기에 자신의 삶에 중요한 역할을 했던 사람, 특히 부모에게 느꼈던 감정(unconscious emotional attitude)이 분석상황에서 치료자에게 이동하여 느껴지는 것이다(Freud 1912, Sandler 등 1992). 전이는 저항으로 작용하기도 한 다. 정신분석 치료시간의 대부분은 저항과 전이의 해석에 소 모된다. 그만큼 중요한 작업이다. 그러므로 치료자는 전이 를 잘 인식할 필요가 있다. 환자의 전이에 의한 미움, 분노, 사랑, 비난에 당황하지 말고 이런 감정과 행동이 갖는 비의 식적 의미를 발견하고 환자에게 해석해 주어야 한다. 분석 가는 현실적 대상이 아니므로 개인적인 문제로 받아들일 필 요가 없다. 그래서 마음의 여유를 갖을 수 있다.

1. 전이의 징조(Transference sign)

분석가가 느끼는 전이의 징조는 불편감이다. 전이는 항상 상황에 맞지 않아서 어색하고 부적절하다(inappropriate).

치료자가 환자의 태도에서 부담스러움을 느끼거나 과장됨

을 느낄 때는 전이반응을 만났을 때이다(Greenson 1967,

p152). 환자의 태도는 긍정적 전이(치료자를 좋아하는 전

이)가 발생했을 때와 부정적 전이(치료자를 미워하는 전이)

이 무 석

13 의 경우가 다르다. 긍정적인 대상으로 치료자를 보게 되었

을 때는, 1) 치료시간 전에 미리 도착하고 2) 옷차림이나 외 모에 관심이 많아지고 3) 치료실 환경에 대한 관심이 높아 져서“치료실의 그림이 마음에 들어요” 하거나“아늑한 느 낌이 들어요” 하는 등 치료실에 대한 언급이 많아진다. 또한 4) 꿈의 내용이 치료자와 관련된 것들이 많아지고, 5) 치 료효과가 좋다는 말을 많이 한다. 6) 집에서도 치료시간이 나 치료자에 대한 생각을 많이 하고 7) 치료자의 신상에 대 한 궁금증이 많아진다. 예컨대,‘결혼은 했을까?’,‘나이는 몇이나 될까?’ 등이다.

부정적 전이의 경우는, 1) 치료 때문에 불편을 겪고 있다 는 말을 많이 한다. 예컨대 병원 주차장 시설이 형편 없다 거나 치료시간을 빼내느라고 직장에서 곤란을 겪고 있다고 한다. 2) 다른 의사들을 욕한다.“친구 어머니가 수술을 받 았는데 의사의 실수로 돌아 가셨어요. 의사는 뻔뻔한 변명만 늘어 놓았어요” 3) 성공하지 못한 치료 예를 얘기한다.“책 에서 읽었는데 정신분석의 치료효과가 신통치 않다고 하던 데요.” 4) 치료실의 물리적 환경(소음 이나 엘리베이터에 대 한 불평을 늘어 놓기 시작한다)이 싫다고 불평한다. 5) 정 신분석 이론에 대한 비판을 하기도 한다. 6) 치료비 지불을 지연 시키고, 비싸다는 뜻을 암시하는 꿈을 가져오기도 한 다. 7) 치료실 밖에서 싸운 얘기를 많이 하고 8) 치료자가 냉정해졌으며 무섭다는 말을 한다. 9) 때로는 치료자가 피 곤해 보인다고도 한다(이무석 1995).

치료자는‘환자가 왜 이 시점에서 이런 말을 하는 것일 까?’ 를 생각해야 하고,‘지금 환자에게 나는 누구일까? 내면 의 어머니일까, 아버지 일까, 혹은...?’ 를 생각해야 한다. 이 때 전이의 의미가 떠오른다.

2. 전이반응을 증가시키는 요인들

정신분석에서 전이반응을 증가시키는 요인들이 있다.

1) 치료자가 자기 신상에 대한 비밀을 지킬 때 전이반응이 증가한다(익명성 anonimity). 치료자에 대해서 모르면 모를 수록 환자는 자기의 이미지를 치료자에게 투사할 수 있다.

예컨대 치료자가 오빠의 친구여서 어릴 때부터 잘 아는 사 이이면 치료자의 모습이 너무 분명해서 환자가 착각을 일 으킬 가능성이 약해져서 전이가 생기지 않는다 2) 치료자 가 환자의 말이나 행동에 일정한 중립성(neutrality)을 지 킬 때 전이반응이 증가한다. 예컨대 치료자에 대한 환자의 애정은 치료자가 환자에게 너무나 친근한 애정 표현(악수, 선물, 사랑의 언어 등...)을 했을 때는 치료자의 현실적인 행동에서 나온 것이므로 전이가 아니다. 3) 치료빈도를 자 주, 규칙적으로 갖고 치료기간이 장기간 일 때 4) 치료자가

전이현상에 관심을 보일 때(예컨대,“요즈음 나와 관련된 꿈을 많이 꾸시는 것 같은데요” 하는 해석은 전이현상에 대 한 언급이다.) 5) 전이반응을 피하려고 하는 저항을 해석해 주었을 때(예컨대,“나에 대한 얘기를 피하시는 것 같습니 다. 거기에 대해서 혹 하실 말씀이 있을까요?” ) 6) 환자의 전이 반응을 치료자가 불안 없이 편하게 받아들이고 불안 을 갖지 않을 때 전이 반응은 증가한다(Dewald PA 1969).

통찰(洞察 Insight)의 종류와 의미

지금까지 정신분석의 중기에 경험하는 저항, 전이의 의미 와 치료적 이용에 대하여 살펴 보았다. 통찰을 얻는 것도 치 료중기의 중요한 과제이다. 통찰은 깊이가 다양하다. 지적 인 이해로부터 충분한 감정적 자각까지이다. 통찰은 지적통 찰(知的洞察intellectual insight)과 정서적 통찰(情緖的洞察 emotional insight)로 나누어 볼 수 있다.

피상적이고 지식수준의 통찰은 단지 희미하게 알고 있 었던 생각을 지식수준에서, 좀더 분명하게 이해하게 된 것을 말한다. 예컨대 한 심리학과 교수는 정신분석이 자기에게 는 쓸모 없는 것이라고 했다. 그 이유를 그는 이렇게 설명 했다.“나는 정신분석에 관한 많은 책을 읽었다. 그리고 내 문제가 유년기의 경험에서 비롯된 것임을 알았다. 소위 통 찰을 얻었다. 그러나 그것이 내 문제를 해결하는데 아무런 도움도 되지 못했다. 여전히 나는 대인관계가 어렵고 우울 하다.” 그래서 정신분석에 실망했다는 것이다. 이런 분은 지 적 통찰을 가진 분이다. 지적 통찰이 의미 없는 것은 아니지 만 그것 만으로 비의식의 갈등이 풀리기는 어렵다. 머리로 아는 지식(head knowledge. cognitive knowledge)만으로 인격이 변하기 힘들다. 경험적 지식, 마음의 깨달음(heart knowledge)이 사람을 변화시킨다. 지적 통찰보다 더 치료 적이고 깊은 통찰이 정서적 통찰(emotional insight)이다.

환자가 개인적인 체험을 통해서 자신의 내면세계를 이해하

게 된 것을 말한다. 정서적 통찰이 생기면 그 것이 확실히

믿어지고 감정반응이 따라온다. 눈물이 쏟아진다든지, 웃음

이 터지기도 한다. 환자들은 정서적 통찰이 생길 때 이런

말을 한다.“선생님이 무엇을 말씀하려 하시는지 갑자기 깨

달았어요.” ,“우리는 전에도 이점에 대해 여러 번 얘기했었

지요. 그러나 지금까지는 이것이 무슨 말인지 이해가 되지

않았어요. 이제야 알 것 같아요.” “갑자기 모든 것이 단순하

고 분명해 졌어요.” “그래요. 바로 그거예요.” 라는 식의 표현

을 한다.“아하 그랬었군요!(Aha reaction)” 반응도 정서적

통찰 반응이다. 언어에 감정이 따라붙는 경험이다. 산들러 교

수는 정서적 통찰이 치료적이라고 했다(Sandler 등 1992).

정신분석적 정신치료의 중간 단계

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훈습(薰習)과정

(Working-Through Process)

대부분의 환자에게 정신분석이 그렇게 오랜 시간이 걸리 고 어려운 이유는 정서적 통찰을 얻는데 시간이 걸리기 때 문이다. 연상을 막는 자아의 방어와 치료진행을 방해하는 저항이 끈질기다. 영화나 텔레비젼에서 보는 것 같은 신속하 고 극적인 변화는 흔치 않다. 단 한번의 해석이나 회상으로 통찰을 얻었다고 해도 효과가 지속적으로 유지되는 경우는 드물다. 통상적인 정신분석 치료방식은 단계적이며 반복적 인 일련의 치료개입이 필요하다. 이런 개입의 내용은 반복 적인 해석(repeat interpretation)인데, 환자가 회피했던 비의식의 자료를 이해하고 통합할 때까지 반복적으로 해석 해준다. 저항은 단칼에‘녹혀지지 않으며’일시적으로 감소 된 후에도 같은 저항이 전보다 더 강하게 다시 일어나기도 하고, 다른 형태의 방어가 보상적으로 강화될 때도 있다 (Freud 1914).

분석가는 환자로 하여금 어린 시절의 갈등이나 콤플렉스 가 현재상황에서 똑같이 반복되고 있다는 것을 인식하도록 돕는다. 또한 성격구조 즉, 이드, 자아와 초자아 기능의 측면 에서 문제에 대한 접근을 시도한다. 훈습은 환자에게 아직 충분히 통합되지 못했지만 점점 의식화 되어가고 있는 자료 를 계속 탐색하는 과정이다.

훈습과정에서 분석가의 일은 환자가 갈등을 잘 이해하도 록 설명해주는 것이며 그렇게 해서 최대의 통찰을 갖게 하 고 자아가 통합한 영역이 확대되도록 도와주는 것이다. 훈 습할 때 똑같은 말이나 해석을 상투적으로 반복하는 것은 분석을 지루하게 만든다. 따라서 분석가의 일 중 하나는 치 료적 개입을 할 때 새롭고 다양한 해석을 찾는 일이다. 그 러기 위해서는 문제를 다른 각도에서 생각해 보는 것, 어휘 를 바꿔 보는 것, 환자의 연상자료에서 에피소드를 선택해 보는 것, 또는 다양하고 풍부한 비유 등이 시도될 수 있다 (Sandler 등 1992, 이무석 1995).

요 약

정신분석적 정신치료의 중기는 본격적인 치료작업이 일

어나는 시기이다. 전이가 생기고 환자를 괴롭히던 유년기의 욕구와 갈등이 치료실에서 나타난다. 환자는 이것을 직면하 기를 두려워한다. 환자는 회피하고 저항한다. 치료자는 이 저항을 극복하도록 환자를 돕는데, 반복되는 해석이 필요하 다. 환자의 자유연상이 계속되고‘아하, 반응’같은 정서적 통찰 경험이 일어난다. 비의식의 갈등이 풀리며 마음이 편 해지고 생활이 자유로워진 것을 느낀다. 그리고 치료자와 해 어질 시간이 되었음을 느낀다. 치료는 종결기로 넘어간다.

References

이무석(1995)：정신분석의 이해. 광주. 전남대학교 출판부.

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________(1912)：The Dynamics of Transference. Standard Edi- tion, 12：97-108

________(1913)：On Begining The Treatment. Standard Edition, 12：121-144

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Sandler J, Dare C, Holder A(1992)：The Patient and The An- alyst. London. Karnac Books. pp165-173, 175-186

이 무 석

15 ABSTRACT

The Middle Phase of Psychoanalytic Psychotherapy Moo-Suk Lee, M.D., Ph.D.

For the purposes of discussion we can designate the middle phase of psychoanalytic psychotherapy as ranging from the first interpretations to the very end of therapy. We do the period which the resistance and transference appears and the working-through is processed middle phase of the psychoanalytic psycho therapy as well. The main tasks of this phase are recognition, overcoming resistance and working-through by repeated interpretation. In practice, the chief technical tools for the tasks are the therapists’ interpretations. The author reviewed the origin of resistance and techniques for interpretation of resistance. The author also reviewed transference, insight and working-through in terms of concepts and practical technique.

KEY WORDS

： Middle phase·Psychoanalytic psychotherapy·Resistance·Transference.