Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

당뇨는 고혈당을 나타내는 대사성 질환을 말한다.

몇가지 타입으로 나눌 수 있으며, 이는 유전적 요인 과 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 발병하게 된 다. 인슐린 분비 감소와 인슐린에 대한 세포 저항에 의해 고혈당이 나타나게 되는데, 당뇨로 인한 대사 이상은 여러 기관에 이차적인 합병증을 야기하게 되 고, 이는 당뇨 환자 본인 뿐 아니라 사회적으로 많은 문제를 야기하게 된다.

당뇨는 고혈당을 야기하는 병리 기전에 기초하여 몇 가지 유형으로 나눌 수 있다. 크게 제 1형 당뇨병 과 제 2형 당뇨병으로 나누어진다. 제 1형 당뇨병의 경우, 인슐린이 거의 분비되지 않는 것이 특징인 반 면, 제 2형 당뇨병은 세포에 대한 인슐린 저항성 증 가, 인슐린 분비 감소, 당 생성 반응 증가 등을 특징

으로 한다. 이외에도 임신성 당뇨(Gestational diabetes mellitus), MODY(maturity onset diabetes of the young) 등이 있다.

당뇨는 1) 공복 혈당이 126mg/dL 이상이거나, 2) 경구 포도당 부하 검사 (oral glucose tolerance test) 시 2시간 후 혈당이 200mg/dL 이상이거나, 3) 당뇨 증상과 함께 무작위 혈당 검사가 200mg/dL 이상일 때 진단된다.

DCCT(Diabetes Control and Complication Trial, 1993) 와 UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) 와 같은 대규 모 임상 연구를 통하여, 적극적인 혈당 조절로 혈당 을 정상에 근접하게 유지할 경우 미세혈관합병증이 대조군에 비해 유의하게 감소함이 밝혀졌고, 이로

학술강좌

당뇨병의 약물 치료

서울대학교병원 약제부

a as recommended by the ADA; Goals sholud be developed for each patient. Goals may be different for certain patient populations

Index Goal

Glycemic control A1c

preprandial capillary plasma glucose peak postprandial capillary plasma glucse Blood pressure

Lipids

Low-density lipoprotein High-density lipoprotein Triglycerides

<7.0

90~130mg/dL (5.0~7.2mmol/L)

<180mg/dL (<10.0mmol/L)

<130/80

<100mg/dL (<2.6mmol/L)

>40mg/dL (>1.1mmol/L)

<150mg/dL (<1.7mmol/L)

인해, 가능한 한 혈당을 정상에 근접하게 유지해야 하는 것으로 치료 원칙 자체가 바뀌었다. 최근 DCCT 의 추적 연구 결과(DCCT research group, 2000)에 따르면, 집중 치료군의 심혈관계 합병증 또 한 대조군에 비해 41% 가량 낮게 나타나는 것으로 보고 되었다. 이는 적극적인 혈당 조절이 미세혈관 합병증 뿐 아니라, 거대혈관 합병증에도 긍정적인 효 과를 가져올 수 있음을 의미한다.

ADA(american diabetes association)에서 제시 하는 성인 환자에서 당뇨 치료 목표치는 다음(Table 1)과 같다. 이러한 목표치는 환자의 의료적, 사회적 문제들을 고려하여 개별화하여야 한다. 너무 어리거 나, 기대 수명이 제한되어 있는 고령의 환자 등에서 는 당화혈색소의 목표치를 높이는 것이 적절하다.

여기에서는 혈당 조절을 위해 현재 사용되고 있는 약물 각각에 대해 살펴 보고자 한다.

1. 인슐린(Insulin) 1) 인슐린의 분비와 작용

인슐린은 췌장의 베타 세포에서 생성된다. pre- proinsulin 이라고 불리는 single-chain 86- amino-acid에서 proinsulin 단계를 거쳐 인슐린으 로 합성된다(Fig. 1). 이 과정에서 C-peptide라는 물질이 형성된다. 이 C-peptide 는 인슐린과 함께 저장되어 있다가 같이 분비되는 반면, 반감기는 insulin 보다 길어 내인성 인슐린 분비 정도를 알 수 있는 지표로 이용된다. 췌장의 베타 세포에서 amylin이라는 물질도 insulin과 함께 동시에 분비 되는데, 혈당 조절에 인슐린과 함께 상승 작용을 나 타내는 것으로 밝혀져 있다.

인슐린 분비의 주요 조절 인자는 glucose이다. 이 외에도 amino acid, ketone, gastrointestinal peptides, neurotransmitter 등이 인슐린 분비에 작용한다. glucose 농도가 70mg/dL 이상일 경우, 인슐린 합성이 촉진된다. Glucose 가 베타 세포내로 유입되어, ATP-sensitive K+ channel을 억제하 고 이는 베타 세포막의 분극을 야기하여, calcium channel을 통해 calcium이 유입, 인슐린의 분비를

촉진하게 된다. ATP-sensitive K+ channel 은 두 개의 단백질로 이루어져 있는데, 이 중 하나는 경구 용 혈당 강하제인 sulfonylureas, meglitinides가 결합하는 부위이다. (Fig. 2)

음식을 섭취할 경우, 위장관의 내분비세포에서 incretin이라고 하는 물질이 분비된다. 이 물질은 당 에 의한 인슐린 분비 과정을 촉진하고, 글루카곤의 분비를 억제한다. Glucagon-like peptide 1(GLP-

Fig. 1 Human insulin and its conversion to insulin

Fig. 2 Insulin Secretion

1) 이 가장 강력한 incretin으로, 소장의 L 세포에서 분비되어 혈당이 공복시 이하로 감소하였을 경우에 만 인슐린의 분비를 촉진한다. Exena-tide는 incretin analogue로 최근 제 2형 당뇨 치료를 위 해 그 사용이 허가되었다.

인슐린은 분비된 후, 문맥 혈류로 유입되어 50% 이 상이 간에서 파괴되고, 나머지 인슐린이 전신혈류에 들어가게 된다. 인슐린은 그 수용체에 결합하여, 복 잡한 신호 전달 과정을 거쳐 작용을 나타낸다. 그 예 로, glucose transporter(GLUT4)를 세포 표면으 로 전좌(translocation)시킴으로써 근육과 지방 조 직으로의 glucose 유입을 촉진한다(Fig. 3).

인슐린은 이러한 신호 전달 과정을 통해, glyco- gen 합성, 단백질 합성, 지방 형성등의 작용을 촉진 한다 (Fig. 4).

이러한 인슐린의 작용이 절대적으로(insulin deficiency) 또는 상대적으로(insulin resistance) 감소할 경우, 탄수화물, 지질, 케톤, 아미노산의 대 사에 변화가 생기게 되는데, 간에서 당 생성의 증가 와 글리코겐 합성 감소, 말초에서 당 이용률의 감소 로 인해 고혈당이 나타나게 된다.

2) 인슐린 치료

제 1형 당뇨병의 경우, 최대한으로 생리적인 인슐 린 분비와 유사하게 인슐린 요법을 계획하여야 한다.

인슐린이 체내에서 전혀 분비되지 않으므로, 기저 인 슐린과 식후 혈당 조절을 위한 인슐린 투여가 계획되 어야 하며, 정상과 근사하게 혈당을 조절하는데 목표 를 두어야 한다(intensive management). 이를 위 해서는 하루 여러 차례 주사하거나(multiple daily injection MDI), 인슐린을 지속 주입할 수 있는 기 구가 필요하다. 앞서 언급하였듯이, 적극적인 치료는 당뇨로 인한 미세혈관합병증, 거대혈관합병증을 감 소시킬 수 있을 뿐 아니라, 식사와 운동 조절에 있어 서도 좀 더 유연할 수 있으며, 임신부의 경우 적극적 인 혈당 조절로 태아의 기형을 예방할 수 있다.

제 2형 당뇨병에 있어서는 많이 마르거나, 심각한 체중 감소가 있는 환자, 기저로 신장 질환이나 간 질 환이 있어 경구용 혈당 강하제를 적용하기 어려운 환 자, 입원중이거나 급성 질환을 치료 받고 있는 경우 에 일차치료제로 인슐린을 고려할 수 있다. 당뇨라는 질환 자체가 계속적으로 진행을 하기 때문에, 제 2형 당뇨 환자의 대부분이 결국에는 인슐린 결핍을 나타 내어 인슐린 투여를 필요로 하게 된다.

(1) 인슐린의 분류

속효성(short acting) 및 초속효성(rapid acting), 중간형(intermediate acting), 장시간형(long act- ing) 인슐린으로 구분할 수 있다 (Table 2).

Fig. 3 Insulin signal transduction pathway in skeletal muscle.

Fig. 4 Overview of insulin action

① 속효성, 초속효성 인슐린

대부분 빠른 효과 발현과 짧은 지속시간을 나타내 어 식후 혈당 조절을 위해 사용한다. Regular insulin의 경우, Human insulin과 같은 아미노산 배열을 가지며 정맥 주사, 근육 주사도 가능하다. 당 뇨병성 케톤산증이나 수술 전, 분만 시에는 정맥으로 정주하기도 한다.

초속효성 인슐린은, 아미노산을 치환하여 만들어 진 것으로 regular insulin보다 3배 정도 빠르게 흡 수된다.

이러한 특징으로, 초속효성 인슐린을 식사 15분전 에 투여하여 regular insulin을 식전 30분에 투여 한 것과 비슷한 혈당 조절 효과를 얻을 수 있다. 또 한, 초속효성 인슐린의 빠른 효과 발현으로 식사 직 전 또는 식사 직후에 투여도 가능하여, 식사량에 따 라 인슐린 양을 조절 할 수 있는 이점을 갖게 된다.

■ Insulin lispro

초속효성 인슐린 가운데 가장 먼저 만들어진 것으 로, 인슐린의 B-chain의 28번 proline과 29번 lysine 아미노산의 위치를 치환시킨 것이다.

Hexamer 형태로 존재하나, 주사 직후 빠르게 monomer로 변화된다. Regular insulin에 비해 저 혈당의 위험은 감소된 반면, 혈당 조절은 좀 더 개선 되는 이점을 갖는다.

■ Insulin aspart

B-chain의 28번 아미노산을 aspartic acid로 치 환시킨 것으로 inuslin lispro와 비슷한 특성을 나 타낸다.

■ Insulin glulysine

B-chain의 29번의 lysine을 glutamic acid로, 23번 asparagine을 lysine으로 치환시킨 것으로 위 의 두 가지 초속효성 인슐린과 비슷한 약동학적 특성 을 나타낸다.

-a : glargine has minimal peak activity;detemir has some peak actibity at 6~14h

Type Dosage form Onset, hr Peak, hr Duration, hr Property

Short

Rapid

Intermediate

Long

regular insulin

inhaled regular insulin lispro

aspart

glulisine

NPH

glargine

detemir

100IU/ml 40IU/ml 1mg/blister 3mg/blister 100IU/ml

100IU/ml

100IU/ml

100IU/ml 40IU/ml 100IU/ml

100IU/ml

vial pen

vial pen vial pen vial pen vial pen vial pen pen

0.5~1.0

<0.25

<0.25

<0.25

<0.25

1~4

1~4

1~4

2~3

0.5~1.5

0.5~1.5

0.5~1.5

0.5~1.5

6~10

-a

-a

4~6

4~6

3~4

3~4

3~4

10~16

24

12~20

clear

clear

clear

clear

cloudy

clear

clear

■ Inhaled insulin (Exubera^�)

가루 형태의 regular insulin을 흡입하는 것으로, 작용 발현 시간은 초속효성 인슐린과 유사한 반면, 지속 시간은 regular insulin과 유사한 특징을 갖는 다. 제 1형, 제 2형 당뇨 모두에서 regular insulin 과 비슷한 식후 혈당 조절 효과를 보였고 환자 만족 도 또한 높은 것으로 나타났다. 흡연 시에는 흡수가 증가되고 천식 환자에서는 흡수가 감소되는 것으로 알려져, 흡연 환자, 만성 호흡기 질환 환자에게는 사 용할 수 없다. 사용 전 폐기능 검사를 시행하고 사용 후에도 정기적인 폐기능 검사를 필요로 한다. 사용시 기침 등이 나타날 수 있으나, 지속적으로 사용시 개 선되는 것으로 알려져 있다. 저혈당 발생은 regular insulin 을 주사로 사용할 때와 비슷하다. 주사 사용 을 원치 않는 제 2형 당뇨 환자에게 적용하는 것을 고려해 볼 수 있다.

② 중간형 인슐린

NPH(Neutral Protamine Hagedorn) 형과 lente형이 있는 것으로 알려져 있으나, 국내에서는 NPH형만 사용 되고 있다. NPH는 protamine과 zinc를 함유하는 현탁 액으로, 피하 주사시 단계적으로 방출되어 긴작용 지속 시간을 나타낸다. 현재 사용되고 있는 protamine lispro, protamine aspart 모두 NPH와 비슷한 약동학적 특성을 보인다. 중간형 인슐린과 속효성, 초속효성 인슐린을 자 가로 혼합하여 사용시, 중간형 인슐린에 의해 속효성, 초 속효성 인슐린이 중간형화 될 수 있다. 이러한 이유로 사 용 직전에 혼합하여야 한다.

③ 장시간형 인슐린

insulin glargine, insulin detemir, ultralente 등이 있다. 국내에는 insulin glargine, insulin detemir가 사용되고 있다.

■ Insulin glargine

B-chain의 C-terminal 부분에 두 개의 argi- nine을 덧붙이고, A-chain의 21번 위치의 asparagine을 glycine으로 바꾸었다. 다른 인슐린 용액의 pH는 대부분 중성인 반면, glargine의 경우 pH 4.0의 산성 용액이다. pH환경이 glargine의 작

용 지속과 흡수에 중요한 영향을 미치기 때문에 다른 인슐린과 혼합해서는 안 된다. 약동학적으로 peak 을 나타내지 않고, 하루 한 번 투여로 24시간 효과를 나타낸다. 하루 중 어느 때 투여하여도 같은 효과를 나타내며, 저혈당 빈도에 있어서도 투여 시간에 따른 차이가 없다. 투여 부위에 따른 흡수 속도의 차이가 없으므로, 투여 부위가 시간에 따른 작용(time- action profile)에 영향을 주지 않는 것으로 보인다.

비슷한 이유로, 운동 등도 glargine의 약동학에 영 향을 미치지 않는다.

■ Insulin detemir

B-chain의 29번 lysine에 포화지방산을 덧붙여 만들어진 것으로, 피하 주사 시 지방산을 통해 알부 민에 결합하는 특성을 갖는다. 약동학적 특성은 표 2 에서 보는 것과 같으며, NPH에 비해 저혈당 발생은 낮은 것으로 알려져 있다.

(2) 인슐린 요법

정상적으로 인체에서 생성된 인슐린은 간문맥으로 분비되는 반면, 현재 사용되고 있는 인슐린 요법은 직접적으로 전신 순환에 유입된다. 이런 차이로, 외 부에서 인슐린을 공급하는 것으로는 간에서 요구 하 는 적정한 양의 인슐린을 공급하는데는 어려움이 있 을 수 있다.

정상적이며 비만하지 않은 건강한 사람의 경우, 약 0.2~0.5units/kg/day 정도의 인슐린을 생성하며 이의 절반은 기저 인슐린으로, 나머지는 식사에 반응 하여 분비된다. 당뇨환자는 아니지만, 비만하고 인슐 린 내성을 나타내는 사람의 경우, 인슐린의 분비가 4 배 이상 상승하는 것으로 보고되어 있다.

현재 사용되고 있는 어떤 인슐린 요법도, 췌장의 인 슐린 분비 패턴을 정확히 따를 수는 없으나, 초속효 성 인슐린의 사용과 잦은 혈당 측정에 의지하여 정상 분비 패턴에 최대한 유사하게 하고자 노력하고 있다.

Fig. 5는 현재 사용되는 인슐린 요법을 보여주고 있다. 모든 인슐린 요법에서 중간형과 장시간형 인슐 린은 기저 인슐린(basal insulin)으로, 속효성과 초 속효성 인슐린은 식사시 인슐린(prandial insulin)

으로 사용된다.

속효성(regular insulin)은 식전 30~45분 이내 에, 초속효성은 식전 20분 이내 또는 식사 직후에 투 여하는 것이 권장된다.

일반적으로 제 1형 당뇨 환자의 경우, 0.5~1.0IU/kg /day 정도의 인슐린을 필요로 하며 이 가운데 50%는 기 저 인슐린으로 사용된다. Fig. 5의 C와 D에서 소개되고 있는 multicomponent insulin regimen의 경우, 식사시 인슐린의 투여 시간과 양을 식전 자가혈당측정치

(SMBG, self monitoring blood glucose)와 식사량, 운 동량 등에 따라 조정할 수 있다. D에서 보는 것과 같이 식 사시 인슐린으로 속효성 또는 초속효성을 사용하고, NPH를 아침 식전과 자기 전에 사용하는 요법의 경우, 자 기 전에 투여되는 NPH의 peak effect 로 인해 야간 저혈 당이 나타날 수 있는 단점이 있다.

A에서 보는 것과 같이 하루 2번 아침 식전과 저녁 식전에 속효성과 중간형 인슐린을 동시에 투여 하는 요법도 많이 사용되고 있는 방법 중 하나이다. 이 요 Fig. 5 Common multidose insulin regimens

법에서는 하루 인슐린 요구량의 2/3를 아침에 투여 하고(이의 2/3는 중간형, 1/3은 속효성), 나머지 1/3 은 저녁에 투여한다(이의 1/2은 중간형, 1/2은 속효 성). 이 요법의 경우, 고정된 인슐린의 양으로 인해, 식사량이나 운동량에 제한이 있을 수 있으며, 심각 한 고혈당은 피할 수 있다 할지라도 정상 패턴에 가 깝게 혈당을 유지하기에는 어려움이 있다. 이 요법에 서 야간 저혈당이 나타날 경우, B에서 보여지는 것 과 같이 저녁 식전의 중간형 인슐린을 자기 전으로 옮겨 투여할 수 있다. 자가측정혈당치의 경우, (1) 아 침 식전 혈당은 저녁 식전 또는 자기 전에 투여된 중 간형에 의해, (2) 점심 식전 혈당은 아침 식전에 투여 된 속효성에 의해, (3) 저녁 식전 혈당은 아침 식전에 투여된 중간형에 의해, (4) 자기 전 혈당은 저녁 식전 에 투여된 속효성에 조절되는 것으로 해석하면 된다.

E에서 소개되는 방법은, 지속적인 피하 인슐린 주 사법(continous subcutaneous insulin infusion, CSII)으로 제 1형 당뇨 치료에 있어 효과적인 요법 중 하나이다. 기저 인슐린은 지속적으로 주입되고, 식사시 인슐린은 식전 혈당과 식사로 섭취된 탄수화 물 양에 근거하여 환자의 조작에 의해 주입된다. 이 방법의 장점으로는 (1) 낮 시간과 밤 시간의 기저 인 슐린 투여 속도를 다르게 세팅할 수 있다는 것, (2) 운동시 기저 인슐린의 투여 속도를 변화시킬 수 있는 것, (3) 식사에 맞추어 인슐린의 투여를 조절 할 수 있다는 것, (4) 자체 프로그램에서 이전 투여 인슐린 양과 그에 따른 혈당 값을 고려한다는 점이다. 이 장 치를 효과적으로 사용하기 위해서는 환자와 당뇨 치 료 팀과의 잦은 교류가 필요하다. 이 장치의 단점으 로는 적용 부위의 감염과 장치에 문제가 생겨 인슐린 의 공급에 장애가 있을 경우 빠르게 고혈당 또는 당 뇨성 케톤산증의 합병증이 발생한다는 것이다. 이 장 치에는 초속효성 인슐린만이 사용되기 때문에, 장치 에 장애가 발생시 빠르게 인슐린 결핍 상태에 이를 수 있다.

제 2형 당뇨 환자에서도 결국은 인슐린을 분비하는 능력이 감소하게 됨에 따라, 경구용 혈당 강하제만으 로는 시간이 지날수록 치료 목표에 도달 하는 것이 어렵게 된다. 이러한 점을 개선하는 한 가지 방법이 기저 인슐린 요법과 경구용 혈당강하제를 같이 사용

하는 것이다. 이는 환자의 인슐린 분비능을 보존하는 기능을 갖는다. 기저 인슐린은 공복 혈당을 조절하 고, 경구용 혈당강하제(insulin secretagogue)는 식후 혈당을 조절하는 기전이다.

(3) 인슐린 흡수 속도에 영향을 미치는 인자

투여 부위, 인슐린 종류, 피하 혈류량, 흡연, 투여 부위의 근육의 활동량, 투여한 인슐린의 부피와 농 도, 투여 깊이에 따라 달라진다.

근육내로 투여하는 것이 피하로 투여하는 것보다 빠른 작용을 나타내며, 마사지, 목욕, 운동등으로 피 하 혈류량이 증가되어도 흡수 속도는 빨라진다.

투여 부위에 따른 흡수 속도의 차이는 복벽, 팔, 엉 덩이, 넓적다리 순으로 흡수 속도가 빠른 것으로 알 려져 있다.

(4) 부작용

① 저혈당

적극적으로 혈당을 조절할수록 저혈당 발생의 위 험은 커진다. 혈장 당 농도가 60~80mg/dL일 때 증상이 나타나기 시작하여, 두근거림, 진전, 발한과 같은 자율신경계적 증상부터 느끼기 시작하며, 이후 피로, 혼돈과 같은 신경학적 증상을 보이게 된다. 유 병 기간이 오래된 당뇨 환자의 경우, autonomic neuropathy를 보이는 경우가 있는데 이 환자들은 저혈당 증상을 느끼지 못해 심각한 저혈당으로 빠질 위험이 있다.

저혈당이 증상이 느껴지면 즉시 혈당을 체크하고 심각하지 않은 저혈당일 경우 당질을 섭취하고, 심각 한 저혈당일 경우에는 정맥으로 포도당을 투여하거 나, glucagon 주사를 사용해야 한다.

② 인슐린 알러지와 내성

Human insulin의 사용으로 드라마틱하게 감소 되었다.

③ 지방위축과 지방비후

위의 두 가지 증상 모두 인슐린의 오염과 관련된 문

제로, 정제된 제형을 사용 시 거의 나타나지 않는다.

그러나, 지방비후는 휴먼인슐린을 사용하여도 같은 위치에 반복적으로 주사할 경우 자주 발생할 수 있 다. 이러한 증상이 나타나면, 인슐린의 흡수에 변화 가 일어날 뿐 아니라, 미용상의 문제도 야기하게 된 다. 이러한 부작용을 피하기 위해서는 부위를 바꾸어 가며 주사 해야 한다.

④ 인슐린 부종

심각한 고혈당, 당뇨병성 케톤산증 등으로 인슐린 으로 치료하는 과정에서 나타나는 현상으로 0.5~2.5kg 정도 체중이 늘어나는 현상을 말한다.

심질환, 신질환 등을 기저로 가지고 있지 않다면 저 절로 며칠 후에 이러한 증상은 소실된다.

⑤ 체중 증가 2. 경구용 혈당 강하제

체계적인 연구를 통해 추출된 인슐린과 달리, 경구 용 혈당 강하제는 우연한 계기로 발견되었고 이후 여 러 약물이 연구 개발되어 현재 사용되고 있다.

경구용 혈당 강하제는 인슐린의 분비를 촉진시키는 sulfonylurea계와 meglitinide계 약물, 인슐린의 감작을 높이는 biguanide계, thiazolinedione계, 위장관내에서 당의 흡수를 지연시키는 α-glucosi- dase inhibitor계로 나눌 수 있다. 이외에도 최근 신 약으로 소개되고 있는 DPP-IV 저해제 등이 있다.

경구용 혈당 강하제는 아니지만, amylin ana- logue, GLP-1 agonist 도 최근 소개되어 제 2형 당뇨 치료에 사용되고 있다.

경구용 혈당 강하제는 주로 제 2형 당뇨병 치료에 쓰인다. 이 중 α-glucosidase inhibitor, amylin analogue는 제 1형 당뇨에도 효과를 나타내다.

개별약물의 용량과 pharmacokinetics, 각 계열 약물의 efficacy (당화혈색소 감소 정도)등은 첨부된 표 3에 요약되어 있다.

1) Sulfonylurea

1세대와 2세대로 나눌 수 있으며, 췌장의 베타세포 의 SUR1 subunit 에 결합하여 ATP-sensitive K+

channel 을 저해하고 depolarization을 야기하여 베 타세포에서 인슐린 분비를 촉진시킨다(Fig. 2). 이외 에도 인슐린의 hepatic clearance를 낮추어 혈중의 인슐린 농도를 증가시키고 미미하지만 somatostatin 의 분비를 촉진시켜 그를 통해 glucagon의 분비를 억 제하는 효과도 있는 것으로 알려져 있다.

위장관내에서 흡수가 잘 이루어지지만, 음식과 고혈 당으로 인해 흡수가 감소될 수 있다. 고혈당은 위장관 의 운동성을 감소시켜, 여러 약물의 흡수를 저하시킬 수 있다. 식전 30분 투여를 추천하며, 분포 용적은 대 부분 0.2L/kg 정도이다. 약물의 반감기는 1세대가 2 세대보다 긴 편이나, 2세대 약물도 대부분 3~5시간 정도의 반감기를 가지며, 12~24시간 동안 혈당 강하 효과를 나타내어 하루 한 번 용법으로 자주 사용된다.

모든 sulfonyurea계 약물은 간에서 대사되어, 대부분 뇨로 배설된다. 이러한 이유로 간, 신장질환자에 있어 약물 사용시 주의를 요한다.

1세대 약물에는 tolbutamide, acetohexamide, tolazamide, chlorpropamide 등이 있으나 반감기가 길고, 상호작용이 많이 나타나서 현재는 거의 사용되 지 않는다. 이 중 국내에서 이용할 수 있는 약물은 chlorpropamide이다. 2세대 약물로는 gly- buride(glibenclamide), glipizide, gliclazide, glimepiride, gliquidone 등이 있다.

주요 부작용으로는 저혈당과 체중 증가가 있다. 저 혈당 증상은 특히 고령의 환자에서 발생할 위험이 높 아, 약물 사용시 저용량에서 시작하는 것을 권장한다.

이외에도 식사가 늦어지거나, 활동이 늘어난 경우, 신 기능에 부전이 있을 경우, 알코올을 섭취한 경우 저혈 당 발생 빈도가 높아진다. 이 계열 약물의 경우 대부 분의 부작용에서 빈도나 심각도가 비슷하게 나타나는 것으로 알려져 있다. 오심, 구토, 혈액학적 이상, 알러 지 반응, 간독성, 갑상선저하증 등이 있으며, 특이적 으로 이 계열 약물을 복용하는 환자가 에탄올을 복용 하게 되는 경우, disulfiram like effect를 나타낸다.

Disulfiram like effect는 chlorpropamide에서 가 장 빈번하게 발생, 복용하는 환자의 1/3 정도에서 나 타난다고 한다.

제 1형 당뇨 환자, 임산부, 수유부, 이 계열 약물에 과민 반응을 나타내는 경우, 심각한 간부전 또는 신부 전이 있는 경우, 심각한 급성 질환을 앓고 있는 경우 에도 이들 약물의 사용을 금한다. 초기에 이 계열 약 물에 반응하였던 환자 가운데, 점진적인 베타 세포의 분비능 감소로 매년 5~10% 가량이 이차성 실패(sec- ondary failure)를 나타낸다. 이 때 다른 경구 혈당 강하제를 추가하는 것이 효과를 나타낼 수도 있으나, 결국에는 인슐린 사용을 필요로 하게 된다.

이 계열 약물의 경우 높은 단백 결합율(90~99%)을 나타내는데, phenylbutazone, salicylates, sulfon- amide와 같은 약물을 병용할 경우 단백 결합 치환으 로 인해 효과가 증강될 수 있다.

2) Meglitinides

Sulfonylurea계와 유사하게 베타 세포의 ATP- sensitive K+ channel을 저해하여 인슐린 분비를 촉진한다. sulfonylurea보다 효과발현이 빠르고, 지 속 시간이 짧은 특징을 갖는다. 이러한 특성으로 식후 혈당 조절을 위해 식사에 맞추어 사용할 수 있다.

Repaglinide의 경우, 생체 이용률은 56% 정도 로 빠르게 흡수되고 배설된다. CYP3A4를 통해 완전히 대사 되어 90% 정도가 변으로 배설된다.

Nateglinide는 73% 정도 흡수되어, CYP2C9과 CYP3A4를 통해 대사 되어 75% 이상이 뇨로 배 설된다.

약물 복용 후 음식물을 섭취하지 않을 경우, 저혈당 이 나타날 수 있으며, sulfonylurea보다 그 정도는 낮으나 체중 증가도 관찰되었다.

제 1형 당뇨 환자에게 사용할 수 없으며, 간부전 환 자에게 사용시 주의를 요한다. 신부전시 두 약물 모두 안전하게 사용할 수 있는 것으로 알려져 있다.

당화혈색소 값이 8% 미만으로 새로이 당뇨를 진단 받아 다른 약물을 아직 사용하지 않은 환자군에서의 치료효율이 그렇지 않은 환자군에서 보다 높은 것으 로 알려져 있다.

3) Biguanides

국내에서 사용되는 biguanides 는 metformin 한 가지 이다. UKPDS 연구에서 거대혈관 합병증을 감 소시키는 것으로 밝혀져, 특별한 금기가 없다면 제 2 형 당뇨 치료에 있어 초석이 되는 약물이다.

간에서 당신생반응(hepatic gluconeogenesis) 을 억제하고, 근육과 지방세포에서 인슐린의 작용 을 증가시켜 혈당을 감소시킨다. 인슐린 분비나 counterregulary hormone에는 영향을 미치지 않아 저혈당을 야기하지는 않는다. 뿐만 아니라 lipid profile도 개선하는 효과를 가지는데, total cholesterol(5~10%) 과 TG(10~20%) 를 낮추지 만, HDL 수치 개선에는 효과가 없다. 인슐린 분비 를 야기하는 약물들과는 달리, 체중을 감소시켜 주 는 효과가 있다.

주로 소장에서 흡수되고 단백 결합은 하지 않으며 미변화체로 신배설된다.

설사, 복부 불편감, 오심, 금속성 입맛, 식욕 부진 과 같은 위장관계 부작용을 나타내며, 용량을 천천히 증가시키고 식사와 함께 복용하면 이러한 부작용은 감소시킬 수 있다. 서방형 제제도 위장관계 부작용 발현율이 낮게 나타난다. lactic acidosis의 경우, metformin의 당신생 반응 억제 작용에 의해 나타나 는 것으로 이해되며, 신질환, 간질환 또는 심장 질환 이 있을 경우 그 위험이 커지는 것으로 나타났다.

신부전(Scr > 1.5mg/dl in men > 1.4mg/dl in women), 간질환, lactic acidosis 의 과거 경력, 약 물 치료를 필요로 하는 심장 질환이 있는 환자의 경 우 metformin을 사용해서는 안된다. 조영제 사용과 수술 모두 lactate 생성을 촉진하는 상황으로, metformin의 사용을 피해야 한다.

알코올은 lactate 생성을 촉진할 수 있고, cime- tidine은 metformin의 최고 혈중 농도를 높인다.

이러한 이유로 H2 blocker 사용시 metformin의 용량 감량이 필요하다. 조영제는 lactic acidosis 의 위험을 증가시키므로, 조영제를 사용하는 시술 전과 시술 후 48시간 동안 metformin을 사용해서 는 안 된다.

제 2형 당뇨환자의 경우, pancreatic ductal adenocarcinoma(PADC) 발생의 위험이 높은 것으로 알려져 있다. 최근 발표된 연구

(Gastroenterology 137:482, 2009)에 따르면 metformin을 사용한 환자에서 PADC 발생 위험을 장기간 인슐린을 사용환 환자군에 비해 유의하게 낮 출 수 있음이 밝혀졌다. 이는 동물 실험에서 met- formin이 islet cell hyperplasia와pancreatic ductal proliferation을 저해하고 pancreatic adenocarcinoma를 완전히 예방하는 효과를 나타 낸 것과 일맥상통하는 결과라 하겠다.

4) Thiazolinediones (TZDs)

Insulin sensitizer로 불리는 약물로 그 작용 기전 은 아직 명확히 밝혀지지 않고 있다. 인슐린의 저항 성을 줄여서,, 간과 근육에서 당 이용률을 높이고 간 에서 당 생성을 감소시키는 것으로 알려져 있다.

PPAR(peroxisome proliferator-activated receptor)-Υ agonist로 탄수화물과 지질 대사에 관련하는 유전자의 전사(transcription)를 조절한 다. 예를 들어, PPAR-Υ 를 자극하게 되면 세포내 로 당을 이동시키는 수송체인 GLUT-4의 발현이 늘 어난다. 이외에도 TZDs 는 지방 조직으로 당 이동을 촉진하고 lipolysis를 억제하며 지방산의 농도를 낮 추는 효과를 나타낸다. 이러한 lipid 에 대한 작용으 로, rosiglitazone, pioglitazone 모두 HDL을 상승 시키는 이점을 갖는다. 이 외 TG, LDL 에 대한 작용 은 두 약물 간 차이가 있다.

2시간 이내에 흡수되고, 반감기는 rosiglitazone 은 3~4시간, pioglitazone은 3~7시간이나, 약물 효과 발현 시작은 1~2주 후, 최대 효과는 6~12주 정 도에 발현된다. 이는 약물의 작용 기전 자체가 유전 자의 전사와 단백 합성을 조절하는 것에 기인함에 따 라, 약물의 소실 반감기에 기초하여 예상되는 것과 실제 작용 시작 그리고 지속 기간과의 연계성이 낮은 것으로 생각된다. 주로 간대사되어 변으로 배설되며, 일부만이 뇨로 배설된다. 따라서, 신기능에 따른 약 용량 조정은 필요치 않으나 간기능이 좋지 않을 경우 약물 사용에 주의하여야 한다.

TZDs에서 처음으로 소개된 troglitazone의 경우, 시장에서 간독성으로 인해 철수된 바 있다. 현재 사 용되고 있는 TZDs 또한 그 빈도나 심각도가 낮다고

는 하나 간독성을 나타낼 수 있다. 따라서, 간기능에 따라 약물의 사용 중지가 필요할 수 있고, 약물을 사 용하는 동안 간기능을 지속적으로 모니터링 해야 한 다. 이외에도 부종, 혈장 부피 증가가 나타날 수 있 다. 부종의 경우, 인슐린과 TZDs을 같이 사용하는 경우 그 빈도가 증가한다. 이러한 이유로 Class III~IV의 심부전 환자에게는 이 계열 약물을 사용해 서는 안 된다. 최근 metanalysis에 따르면, rosiglitazone을 사용시 심근 경색의 위험이 높아진 다고 한다. 폐경전 여성의 경우, 배란을 촉진하는 작 용을 해 임신 가능성이 커질 수 있다. 이 외에도 체중 증가와 빈혈 등이 보고된 바 있다.

제 1형 당뇨의 경우, 인슐린 분비 자체가 이루어지 지 않기 때문에 TZDs을 사용할 수 없다. 기저로 ALT 가 정상의 2.5배 보다 높은 환자에게는 이 약물 을 사용할 수 없고, 약물 사용 중 ALT가 정상의 3배 로 상승하거나 빌리루빈이 상승하거나 환자가 간염 증상을 호소할 시에는 약물 사용을 중지하여야 한다.

Pioglitazone은 CYP3A4를 유도하는 작용을 하 여, 이 경로로 대사되는 약물과 상호 작용을 나타낼 수 있다. (예:cyclosporine, tacrolimus, HMG- CoA reductase inhibitor)

5) α-glucosidase inhibitor

장의 brush border에 존재하는 α-glucosidase를 저해하여 장내에서 starch, dextrin, disaccha- rides의 흡수 속도를 늦추어, 식후에 혈당이 급격히 오르는 것을 막는다. 인슐린 분비와 무관하므로 저혈 당을 야기하지 않으며, 다른 경구 혈당 강하제나 인 슐린과 함께 사용할 수 있으며 제 1형 당뇨 환자에게 도 적용할 수 있다. 체내로는 잘 흡수되지 않는다. 식 사 시작과 함께 복용이 추천된다.

장내에서 탄수화물의 흡수가 지연되어, 대장에 도 달하는 탄수화물의 양이 늘어나게 되고 이로 인해 방 귀, 설사, 복부 팽만 등의 위장관 부작용 증상을 경험 하게 된다. 이는 용량을 적게 시작하여 천천히 증량 할 경우 증상을 경감시킬 수 있다. Acarbose를 300mg/day 이상 복용하는 환자에 있어 간효소치의 상승이 보고되어 있으므로 정기적인 간기능 검사가

권장된다.

다른 당뇨약과 함께 이 계열 약물을 복용하는 환자 가 저혈당 증상을 경험할 경우, glucose(단순당)로 섭취하여야만 증상을 개선할 수 있다. Acarbose의 경우, Scr이 2.0mg/dL를 초과하는 신부전 환자에 대한 임상자료가 없으므로, 이 환자들에게는 사용하 지 않아야 한다.

장내에서 탄수화물의 통과 시간이 길어지므로, 같 이 복용하는 다른 약물의 약물동력학적 특성이 변화 될 수 있으며, charcoal이나 소화제를 복용할 경우 에는 α-glucosidase inhibitor 의 작용을 감소시킬 수 있다. Digoxin의 경우, α-glucosidase inhibitor에 의해 생체 이용률이 감소하여 약물의 용량 조정이 필요할 수 있다.

3. 최근 개발 신약 1) GLP-1 analogue

Incretins은 장에서 분비되고 췌장의 베타 세포에 서 당에 의한 인슐린 분비를 촉진시키는 물질이다.

Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)와 glucagon like peptide(GLP-1)이 Incretins에 해당하는 물질로 GLP-1의 경우 제 2 형 당뇨 환자에 있어 인슐린 분비에 상당한 영향을 주는 것으로 밝혀졌다. GLP-1은 인슐린 분비 촉진 이 외에도 glucagon의 분비 감소, 위 배출 시간의 지연, 식욕 감소 등의 효과를 나타내었다. 이러한 복 합적인 기전으로 혈당을 조절 할 뿐 아니라, 체중 감 소의 부가적인 효과를 보였다. 그러나 GLP-1은 dipeptidyl peptidase IV enzyme (DPP-IV)에 의 해 1~2분내에 분해되어 빠르게 불활성화 되어 GLP-1을 치료 목적으로 사용하고자 한다면 con- tinuous infusion 하여야하는 한계가 있었다.

Gila monster의 침샘에서 발견된 Exendin- 4(Exenatide, 바이에타펜^� 주)는 human GLP-1 과 53% 의 homology 를 나타내는 물질로, DPP- IV에 저항성을 가질 뿐 아니라 GLP-1 수용체에 full agonist 로 작용하였다. 임상 실험에서 HbAlc 를 1~1.3% 낮추고 체중을 감소시키는 효과를 보였

다. FDA는 2005년에 exenatide를 2형 당뇨병 치 료에 있어 다른 치료제와 함께 1일 2회 주사하는 요 법을 허가하였다. 5mcg bid sc(식전 1시간 투여)로 시작하여 10mcg bid sc까지 사용할 수 있으며, 병 용 가능한 경구용 혈당 강하제는 metformin과 sulfonylureas, thiazolinediones이다. 다른 경구 용 혈당강하제와 병용 요법은 아직 연구 중에 있다.

Sulfonylurea와 병용시, 저혈당의 위험이 증가될 수 있으므로 sulfonylurea의 용량 감량이 필요할 수 있다. 주로 나타나는 부작용으로는 오심(15~30%), 구토, 설사와 같은 위장관계 증상이며, 6~9%의 환 자에서는 exenatide 자체에 대한 항체 생성도 발견 되었다. PMS 연구에 따르면 급성 출혈성 췌장염, 급 성 신부전등이 보고되었다. 이에 따라 FDA에서는 췌장염을 앓았던 환자와 심각한 신부전을 갖는 환자 에 있어 이 약물을 사용하지 않도록 권고하였다.

2) DPP-IV inhibitor

DPP-IV를 저해하여 내인성 GLP-1의 파괴를 억 제, 효과를 증진시키는 약물들도 최근 소개되고 있 다. Sitagliptin(자누비아^�정)과 vildagliptin(기브 스^�정), saxagliptin(Onglyza^�)이 이에 해당한다.

저혈당의 증상이 없이 인슐린의 분비를 촉진시키고, 다른 경구용 인슐린 분비 촉진제와 달리 체중 증가가 없다는 장점을 갖는다. 주로 식후 혈당 조절에 효과 를 나타내는 것으로 보인다. Exenatide와는 달리 경구로 투여 가능하다는 것도 하나의 장점이라 하겠 다. DPP-IV 가 GLP-1이외에도 다른 peptide를 분 해하는 역할도 하기 때문에 이로 인한 장기적인 영향 은 알 수 없는 상태이며, DPP-IV를 억제하는 것만 으로는 endogenous GLP-1 production에 제한을 받는다는 한계가 있다.

Sitagliptin은 식사와 무관하게 투여 가능하며, 단 독 요법 또는 다른 경구 혈당 강하제와 함께 사용할 수 있다. Sulfonylurea와 함께 사용시, 저혈당의 위 험이 증가할 수 있으므로, sulfonylurea의 용량 감 량이 필요할 수 있다. 상용량은 100mg qd이며, 79~87%가량이 미변화체로 신장으로 배설되므로 신 기능에 따른 약용량 조절이 필요하다. CCr이

30~50mL/min일 때는 50mg qd, 30mL/min이하 일 때는 25mg qd가 추천된다. 흔한 부작용으로는 복통, 설사, 오심 등의 위장관계 증상, 상기도 감염 증상, 두통 등이다. 약물 상호 작용으로는 digoxin 과 sitagliptin을 같이 사용할 경우, digoxin의 흡수 가 증가되는 것으로 보고되었으나, digoxin의 용량 조절은 필요치 않았다고 한다.

Vildagliptin은 동물 실험에서 나타난 신기능 이 상 등을 이유로 아직 미국 FDA 승인은 받지 못하였 으나, 2008년 2월 European Medicines Agency 의 승인을 받아 사용되고 있다. 국내에서도 현재 사 용이 가능하다. 식사와 관계없이 복용할 수 있으며, 일일 최대 용량은 100mg이다. Metformin, thia- zolinedione과 복용시에는 50mg bid로 분할 투여 하고, sulfonylurea와 복용시에는 50mg qd로 아 침 복용이 권장된다. 진전, 두통, 어지러움, 구역 등 의 증상이 흔하게 나타나는 것으로 보고 되었고, 이 외에 간기능 이상과 혈관 부종(ACEI 와 병용 투여 시 증가) 등이 드물게 보고 되었다. 이러한 이유로 AST 또는 ALT 수치가 정상 상한치의 2.5배 이상 상승하여 있는 환자의 경우 이 약을 사용하지 않는 것이 권장된다.

Saxagliptin은 아직 국내에서 사용할 수 없는 약 으로 2009년에 FDA 승인을 받았다. 식사와 무관하 게 투여하며 2.5mg 또는 5mg qd로 복용한다. 간에 서 대사(CYP3A4/5)되어 신장으로 배설(60%)되는 약물로, CCr 50mL/min 미만이거나, 혈액 투석을 하는 경우 2.5mg qd의 용량이 추천된다. 복막 투석 에 대해서는 연구된 바가 없다. Sulfonylurea와 병 용시, 저혈당의 위험이 증가된다. 두통, 상기도 감 염, 요도 감염, 두통, 말초 부종, 저혈당, 복통, 구토 등이 부작용으로 보고 되었다. CYP3A4/5 를 통해 대사되기 때문에, CYP3A4를 통해 대사되는 atazanavir, clarithromycin, indinavir, itra- conazole과 같은 약물을 병용시 saxagliptin 의 혈 중 농도가 증가될 수 있다.

3) Amylin

37-amino-acid-peptide 로 췌장의 베타세포에

서 인슐린과 함께 분비되는 물질로 정상인에서 혈당 조절에 있어서는 그 역할이 명확하지 않다. 그러나 insulin 분비가 결핍된 환자는, amylin도 결핍되었 을 것이라는 생각에서 출발하여 modified amylin petpide인 pramlintide(Symlin^�)를 개발하였고, 이 물질이 인슐린을 사용하는 제 1형 당뇨와 제 2형 당뇨에 환자에 있어 식후 혈당 조절에 관여하는 것 으로 밝혀졌다. 이러한 결과를 바탕으로, 인슐린을 사용하는 제 1형, 제 2형 당뇨 환자에게 사용이 허가 되었다. 제 1형 당뇨환자에 있어서는 주 식사(main meal) 전에 15mcg sc로 투여하는 것으로 시작하여 30~60mcg까지 증량할 수 있으며, 제 2형 당뇨 환 자에 있어서는 60mcg sc로 시작하여 120mcg까지 증량할 수 있다. 이 약물의 병용 시작 시 저혈당의 위험 피하기 위해 pre-mix 제형을 포함하여 속효 성, 초속효성 인슐린의 양을 50% 정도 감량하여야 한다. 주요 부작용은 오심, 구토이며 용량을 천천히 증가시킬 경우 이러한 부작용을 경감시킬 수 있다.

오심 증상이 지속적으로 나타날 경우 제 1형 당뇨에 있어서는 30mcg으로, 제 2형 당뇨에 있어서는 60mcg으로 감량할 수 있다. 이 약물은 위배출 시간 을 지연시켜 다른 약물의 흡수에 영향을 미칠 수 있 으며, 위장관계 운동을 저해하는 다른 약물과 병용 은 피해야 한다.

참고문헌

1. Featuring the complete contents of Harrison's Principles of Internal Medicine,17e

2.Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11e

3. Applied therapeutics. The clinical use of Drugs, Ninth edition

4. MICROMEDEX Healthcare Series 5. www.druginfo.co.kr

Drug Tablet strength

Maximum total daily dose

How to divided

Typical dosing

regimen Half life Duration Metabolism Excretion Comments

Glyburide (glibenclamide)

Micronized glibenclamide Glipizide

Gliclazide

Gliclazide SR

Glimepiride

Gliquidone

2.5mg, 5mg

3mg 5mg

40mg, 80mg 30mg

1mg, 2mg 3mg, 4mg

30mg 20mg

12mg 40mg

320mg

120mg

8mg

120mg

qd or bid

qd or bid qd

qd or bid

qd

qd

tid

1.25mg qd in elderly 2.5mg qd in others

↑by 1.25~2.5mg every 1~2weeks

1.5mg qd initially

↑by 1.5mg every 1~2weeks 2.5mg qd in elderly 5mg qd in others

↑by 2.5~5mg every 1~2 weeks

40~80mg

↑by 40~80mg every weeks

30mg qd

↑ by 30mg every 1 months 1~2mg qd initially usual maintenance dose : 1~4mg

initially 15mg qd 30~90mg/daily

4~13hr

4hr 2~4hr

8~12hr

8hr

3~4hr

12~24hr

24hr 12~18hr

24hr

24hr

5~7hr Liver

Liver

Liver

CYP2C9 (M1-active metabolite)

Liver

Urine (50%) Feces (50%)

Urine (60~80%) Feces (11%) Urine (95%)

Urine (60%) Feces (40%)

Urine (5%) Feces (95%)

Daily dose >10mg should be divided Caution : elderly patients with renal failure and others predisposed to hypoglycemia Daily dose>6mg should be divided Daily dose >15mg should be divided

Daily dose >160mg should be divided

Low initial doses recommended for older patients and those with renal insufficiency Incidence of hypo- glycemia may be Lower than other long-acting sul- fonylureas

Repaglinide

Nateglinide 0.5mg, 1mg 2mg

30mg 60mg 120mg

16mg (4mg/dose)

120mg /dose

tid~qid

tid

HbAlc <8% : 0.5mg with each meal others : 1~2mg with each meal 120mg tid 60mg tid for patients with near normal A1c at initiation

1hr

1.5hr 2~3hr

2~4hr

CYP3A4 glucuronida- tion

CYP2C9#

CYP3A4

Feces (90%) (<2%:Parent) Urine (8%)

Urine(83%) (16% parent) Feces(10%)

Taken with meals skip dose if meal is skipped

Taken with meals skip dose if meal is skipped

Table 3. Oral antidiabetic agents

Sulfonylureas

Meglinitide

* 16~24hr for all metabolite

** affects absorption of complex carbohydrates in a single meal

# major metabolism

Drug Tablet strength

Maximum total daily dose

How to divided

Typical dosing

regimen Half life Duration Metabolism Excretion Comments

Metformin

Metfromin XR 250mg 500mg 850mg 1000mg 500mg

2.5g

2g

bid or tid

qd

500mg qd or bid

↑by 500mg qd every 1~2weeks

500~1000mg qd with evening meal

↑by 500mg every 1~2weeks

6.2hr 6~12hr

24hr

Urine (90%-par- ent)

Urine (90%-par- ent)

Avoid in patients with renal failure or those who could be predisposed to lactic acidosis

Rosiglitazone

Pioglitazone 4mg

15mg

8mg

45mg

qd or bid

qd

4mg qd increase to 8mg in 12weeks

15~30mg qd increase to 45mg qd in 3~4weeks

3~4hr

3~7hr*

onset at 3weeks max at 4+weeks offset likely to be similar

similar to rosiglita- zone

CYP2C8#

CYP2C9

CYP2C8/9an d 3A4

Urine (64%) Feces (23%)

Urine (15~30%) Feces -remainder

No dose adjust- ment required in renal failure Food has no effect on absorption BID dosing may have greated HbAlc lowering effect No dose adjust- ment required in renal failure Food delays absorption but is not significant

Biguanide

Thiazolinediones

Acarbose

Voglibose

50mg 100mg

0.2mg 0.3m

>60kg 100mg tid

<60kg 50mg tid 0.3mg/dose

tid

tid

begin with 25mg

↑by 25mg/meal every 4~8weeks

0.2mg with meal

2.8hr **

**

GI amylase

Urine (~34%) Feces (50%-par- ent)

Titrates doses slowly to avoid GI effects

α -glucosidase inhibitors

1. 다음 중 rapid acting insulin에 대한 설명 중 틀린 것은?

① Regular insulin과 함께 식후 혈당 조절을 위 해 사용 한다.

② 식전 30분 투여를 권장 한다.

③ Regular insulin에 비해 저혈당 발현율이 낮다.

④ 지속 시간이 짧다.

2. Insulin glargine 에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

① 24시간 지속 효과를 나타낸다.

② Peak 을 보이지 않는다.

③ 현탁액이다.

④ 다른 short acting 또는 rapid acting과 mix 하여 사용할 수 있다.

3. Exenatide에 대한 설명으로 옳은 것은?

① Human GLP-1 과 아미노산 배열이 90%

동일하다.

② 경구 투여가 가능하다.

③ 체중 감소 효과가 있다.

④ 제 1형 당뇨 환자에게도 적용 가능하다.

4. Sitagliptin 에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

① 신기능에 따른 용량 조절이 필요 없다.

② 경구 투여가 가능하다.

③ 이론적으로 저혈당의 위험이 없다.

④ Monotherapy로 사용할 수 있다.

5. 다음 설명 중 옳지 않은 것을 고르시오.

① Regular insulin 은 iv, im, sc가 가능하다.

② 적극적인 혈당 조절은 거대 혈관 합병증을 감소시킬 수 있다.

③ 경구용 항 당뇨병제는 제 1형 당뇨 환자에는 사용할 수 없다.

④ 최근 개발 되고 있는 DPP-4 저해제는 GLP- 1 agonist에 비해 체중 감소 효과가 크지 않다.

6. Thiazolinediones에 관한 설명으로 옳지 않은 것은?

① Insulin sensitizer 로 작용할 뿐 아니라, insulin 분비 촉진 작용을 갖는다.

② 약물의 소실 반감기와 onset time 의 연계성이 낮다.

③ 간기능에 따라 약물의 사용 중지가 필요하다.

④ Insulin과 같이 사용할 경우, 부종, 혈장 부피의 증가 위험이 증가한다.

7. 다음 설명 중 옳은 것은?

① Metformin은 제 2형 당뇨 치료에 초석이 되는 약물로 조영제를 사용한 시술 전 후에도 안전하게 사용할 수 있다.

② Acarbose는 장내에서 탄수화물의 흡수 속도를 늦추어주는 약물로, 신부전 환자에 있어서도 안전하게 사용할 수 있다.

③ Nateglinide는 주로 식후 혈당을 개선하는 약물로 반감기가 짧아 1일 3회 투여가 추천된다.

④ 임신성 당뇨에서도 경구용 혈당 강하제를 사용할 수 있다.

1. D) 2. B) 3. A) 4. B) 5. C)

【제26권 4호 정답】