내시경적 역행성 담췌관조영술 후의 발열에 대한 연구 -

대한소화기학회지 2000;36:390 - 397

내시경적 역행성 담췌관조영술 후의 발열에 대한 연구

- 위험인자와 예방적 항생제 사용 효과 분석 -

서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소

서승오・천재희・김상균・김 진・장유현・김용태・윤용범・김정룡

An An a ly s i s o f F e v e r a ft e r E n d o s c o p i c R e t r o g r a d e Ch o la n g i o p a n c re a t o g r a p h y

S e o n g O S e o, M.D., J a e H e e Ch u n , M.D., S an g Kyu n Ki m , M.D., J i n Ki m , M.D., Yo o Hy u n J an g , M.D., Yo n g -Ta e Ki m , M.D., Yo n g B u m Yo o n , M.D.

a nd Ch u n g Yo n g Ki m , M.D.

Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Background/Aims: Fever and cholangitis can be serious complications after endoscopic retrograde

cholangiopancreatography (ERCP). The risk factors of these complications and the efficacy of prophylactic antibiotics are not clearly verified yet. In this study, we investigated the frequency, risk factors, pathogens of the fever after ERCP, and evaluated the effect of prophylactic antibiotics.

Methods: Retrospective analysis was performed on 674 patients who underwent ERCP between

1996 and 1999. Results: Fever after ERCP occurred in 68 of 674 cases (10.1%). Twenty-six kinds of bacteria were isolated in 23 of 68 febrile cases (33.8%). Fever occurred more frequently in patients (33.4%) in whom therapeutic ERCP failed to remove common bile duct (CBD) stones or to drain obstructed bile duct than in patients (7.3%) with effective drainage (p<0.001). Therapeutic procedure after ERCP caused fever more frequently (16.7%) than diagnostic ERCP only (4.2%)(p=0.03). Moreover, fever was also developed frequently after endoscopic retrograde biliary drainage (ERBD). Prophylactic administration of more than 2 kinds of antibiotics can reduce the rate of fever occurrence after ERCP. Conclusions: Therapeutic ERCP procedures especially after ERBD or unsuccessful biliary drainage were the high risk factors for fever after ERCP. Prophylactic antibiotic treatment using more than two kinds of antibiotics can reduce the incidence of the fever after ERCP. (Kor J Gastroenterol 2000;36:390 - 397)

Key Words: ERCP, Fever, Cholangitis

접수: 2000년 7월 31일, 승인: 2000년 9월 6일

연락처: 윤용범, 110-744, 서울 종로구 연건동 28, 서울대학교병원 내과학교실 Tel: (02) 760-3346, Fax: 765-8265

서승오 외 7인. 내시경적 역행성 담췌관조영술 후 발생되는 발열 391

서 론

내시경적 역행성 담췌관조영술(endoscopic retro- grade cholangiopancreatography; ERCP) 후 발열의 원인으로는 균혈증과 담관염 등이 대표적인데 대개 시술 후 1-15% 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있다.1-3 발열이 잘 나타나는 경우는 담관 폐쇄나 담 관석이 있거나 오염된 내시경 기구를 사용한 경우 등이다.4 ERCP 후에 발생하는 발열을 억제하기 위 하여 시술 전에 예방적으로 항생제를 사용하기도 하는데 이의 효과에 대해서는 효과가 있었다는 보 고와 그렇지 않다는 보고들이 있어서 아직 논란이 있는 상태다.5,6 이러한 상이한 결과는 연구 대상 환 자 자체의 차이에도 기인하지만 사용된 항생제가 다르고 특히 병원 감염은 각 국가, 지역 또는 병원 마다 큰 차이가 있기 때문이기도 하다.7-9 그러나 우 리 나라에서는 아직 이에 대한 체계적인 연구가 없 는 실정이다.

본 연구에서는 ERCP 후 발열의 빈도와 그 위험 인자를 조사하였다. 그리고 이 때 주로 문제되는 균 종이 무엇인지 그리고 이들의 항생제 감수성 등을 분석해보았고, 항생제를 시술 전 미리 사용하는 것 이 시술 후의 발열을 예방해 주는 효과가 있는지에 대해서도 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대 상

서울대학교병원에서 1996-1999년 사이에 시행한 전체 ERCP 증례 1,501예 중 시술 후 발열 여부를 정확하게 기록하여 확인할 수 있었던 674예에 대하 여 후향적인 연구를 시행하였다. 대상 환자는 남자 394예, 여자 280예로 남녀 비는 1.4:1이었다. 나이는 16-91세 사이로 평균 연령은 57.1±13.6세였다.

ERCP를 시행하게 된 원인 질환으로는 담관결석 이 331예(49.1%)로 가장 많았고 이어서 췌장의 악 성 및 양성 종양이 76예(11.3%), 총담관의 악성 종 양이 56예(8.3%)의 순이었다. 시술의 종류는 진단적 목적으로 ERCP만 한 경우가 357예(53.0%)로 가장

많았고 이어서 담관석 제거, ERBD (endoscopic retrograde biliary drainage), EST (endoscopic sphinc- terotomy)만 시행한 경우 순이었다(Table 1).

2. 방 법

시술 후 발열의 정의는 다음과 같다. 즉 시술 당 시 발열이 없던 경우에는 시술 후 48시간 이내에 38.3℃ 이상의 열이 새로 발생한 것으로 하였고, 시 술 당시 이미 발열이 있었던 경우에는 시술 후 48시 간 이내에 시술 당시보다 1℃ 이상의 체온 상승이 있었던 것으로 하였다. 체온은 4시간 혹은 8시간 간 격으로 검사되었으며 한번이라도 앞의 기준 이상의 열이 발생한 경우는 발열이 있는 것으로 하였다. 시 술 당시 및 시술 후 48시간 이내에 다른 부위의 명 백한 감염증이 있었거나 개복 수술 등을 하면서 발 열을 일으킬 수 있다고 생각되는 다른 원인이 있는 경우는 제외하였다.

환자의 어떤 특성이나 시술에 따른 어떤 요인들 이 발열에 관여하는지를 알아보기 위하여 환자의 나이, 질병의 종류, 시술의 종류, 시술 후 담즙 배출

Table 1. Underlying Diseases of the Patients Who Received ERCP

Diseases Number

CBD stone Pancreatic tumor CBD cancer Pancreatitis GB stone Normal Cholangitis

Duodenal diverticulum Ampulla of Vater cancer Hepatitis

Cholangiocarcinoma (peripheral) GB cancer

Cholecystitis Others Total

331 76 56 36 32 25 10 10 10 10 9 9 7 53 674 CBD,

GB,

392 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 36, No. 3, 2000

에 계속 지장이 있는지의 여부, 시술 전 발열의 유 무 등에 따라 시술 후 발열률에 차이가 있는지를 조 사하였다. 예방적 항생제의 효과를 보기 위해서 예 방적 항생제 투여군과 비투여군 사이의 발열률을 비교하였고 항생제의 종류나 가짓수에 따라 발열률 에 차이가 있는지도 분석하였다. 또한 향후 경험적 항생제 선택의 기준을 마련하기 위하여 발열 환자 의 혈액균배양검사로 동정된 균종 및 이들의 항생 제 감수성을 조사하였다.

이 결과들은 SPSS 9.0을 이용한 chi-square 검사 를 시행하여 분석하였다.

결 과

1. 발열률과 발열의 위험인자 분석

전체 환자 674명 중 시술 후 68명(10.1%)에서 열 이 발생하였다. 환자의 연령과 시술 당시의 발열 여 부는 시술 후 새로 발생되는 발열에 영향을 미치지 않았다(Table 3). 그러나 중재적 치료 시술을 받은 경우에는 발열률이 16.7%로서 진단적 ERCP 검사만 을 받았던 경우의 4.2%보다 유의하게 높았다. ERCP 후에도 담도 폐쇄가 지속되었던 경우나 담관석이 제거되지 못한 경우에는 33.3%에서 발열이 있어 담 즙이 효과적으로 배액되었던 군에서의 7.3%보다 발 열률이 유의하게 높았다(Table 2).

시술의 종류에 따른 발열률을 살펴보면 내시경적 담도배액술(ERBD)의 경우 33.3%로서 시술 후 발열 률이 매우 높았고 이어서 췌관스텐트삽입술, 내시경 적 유두괄약근절개술만 시행한 경우, 그리고 내시경 적 경비담관배액술(ENBD)의 순이었다(Table 3).

2. 예방적 항생제 사용과 발열과의 연관성 치료적 시술이 필요했던 환자들만을 대상으로 이 들에서 시술 전의 항생제 사용 여부가 시술 후 발열 에 영향을 주는지를 살펴보았는데, 예방적 항생제를 사용하지 않았던 91명 중에서는 15명(16.5%)이 시 술 후 열이 나서 예방적 항생제를 한 가지라도 사용 Table 2. The Kinds of Procedures

Procedures Number Diagnostic only

Stone removal ERBD EST only ENBD

Pancreatic stenting Others

Total

357 193 63 42 12 5 2 674 ERBD, endoscopic retrograde biliary drainage;

EST, endoscopic sphincterotomy; ENBD, endos- copic nasobiliary drainage.

Table 3. The Comparison of Fever Rates after ERCP according to the Patient' s Characteristics and Procedures

Probable risk factors Fever Rate (%) p Age

65 65 Procedure

Diagnostic Therapeutic

Effective drainage after procedure Yes

No

Fever before procedure Yes

No

42/472 26/202 15/357 53/317 44/602 24/72 63/641

5/33

8.9 12.9 4.2 16.7 7.3 33.3 9.8 15

0.017

0.001

0.001

0.32

Seo, et al. An Analysis of Fever after Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography 393

했던 경우 38/226 (16.8%)와 발열률에 있어 차이가 없었다. 그러나 두 종류 이상의 항생제를 예방적으 로 사용한 경우와 한 종류 이하의 항생제를 사용한

경우를 비교하여 보았을 때는 두 종류 이상을 사용 한 군에서 발열률이 11.8%로 한 종류 이하를 사용 한 그룹에서의 21.3%보다 유의하게 발열률이 낮았 다(p=0.022)(Table 4).

3. 동정된 균종과 항생제 감수성

시술 후 발열이 있었던 68예 중 33.8%인 23예에 서 원인균이 동정되었는데 대부분 1가지 균이었으 나 일부에서 2가지 이상이 검출되어 총 26종의 균 이 동정되었다. 동정된 균은 Klebsiella pneumoniae (34.6%)가 가장 많았고 그 외에 Flabobavterium me- ningsepticum (19.2%), Citrobacter freundii (15.4%), Escherichia coli (7.7%) 순이었다(Fig. 1).

동정된 균주의 항생제감수성검사 결과로 imipenem, aminoglycoside, ciprofloxacin, trimethoprim/sulfame- thoxazole이 감수성이 높았으며 3세대 cephalosporin 제제는 대부분 낮은 감수성을 보였다(Fig. 2).

Fig. 1. The results of blood culture from 68 patients who had fever after ERCP. Klebsiella was the most common pathogen of fever after ERCP. Flavobacterium was known as a organism which was commonly isolated from water bottles of endoscopy room. This results suggest that infection after ERCP mainly comes from enteric organisms and contaminated endoscopic instruments.

Table 4. The Rates of Post ERCP Fever according to the Kinds of Procedures

Procedeur Fever Rate (%) ERBD

Pancreatic stenting EST only ENBD Stone removal Diagnostic Others Total

21/63 1/5 8/42 2/12 21/193 15/357

0/2 68/674

33.3 20.0 19.0 16.7 10.9 4.2 0 10.1 ERBD, endoscopic retrograde biliary drainage;

EST, endoscopic sphincterotomy; ENBD, endos- copic nasobiliary drainage.

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고 찰

ERCP 검사와 이를 이용한 치료적 시술은 무균적 으로 시행될 수는 없기 때문에 시술 후 담관염, 패 혈증 등이 동반되어 감염으로 인한 합병증이 1-15%

에서 동반된다고 알려져 있으며,1-3 때로 심각한 부 작용을 초래4,10하기 때문에 이를 방지하기 위하여 예방적 항생제를 사용하기도 한다. 그런데 1-15%에 서만 발생되는 이러한 합병증을 예방하기 위하여 모든 환자에게 예방적 항생제를 다 투여해야 좋은 지에 대해서 여러 논란이 있을 수 있다. 따라서 발 열이 예상되는 위험인자를 가진 환자를 미리 알아 낼 수 있다면 적어도 이러한 환자들은 시술 전 예방 적 항생제를 투여해 볼 수 있으며 시술 후에도 이들

은 각별한 관찰이 필요하다고 할 수 있다.

본 연구에서 확인된 바와 같이 치료적 시술을 시 행하는 경우가 진단적인 시술을 시행하는 경우보다 발열률이 높다는 것이나 담관의 폐쇄가 있는 경우 발열률이 높다는 것은 이미 알려져 있는 사실이다.

E.S.G.E. (Europian Society of Gastrointestinal En- doscopy)의 지침에서는 치료적 ERCP의 경우와 담 관 폐쇄가 있는 경우 그리고 이전에 담관염의 병력 이 있었던 경우와 췌장에 가성낭이 있는 경우에는 항생제 전처치를 하도록 권유하고 있다.9 그러나 이 러한 지침에도 불구하고 환자들에게서 항생제로 전 처치 하는 것이 심각한 감염이나 이로 인한 사망률 을 감소시킬 수 있는지는 아직까지 명확하지 않다.

항생제의 사용 용량과 기간에 따라 전혀 다른 결과 를 보인 경우도 있고,5,6 항생제의 사용이 균혈증을

Table 5. The Analysis of the Effect of Prophylactic Antibiotics in Patients Who Underwent Therapeutic ERCP

Fever Rate (%) p

Antibiotics before ERCP No

Yes

Kinds of antibiotics 0-1

2-3

15/91 38/226 35/164 18/153

16.5 16.8 21.3 11.8

0.94

0.022 Fig. 2. The drug sensitivity of the isolated microbials which were isolated from the patients with fever after ERCP. Microbials were relatively sensitive to imipenem, aminoglycoside, quinolon, and trimethoprim/sul- famethoxazole but not to cephalosporins.

서승오 외 7인. 내시경적 역행성 담췌관조영술 후 발생되는 발열 395

감소시키기는 하였지만 중요한 감염증인 패혈증이 나 담관염은 감소시키지 못한다는 보고도 있다.11 외 래 환자만을 대상으로 시행된 한 연구에서는 균혈 증의 여부가 패혈증으로 인한 합병증과 연관성이 없으며, 치료적 시술의 경우도 진단적 시술의 경우 보다 패혈증으로 인한 합병증이 높지 않다는 연구 결과도 있다.12 이러한 연구 결과를 고려할 때 ERCP 를 시행하는 모든 환자에게 예방적 항생제를 투여 하는 것은 아직까지는 권장할 수 없다고 여겨진다.

그렇다면 시술 후 발열이 잘 될 것으로 예상되는 위 험인자를 가진 환자에게만 선택적으로 예방적 항생 제를 투여하는 것을 고려해 볼 수 있겠는데 이에 대 한 연구는 아직 없다. 본 연구에서는 ERBD 시술 후 또는 시술 후에도 담관 배액이 효과적이지 않은 환 자에서 발열이 높았다는 점을 고려할 때 ERBD 시 행 예정이거나 구조상 시술이 성공적이지 못할 가 능성이 높은 환자들에게만은 적어도 예방적 항생제 를 투여해 보는 것을 고려할 수 있다. 또한 ERCP 시술 후 감염의 증상이나 징후가 있으면 그 때부터 항생제를 사용하는 것을 소극적인 방법으로 고려해 볼 수 있는데 이런 경우 예방적으로 항생제를 사용 하는 것과 비교하여 감염으로 인한 사망률이나 후 유증 등에 차이가 있는지에 대해서는 향후 연구가 필요하다.

이번 연구는 후향적인 연구였기 때문에 항생제 사용과 시술 후 발열의 관계를 추정하는 데 제약이 있었다. 즉, 항생제를 사용한 환자는 이전에 담관염 이 있었거나 다른 임상증상이 심한 경우 등 발열의 위험이 높은 경우였고, 본 논문에서 자료를 제시하 지는 않았지만 실제로 전체 환자에서 항생제를 사 용한 군이 오히려 발열률이 더 높았다. 이러한 차이 를 보정하고자 발열의 위험이 비교적 높은 치료적 시술의 경우만을 비교하였을 때는 항생제 투여 여 부에 따라 시술 후 발열률에는 차이가 없었다. 그러 나 시술에 따른 감염의 경우 보통의 항생제에 대해 서 내성률이 높은 균들이 관여하는 경우가 많다는 점을 고려한다면 두 가지 이상의 항생제를 사용하 면 좀더 효과적인 예방이 되지 않을까 예측할 수가 있다. 이에 따라 본 연구에서 두 종류 이상의 항생 제를 사용한 군과 항생제를 사용하지 않았거나 한

가지 종류만을 사용한 군을 서로 비교하였을 때 두 종류 이상의 항생제를 예방적으로 사용한 경우에서 시술 후 발열률이 유의하게 낮은 것으로 나타났다.

이는 한 종류의 항생제를 사용한 환자의 69.7%가 cefotaxime 단독 사용이었고, 이 cefotaxime은 동정 된 균의 항생제감수성검사 결과 80% 이상의 높은 내성률을 보인 항생제였기 때문으로 생각된다. 본 연구에서 두 종류의 항생제 조합으로는 cefotaxime/

metronidazole의 조합이 가장 많았고(77.0%), 세 종 류의 항생제 조합으로는 cefotaxime/metronidazole/

amikacin의 조합이 가장 많았다(75.0%).

동정된 균종을 살펴보면 Klebsiella pneumonia, Escherichia coli 등의 경우 Pseudomonas aeruginosa 와 함께 흔한 원인균으로 알려져 있으나 Flavobac- terium meningosepticum의 경우는 일반적인 원인균 이 아니다. Flavobacterium meningosepticum이나 Acinetobacter species는 내시경에 사용되는 물에서 잘 자라는 균으로 알려져 있다.13 그 당시 내시경 기 구나 세척액에서 배양을 시도했었으나 앞서의 균들 이 동정되지는 않아서 정확한 감염경로는 알 수 없 었다. 그러나 오염된 내시경 기구를 통한 감염의 가 능성도 배제할 수는 없다고 여겨진다.

동정된 균종에 대한 항생제감수성검사에서는 imipenem, aminoglycoside, quinolone, trimethoprim/

sulfamethoxazole 등이 높은 감수성을 보였다. 따라 서 고위험군에서 예방적 항생제를 사용하기로 하였 을 경우 quinolone 제제의 경구 복용이나, amino- glycoside의 근주 혹은 정주가 적절할 것으로 생각 되며 이는 E.S.G.E.의 권장 사항이기도 하다.9 이러 한 감수성 결과는 병원마다 주로 사용하는 항생제 에 따라 다를 수 있고 실제로 ciprofloxacin의 예방 적 투여가 ERCP 시술 후의 패혈증을 감소시키지 못하였다는 국내 보고가 있으므로14 각각의 병원에 서 동정된 균의 종류와 항생제감수성검사 결과를 바탕으로 예방적 항생제 투여의 기준을 정해야 할 것이다. 또한 이러한 항생제감수성검사를 근거로 한 예방적 항생제 사용이 ERCP 시술 후의 감염으로 인한 합병증을 예방할 수 있는지는 향후 이에 대한 전향적인 연구가 시행되어야 알 수 있다.

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요 약

목적: 내시경적 역행성 담췌관조영술이나 이를 이용한 시술 이후에 담관염 등이 발생하여 발열이 있는 경우가 자주 있다. 그러나 이러한 발열의 위험 인자나 예방적 항생제의 효과에 대해서는 논란이 있다. 본 연구에서는 이러한 발열의 빈도와 원인균 및 이들의 항생제 감수성을 조사하고 나아가 어떤 환자 또는 어떤 시술 후에 발열이 잘 발생하는지, 그리고 항생제를 시술 전에 투여하였을 때 시술 후 에 초래되는 발열을 예방할 수 있는지를 알아보고 자 하였다. 대상 및 방법: 1996년부터 1999년까지 서울대학교병원에서 시행한 ERCP 및 이에 따른 시 술 예 중 발열 여부의 분석이 가능한 674예에 대하 여 후향적 연구를 시행하였다. 남녀 비는 1.4:1이었 고 평균 연령은 57.1±13.6세였다. 대상 환자의 질환 은 담관결석이 363예, 악성 종양이 173예, 기타 113 예였다. 시술과 관련된 발열의 정의는 시술 후 48시 간 이내에 38.3℃ 이상의 발열이 있거나 또는 시술 전 발열이 이미 있었던 경우에는 시술 전과 비교하 여 1℃ 이상의 체온 상승이 있었던 경우를 기준으로 하였다. 이들을 대상으로 시술 후의 발열의 빈도, 원 인균의 종류를 알아보고, 질환 및 시술의 종류, 시술 후 효과적인 담관 배액 여부, 시술 전 발열 유무, 시 술 전 항생제 사용 유무 등이 발열률에 영향을 미치 는지를 조사하였다. 결과: 대상 환자 674명 중 68예 (10.1%)에서 시술 후 발열이 관찰되었다. 발열 환자 의 혈액배양검사에서 23예(33.8%)의 환자에서 균이 동정되었고, 발견된 균종의 빈도는 Klebsiella pneumoniae, Flavobacterium meningosepticum, Citro- bacter freundii, Escherichia coli 순이었다. 환자의 연령이나 질환의 종류, 시술 전의 발열 유무 등은 시술 후의 발열과 별다른 연관이 없었다. 그러나 치 료적 시술을 시행한 경우(16.7%) 진단적 시술만 한 경우(4.2%)보다 유의하게 발열률이 높았으며 특히 ERBD 시술의 경우 발열률이 33.3%로 가장 높았다.

치료적 ERCP를 시도했는데도 담관결석이 제거되지 못하였거나 담관의 협착이 지속된 경우에는 33.3%

에서 발열이 있어 치료가 성공적인 경우의 7.3%보

다 유의하게 발열률이 높았다(p<0.001). 시술 전 예 방적으로 항생제를 사용하였어도 시술 후의 발열률 을 감소시킬 수 없었다. 그러나 두 가지 이상의 항 생제를 함께 예방적으로 사용한 경우는 한 가지 이 하의 항생제를 사용한 경우보다 시술 후 발열률을 낮출 수 있었다. 결론: ERCP와 연관된 시술 특히 내 시경적 담도배액술 후나 효과적인 담즙 배액이 잘 되지 않는 경우에는 시술 후 열이 발생될 가능성이 높으며 예방적 목적의 항생제는 두 가지 이상을 사 용해야 효과적일 것으로 여겨진다.

색인단어: 내시경적 역행성 담췌관조영술, 발열, 담 관염

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