췌장 담도질환 진단과 치료영역에서의 EUS의 역할
순천향대학교 의과대학 내과학교실
조 영 덕
서 론
췌담도질환이 의심시 어느 경우에 또는 어떠한 환자 에서 EUS를 시행하여야 하는지에 대해서는 아직 확실 히 정립되어 있지는 않은 실정이다. 실제로 EUS는 일반 적으로 사용하는 내시경에 비하여 구경이 크고, 다루기 가 쉽지가 않으며 또한 이를 시행하는 의사는 내시경을 시행할 수 있는 능력뿐만 아니라 초음파영상을 충분히 이해하여야만 하는 문제점이 있다. 그러나 ERCP가 췌 장염 등의 합병증이 많이 발생하는데 비하여 EUS는 아 직까지 이렇다할 합병증이 보고되지 않을 정도로 매우 안전한 방법이고 또한 췌장뿐만 아니라 주위의 인접장 기들을 잘 관찰할 수 있으며 일반적인 초음파검사에 비 하여 고해상도의 영상을 얻을 수 있는 방법으로 평가되 고 있어 현재 많이 시행되고 있다.
EUS는 일반적인 복부초음파검사상 이상소견이 관찰 되며 혈액검사상 혈청 빌리루빈, alkaline phosphatase, 아밀라제, CEA, CA 19-9 등이 상승된 경우 다른 진단 방법들을 사용하기 이전에 시행하면 도움이 될 수 있다.
1. 췌담도계의 각 부위별 EUS상 1) 췌장 및 췌관
췌장두부를 관찰하기 위해서는 일반적으로 십이지장 하행각에서 스캔을 시행하지만 위전정부에서도 췌장두 부의 일부를 관찰할 수 있다.
보통의 경우는 십이지장 하행각에서 스캔을 시작하지 만 췌장을 잘 관찰하고자 하는 경우에는 우선 십이지장 유두부에서 관찰하기 시작하며, 이 부위에서는 대동맥과 하대정맥의 횡단면상과 척추를 잘 관찰할 수 있다.
풍선내에 탈기수를 주입한 상태로 내시경을 서서히 구부까지 끌어 당긴다. 대동맥과 하대정맥의 종단면상이 이행하면 췌장의 구부(uncinate process)가 관찰된다. 여
기에서 내시경의 선단을 약간 ‘up'으로 하고 조금 끌어 당기면서 관찰하면 탐촉자에 가까운 곳에 담관이, 먼곳 에 췌관이 관찰된다. 유두부를 관찰하면 공통관과 췌담 관의 합류부가 잘 보이는 수가 있지만 정상적인 증례에 서는 공통관을 선명하게 관찰하기란 힘들다.
십이지장 구부에서는 췌장두부와 체부를 잘 관찰할 수 있다. 이 부위에서 풍선내 탈기수를 흡인한 후 위전 정부로 내시경을 빼낸 다음 전정부내의 공기를 흡인한 후 풍선내로 다시 탈기수를 주입한다. 대동맥의 영상이 내시경의 이동에 따라 소실되면 췌장의 체부 및 미부가 관찰되기 시작한다. 해부학적 상관관계의 지표로 흔히 이용되는 구조물이 비정맥(splenic vein, SV)인데 이는 체외식 복부초음파검사와 동일한 모양으로 보인다. 비정 맥이 잘 관찰되지 않는 경우에는 간장(S2, S3)을 지표로 이용할 수 있다. 내시경을 상절치 하방 40-50 cm 전후까 지 끌어 당기면 간장이 관찰된다. 이 상태에서 내시경을 조금 밀어 넣었다 빼었다 하면 초음파화면상에서 탐촉 자의 중앙을 기준으로 간장의 반대편에 비정맥이 관찰 된다. 탐촉자를 비정맥부위에 보다 근접시키면 췌장체부 및 미부의 종단면상을 얻을 수 있다. 참고로 내시경을 상절치 하방 40 cm 부위(위식도접합부)까지 끌어 당겨 도 췌장이 보이지 않는 경우에는 간장의 반대편에 비장 이 보이게 되므로 비장에서 비정맥(SV)을 찾아서 이 부 위에서 거꾸로 췌장미부에서 췌장의 체부로 스캔을 시 행할 수 있다.
췌장이 관찰되면 우선 췌장 체부에서 두측으로 내시 경을 조금씩 밀어 진행시키면서 관찰한 다음 서서히 췌 장 미부쪽으로 내시경을 끌어 당기면서 스캔한다. 이 도 중에 비정맥과 비동맥이 서로 교차되는 것이 항상 관찰 된다. 췌장을 관찰할 경우에는 주췌관이 잘 보이도록 하 는 것이 중요하다. 췌관은 췌장체부와 미부에서는 거의 항상 관찰이 가능하며, 두부에서는 약 80%에서 보인다.
췌관은 그 주행이 일직선이 아니기 때문에 한가지 초음 파단면상에서는 부분적으로 보일 수 밖에 없다. 따라서 탐촉자의 위치를 췌관의 주행을 따라 조금씩 변화시키 면서 스캔을 시행하여야 췌관을 전체적으로 관찰할 수 있다.
췌장 미부로 스캔을 해 가면 췌장 미부의 옆이나 탐촉 자에서 약간 떨어진 곳에 좌측 신장이 관찰되며, 동시에 신 동맥이 관찰된다. 이 부위에서 신동맥 및 신정맥과 더불어 췌장미부 사이에 통상 존재하는 부신을 스캔한다.
췌장을 관찰할 경우에는 비장과 간장을 같이 스캔한 다. 비장과 간장은 흔히 식도하단, 내시경의 길이로는 상 절치 하방 약 40 cm 부위에서 잘 관찰된다. 이 부위에서 간장은 좌외측구역이 관찰되며 반대편측에는 비장이 관 찰된다.
2) 담관
담관벽은 내강측에서 점막(m), 섬유근층(fm), 외막 (af), 장막하층(ss)으로 나뉘며, 초음파상 담낭과 동일하 게 저,고에코의 2층, 또는 고,저,고에코의 3층으로 보인 다. 2층인 경우에는 저에코측은 점막(m) 및 섬유근층 (fm), 고에코층은 장막하층(ss)에 해당하며, 외막(af)은 매우 얇아 거의 관찰되지 않는다. 3층의 경우에는 내강 측 고에코층이 내강과 벽의 경계에코와 점막에 해당되 고, 두 번째의 저에코층은 섬유근층이며 세 번째의 고에 코층은 장막하층에 해당한다.
3) 유두부
풍선압박법으로 시행시 Vater 유두는 십이지장에 압 박되어 Oddi 괄약근을 포함한 유두부의 구조를 명확히 관찰할 수 없지만 십이지장 고유근층은 관찰이 가능하 다. 이 시점에서 탈기수를 충만시키면 Vater 유두의 항 문측 횡단면상 얇은 저에코대로 보이는 십이지장 점막 하에 저에코의 원형으로 나타나는 Oddi 괄약근을 관찰 할 수 있다. Oddi 괄약근 내부에는 총담관과 췌관의 말 단부가 보이며 그 외측에는 십이지장의 고유근층이 존 재한다. Vater 유두 구측의 횡단면상에서는 저에코의 원 형으로 관찰되는 Oddi 괄약근이 보이며 그 내부에는 담 관과 췌관이 따로 따로 보인다. 이러한 해부학적 위치관 계를 잘 파악하고 있어야만 Vater 유두부암의 정확한 진 행정도를 진단할 수 있다.
4) 담낭
담낭벽은 내강측에서부터 점막(m), 고유근층(pm), 장 막하층(ss), 장막(s)으로 나뉘며, 정상 담낭벽은 초음파 상 초음파음속(beam)의 각도에 따라 2층 혹은 3층구조 로 관찰된다. 2층인 경우에는 내측으로부터 저에코(점 막 및 고유근층), 고에코(장막하층 및 장막층)로, 3층 인 경우에는 고,저,고에코로 관찰되며 이 때 가장 내 부의 고에코는 담낭내강과 벽표면의 경계에코로 점막을 나타낸다.
2. 췌담관의 양성질환
1) 급성췌장염
급성췌장염에서의 EUS에 대한 보고는 별로 없지만 담석으로 인한 급성 담석성 췌장염이 의심되나 유두부 에 감돈된 작은 결석과 같이 복부초음파검사나 복부전 산화단층촬영술상 담관내 결석이 관찰되지 않는 경우 일차적으로 시행할 수 있다.1 또한 EUS는 정확하고 ERCP에 비해서는 비침습적이기 때문에 원인이 확실치 않은 급성췌장염의 진단에도 유용할 것으로 생각된다.
급성췌장염의 EUS소견은 일반 복부초음파검사와 동일 하다.
2) 만성췌장염
만성췌장염의 EUS상 특징은 질환의 병기에 따라 다양 하다. 그러한 특징은 통상의 복부초음파상과 유사하나 EUS상이 훨씬 해상력이 우수하다. 췌장은 커지거나 작아 질 수 있으며, 때로는 정상 크기를 보여주기도 하고, 췌장 실질의 변화로는 에코양상이 불규칙적이거나 얼룩진 반 점(speckled or mottled) 모양을 보인다. 실질에 석회화 병변이 동반된 경우에는 후방 음향음영이 나타나서 주췌 관이나 실질의 일부를 잘 관찰하기 힘들 때도 있다.
췌관의 변화로는 주췌관의 확장이나 협착소견이 관찰 되고 췌관벽은 증강된 에코로 불규칙한 양상을 보인다.
췌관을 자세히 관찰해보면 단백전(protein plugs)이나 concrement에 의한 에코가 강한 점들이 보이며, 때때로 낭종들이 관찰되기도 한다. 단백전은 주변부가 고리 모 양으로 고에코를 보이며 복부초음파에서는 관찰되는 경 우가 드물다. ERCP에서 주췌관의 폐색으로 췌관상을 얻지 못할 경우 EUS를 시행하므로써 주췌관의 협착 소 견 및 협착부에 일치하는 췌실질의 이상유무를 알아 볼
수 있다. 또한 췌관 결석의 진단에 있어 췌실질내 혹은 췌낭종내에 강한 에코가 보이고 후방음영이 없어 복부 초음파로 진단하기 어려웠던 경우 EUS에서는 선명한 결석상과 후방음영이 나타나 쉽게 진단이 가능하다.
만성췌장염의 초기 소견은 두 가지 형태로 나타난다.
한 가지는 주로 췌관의 변화를 보이고, 다른 하나는 주 로 췌장실질의 변화를 보인다. 전자는 췌관의 제 2분지 이하에 국한된 경우가 많아(Cambridge classification stage 1) EUS상 관찰하기가 힘들다. 그러나 이들 환자 의 일부에서는 약간의 실질의 이질성(inhomogenecity) 을 보인다. 즉 이러한 조기 만성췌장염에서는 EUS상 췌 장실질이 불균일하나 내시경적 췌관조영술(ERP)상 정 상 췌관을 보이기도 한다.
만성췌장염에서 EUS의 진단정확도와 임상적 가치를 평가하는데는 두 가지 문제점이 있는데 첫째는 이를 평 가하는데 참고가 되는 적당한 방법이 없다는 점이다. 즉 만성췌장염의 조직학적 증명이 힘들고 단지 진행된 경 우에만 수술이나 생검을 통해서 진단이 가능하기 때문 이다. 따라서 일반적으로 췌관변화를 보기 위해서 내시 경적 췌관조영술(ERP)을 시행하고 실질의 변화는 복부 전산화단층촬영술(CT)로 평가하게 된다. 그러나 복부전 산화단층촬영술만으로는 적절한 평가가 어렵다. 둘째로 는 검사자의 편견을 꼽을 수 있다.
기본적으로 EUS는 만성췌장염의 진단, 부분적 종괴 가 있을 때 염증과 악성종양과의 감별진단, 그리고 췌석, 낭종, 협착의 내시경 치료시 이들의 위치나 정도를 파악 하는데 도움이 되나 현재까지로는 만성췌장염에서 EUS 의 유용성이나 적응에 대한 확립된 근거가 없다. 그러나 ERP의 보조적 검사법으로 EUS가 유용한 경우로는 다 음과 것이 있다. 1) ERP가 실패한 예에서 췌장의 실질이 나 췌관을 충분히 관찰할 수 있다(Billroth II 수술을 받 은 경우 췌장두부의 완벽한 관찰은 곤란). 2) ERP에서 췌관의 협착이나 폐색이 확실치 않은 경우 EUS가 도움 이 된다. 즉 EUS는 폐색의 원인의 하나로 췌석 등을 쉽 게 인지할 수 있다.
3) 담석증
US의 담낭 담석의 진단율은 95% 이상이나 간외담관 담석 특히 원위부 총담관에 위치한 결석의 진단율은 상 부담관 80%이상, 하부담관은 50-60%로 한계가 있으므 로 US상에 담관확장이 있으면서 폐쇄원인이 불분명한
경우에는 ERCP 등이 정확한 진단 및 적절한 치료를 위 해서 적극적으로 시행되어 왔다. 또 US상 담낭담석으로 진단되었더라도 복강경하 담낭절제술 등을 시행하기에 앞서 많은 센터에서 정확한 수술전 정보를 얻기 위하여 ERCP를 시행하기도 한다. 그러나 ERCP는 시술상의 합 병증, 수기의 어려움 및 실패율 등의 문제점이 있어 보 다 안전하고 손쉬운 진단법으로서 EUS를 평가하게 되 었고, 담도내 담석의 발견에 있어서 EUS의 정확도에 대 한 보고들이 있으나 크기와 위치에 대해서는 보고된 바 가 적다.
본 교실에서는 US상 담석증이 의심되는 환자에서 EUS의 ERCP의 대치 가능성을 알아보기 위하여 체외식 복부초음파검사상 담낭결석이 진단되어 복강경하 담낭 절제술의 시술전 총담관결석의 진단을 요하는 환자 136 명을 대상으로 EUS와 ERCP를 동시에 시행해본 결과 다음과 같은 결과를 얻었다.2 1) EUS의 검사 성공율은 100%였고 총담관 담석의 발견율은 89.3%였으며, 합병 증이 없었다. 2) ERCP는 검사 성공율이 91.9%, 총담관 담석의 발견율이 92.9%였고, 합병증이 5.1%로 나타났다.
결국 EUS는 담낭결석 환자에서 총담관결석의 수술전 진단에 ERCP만큼 유용하며, 수기상의 실패율 및 합병 증의 병발율에서는 ERC보다 우수하여 총담관 담석증의 진단에 ERCP를 대치할 수 있을 것으로 생각된다.
담석성 췌장염(gallstone pancreatitis)의 경우 조기에 내시경적 유두괄약근 절개술(EST)을 시행하는 것이 치 료원칙이나, 임상적으로 담석에 의한 급성 췌장염이 의 심되어도 ERCP가 급성 췌장염에서 금기시 되어왔으므 로 진단에 한계가 있었다. 이런 경우 감돈된 결석의 대 부분이 작은 담석들이므로 원위부 총담관 또는 Vater씨 팽대부에 감돈된 결석을 조기에 진단하기 위한 방법으 로는 합병증 병발의 위험부담이 없이 높은 해상력으로 전 췌장 및 담도계를 관찰할 수 있는 EUS가 유용하게 사용될 수 있다.
4) 선근종증(Adenomyomatosis)
선근종증은 EUS상 근층과 장막층이 비후되어 보이 며 담낭벽내에 작은 낭성에코를 보이는데 이는 조직학적 으로 확장된 Rokitanski-Aschoff sinuses와 일치한다. 병 변 모양에 따라 저부형(fundal type), 분절형(segmental type), 미만형(generalized type)으로 분류할 수 있다.
5) 담낭용종
콜레스테롤 용종은 다발성 고에코 점들로 나타나며 과립상 에코양상을 보인다. 전형적인 콜레스테롤 용종은 담낭의 선종과는 감별이 비교적 용이하며, 이는 통상 복 부초음파검사보다 더욱 선명하고 부착부의 담낭벽 구조 의 관찰도 가능하다.
선종성 용종은 EUS상 표면이 평활한 구형이나 결절 성으로 관찰되고 용종 부착부의 담낭벽이 잘 유지되어 있다. 내부에코는 균일한 고형성으로 관찰되며 저에코이 거나 다소 높을 수 있다.
6) 만성담낭염
EUS소견상 담낭벽의 비후가 있으며 특히 염증을 동 반한 섬유화로 인해 근층의 비후가 현저하고 에코가 증 가되어 관찰된다. 층구조의 식별은 가능하고, 간과의 경 계도 비교적 분명하므로 층구조의 파괴와 간과의 경계 가 명확치 않은 담낭암과는 구별이 되나 감별하기 힘든 경우도 있다.
3. 췌담관 종양의 진단
초음파내시경의 초음파스캐너는 일반적인 초음파에 비하여 주파수가 높고 주위에 검사에 결정적으로 방해 가 되는 공기가 없기 때문에 특별한 맹점부위(blind spot)가 없이 정확하게 췌담관의 영상을 얻을 수 있다.
악성 췌담관질환의 진단에 있어 병변이 아주 미세한 경우 EUS가 복부초음파검사나 전산화단층촬영술, 내시 경적 역행성 담췌관조영술, 혈관촬영술과 같은 진단방법 들에 비하여 진단능이 우수하다3).
1) 췌장암의 EUS소견
일반적으로 췌장암이라 하면 여러 종류의 선암을 포 함하여 흔히 췌장의 외분비선에 발생하는 관내 종양을 의미한다. 췌장에서 발생할 수 있는 외분비선의 종양은 장액성 낭성 종양(serous cystic tumor), 점액성 낭성 종 양(mucinous cystic tumor), 관내 종양(intraductal tumor), 선방세포종양(acinar cell tumor), 침윤성 관내 종양 (invasive ductal carcinoma)과 같은 양성 종양 및 악성 종양이 있다. 이중 낭성 종양 및 관내 종양의 경우 수술 적 처치로 제거하면 그 예후는 비교적 양호한 것으로 알 려져 있다. 이러한 종양은 다른 췌장종양에 비하여 주췌
관이 확장되어 있기 때문에 초음파검사나 복부 전산화 단층촬영술로 비교적 쉽게 진단이 가능하다.
EUS상 관찰되는 췌장종양의 종괴는 일반적인 초음 파검사상 관찰되는 병변과 기본적으로 같은 형태로 보 인다. 즉 췌장암은 주위의 정상적인 췌장조직과 비교적 경계가 선명한 저에코성 종괴로 관찰된다. 종양이 큰 경 우에는 저에코성 종괴내에 점상의 내부에코가 관찰되기 도 한다. 반면에 종괴의 크기가 20 mm이하로 작은 경우 에는 동질성의 내부에코를 갖는 저에코성 병변으로 보 인다4). 종양내에 무에코로 보이는 것은 종양괴사에 의한 것이며 석회화가 동반시 고에코로 나타난다. 종양변연은 비교적 규칙적인 경우도 있으나 대부분은 불규칙 또는 불분명하다. 즉 Zigzag선이나 종양성 위족(pseudopodia) 모양으로 보인다.
3 cm 이하의 소췌장암과 이보다 큰 췌장암을 비교해 보면 크기가 작은 경우가 좀 더 동질성(homogenous)이 고 변연이 평활한 반면, 종양의 크기가 커질수록 에코는 이질성(inhomogenecity)을 보이고, 종괴내부의 괴사와 석회화 병소와 같은 퇴행성 변화의 빈도가 높아진다. 종 양의 크기가 아주 큰 경우 초음파투과력이 좋지 않아 주 병변과 그 변연부를 명확하게 구분지을 수 없게 된다.
섬유화가 적은 종양일수록 EUS에서 선명한 윤곽을 가 지고 있다. 간접소견으로 종양보다 원위부의 췌관확장이 보이고 췌장두부암에서 담도의 압박이나 침습에 의한 주췌관의 확장소견이 동반된다5).
2) 담도암의 EUS 소견
담도암은 담관벽에 국한되거나 주위조직으로 침윤되 어 협착부위 상부의 담도 확장이 쉽게 관찰된다. 담도암 의 EUS상은 다양하나 대개는 저에코이거나 불규칙한 에코양상을 보이고, 종양의 담도내 발육이나 담도벽을 따라 발육하는 소견을 보인다. 국소적 종양발육과 담도 벽을 따라 미만성 침윤을 보이는 암과 감별해 주어야 한 다. 실제로 종양의 절제수술의 수술전 평가에서 이러한 담도벽의 미만성 침윤을 정확히 판단하는 일이 중요하 다. 세경초음파탐촉자(miniature ultrasonic probe)를 이 용한 담도계 EUS는 담도암의 병기결정에도 유용하게 이용될 수 있다.
작은 담도암의 발견율을 보면 EUS는 ERCP와 서로 비슷하나 US, CT, 혈관조영술보다는 EUS가 훨씬 우월 하다.
ERCP중 여러 가지 주파수의 세경 초음파탐촉자를 이용 한 관강내 초음파검사술(intraductal ultrasonography, IDUS)은 담도암의 병기진단에 유용하다. 그러나 심한 굴곡부 및 협착부를 통과하기 위해서는 유도선을 통해 삽입이 가능하면서 풍선이 장착된 새로운 모델의 개발 이 필요하리라고 본다.
3) 담낭암
담낭암은 용종양, 다양한 에코의 종괴, 불규칙한 담낭 벽 침윤, 간내 침윤 등으로 관찰된다. 용종양 담낭암은 유두상의 불규칙한 저에코성 종괴로 보이며, 이러한 모 양은 US로는 잘 관찰되지 않는다. 담낭벽의 암침윤은 EUS상 3층의 벽구조가 파괴되어 보이고, 무구조의 동일 한 저에코로 관찰된다. 가끔 담즙앙금(biliary sludge)과 담낭내 종양발육과 감별이 어려운 때도 있다.
4) 췌장종괴의 감별진단
EUS로 췌장종괴를 감별하는데는 상당한 문제점 및 제한이 따른다. 즉 췌장암과 췌장암 양상을 보이는 췌장 염(pseudotumorous pancreatitis)을 감별하기란 매우 어 려우며 특히 병변이 크기가 작을수록 더욱 심하다.
만성췌장염의 EUS소견은 특징적으로 췌장실질내에 점상의 에코소견, 미만성의 저에코성 변화를 동반한 췌 장의 결절성 변화, 주췌관의 불규칙한 확장 소견을 보인다. 그 러나 EUS상 관찰되는 가성종양양 췌장염(pseudotumorous pancreatitis)에 의한 섬유성 종괴와 췌장암을 감별하는 데는 많은 어려움이 있다.
작은 내분비성 종양(endocrine tumor)의 특징적인 EUS소견은 종종 종양의 중심부에 고에코의 점상에코를 동반한 저에코성 종괴로 관찰되나 췌장암과 도세포암을 감별하기란 쉽지 않다. 췌장의 내분비종양은 임상증상이 나타나도 대부분 크기가 작아 종양의 위치를 알아내기 가 힘들어 CT, US, 혈관조영술 및 경피경간문맥도자술 등의 방법으로도 약 40-60%에서는 위치 진단이 안된다.
최근 선택적인 정맥혈검사로 종양의 위치 진단율이 향 상되었다는 보고가 있으나 시술과정이 복잡하고, 시간이 많이 소요되며, 종양의 간접적인 증거만을 얻는다는 단 점이 있다. 이에 반해 EUS로는 췌장의 내분비 종양의 위치 진단이 대부분에서 가능하여, US나 CT로는 발견 되지 않았고 수술로 확인된 직경 2.5cm이하의 내분비 종양(37명의 환자 39종양)의 82%에서 EUS로 종양을 확
인할 수 있었으며 혈관조영술보다도 EUS의 진단율이 높았다고 보고되었다6). 췌장 내분비 종양의 위치 진단에 EUS가 현재 가장 정확한 방법이지만, 임상적으로나 혈 청학적 검사상 의심되는 경우 US후 시행하는 것이 좋을 것으로 여겨지며, 전이유무를 판단하기 위해 CT를 추가 로 검사해야 할 것으로 생각된다.
췌장의 낭성종양은 그 종류에 따라 작은 낭성병변이 국소적으로 모여 있거나 하나의 큰 낭종이 불규칙하고 두꺼운 벽으로 둘러싸여 있거나 낭성종양 주위로 저에코 의 이질성 병변이 관찰된다. 장액성 낭성선종(serous cystadenoma), 점액성 낭성선종(mucinous cystadenoma), 혹은 점액분비성 선암(mucinous adenocarcinoma)과 같 은 췌장낭성종양의 진단에 있어서는 EUS가 많은 도움 을 줄 수가 있다. EUS상 낭성선종(cystadenoma)과 낭 성선암(cystadenocarcinoma)을 감별하기는 불가능하나 낭선선종이 더 매끈한 변연을 갖는다. 그러나 악성이라 도 종양의 크기가 작을수록 매끈한 변연을 갖게되므로 감별이 힘들다. 점액 분비성 췌장종양(mucin producing pancreatic tumors)의 경우 EUS상 낭성 병변이 관찰되 며 93%에서 격막상 구조(septum-like structure)를 나타 내는 유두상 돌출(papillary projection)이 관찰된다. 췌장의 양성 낭성종양인 장액성 낭성선종(serous cystadenoma) 은 EUS상 벌집모양(honeycomb)의 형태로 관찰된다.
5) 췌담도질환의 양‧악성 감별
비록 EUS로 10 mm 이하의 작은 병변을 발견할 수 있어도 이들 병변이 양성인지 혹은 악성인지를 감별하 는 것은 그리 쉬운 일이 아니다. 특히 췌장실질내에 국 한적으로 병변이 존재시 이 병변이 췌장암인지 아니면 단순한 국소적 췌장염인지를 감별하는 것은 매우 어렵 다. 또한 담관벽의 비후나 유두부의 부종이 관찰시 이 병변이 양성 혹은 악성인지의 여부를 단지 초음파 영상 만으로 진단하기란 거의 불가능하다.
4. 췌담도계 악성종양의 병기결정
췌담도계 악성종양의 병기를 결정하는데 있어 EUS 는 아주 유용하게 이용될 수 있는 검사방법중의 하나이 다. 초음파영상은 종양의 종괴자체를 보여줄 뿐만 아니 라 림프절을 포함하여 주위의 인접장기들까지 나타낼 수가 있다. 이렇게 얻어진 영상으로 종양의 TN병기결정
이 가능하다7).
췌장암의 국소 병기결정에 중요한 기준(criteria)인 종 양의 인접장기나 혈관구조의 변화를 EUS로 관찰할 수 있다. 즉 위나 십이지장벽, 총수담관 내로의 침윤, 간, 비 장과 같은 주위장기들의 침윤을 관찰할 수 있다. 그러나 췌장암의 대장으로의 침윤은 관찰하기가 힘들며, 특히 대장이 공기로 차 있거나 수축되어 있으면 더욱 힘들어 진다.
문맥계[문맥, 상장간정맥과와 비정맥의 합류점, 총간 동맥과 비동맥이 분기되는 복강동맥총 등], 췌장주위혈 관의 종양침윤 여부를 아는 것은 췌장암의 절제수술에 가장 중요한 기준의 하나이다. 그러나 췌장암이 꽤 진전 된 경우에 나타나는 하대정맥의 침윤을 EUS로 관찰하 는 것은 어렵다.
혈관 침윤을 진단하는 기준으로는 1) 종양과 혈관의 경계가 소실되고, 2) 종양과 혈관사이에 불규칙한 윤곽 또는 혈관내에서 종양이 관찰되며, 3) 혈관벽의 완전한 폐쇄가 있는 경우, 4) 문맥이나 비정맥을 침윤하여 십이지 장 또는 위전정부벽 아래 정맥성 측부혈관(collaterals)이 관찰되거나 점막내 혈관구조가 관찰될 경우 등이 있다8). 또한 췌장후방 조직의 침윤정도는 수술치료 결정시 중요한 소견이지만 종양에 의해 초음파 감쇠가 발생하 고 췌장조직과 후복막강 조직의 경계판정이 곤란하기 때문에 후복막강 조직으로의 침윤정도의 판정은 어렵다.
림프절의 전이는 다른 소화기계 악성 종양에서와 동 일하게 림프절이 둥글고 크기가 5mm 이상이며, 내부에 코가 저에코로 주변조직과 뚜렷이 구분이 가는 경우로 판정한다.
췌장암에 있어 EUS의 진단적 예민도는 거의 100%까 지 근접하며 크기가 2-3cm 이내의 작은 종양도 관찰이 가능하여 US나 CT보다 우수하고 ERCP와 거의 동일 하다9). 따라서 이러한 소병변에서는 EUS가 ERCP의 보 조적 진단방법으로 이용될 수 있다. 특히 췌장암이 의심 되는 환자에서 췌장암이 없음을 확인시켜 주는데 대단 히 정확하며 특이도가 높다.
EUS의 각각의 질병에 따른 T-병기결정의 정확도는 췌장암 88%, 유두부암 75%, 담도암 81%을 보였으며, 이 러한 소견은 다른 진단방법보다 우수한 결과이다10). EUS로 또한 림프절 전이를 진단할 수 있다.
5. 췌담도질환에 대한 초음파내시경 유도하 중재술
EUS는 어디까지나 영상진단방법이고 그 질적 진단 능력에는 한계가 있다. 이들 병변에 대한 조직진단을 목 적으로 한 비수술적 조직채취방법으로 이미 오래전부터 여러 가지 방법들이 시도되어 왔지만, 근래 EUS유도하 세침 흡인 세포진단법이 개발되어 임상에 응용되고 있 으며 이러한 소화기 질환의 진단뿐만아니라 나아가서 치료적 EUS유도하 중재술로도 이용되고 있다(표 1).
1. Diagnostic EUS
- Fine-needle aspiration biopsy - Histological needle biospy - Injection for diagnosis - Aspiration of fluid 2. Therapeutic EUS - Injection
- Drainage procedures - Resection of lesions - Tumor therapy
Table 1. Interventional endoscopic ultrasound
1) 초음파내시경유도하 세침 흡인 세포검사 및 조 직검사
EUS는 췌장종괴를 찾아내는데 있어 가장 민감한 검 사일 뿐 아니라 췌장암의 국소병기를 결정하는데 있어 서도 가장 정확한 검사방법중의 하나이다. 또한 최근에 는 췌장종괴가 의심되는 환자에서 정확한 진단을 위하 여 EUS를 시행하면서 실시간으로 십이지장이나 위벽을 통한 초음파유도하 세침 흡인세포검사(transduodenal or transgastric EUS-guided FNA)를 시행하기도 한다.
EUS나 CT 혹은 다른 진단방법을 통하여 절제가 불 가능한 췌장종괴로 판명이 났을 경우 이런 환자에서 조 직학적 확진을 하여야만 하는가에 대해서는 논란의 여 지가 많다. 중요한 점은 췌장에서 관찰되는 모든 종괴가 꼭 췌장선암(adenocarcinoma)가 아니라는 사실이며, 항 암제와 같은 비수술적 치료로도 처치가 가능한 림프종 이나 소세포암종(small cell carcinoma)이 종종 췌장에 침범할 수 있다는 것이다11, 12). 또한 수술적 절제가 불가 능한 췌장선암환자에서도 항암제나 방사선 치료를 시행 하기 전에 조직학적 진단이 필요하다.
수술적 절제가 가능한 췌장종괴에 대한 수술전 FNA
Sensitivity (%) Specificity (%) Accuracy (%) Cytology
CA 125(>60 units) TPA* (>100,000 units) CA 19-9 (>50,000 units)
57 67 43 30
100 88 100
50
80 76 73 39 Table 2. Detection of malignancy at EUS-guided aspiration of pancreatic cystic lesion
의 시행여부에 대해서도 논란이 많은데 그 이유로는 EUS-guided FNA의 음성예측도(negative predictive value)가 낮고 흡인세포진 검사에서 악성종양세포가 관 찰되지 않는다고 해서 악성종양을 완전히 배제할 수 없 기에 환자는 어떠한 경우든 수술을 시행하여야만 하기 때문이다. 그렇지만 췌장종괴에 대하여 신보조화학요법 (neoadjuvant chemotherapy)이나 방사선치료를 시행할 경우에는 수술전 췌장선암이라는 조직학적 진단이 필요 할 수도 있다. 이러한 경우 EUS-guided FNA는 초음파 나 CT를 통한 경피적 FNA보다 천자길이가 짧아 이론 적으로 종양의 파종가능성이 낮은 장점이 있다5). 또한 췌장의 두부에 종괴가 있는 경우 EUS-guided FNA시 천자경로가 수술적으로 절제되는 범위에 포함되어 있기 때문에 크게 문제가 되는 경우는 거의 없다. 반면에 췌 장종괴가 체부나 미부에 위치하고 있을 경우에는 위벽 을 통하여 천자를 하여야 함으로 비록 천자길이가 짧더 라도 위벽으로의 종양의 파종가능성이 희박하지만 있을 수 있다. 부가적으로 췌장에 20 mm 미만의 작은 종괴는 CT에서는 잘 관찰되지 않는 경우가 많고 이러한 종괴가 EUS상에서 관찰되었을 경우 현실적으로 조직학적 진단 을 위해서는 EUS-guided FNA말고 다른 방법이 없는 실정이다.
췌장에 대한 EUS-guided FNA와 같은 방법으로 림 프절에 대하여 FNA를 시행할 수 있는데, 췌장암이 의심 되는 환자에서 EUS시행도중 췌장주위나 celiac node가 관찰시 이들 부위를 천자하여 종양세포가 관찰시에는 췌장암의 림프절 침윤을 정확히 진단할 수 있게 된다.
췌장 가성낭종에 대하여 천자배액술을 시행하였을 경 우 1년내 재발률이 약 75%에 이르기 때문에 장기적인 측면에서 관찰하였을 경우 이러한 치료법의 이득은 별 로 없는 실정이다13). 따라서 췌장이나 췌장주위의 낭성 병변에 대하여 EUS-유도하 천자술을 시행할 경우에는 그 목적이 단순히 낭성액체를 제거하는 데 있는 것이 아
니라 낭성액체 성분을 분석하여 정확한 진단을 내리는 데 있음을 주지하여야 한다.
췌장에서 관찰되는 낭성병변의 약 10%정도가 신생물이 며, 이중 상당수가 최초에는 가성낭종으로 오진될 수가 있 다14). 췌장 낭성종양의 일부는 악성(cystadenocarcinoma) 이거나 악성의 잠재력이 있으며(mucinous cystadenoma, intraductal papillary mucinous tumor, IPMT), 그 외는 악성이 아니거나 악성의 잠재력이 없는 병변(serous cystadenoma, restention cyst)이다. 따라서 이러한 낭성 병변의 정확한 진단은 적절한 환자의 치료를 위하여 필 수적인 것이다. 기본적인 세포진검사(cytology)외에도 흡입된 액체의 생화학검사나 유전학적 검사, 종양표지자 검사를 통하여 악성과 양성 낭성종양의 감별이 가능하 다(표 2)15). 낭성종양에서도 아밀라제가 상승된다는 증 례보고가 있으나14) 흡인된 낭성액체 성분에서 아밀라제 치가 고도로 상승되어 있을 경우에는 가성낭종이나 retention cyst의 가능성이 높음을 시사한다16).
EUS-유도하 천자술을 시행할 경우 천자기구를 철저 히 소독한다고 하더라도 오염된 내시경겸자공이나 장관 을 통하여 낭종으로 세균을 전파시킬 가능성이 있기 때 문에 이러한 검사를 시행할 경우에는 예방적으로 항생 제를 투여하는 것이 바람직하다.
2) 초음파내시경유도하 췌장 가성낭종 배액술 췌장 가성낭종에 대한 전통적인 치료 방법으로는 경 피적 혹은 내시경적 배액술이나 수술 등이 있다. 췌장 가성낭종에 대한 내시경적 배액술은 췌장 가성낭종과 위 장(cystogastrostomy) 또는 십이지장(cystoduodenostomy) 사이에 누관을 형성시키는 것으로 비-가성낭종 배액관 (endoscopic naso-pseudocyctic drainage catheter) 또는 인공관(stent)을 삽입하여 배액술을 시행하게 된다.
췌장 가성낭종에 대한 내시경적 배액술의 경우 가성 낭종내로 정확히 천자하는 데 어려운 경우가 있어(blind
approach) 드물게 천공이 유발될 수 있는 문제점이 있기 때문에 일반적으로 내시경적 배액술은 내시경상 내강내 로 췌장 가성낭종이 돌출된 경우에만 시행하는 것으로 제한 하고 있다. 내시경적 배액술 즉 낭위루(cystogastrostomy)/낭 십이지장루(cystoduodenostomy) 전에 초음파내시경을 시 행하므로써 췌장 가성낭종과 위장내강사이의 해부학적 구조 특히 벽내혈관 및 주변부 혈관 분포를 관찰한다던 가 가장 천자하기 좋은 위치를 선정하는 데 많은 도움이 되나 이도 역시 배액술을 시행할 때는 동시에 사용하는 데 문제점이 있다.
최근에 개발된 초음파내시경유도하 췌장 가성낭종 배 액술은 낭종의 위치, 낭종으로 유입되는 관, 낭종의 내용 물 파악, 그리고 위 또는 십이지장 벽과 낭종사이의 가 장 짧은 경로 등의 낭종과 낭종 주변의 해부학적 구조를 정확히 파악할 수 있고, 도플러 기능을 갖추고 있기 때 문에 혈관 분포를 정확히 파악할 수 있다. 이런 정확한 해부학적 구조의 파악으로 인해 낭종주변의 혈관을 피 하고 가장 적절한 천자 위치를 정할 수 있을 뿐 만 아니 라 시술동안 실시간으로 배액관이 낭종내부로 천자되는 영상을 관찰하면서 시술하기 때문에 천공이나 출혈의 위험성을 피하면서 배액관을 정확하게 가성낭종 내부에 위치시킬 수 있는 장점이 있다.
아직까지 초음파내시경유도하 췌장 가성낭종 배액술 의 경험은 그리 많은 실정이나 최근에 발표된 바에 의하 여 그 성적이 비교적 만족할 만 하고 경피적 배액술과 비교시 본 법이 좀 더 정확하고 안전한 것으로 입증되고
있다17-19). 따라서 배액술 등의 치료가 필요한 췌장 가성
낭종의 경우 초음파내시경 유도하 췌장 가성낭종 배액 술은 안전하고 효과적인 방법으로 유용하게 이용할 수 있을 것으로 생각한다.
3) 초음파내시경 유도하 복강신경총 박리술 복강신경총 박리술(celiac plexus neurolysis; CPN)은 Kappies 등20)에 의해서 1919년에 처음 기술되었으며, 그 이후로 시술에 의한 부작용을 최소화하면서 통증을 경 감하고 바늘을 정확한 위치에 삽입하기 위해서 많은 변 형이 제안되고 소개되었다. 최근에는 CPN이 췌장암과 만성췌장염에 의한 통증을 줄이기 위해서 가장 널리 시 행되고 있다. CPN은 복강내 장기로 부터의 동통을 전달 하는 구심성 신경인 복강 신경총을 제거하는 것으로 동 통을 줄여줄 뿐 아니라 마약성 진통제에 의한 합병증과
마약성 진통제의 사용량을 줄일 수 있는 효과적인 방법
이다21-23). 수술적 복강 신경총 박리술, 컴퓨터단층촬영
술 혹은 X선 투시(fluoroscopy) 유도하 경피적 복강경총 박리술과 초음파내시경 유도하 복강신경총 박리술이 있 는데, 현재까지 가장 흔히 이용되는 방법은 컴퓨터단층 촬영술 혹은 X선 투시하에 순수 알코올을 경피적으로 복강신경총에 주입하는 방법이다. CPN은 복강신경총에 화학물질을 주입함으로써 내장신경절제술을 시행하는 것으로, 복강내의 내장으로부터 통증이 전달되는 원심성 신경섬유를 차단하게 된다. 그러나 불행히도 CT 유도하 CPN은 대개 후방에서 시행되기 때문에 시술중 바늘이 신경뿌리에 손상을 주어 하반신마비가 된 경우들이 보 고되었다24).
많은 연구가 CPN이 췌장암의 통증을 효과적으로 조 절할 수 있다고 입증했음에도 불구하고 경피적 경로를 통해 CPN을 시술받은 환자들의 1%에 있어서는 하지약 화, 감각이상, 경막외무감각, 요추천자 그리고 기흉과 같 은 심각한 합병증을 일으킬 수 있다. 이에 반하여 이론 적으로 초음파내시경 유도하 CPN은 후방에서 경피적 경로를 통해서 시행하는 CPN보다 안전한데 이는 EUS 를 통해서 복강신경총으로 바로 접근함으로써 위험성이 높은 척추신경, 횡격막, 또는 척수동맥 등을 거치지 않고 목표지점에 도달할 수 있기 때문이다.
복강신경총 박리술은 선형 주사 방식의 초음파내시경 유도하에 시행한다. 초음파내시경상 대동맥의 단면을 위 후벽을 통하여 관찰할 수 있는데 이를 따라가면 대부분 에 환자에서 쉽게 복강동맥(celiac trunk)을 관찰할 수 있다. 신경절(ganglion)은 초음파내시경에서 정확히 구 분되는 구조물로 관찰되지는 않지만 복강동맥의 위치에 의해 상대적으로 위치를 파악할 수 있다. 대개 우측 복 강 신경절은 복강동맥의 기시부에서 아래쪽으로 약 6 mm 떨어져 위치하고 있고, 좌측 신경절은 복강동맥의 기시부에서 아래쪽으로 약 9 mm 떨어져 위치하고 있다 (그림 1). 복강동맥을 확인한 후 초음파상의 중심부에 위 치시키고 초음파내시경을 약간 진입시키고 복강동맥이 사라질 때까지 우측으로 회전시킨다. 이때 대동맥은 계 속 보여야 한다. 우선 초음파내시경으로 직접 보면서 생리 식염수를 담은 22 gauge, 4-8 cm의 초음파 흡인침(US aspiration needle, Wilson-Cook, USA)을 복강동맥이 있는 위치의 대동맥의 전방 측부에 위치시킨다. 약 2 ml 의 생 리식염수를 주입하고 흡인해 보아서 피가 나오지 않으
Figure 1. The celiac plexus
면 0.25% preservation-free bupivacaine 10 ml를 주입 한다. 다시 흡인을 시도하여 피가 나오지 않으면 98% 순 수 알코올 10 ml를 주입한다. 만성췌장염 환자의 경우 알코올 대신 corticosteroid suspension (40-80mg의 triamcinolone suspension)을 주입한다. 그 후 3 ml의 생 리식염주를 주입한 다음 침을 제거한다. Bupivacaine과 알코올을 주입하는 동안에 분명한 도플러 신호(dopple signal)를 볼 수 있으며 주사침의 끝 부위가 고에코 (hyperechoic)로 변한다. 이 시술을 대동맥의 왼쪽 부위 에도 반복하여 시술한다.
Wiersema 등22)은 12주 이상 관찰할 수 있었던 25명 의 췌장암 환자를 대상으로 초음파내시경 유도하 복강 신경총 박리술을 시행하였을 때 약 88%의 환자에서 평 균 10주 동안의 동통의 감소를 보였으며 주요한 합병증 을 발생되지 않았다고 하였다. 또한 Gress 등25)은 만성 췌장염을 가진 22명의 환자에서 무작위로 14명은 초음 파내시경 유도하 복강 신경총 박리술을 시행하였고 8명 은 컴퓨터단층촬영술 유도하 복강 신경총 박리술을 전 향적으로 시행하여 초음파내시경 유도하 복강 신경총 박리술을 시행받은 환자의 43%에서 평균 6주 동안의 통 증의 감소를 보였고 반면에 컴퓨터단층촬영술 유도하 복강신경총 박리술을 받은 환자는 단지 25%에서 평균 4 주 동안 통증의 감소를 보였다고 하였다.
특히 흥미로운 것은 Gunaratnam 등26에 의해서 보고
된 결과인데, 대규모 환자 군을 대상으로 한 이 연구에 서 항암화학요법과 방사선치료를 동시에 시행 받은 군 이나 또는 항암치료만 받았던 군에서 내시경초음파 유 도하 CPN을 시행한 경우가 어떠한 추가적인 치료를 받 지 않았던 군에서 내시경초음파 유도하 CPN을 시행한 경우보다 통증의 스코어가 의미있게 감소하였다(Fig. 2).
Figure 2. Decrease of the pain score according to different treatments. (Gunaratnam N et al.26 modified).
현재까지 만성췌장염과 관련된 통증의 치료에 있어 내시경초음파 유도하 CPN의 진정한 역할에 대해서는 뚜렷치 않은데 그 이유는 여러 가지 다양한 요인에 의하 여 발생하는 만성췌장염환자의 통증을 치료하는데 있어 다른 형태의 치료방법과 내시경초음파 유도하 CPN을 비교할 만 한 충분한 자료가 부족하기 때문이다. Gress 등27)은 90명의 환자에게 내시경초음파 유도하 CPN을 통하여 스테로이드를 주입하였고 7일후에 55%에서 효 과가 관찰되었다. 더욱이 이 환자들의 추적관찰중에 25%에 있어서는 12주후에도 통증스코어가 여전히 의미 있게 감소해 있음을 보여주었다. 많은 연구자들은 췌장 암 환자들과 만성췌장염 환자들에 있어서 결과의 차이 는 아마도 통증의 뿌리가 췌장암의 경우에 있어서는 암 에서 자라나는 신경의 성장에 의해서 나타나는 반면, 만성췌장염에서는 정신적인 문제를 포함한 다양한 요인 에 의하기 때문이라고 생각하고 있다.
4) 초음파내시경 유도하 췌장낭종의 에탄올 세척 초음파유도하 흡인술을 시행하는 동안 에탄올을 이용 하여 췌장 낭성병변을 세척, 절제할 수 있다. 만성 음주 가 췌장염과 밀접한 상관관계가 있기 때문에 이러한 시 술이 췌장염과 같은 합병증을 유발시킬 수 있는 가능성
을 고려해 볼 수 있다28). 그러나 흥미롭게도 췌장가성낭 종을 멸균하고 절제하기 위하여 가성 낭종내에 직접 에 탄올을 주입하는 방법이 시행하곤 하였으며, 췌장염과 같은 합병증은 보고되지 않았다29). 또한 췌장종양이나 이소성 췌장조직내에 에탄올을 직접 주입한 경우에도 통증이나 췌장염이 나타나지 않을 수 있다30).
췌장낭성 병변에 대한 최소 침습 절제술은 전암성 병 변(adenoma, borderline)이나 carcinoma in situ (특히 외과적 치료가 힘든 경우)의 치료에 있어 매우 중요한 영향을 미칠 수 있다. 특히 에탄올을 이용한 절제술은 비용이 저렴하고, 쉽게 이용할 수 있으며, 낭종의 세포벽 을 용해시키고 단백변성을 초래하여 빠르게 낭종의 모 든 상피세포를 절제할 수 있기 때문에 매우 매력적인 방 법이다31).
췌장낭성 병변에 대한 초음파유도하 에탄올 세척술은 아직까지 보고된 바가 극히 적고, 실험적으로 연구되고 있는 단계이기 때문에 그 적응증에 대하여 언급하기에 는 이른 감이 있으며, 이에 대해서는 보다 많은 연구가 필요하다. Brugge 등28)은 얇은 벽을 지닌, 직경 1-5 cm 정도 크기의, 주로 격벽이 없는 낭종성 병변(MCN, IPMN, pseudocyst, serous cystadenoma)을 대상으로 하였으며 혈액응고장애( INR >1.5, 혈소판 50.000/mm3 미만)나 급성췌장염 혹은 췌장감염이 있는 경우는 제외 하였다. 국내에서 서32)는 1-5.5 cm 크기의, MCN, serous cystadenoma, lymphangioma를 대상으로 하였 다.
Brugge 등28)은 5-80% 에탄올을 이용하여 25명의 환 자를 대상으로 에탄올 세척을 행하였다. 8명(35%)의 환 자에서 추적 영상학적 검사에서 낭종이 완전히 소실되 었으며, 수술적 절제를 시행한 5명의 환자에서 조직학적 으로 상피세포의 절제(ablation)소견을 보였다. 시술과 관련된 어떠한 부작용도 관찰되지 않았다. 에탄올 농도 에 따른 치료효과를 분석해 보았을 때 5-40%군과 50-80%군 간에 차이를 보이지 않았으며(표 3), 또한 낭 종이 지속된 환자군과 소실된 환자군 사이에서도 낭종 의 특성에 대하여 어떠한 차이를 보이지 않았다.
서32)는 11명의 환자를 대상으로 80-100% 에탄올을 낭종내로 2-3분간 주입, 흡인한 다음 paclitaxol을 주입 한 결과를 보고하였는데, 완전소실이 5명, 크기감소가 2 명에서 관찰되어 치료평가가 가능하였던 7명의 환자 모 두에서 치료효과가 있었다. 시술후 1명의 환자에서 췌장
염이 발생하였으며, 3명의 환자에서 혈중 아밀라제치가 증가하였다.
EtOH 5-40%
EtOH
50-80% p value No. patients
Resolved Persistent Decreased Similar size Resected
12 3 (25%) 8 (66%) 1 (8%) 3 (25%) 4 (33%)
13 5 (38%) 7 (55%) 1 (7.5%) 5 (38%) 1 (7.5%)
NS NS NS NS NS NS EtOH, ethanol; NS, not significant (Gan S et al.28, modified)
Table 3. Stratification of patients and outcomes by ethanol concentration
6. EUS검사의 최근 동향과 장래
최근 EUS하 조직생검(미세 침 흡인생검, fine needle aspiration, FNA)에 의한 조직학적 진단이 많이 보고되 고 있으며 여러 기관에서 시행하고 있다. 이 검사를 위 해서는 볼록형의 초음파내시경이 필요하다.
또한 최근들어 3차원 EUS에 대한 많은 관심이 집중 되고 있다. 초음파탐촉자를 목적부위로 이동시키면서 약 40장의 초음파단층상을 얻어 이를 컴퓨터를 이용하여 분석, 재구축하여 3차원 초음파영상을 합성하게 된다.
진단장비의 많은 발전에도 불구하고 아직까지 췌담도 질환을 조기에 진단하는데에는 많은 어려움이 있다. 또 한 아직까지 초음파내시경은 일반내시경에 비하여 직경 이 크고 훨씬 딱딱하며 내시경선단의 각도도 작기 때문 에 사용에 많은 불편함이 있다. 그러나 우리가 생각하는 것보다 훨씬 더 빨리 초음파에 대한 기술 및 장비가 발 전하고 있기 때문에 앞으로 보다 사용하기 쉽고 간단한 새로운 장비가 개발될 것으로 생각되며, 또한 장래에는 췌담도종양에 대한 조기진단도 가능할 것으로 생각된다.
REFERENCES
1) Sugiyama M, Atomi Y. Acute biliary pancreatitis: the roles of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surgery 124:14-21, 1998
2) Shim CS, Joo JH, Park CW, Song DW, Kim YS, Lee LS, Lee MS, Hwang SG, Cho SW. Effectiveness of
endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis prior to laparoscopic cholecystectomy.
Endoscopy 27:428-432, 1995
3) Fukuda M, Nakano Y, Saito K, et al. Endoscopic ultrasonography for the diagnosis of pancreatic carcinoma. Scand J Gastroenterol 19 (suppl 94): 65, 1984
4) Yasuda K, Tanaka Y, Fujimoto S, et al. Use of endoscopic ultrasonography in small pancreatic cancer. Scand J Gastroenterol 19 (suppl 102):9, 1984 5) Yasuda K, Mukai H, Fujimoto S, et al. Th10)e
diagnosis of pancreatic cancer by endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 34:1, 1988 6) Rӧsch T, Lightdale CJ, Botet JF, Boyce GA, Sivak
MV Jr, Yasuda K, Heyder N, Palazzo L, Dancygier H, Schusdziarra V, et al. Localization of pancreatic endocrine tumors by endoscopic ultrasonography.
N Engl J Med, 326:1721-1726, 1992
7) Tio TL, Tytgat JNG, Cikot RJLM, et al.
Ampullopancreatic carcinoma: Preoperative TNM classification with endosonography. Radiology 175:455, 1990
8) Snady H, Bruckner H, Siegel J, et al. Endoscopic ultrasonography criteria of vascular invasion by potentially resectable pancreatic tumors.Gastrointest Endosc 40:326, 1994
9) Palazzo L, Roseau G, Gayet B, et al. Endoscopic ultraonography in the diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma: Results of a prospective study, with comparison to ultrasonography and CT scan. Endoscopy 25:151, 1993
10) Yasuda K, Nakajima M, Kawai K. Endosonography in the diagnosis and staging of pancreatic cancer:
Alimentary tract Radiology, Mosby, p 1127-1131, 1994
11) Capell MS, Yao F, Cho KC, Axiotis CA. Lymphoma predominantly involving pancreas. Dig Dis Sci 34:942-947, 1989
12) Namieno T, Koito K, Naawawa T, et al. Diagnostic features on images in primary small cell carcinoma of the pancreas. Am J Gastroenterol 92:319-322, 1997
13) Hanke S, Petersen J. Percutaneous puncture of panceatic cysts guided by ultrasound. Surg Gyn Ob 142:551-552, 1976
14) Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski K, et al. Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients. Ann Surg 212:432-443. 1990
15) Hammel P, Levy P, Viotot H, et al. Preoperaive cyst fluid analysis is useful for the differential
diagnosis of cystic lesions of the pancreas.
Gastroenterology 108:1230-1235, 1995
16) Lumsden A, Bradley EL. Pseudocyst or cystic neoplasm? Differential diagnosis and initial management of cystic pancreatic lesions. Hepato-gastroent 36:462-466, 1989
17) Gress FG, Bhattacharya I. Endoscopic Ultrasonography Blackwell science p160-163, 2001
18) Chak A. Endosonographic-guided therapy of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Edosc 6(Suppl):S23-27, 2000 19) Neuhaus H. Therapeutic pancreatic endoscopy.
Endoscopy 34:54-62, 2002
20) Kappis M. Sensibilitat und lokale Anasthesie imchi- rurgischen Gebiet der Bauchhohle mit besonderer Berucksichtigung der splanchnicus-Aasthesie. Beitrage zur klinischen Chirurgie 115:161-175, 1919
21) Mercadante S, Nicosia F. Celiac plexus block: a reappraisal. Reg Anesth Pain Med 23:37-48, 1998 22) Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic
celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 80:290-295, 1995 23) Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided
celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 44:656-662, 1996
24) Eisenberg E, Carr DB, Chalmers CT. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 80:290-295, 1995 25) Gress FG, Schmitt C, Sherman S, Ikenberry S,
Lehman G. A prospective randomized comparision of endoscopic ultrasound and computer tomography-guided celiac plexus bloc for managing chronic pancreatitis pain.
Am J Gastroenterol 94:900-905, 1999
26) Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID, Wiersema MJ. A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain.
Gastrointest Endosc 54:316-324, 2001
27) Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ciaccia D, Ikenberry S, Lehman G. Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis: a prospective single center experience. Am J Gastroenterol 96:409-416, 2001 28) Gan SI, Thompson CC, Lauwers GY, Bounds BC,
Brugge WR. Ethanol lavage of pancreatic cystic lesions: initial pilot study. Gastrointest Endosc 61:746-752, 2005
29) Volk M, Rogler G, Strotzer M, Lock G, Manke C, Feuerbach S. Post-traumatic pseudocyst of the spleen: sclerotherapy with ethanol, Cardiovasc Intervent Radiol 22:246–248, 1999
30) Yamamoto S, Miyake I, Takatori K, Ohmoto K, Mitsui Y, Shimabara M. Percutaneous ethanol injection for
unresectable pancreatic cancer-report of two cases [in Japanese, with English abstract], Gan To Kagaku Ryoho 28:1969–1971, 1998
31) Gelczer RK, Charboneau JW, Hussain S, Brown DL.
Complications of percutaneous ethanol ablation, J
Ultrasound Med 17:531–533, 1998
32) Seo DW. EUS-guided treatment of pancreas cystic tumors: ethanol lavage followed by paclitaxol injection.
Endoscopy 38:17, 2006
