CASE REPORT

Dr. 장 준 규 Corresponding author: Junkyu Jang SeoulbarunE Orthodontic Clinic, 3rd floor, 199 Gilju-ro, Bucheon 14538, Korea Tel:+82-32-710-8275 E-mail: [email protected] Received: May 31, 2021 / Revised: July 20, 2021 / Accepted: July 20, 2021 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/

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ABSTRACT

As the number of adult patients seeking orthodontic treatment increases, we often encounter patients that have end- odontically treated teeth with periapical lesion. A 30-year, 3-month-old female patient presented with a chief com- plaint of protrusion and lower anterior spacing. The mandibular left 1st and 2nd molars had previously received root canal treatment, but periapical lesion remained. During orthodontic treatment, the size of the periapical lesion and tooth mobility increased. Root canal retreatment was performed, and the lesion was subsided. If orthodontic treatment is scheduled, it is necessary to inform the patient of the possibility that the apical lesion of the tooth may increase and to prepare informed consent including the possibility of extraction. (Clin J Korean Assoc Orthod 2021;11(3):195-205)

Key words Apical periodontitis, Periapical lesion, Molar protraction

만성 치근단 병소가 있는 근관치료된 치아를 가진 환자에서 교정치료 시 고려 사항

장준규

Considerations for Orthodontic Treatment in Patients with Endodontically Treated Teeth with Inflammatory Periapical Lesion

Junkyu Jang

SeoulbarunE Orthodontic Clinic, Bucheon, Korea

서론

교정치료를 받는 성인 환자가 늘어남에 따라 다학제 적 접근(multi-disciplinary approach)이 필요한 경 우가 증가되어 왔다. 또한 교정과 의사에게 교정치료뿐 만 아니라 타과 치료에 대한 고려와 이해 역시 중요해졌 다. 근관치료(root canal treatment) 및 보철치료를 받 았음에도 치근단 병소가 해소되지 않아 만성 치근단 병 소를 가지고 있는 환자가 교정치료를 위해 내원하는 경 우를 임상에서 많이 접하게 된다.

근관치료 성공의 판단 기준에 대한 논쟁이 있지만, 근관치료 후 방사선사진상에 치근단 방사선 투과상의 부재를 치료의 성공으로 판단하는 엄격한 기준을 적 용할 때 68-85%의 성공률을 보이는 것으로 알려졌 다.

재근관치료(secondary root canal treatment or root canal retreatment)의 성공률은 77%로 보고되 었지만

일반적으로 재근관치료의 성공률은 첫 번째 근 관치료의 성공률보다 낮은 것으로 여겨진다.

교정치료 전 만성 치근단 병소를 가지고 있지만 환자가 불편감을 느끼지 못하는 경우, 재근관치료의 낮은 성공률과 치료 중 발생하는 환자의 불편감, 치료 비용의 증가로 인해 치근단 병소를 둔 채로 교정치료를 시작하는 경우가 많 이 있다.

본 증례 보고는 만성 치근단 병소가 잔존하는 근관 치료된 하악 좌측 대구치를 가지고 있는 환자에서 교정 치료 도중 치근단 염증이 커져 재근관치료 후 교정치료 를 마무리한 증례이다. 본 증례를 통해서 치근단 염증 이 잔존하는 근관치료된 치아에서 교정치료 시 주의사 항 및 고려 사항을 고민해 보고자 한다.

진단

만 30세 3개월 여성 환자가 돌출감 해소와 벌어진 하 악 전치부 치아를 개선하기 위해 내원하였다. 특별한 의

과적 병력은 없었으며, 하악 좌측 제1, 2대구치 모두 만 성 치근단 병소를 가지고 있었지만 별다른 증상은 없는 상태였다(Figure 1).

안면 사진 및 측면 두부방사선계측사진에서 경도의 III급 골격 관계(ANB 1.1°)와 입술 돌출감이 보이며, 수직적으로는 정상적인 양상(SN-GoGn 34.1°, Bj ¨ork sum 394.1°)을 보였다. 안면 사진과 정면 두부방사선계 측사진에서 약간의 비대칭이 관찰되나 임상적으로 문제 가 될 정도는 아니었다. 파노라마방사선사진상에서 하 악 우측 제2대구치와 하악 좌측 제1, 2대구치가 근관치 료되어 있었고, 이 중 하악 좌측 제1, 2대구치는 만성 치근단 병소를 가지고 있었다. 하악 좌측 제1대구치의 경우 근심 협측 근관이 기존 근관치료에서 치근단까지 파일이 도달하는 것(negotiation)에 실패한 것으로 보 여 추후 재근관치료가 어려울 것으로 판단되었다. 기존 에 발거된 하악 우측 제3대구치를 제외한 나머지 제3대 구치는 정상적으로 맹출된 상태였다.

구내 소견으로 III급 구치 및 견치 관계를 가지며 상·

하악 전치 모두 전방 경사(U1 to FH 125.4°, IMPA 100.1°)되어 있었다. 하악 치열의 중심선이 좌측으로 편 위되어 있고, 전치부에 수직, 수평피개는 얕은 상태였 으며 하악 전치부 치아 사이 공간이 있었다(Table 1, Figure 1).

치료계획

돌출감 해소를 위해 상·하악 소구치 발치교정으로

진행하기로 하였다. 다만 하악 좌측에서는 제1, 2대구

치 모두 치근단 병소가 관찰되어 하악 좌측에서는 소구

치 발치 대신 제1대구치 발치를 계획하였다. III급 교합

관계 및 치열 중심선을 개선하기 위해 하악 우측 구치

부에 미니 임플랜트를 이용해 고정원 강화를 계획하였

다. 하악 좌측은 대구치 발치를 계획하였기 때문에 공

간 폐쇄 시 전방부 치아의 후방 이동이 어느 정도 일어

날 지 불확실하였기에 필요할 경우 미니 임플랜트를 식 립하기로 하였다.

치료목표는 (1) 돌출감 해소, (2) 하악 전치부 공간 폐 쇄, (3) 하악 좌측 제3대구치의 전방 견인, (4) 적절한 교합 관계를 얻는 것이다.

치료경과 및 결과

치료과정

하악 좌측의 만성 치근단 염증이 있던 제1, 2대구치 중 제1대구치는 발치를 하였지만, 제2대구치는 환자의 증상이 없고 재근관치료를 원치 않아 추후 추가적인 치 료가 필요할 수 있음을 고지를 하고 교정치료를 시작하 였다.

0.022-inch MBT prescription 브라켓을 부착하였 다. 7개월 동안 통상적인 과정으로 치아배열을 하였고 0.019 × 0.025-inch 스테인레스강 와이어상에서 교정 용 탄성 체인을 이용하는 일반적인 슬라이딩 기법으로

공간 폐쇄를 하였다. 하악 우측 구치부에는 치열 정중 선 개선과 고정원 보강을 위해 미니 임플랜트를 식립하 였다(Figure 2).

치료 시작 후 약 2년이 경과한 시점에서 하악 좌측 제2대구치의 심한 동요와 함께 방사선사진상에서 전 체 치근을 둘러싼 방사선 투과상이 관찰되었다(Figure 3). 약 3주간 재근관치료를 시행하였고, 3개월 후 치근 주위 방사선 투과상이 감소되며 치유 양상이 보여 임시 치아를 접착하였다. 교정치료를 다시 진행하여 잔여 공 간을 폐쇄하고 2년 9개월간의 치료를 마무리하였다.

치료결과

치료 종료 후 환자의 주소였던 돌출감이 감소되었으 며, 적절한 교합 관계를 얻을 수 있었다(Figures 4, 5).

하악 좌측은 제1대구치를 발치하였지만 제3대구치를 제 2대구치 위치에서 사용할 수 있어서 우측은 I급 견치 및 대구치 관계, 좌측은 I급 견치 II급 구치 관계를 획득 하였다. 재근관치료를 한 하악 좌측 제2대구치에서 치

Pretreatment Posttreatment

A point-N perpend (mm) 4.8 3.1

Pog-N perpend (mm) 7.4 5.0

SNA (°) 80.8 79.6

SNB (°) 79.7 78.4

ANB (°) 1.1 1.2

PFH/AFH 63.3 62.7

SN-GoGn (°) 34.1 35.3

FMA (°) 20.2 21.9

Bj¨ork sum (°) 394.1 395.3

IMPA (°) 100.1 84.5

L1 to A-Pog (mm) 11.0 3.7

U1 to FH (°) 125.4 112.2

U1 to SN (°) 111.5 98.8

Interincisal angle (°) 114.3 141.4

ODI (°) 66.6 67.4

APDI (°) 92.6 91.9

Upper lip E-plane (mm) -1.0 -3.2

Lower lip E-plane (mm) 2.4 -0.7

Figure 1. Pretreatment photographs and radiographs.

Figure 2. Treatment progress. A, Pretreatment. B, Treatment progress (7 months). C, Treatment progress (17 months). D, Posttreat- ment.

A

B

C

D

Figure 3. During orthodontic treatment, lesion around the root apex was significantly increased.

Figure 4. Posttreatment photographs and radiographs.

근단 병소의 재발은 관찰되지 않았다(Figure 4).

2년간의 유지 후에도 적절한 교합 관계가 유지되었 으며 치근단 병소의 재발은 관찰되지 않았다(Figures 6, 7).

고찰

근관치료를 한 치아가 치근단 병소를 가지고 있는 경 우는 인종에 따라 차이가 있지만,

한국인을 대상으 로 한 연구에서는 22.8-41%로 알려져 있으며 교정치료 를 위해 내원한 성인 환자에서 자주 접하게 된다.

본 증례의 환자 역시 근관치료를 받았던 3개의 대구치 중 2개에서 치근단 병소가 발견되었다. 환자의 주소인 돌 출감 해소를 위해 발치교정이 필요한 상황이었기에 하 악 좌측을 제외한 나머지 사분면에서는 소구치 발치를 진행하고, 하악 좌측에서는 소구치 발치 대신 치근단 염증이 있는 대구치를 발치하였다. 제1, 2대구치 중 좀 더 치근단 염증이 크고, 근심 협측 근관이 기존 근관치 료에서 negotiation이 실패한 것으로 보여 추후 재근관 치료를 하더라도 성공적인 치료가 어려울 것으로 판단

되는 하악 좌측 제1대구치를 발치하였다.

하악 대구치의 발치 또는 결손으로 인해 교정치료 를 통해 공간을 폐쇄하는 증례는 많이 보고되어 왔 다.

상·하악 구치부 관계, 돌출 및 크라우딩 정도에 따라 (1) 전방부 미니 임플랜트를 고정원으로 구치부를 전방으로 견인하여 공간을 폐쇄하거나 (2) 일반적인 발 치교정과 같은 방법으로 공간을 폐쇄하게 된다. 일반적 인 발치교정처럼 전치부와 구치부를 상호 끌어당기는 방법으로 공간 폐쇄를 할 수 있는 경우는 미니 임플랜 트를 이용한 구치부 전방 견인 시 나타나는 생역학적 고 려

를 하지 않아도 된다. 이처럼 구치부 전방 이동 치 료에서 (1) 순수한 구치부 전방 이동이 필요하여 전방부 미니 임플랜트가 필요할 경우, (2) 전방 이동이 필요한 제3대구치가 정출되어 있을 경우, (3) 제3대구치가 근심 경사되어 치근간 거리가 멀수록, (4) 치아 결손 부위가 오래되어 치조골이 위축되어 있을수록 치료의 난도가 높은데, 본 증례는 모두 양호한 조건이어서 통상적인 방 법으로 어렵지 않게 제1대구치의 공간을 폐쇄하였다. 좌 측 제1구치 폐쇄 시 정중선 개선을 위해 하악 우측에는 미니 임플랜트를 식립하여 고정원을 보강하였다.

Figure 5. Cephalometric superimpositions between the pretreatment (black) and posttreatment (red) stages: overall, maxilla, and mandible.

Figure 6. Postretention (2 years) photographs and radiographs.

교정치료를 시작하기 전에 일반적인 진단 자료로 파 노라마방사선사진을 촬영하게 된다. 파노라마방사선사 진상에서 치근단에 방사선 투과상이 있는 치아가 있을 경우, 치아 기원의 치근단 병소와 치근단 백악질 이형성 증(periapical cemento-osseous dysplasia)을 감별 해야 한다. 치근단 백악질 이형성증은 병소가 성숙하면 병소 내부가 방사선 불투과성 물질로 채워지지만, 초기 의 치근단 백악질 이형성증은 골조직이 흡수되어 치근 단 주위에 방사선 투과상으로 나타나기 때문에 치아 기 원의 치근단 병소와 감별이 어렵기 때문에 주의해야 한

다.

치수 생활력 검사 등을 통해 치수 괴사 여부를

확인하고 방사선사진상 치조백선의 소실 여부 등으로 감별이 필요하다. 치근단 백악질 이형성증의 경우는, 비 록 적은 양의 치아 이동은 가능하더라도, 교정치료가 금기시된다.

파노라마방사선사진이 치근단 방사선사 진에 비해 치근단 병소를 감지하는 정확도가 떨어지기 때문에,

파노라마방사선사진상에서 치근단 방사선 투 과상이 불확실할 경우 추가적으로 치근단 방사선사진 이나 콘빔 전산화단층촬영이 추천된다.

근관치료를 받았으나 치근단 병소를 가지고 있는 치 아에서 교정적 치아 이동이 주는 영향에 대해서는, 교 정적 치아 이동과 무관하다는 주장도 있지만,

연구 결 과가 충분하지 않고 불분명한 것으로 보인다.

하지만 교정치료가 치근단 치유 과정을 느리게 한다는 동물 실 험 결과와

교정치료 중 일어날 수 있는 외상성 교합도 치근단 병변의 치유에 영향을 준다는 점을

고려한다 면, 치근단 염증이 있는 치아가 발견된다면 교정치료 전 충분한 고지와 주의가 필요하다. 교정치료를 시작하기 전에 이에 대한 동의서 작성이 중요하다. 비록 본 증례 보고에서는 재근관치료가 성공적으로 이루어졌지만, 교 정치료 도중 치근단 염증의 크기 증가, 치아 동요도 증 가, 환자의 불편감 발생 등이 나타날 경우 이에 대한 성 공적인 대처가 어려울 수 있다. 치근단 병소를 가지고 있는 치아가 있을 경우 교정치료 전 보존과 전문의와의 상담과 협진이 추천되며, 근단 병소가 잔존한 채로 교 정치료를 진행할 경우에는 교정치료 도중 발치 가능성 을 포함한 동의서 작성과 환자에게 충분한 고지와 이해 를 구하는 것이 필요하다.

Figure 7. Changes in size of periapical lesion: from pretreatment to retention. A, Pretreatment. B, Treatment progress. C, Posttreat- ment. D, Postretention (2 years).

A

C

B

D

결론

근관치료를 시행했지만 치근단 병소를 가지고 있는 치아를 임상에서 자주 볼 수 있다. 교정치료가 예정되 어 있다면 타과와의 상담 및 협진이 우선 필요하며, 환 자에게는 치근단 병소가 교정치료 도중 증가될 수 있음 을 고지하고, 발치 가능성이 포함된 동의서 작성이 필 요하다.

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