경증 천식 환자의 간헐적 치료 대 지속적 치료
성균관대학교 의과대학 내과학교실
이 병 재
세계천식기구(Global initiative for Asthma, 이하 GINA)1) 의 중증도(severity) 분류에 따르면 경증 천식(mild asthma)은 간헐성 천식(intermittent asthma)과 경증 지속성 천식(mild persistent asthma)을 포함한다. 즉 경증 천식 환자란 폐기능 이 정상(FEV1 > 80% predicted)이면서 증상이 드물게 발생 하는 경우를 뜻한다.
경증 천식은 전체 천식 환자의 50～75%에 해당할 정도 로 그 빈도가 높다2). 경증 천식 환자라 하더라도 심각한 천 식 악화의 위험성은 항상 존재하며, 응급실을 방문하는 급 성 천식 악화의 30～50%는 경증 천식에 해당하는 환자에 서 발생한다2, 3). 일례로 천식 악화로 응급실을 방문한 4000 여명의 환자 중에서 30%가 경증 천식에 해당하였고, 53%
는 흡입스테로이드를 투여하고 있지 않은 상태이었다3). 그 러나 지금까지의 천식 연구는 대부분 중등증(moderate) 혹 은 중증(severe) 천식에만 초점을 맞추어 왔다4). 따라서 증 상이 비교적 경미하면서 드물게 나타나는 경증 천식 환자 들을 장기적으로 어떻게 관리할 것인가에 대한 연구는 부 족한 상태이다.
경미한 천식 증상이 1주일에 1번 미만으로 매우 드물게 나타나는 간헐성 천식의 경우에는 증상이 있을 때에만 흡 입용 단기작용성(short acting) 베타2기관지확장제(β2-bro- chodilator)를 투여해도 충분하다는 의견이 지배적이다. 반 면 경증 지속성 천식의 치료에 대해서는 최근 상반되는 결 과를 보이는 논문들이 발표되면서 논란이 있다. 더욱이 기 존의 중증도에 따른 천식의 분류는 그 불합리성이 부각되면 서 새로운 천식 치료 지침에서는 연구 목적 외에는 더 이상 권장을 하지 않게 되었고, 천식 치료의 초점이 천식의 조절 (control)에 맞추어지면서 더 많은 혼란을 야기되고 있다.
본 강좌에서는 경증 지속성 천식의 간헐적 치료 및 지속 적 치료에 대한 최근의 연구 결과와 논란에 대해 살펴보고, 나아가 저용량의 흡입스테로이드로 천식이 잘 조절되는 환 자에서 천식 약제의 감량 혹은 중단을 어떻게 할 것인가에 대해 논의하고자 한다.
경증 지속성 천식의 치료
경증 지속성 천식은 폐기능이 정상치의 80% 이상이면서 천명, 기침, 호흡곤란 등의 천식 증상이 1주일에 1～6번 발 생하거나, 야간 천식 증상이 1달에 2～3번 발생하는 경우를 뜻한다1). 과거 경증 지속성 천식의 고식적(conventional) 치 료는 질병조절제(controller)를 규칙적으로 투여하여 기도 염 증을 억제하고 심각한 천식 발작을 예방하며 기도개형 (airway remodeling)을 막는 것이었다5). 즉 천식 증상은 경미 하더라도 만성적인 기도 염증이 완전히 사라진 것은 아니 므로 흡입스테로이드 등을 장기간 지속적으로 투여함으로 써 폐기능을 유지하고 증상의 발생을 억제해서 삶의 질을 높이며 천식 악화를 효율적으로 예방할 수 있을 것으로 기 대하였다. 이를 강력하게 뒷받침하는 중요한 연구 결과 2개 는 다음과 같다.
∙OPTIMA (Oxis® (formoterol) and Pulmicort® (bude- sonide) Turbuhaler In the Management of Asthma) Trial6)
3개월 이상 흡입스테로이드를 투여한 적이 없는 경증 지 속성 천식 환자(평균FEV1 89%, 천식 증상이 있는 날이 평 균 40%, 야간 증상은 평균 10%) 698명을 대상으로 1년간 진행한 연구 결과 저용량(100ug twice daily)의 budesonide를 투여 했을 때 위약(placebo)을 투여했을 때와 비교하여 심각 한 천식 악화(PEF가 25% 이상 감소되는 천식 악화가 이틀 이상 지속, 경구용 스테로이드 투여 필요, 또는 천식 악화 로 응급실 방문 등)의 60%(0.77 vs. 0.26 patient per year), 천 식 조절이 안 되는 날들의 48%(14% vs. 7%)가 감소되었다.
∙START (Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma) Study7)
경증 천식 환자에서 조기에 흡입스테로이드를 규칙적으 로 투여했을 때의 효과를 비교한 연구로서 7241명의 경증 지속성 천식 환자들을 대상으로 진행한 연구이다. 3년간의
연구 기간 중 저용량(400ug daily)의 budesonide를 지속적으 로 투여 한 환자들 중 중대한 천식 악화로 입원 또는 응급 실 방문을 한 경우가 4.5%로, 위약을 투여 받은 환자들의 7.8%에 비해 현저히 낮았다. 경구용 혹은 주사용 스테로이 드 투여가 필요했던 경우도 budesonide 군이 위약군에 비해 적었다(15% vs. 23%).
이러한 연구 결과들은 경증 지속성 천식 환자에게 저용 량의 흡입스테로이드를 지속적으로 투여함으로써 폐활량과 증상의 호전을 기대할 수 있고, 특히 심각한 천식 악화를 효율적으로 예방할 수 있음을 보여준다. OPTIMA 연구6)에 서 위약군 환자 1명당 1년에 0.77번 정도의 심한 천식 악화 가 발생하였고 이 중 30～40%는 응급 치료가 필요했는데 흡입 스테로이드의 규칙적 투여를 통해 이를 효과적으로 예방할 수 있었다.
그런데 최근 경증 지속성 천식 환자의 경우 증상이 심할 때에만 흡입스테로이드를 투여하여도 효과적으로 천식 악 화를 예방할 수 있었다는 연구 결과가 발표되어 주목을 받 고 있는데 그 내용은 다음과 같다.
∙IMPACT (Improving Asthma Control Trial) Study8) Bushey 등은 225명의 경증 지속성 천식 환자들을 흡입스 테로이드 또는 항류코트리엔제를 규칙적으로 투여하는 군, 위약을 투여하는 군 등 세 군으로 나누어 1년간 연구를 진 행하였다. 모든 환자들은 경미한 천식 악화 시에는 흡입스 테로이드와 단기작용성 흡입기관지확장제를, 심한 천식 악 화 시에는 경구용 스테로이드를 단기간 스스로 투여하도록 교육을 받았다. 연구 결과 증상이 있는 경우에만 흡입스테 로이드와 단기작용성 흡입기관지확장제를 간헐적으로 투여 한 군과, 흡입스테로이드나 항류코트리엔제를 지속적으로 투여한 군들 사이에 급성 천식 악화 빈도는 차이가 없었다.
규칙적으로 흡입스테로이드를 투여한 환자 군에서 객담 호 산구, 호기NO, 기도과민성 등 기도 염증의 호전이 더 뚜렷 했고 증상이 없는 날들이 더 많았지만 급성 천식 발작의 빈 도, 천식의 조절 정도, 천식과 관련된 삶의 질 등에서는 간 헐적 투여 군과 차이가 없었다. 기관지확장제투여전 폐기 능(prebronchodilator FEV1)은 규칙적 흡입스테로이드 군이 다른 군에 비해 약간 높았으나, 기관지확장제투여후 폐기 능(postbronchodilator FEV1)은 세 군이 비슷하였다.
저자들은 이러한 결과를 바탕으로 경증 지속성 천식 환 자들의 경우 매일 지속적으로 흡입스테로이드를 투여할 필 요는 없고, 다만 증상에 기초한 행동지침(symptom-guided
action plan)에 따라 천식의 악화 시에만 고용량의 흡입스테 로이드 또는 경구용 스테로이드를 간헐적으로 투여해도 충 분하다는 결론을 내리고 있다. 즉 경증 천식 환자에서는 심 각한 천식 악화의 빈도가 낮고, 천식 환자들의 점진적 폐기 능 감소를 초래하는 기도개형이 흡입스테로이드 등의 지속 적 투여로 억제된다는 증거가 없으므로 약제 투여에 따른 부작용과 경제적 손실을 감수하면서까지 지속적으로 항염 증 치료제를 투여할 필요가 없다는 것이다. 증상이 있을 때 에만 간헐적으로 치료하자는 이러한 주장은 앞서 기술한 두 개의 연구 결과들과는 정면으로 배치된다.
위의 세 연구는 모두 경증 지속성 천식 환자들을 주 대 상으로 하였고, 연구 방법 등에서 큰 하자가 없는 전향적 연구들이었다. 그럼에도 불구하고 상반된 연구 결과가 나 온 것은 매우 흥미로운데 본 저자는 그 이유를 다음과 같이 해석하고자 한다.
첫째, 경증 지속성 천식은 매우 이질적인(heterogeneous) 환자 군으로 이루어져 있다는 사실이다. 예를 들어 중증도 분류 상 경증 지속성에 해당하더라도 폐기능을 제외한 임 상상은 많은 차이가 있을 수 있다. 1주일에 1～2번 천식 증 상이 발생하는 환자와 5～6번 발생하는 환자의 중증도가 비슷하다고 생각하기는 어렵다. 또 주간 및 야간 증상의 빈 도는 비슷하더라도 정도(severity)에는 많은 차이가 있을 수 있다. 감기 등 악화 인자 노출 시 급성 악화의 빈도와 정도 등도 환자 개개인에 따라 변화가 심하다. 호산구성 기도 염 증의 정도 또한 환자에 따라 변동폭이 매우 크다. 따라서 어떤 경증 지속성 천식 환자들을 중점적으로 연구에 포함 시켰느냐에 따라 연구 결과가 달라질 수 있다. 예를 들어 OPTIMA 연구6)에서 위약군의 천식 악화는 1명의 환자 당 1 년에 0.77이었는데 반해 IMPACT 연구8)에서는 0.13으로서 큰 차이를 보이고 있다. 즉 IMPACT 연구에 포함된 경증 지 속성 천식 환자들이 임상적으로 훨씬 더 경미한 상태이었 고, 그 결과 흡입스테로이드의 효과가 희석되었을 가능성 이 높다.
둘째, 상기 연구들에 모집된 환자들의 중증도가 엄밀한 의미의 경증 지속성 천식 환자들로 엄선된 것이 아니라는 것이다. OPTIMA 연구6)에서는 기관지확장제를 1주일에 최 소 2번 이상 투여하고 PEF의 변동성이 15% 이상이거나 기 관지확장제 투여 후 PEF이 12% 이상 증가한 환자들을 모 집하였다. START 연구7)에서는 위약군의 20.8%가 매일 천 식 증상을 경험하고 있었고 약 40%는 폐기능(FEV1)이 80%
이하이었다. 즉 이들 두 연구에는 경증이 아닌 중등증 지속
성 환자가 일부 포함되었음을 쉽게 추측할 수 있다. 반대로 IMPACT 연구8)에 포함된 천식 환자들의 객담 호산구는 평 균 0.5%이었고 천식 악화가 매우 드물게 발생했는데, 이는 연구에 포함된 대다수의 환자들이 기도 염증이 거의 없는, 매우 안정적인 상태였음을 보여주고 있다.
즉 상기 연구들의 차이는 모집 환자들의 특성 차이에 기 인을 할 가능성이 높으며, 이는 천식 악화가 빈번한 환자에 게는 지속적 치료를, 매우 드물게 발생하는 환자에게는 간 헐적 치료를 하는 것이 좋을 것이라는 결론에 이르게 한다.
원칙적으로 접근을 하자면, 흡입스테로이드의 지속적으 로 투여로 얻을 수 있는 이득(benefit)이 약제 부작용을 포 함한 위험인자(risk)보다 크다고 판단되면 지속적 치료를 선 택하는 것이 합당할 것이다9). 경증 지속성 천식 환자에게 흡입스테로이드를 지속적으로 투여해서 얻을 수 있는 대표 적인 이득은 폐기능 및 증상의 호전, 그리고 심각한 천식 악화의 예방 등이다. 반대로 저용량의 흡입스테로이드는 성인의 경우 비교적 안전해서1), 골다공증을 비롯한 부작용 을 거의 유발하지 않는 것으로 알려져 있다. 이를 근거로 많은 연구자들은 경증 지속성 천식이라 하더라도 항염증 약제의 지속적 투여가 필요하다고 주장한다10).
그러나 이러한 주장에도 몇 가지 문제점이 있다. 첫째, 경증 천식 환자들은 증상이 심하지 않으므로 의사의 지시 에 잘 따르지 않는 경향이 있다. 즉 증상이 별로 심각하지 않고 가끔씩 발생하기 때문에 순응도가 매우 낮은 편이다.
따라서 규칙적인 천식 치료가 필요하다고 확신한다면 교육 등 적극적인 방법을 통해 순응도를 높일 필요가 있다. 흡입 스테로이드를 하루 2번이 아니라 1번으로 줄여서 처방하는 것도 순응도를 높이는데 도움이 되며11), 현재 GINA에서는 budesonide와 ciclesonide의 경우 하루 한번 흡입 투여를 공 식적으로 인정하고 있다1). 둘째, 지속적 치료가 기도개형을 억제한다는 신뢰할만한 연구 결과가 아직 없다. 1997년 NIH에서는 경증 간헐성 천식 환자에게 흡입스테로이드를 지속적으로 투여할 것을 권장하면서 이를 통해 폐기능의 비가역적 감소를 초래하는 기도개형의 억제를 기대할 수 있다고 설명하였다5). 그러나 OPTIMA, START, IMPACT 등 의 연구에서 기관지확장제투여후 폐기능의 점진적 감소는 흡입스테로이드 투여로 기대만큼 억제되지 않았다. 1～3 년이라는 짧은 연구기간을 감안할 때 성급한 결론을 내릴 수는 없지만, 흡입스테로이드 또는 항류코트리엔제의 규칙 적인 투여가 기도개형의 억제로 이어지지는 않는 것 같다.
셋째, 많은 환자들은 비록 저용량이라 하더라도 장기간 흡
입스테로이드를 투여했을 때 발생할 수 있는 부작용에 대 해 걱정을 한다. 이와 같은 몇 가지 이유로 경증 천식 환자 들은 규칙적으로 약을 투여하는 것을 꺼려하고, 의사들도 이를 강요하기가 어려운 점이 있다.
경증 지속성 천식 환자에게 증상 악화의 징후를 자세히 설명해주고 스스로 흡입스테로이드를 간헐적으로 투여하게 하는 것은 일면 매력적이다. 특히 지속적 치료로 기도개형 을 억제할 수 있다는 뚜렷한 증거가 현재 없고, 흡입스테로 이드의 장기적 투여로 인한 부작용에 대해 걱정하는 환자 들이 적지 않으며, 경제적 이득까지 감안 할 때 매우 합리 적인 조치로도 생각된다. 그러나 이러한 전략 또한 몇 가지 문제가 있다. 첫째, 천식 환자들은 본인의 천식 상태를 과 소평가하는 경향이 있으므로 심각한 천식 악화를 초래할 수 있다는 점이다. 규칙적으로 약을 쓰지 않은 상태에서 정 기적으로 의사를 방문하여 천식의 조절 정도를 평가 받기 를 원하는 환자는 많지 않을 것이다. 둘째, 흡입스테로이드 를 규칙적으로 투여하다가 성급하게 중단할 경우 천식 증 상의 악화, 폐기능의 저하, 급성 천식 발작 등의 위험도가 높아질 수 있으며12) 어떤 환자에서 이런 일이 생길 지 미리 예측하기가 어렵다는 점이다. 셋째, 이러한 전략은 의사가 원치 않더라도 과거부터 환자 스스로 많이 행해온 행태와 비슷하므로 처음부터 이렇게 접근해서 얻을 이점이 크지 않다는 점이다. 의사가 흡입스테로이드를 규칙적으로 쓰도 록 처방했을 때 만약 그 약제를 씀으로써 증상이 좋아지는 것을 환자 스스로가 느낀다면 순응도가 높아져서 계속 약 을 사용할 것이고, 별 차이가 없다고 느끼면 자연적으로 증 상이 있을 때에만 약을 쓰게 될 것이다.
경증 지속성 천식 환자들의 폐기능은 대부분 정상 범위 에 있기 때문에 이를 기준으로 천식 약제의 효과를 평가하 기는 어렵다. 천식 증상 또한 심하지 않고 드물게 발생하기 때문에 설문지를 이용한 삶의 질(quality of life) 또한 평가 에 이상적이지 않다. 따라서 대부분의 연구는 심각한 천식 발작의 효율적 예방에 초점을 맞추고 있다. 실제로 악화 가 능성이 있는 경증 천식 환자를 미리 찾을 수 있는 방법이 있다면 매우 유용할 것인데, 본 저자는 기도 염증의 평가를 통해 어느 정도 이를 달성할 수 있다고 믿는다. 유도객담이 나 호기NO 검사를 통해 천식 환자의 기도 염증 상태를 실 시간으로 파악하고, 이를 토대로 흡입 스테로이드를 포함 한 항염증 약제의 투여 용량을 결정하면, 천식 악화를 효율 적으로 예방하고 불필요한 약제의 투여를 막을 수 있다는 보고는 여러 차례 있었다13, 14). Green 등14)은 증상과 폐활량,
단기작용성 기관지확장제의 사용 횟수 등을 기준으로 하는 기존의 천식 치료 전략에 비해, 유도객담의 호산구 분율을 기준으로 흡입 스테로이드의 투여 용량을 결정하는 것이 천식 발작의 예방과 입원 방지에 훨씬 더 효과적이라고 보 고하였고, Smith 등13) 은 호기NO 15ppb를 기준으로 흡입스 테로이드의 용량을 조절했을 때, 천식 악화 없이 흡입 스테 로이드의 용량을 효율적으로 줄일 수 있음을 보여 주었다.
천식이 잘 조절되는 환자에서 항염증 치료제의 용량을 감 소하거나 중단할 때도 유도객담과 호기NO 검사가 유용하
였다15, 16). 즉 증상이나 폐기능 만으로는 천식 악화를 예측
하기 어렵고, 기도 염증은 천식의 임상적 악화에 선행하는 경우가 많기 때문에 기도의 염증 상태를 미리 파악해서 천 식 약제의 지속적 투여 여부를 쉽게 결정할 수 있을 것이 다. 일례로 저용량의 흡입스테로이드로 천식이 매우 잘 조 절되는 환자에서 일정 기간 천식 치료를 중단한 후 유도객 담 호산구 분율이나 호기NO 측정을 통해 기도의 염증 상 태를 평가해서 간헐적 혹은 지속적 치료 방침을 결정하는 것도 유력한 방법이라 생각한다.
요약하면, 경증 천식의 지속적 치료와 간헐적 치료는 각 각의 장단점이 있다. 경증 천식 환자들의 임상상이 매우 다 양하기 때문에 모든 환자에게 같은 규칙을 적용할 수는 없 으며, 환자의 기호도, 문화적 차이, 의사의 주관 또한 치료 방법의 선택에 영향을 미칠 것이다. 대체적으로 경증 천식 의 범주에 포함되더라도 환자의 증상이 비교적 빈번하거나, 증상의 정도가 심하거나, 급성 악화가 비교적 자주 발생하 는, 그리고 기도 염증이 심한 환자들의 경우에는 지속적으 로 항염증 치료제를 투여하는 것이 효과적이고 또 안전하 다고 생각한다. 반대로 증상이 아주 경미하고 매우 드물게 발생하면서, 장기간 천식 악화가 없고 기도 염증이 또한 별 로 없는 환자라면 증상의 악화와 대처 방법 등에 대해 충분 히 설명한 후에 흡입스테로이드를 간헐적으로 투여하는 것 도 고려할 수 있을 것이다.
저용량의 흡입스테로이드로 잘 조절되는 천식 환자에서 약제의 감량 혹은 중단
GINA에서는 흡입스테로이드 등의 천식 약제를 투여하 여 환자의 증상이나 폐기능이 호전되고 3개월 이상 안정된 상태가 지속되는 경우 약제의 종류나 용량을 줄이려고 (step-down) 노력해야 한다고 명기하고 있다.1 환자에게 필 요한 최소한의 약제만을 투여함으로써 불필요한 경제적 손 실과 부작용을 미연에 방지해야 한다는 뜻이다. 그러나 경
증 천식 환자에서 언제, 어떠한 순서로, 얼만큼 천식 약제 를 감량해 나갈 것인가에 대한 특별한 지침은 없다. 환자의 천식이 최소량의 흡입스테로이드로 잘 조절되고, 1년간 증 상의 재발이 없을 때에는 천식조절제의 중단을 고려할 수 있다는 언급이 있을 뿐이다.
이와 관련하여 최근에 발표된 step-down에 대한 연구와, 이를 토대로 한 설문조사에 대해 간단히 소개하고자 한다.
Peters 등17)은 저용량(100 ug twice a day)의 fluticasone으로 잘 조절되는 천식 환자들을 세 군으로 나누어 한 군은 원래 의 치료를 계속하고, 다른 한 군은 하루 한번 fluticasone+
salmeterol 흡입을, 나머지 군은 경구용 항류코트리엔제인 montelukast를 하루 한번 경구 투여하게 하였다. 4개월간 진 행된 연구 결과 fluticasone+salmeterol 투여 군의 치료 성적 은 기존의 하루 두 번 fluticasone을 투여한 군과 차이가 없 었다. Montelukast를 투여한 군에서는 치료 실패율(병원에 입원, 응급실 방문, FEV1 20%이상 감소, 이틀 이상 아침 PEFR 35% 이상 감소, 하루 10번 이상 단기작용성베타2항 진제 흡입이 이틀 이상 지속 등) 이 30%로서 다른 두 군의 20%에 비해 상대적으로 높았지만 심각한 천식 악화는 세 군 모두 비슷하였다. 저자들은 이를 토대로 저용량의 흡입 스테로이드 하루 두 번 투여로 잘 조절되는 천식 환자의 경 우 스테로이드+장기작용성 베타항진 복합흡입제 또는 경구 용 항류코트리엔제 하루 한번 투여 방식으로 바꿀 수 있다 고 결론지었다.
이후 New England Journal of Medicine에서는 상기 연구 결과를 바탕으로 다음과 같은 예를 제시하며 독자가 의사라 면 어떤 선택을 할 것인지 온라인 설문조사를 시행하였다18).
증례) 30세 여자 천식 환자로서, 어렸을 때 천식으로 치 료를 받은 적은 있지만 청소년기에는 특별한 증상 없이 지 내다가 5 년 전 첫 아이를 출산 한 후부터 천식 증상이 다 시 나타났다. 주로 운동 후 호흡곤란이 발생하였고, 한 달 에 한 번 정도 호흡곤란 때문에 잠에서 깨곤 했지만 응급실 을 방문할 정도는 아니었다. 그녀는 저용량의 흡입스테로 이드 (beclomethasone 80ug twice daily)와 salbutamol을 처방 받았으며, 이후 4년간 특별한 증상 없이 잘 지냈다. 피부단 자시험 상 ragweed에만 양성반응을 보이고, FEV1은 82%(of the predicted value), 호기NO는 10 ppb였다. 현재 환자는 주 로 운동 전에, 일주일에 2-3번의 빈도로 salbutamol을 흡입 하고 있으며, 야간 증상은 없는 상태이다. 환자는 장기간의 흡입스테로이드 투여에 따른 부작용을 우려해서 약간의 천
식 증상은 감수할 수 있으니 투여 용량을 줄이고 싶다고 했 다. 당신이 이 환자의 주치의라면 다음 중 어떤 선택을 하 겠는가?
1번) 증상이 있을 때에만 beclomethasone과 salbutamol을 흡입하도록 한다.
2번) 하루 한번 경구용 항류코트리인제를 투여하고, 필 요 시 salbutamol을 흡입하도록 한다
3번) 하루 한번 스테로이드+장기작용성베타2항진 복합 흡입제를 투여하고, 필요 시 salbutamol을 흡입하도 록 한다
설문조사 결과19) 37.5%는 3번을, 37.4%는 1번을 선택하 였고 나머지 25.2%는 2번을 선택하였다. 선택 1을 택한 의 료인들은 이 환자가 저용량의 흡입스테로이드로 장기간 천 식이 잘 조절되고 있고, 심각한 천식 악화의 병력이 없으므 로 step-down을 해도 된다고 생각하고, 최근 주목을 받고 있 는 간헐적 치료가 순응도가 높고 경제적이며 약제 부작용 에 대한 우려를 불식시킬 수 있다는 장점을 고려했다. 선택 2을 택한 의료인들은 운동유발성 천식 등을 감안했을 때 이 환자는 아직 지속적인 천식조절제의 투여가 필요하고 생각하고, 스테로이드 투여의 부작용에 대한 우려 없이 장 기간 약제 투여가 가능하다는 점을 고려했다. 선택 3을 택 한 의료인들 또한 이 환자는 아직 지속적인 천식조절제의 투여가 필요하고 생각하고 있었으며, 이 방식을 통해 흡입 스테로이드의 투여 용량을 줄일 수 있고, 순응도를 높일 수 있으며, 천식 증상의 조절 및 악화 예방 효과가 확실하다는 점 등을 고려했다.
이처럼 비교적 증상이 경미한 천식 환자의 step-down 방 식은 여러 형태로 이루어질 수 있으며 각각의 장단점을 고 려할 때 어느 한 방법을 권장하기는 당분간 어려울 것 같 다. 다만 천식 환자마다 각각의 특성이 있고 조절에 필요한 약제의 종류와 용량이 다르기 때문에, 증상의 재발이나 악 화 등에 대한 충분한 토론을 통하여 환자와 의사간의 합의 하에 치료를 변경하는 것이 가장 이상적이라 할 수 있다.
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