협심증 ( 狹心症 )

(1)

협심증 ( 狹心症 )

Kyung Woo Park, MD, PhD, MBA Seoul National University Hospital

Cardiovascular Center

(2)

전공의의 분류

1.

똑똑하고 부지런한 전공의

2.

똑똑한데 게으른 전공의

3.

멍청한데 부지런한 전공의

4.

멍청하고 게으른 전공의

5.

그냥 이상한 전공의

(3)

1. 교수는 누구를 제일 예뻐할까요 ? 2. 교수는 누구를 제일 싫어할까요 ?

4. 집에는 누가 제 때 갈까요 ?

A

A.

똑똑하고 부지런한 전공의

B.

똑똑한데 게으른 전공의

C.

멍청한데 부지런한 전공의

D.

멍청하고 게으른 전공의

E.

그냥 이상한 전공의

R 형 문항

C

내공좋은 전공의

3. 교수는 누구를 제일 무서워할까 요 ?

E

(4)

훌륭한 전공의의 덕목

1. 내공이 좋다 . (= 환자가 나빠지지 않는다 )

2. 냄새를 잘 맡는다 . 예사롭지 않은 환자는 미리 주 의하고 있다 .

3. 가려운 데를 긁을 줄 안다 . ( 회진때 필요한 말만 ) 4. 주요 contact point 를 알고 있다 .

5. 기록을 잘 남긴다 . ( 압축 요약을 잘한다 ) 6. Study patient 의 lab 을 안빠뜨린다

7. 간호사 노티의 경중을 가릴 줄 안다 .

(5)

“ 조인다 답답하다”

(6)

협심증 (angina pectoris)

협 狹 좁을 협 심 心 심장 심 증 症 증세 증

Angina: 조이는 통증 Pectoris: 가슴

협심증 : 관상동맥을 통해 심근으로 흐르는 혈류와 심근

의 산소요구량 사이의 불균형에 의해 심근허혈이 발생

하고 이로 인해 흉부에 압박감 , 호흡곤란 등의 증상이

발생하는 질환

(7)

Case 1-1:

64 세 남자 환자가 1 년 전부터 발생한 운동시 흉통과 호흡곤란으로 내원하였다 . 20 년전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용하였고 30PY 의 current smoker 였다 .

내원 1 년전 부터 3 층 정도의 계단을 올라가면 가슴이 조이는 느낌이 있었고 쉬 면 이내 좋아지고 서서히 올라가면 괜찮았다고 한다 . 통증은 수분 정도 지속되었 고 호흡곤란 외의 다른 증상은 동반되지 않았다 .

병력으로 보아 가장 가능성이 높은 진단은 ? 1. Gastro-Esophageal Reflux Disease 2. Stable Angina

3. Unstable Angina 4. Aortic Dissection

5. Pulmonary Embolism

(8)

감별 진단 Scheme

중심부 주변부

Chest Pain

Cardiovascular Lung/Med GI Psychogenic 가슴벽 가슴막 / 폐

허혈성

•심근경색

•협심증

비허혈성

•대동맥박리

•심장막염

•폐색전

•기관염

•Med Cancer

•식도연축

•식도염

•소화성궤양

•Mallory-Weiss

•Panc/Bil ds.

•심장신경증

•불안

•우울

•신체장애

•Costochon

•Herp Zoster

•Pleuritis

•Pneumothorax

•Pul Emb

•Cancer

(9)

흉통이 흔히 나타날 수 있는 질환들

• 감별해야 할 질환들

 위식도 역류질환

 식도경련

 담석증

 Costochondritis, Tieze 증후군 ,

 근육손상 , 근육통

 스트레스 , 긴장 , anxiety

등등

(10)

Case 2-1:

52 세 남자가 내원 1 시간 전 발생한 흉통과 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하 였다 . 증상은 30 분전 심해졌고 내원 20 분전부터는 의식도 혼미해지면서 오락 가락 했다고 한다 . 내원시 급성병색이었고 혈압은 80/50 이었다 .

우선 감별해야 하는 병이 아닌 것은 ? 1. AMI

2. Stable Angina 3. Aortic Dissection

4. Pulmonary Embolism 5. Tension pneumothorax

(11)

Potentially Life-threatening Conditions

1. Acute myocardial infarction 2. Acute aortic dissection

3. Acute massive pulmonary embolism 4. Tension pneumothorax

5. Esophageal Rupture

6. Pericarditis with Cardiac Tamponade

(12)

Ischemic Heart Disease

• Asymptomatic disease

• Chronic stable angina

• Variant angina

• Unstable angina

• Non-ST elevation MI

• ST elevation MI

Acute Coronary Syndrome (ACS)

: Acute presentation to ER

(13)

죽상동맥경화증의 발생 및 진행

(14)

Progression of Atherosclerosis

(15)

Case 1-2:

상기 환자의 진단을 위해서 시행할 수 있는 검사 중 허혈의 유무 뿐만 아니라 환자 의 exercise capacity 까지 측정 가능한 것은 ?

1. ECG

2. Treadmill Test

3. Myocardial SPECT

4. Coronary CT angiogram 5. Coronary Angiogram

(16)

협심증의 진단방법

• 심전도

• 운동부하심전도

• 심근관류스캔

• 도부타민 심초음파

• 관상동맥 CT(CT 조영술 )

• 관상동맥조영술

(17)

At Stage 2 exercise…..

(18)

Myocardial SPECT

(19)

Myocardial SPECT scan

Stress

Rest

(20)

Case 1-3:

검사에서 LDL-C 120mg/dL, TMT stage 2 exercise 에서 ST 분절 하강 소견이 관찰되었다 .

다음에 시행할 수 있는 치료에 대한 설명으로 옳은 것은 ? 1. 이중항혈소판제를 사용하는 것이 추천된다 .

2. Nitrate 는 혈관확장제로서 증상 뿐이 아니라 이 환자의 장기생존에 도움이 된다 .

3. Statin therapy 는 LDL-C 이 높기에 시작해야 하며 장기생존에도 도움이 된 다 .

4. 생존을 늘리기 위해 반드시 혈관조영술과 관상동맥 중재시술을 해야 한다 . 5. 병이 이미 진행되어 금연과 운동을 권유하기에는 늦었다 .

(21)

치료의 3 대 축

(22)

What is the main objective of pharm acotherapy? Treatment Goals

1. Feel better: Reduce ischemic burden or sx relief

– Measured by “soft endpoints” (i.e. angina/QOL scales)

2. Live longer (reduce risk of death and MI) : Secondar y Prevention

– Measured by “hard endpoints” (i.e. death, MI)

(23)

Medical treatment of stable angina

Anti-anginal medications

 Nitrates

 -blockers

 Ca

⁺⁺

channel blockers

 Nicorandil

2ndary Prevention

 Anti-platelet

 Statin

 ACEi or ARB

Lifestyle modification

(24)

Risk Factor Modifications

 Treatment of hypertension according to JNC VII guidelines (A)

 Smoking cessation therapy (B)

 Management of diabetes (B)

 Comprehensive cardiac rehabilitation program (including exercise) (B)

 LDL-lowering therapy in patients with documented or suspect ed

CAD and LDL cholesterol ≥130 mg/dl, with a target LDL of <100 mg/dl (A)

 Weight reduction in obese patients in the presence of hypertension, hyperlipidemia, or diabetes mellitus (C)

ACC/AHA guidelines (2002)

(25)

(26)

The lower, the better

; Reduced CHD Events with LDL-C Reduction

50

Secondary Prevention Primary Prevention

CARE-Rx

4S-Rx

LIPID-Rx

CARE-PL LIPID-PL

4S-PL

AFCAPS-Rx

AFCAPS-PL WOSCOPS-Rx

WOSCOPS-PL

70 90 110 130 150 170 190 210

0 5 10 15 20 25

LDL Cholesterol (mg/dL)

Events (%)

HPS-Rx TNT-Rx

HPS-PL

TNT-PL

Modified from LaRosa JC et al. NEJM 2005:352

(27)

Lower is better !!!

How far should/can we go?

In very high risk groups, the goal maybe…

• LDL< 70mg/dL to 50mg/dL

• 50% reduction of LDL

(28)

Seoul National University Hospital Cardiovascular Center

ACC/AHA 2013 Guidelines:

More aggressive target for very high-risk patients

(29)

2016 ESC/EAS Guidelines

for the Management of Dyslipidemias

LDL-C Non–HDL-C Apo B

Primary Target Secondary Targets

Very high risk

Documented CVD, previous AMI, ACS, coronary or other arterial revascularization, stroke, TIA, aortic aneurysm, PAD, DM with target organ damage (such as proteinuria or with a major RF such as smoking or marked

hypercholesterolemia or marked hypertension), severe CKD (GFR <30mL/min/1.73m²), or a calculated 10 year risk SCORE ≥ 10%

<70mg/dL

or

≥50%

reduction from baseline between

70-135 mg/dL

<100mg/dL <80mg/dL

High risk

Markedly elevated single risk factors such as familial dyslipidemia and severe hypertension, most other people with DM, moderate CKD (GFR 30-59mL/min/1.73²) or a calculated SCORE ≥5% and <10% for 10 year risk of fatal CVD

<100mg/dL

or

≥50%

reduction from baseline between

100-200 mg/dL

<130mg/dL <100mg/dL

Moderate risk

SCORE is ≥1% and <5% at 10 years, many middle-aged subjects

<115mg/dL <145mg/dL Not defined

(30)

Antiplatelet Agents Aspirin : 75 ~ 162 mg daily

 Inhibiting cyclo-oxygenase and synthesis of thromboxane A2

 In > 3,000 patients with stable angina aspirin reduced the risk of adverse cardiovascular events by 33%

 In patients with unstable angina aspirin decreases the risk of fatal and non- fatal MI

 In the Physicians' Health Study, aspirin (325 mg), given on alternate days to

asymptomatic persons, was associated with a decreased incidence of MI

(31)

DAPT Indication

but need to individualize

1. Post coronary stenting

2. intracranial and extracranial stent implantation 3. acute coronary syndrome

4. severe symptomatic intracranial artery stenosis

5. high-risk atrial fibrillation not suitable for oral anti- coagulants

6. high-risk transient ischemic attack and stroke

(32)

* Composite CV endpoint = death from CV causes + MI + stroke

ACE = angiotensin-converting enzyme; CV = cardiovascular; HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation;

MI = myocardial infarction

Yusuf S, et al. N Engl J Med 2000;342:145–153

ACE inhibitors in reducing CV mortality and morbidity

Effectiveness of ramipril (n=4,645) versus placebo (n=4,652) in preventing major CV events in high-risk patients with and without hypertension

ACE inhibitor: The HOPE study

-35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0

- 22

- 26

- 20

- 32 Composite

outcome CV death MI Stroke

All differences p<0.001

RRR(%)

(33)

History of Antianginal Drugs

• Amyl nitrate and nitroglycerin were found to provide transient relief of angina in the mid-to late 1800s

• Subsequently other vasodilators were introduced for the treat ment of angina, but double-blinded clinical trials showed many were no better than placebo

• Beta-adrenergic blockers and calcium channel blockers were de veloped during the early 1960’s and are now also widely used i n the prophylactic therapy of angina

(34)

Systemic Circulation

Reduced venous

return

Venous capacitance

vessels

Arterioles Reduced Afterload

Reduced Preload

Nitrate

Nitrates

Ischemic zone

Dilate

Dilate Tolerance

Renin/AII

Dilate

Tolerance

Blood volume ↑

(35)

Increased diastolic perfusion

Less exercise vasoconstriction

More spasm?

 Heart rate

 After load

 Heart size

 Contractility

 O

₂

wastage

Anti-arrhythmic

DEMAND

SUPPLY

O

₂

deficit

anaerobic metabolism

Subendocardial ischemia

O₂ vs O₂

demand supply

Wall stress

Collaterals

 -blockers

(36)

Supply 

Ca Channel Antagonists

Collateral flow  Vasodilation 

Demand



O

₂

demand Wall

stress

 pre-load

 or  contractility

 or  afterload

 or  heart rate

Rapid vasodilation

Reflex

adrenergic

^{Demand }

Some DHPs

O

₂

deficit   

O

₂

supply

(37)

Case 1-4:

검사에서 LDL-C 120mg/dL, TMT stage 2 exercise 에서 ST 분절 하강 소견이 관찰되었다 . 이후 2 차 예방과 여러 협심증 약물을 사용함에도 불구하고 증상이 지속되었다 .

다음에 고려할 수 있는 검사 및 치료에 대한 설명으로 옳은 것은 ? 1. 관상동맥 조영술이 필요하다 .

2. 중재시술 또는 관상동맥우회 수술을 시행할 경우 예후를 개선시킬 수는 있으 나 증상개선에는 도움이 안된다 .

3. 성공적인 재관류가 될 경우 2 차 예방약제는 중단이 가능하다 .

4. 성공적인 재관류가 될 경우 증상이 소실되었다 하더라도 혈관확장제인 nitrate 는 반드시 지속해야 한다 .

5. 중재시술보다는 관상동맥우회 수술이 증상 개선에 우월하다 .

(38)

만성 안정형 협심증 환자에서 재관류 치료 고려

1. 적절한 약제 사용에도 증상 호전이 없거나 증상이 지속될 때

2. Non-invasive test 에서 고위험 소견이 있거나 large

perfusion defect 가 발생할 경우

(39)

Role of PCI & CABG?

Role of revascularization:

1. To improve hard outcome (survival and MI)

언제 ? ACS [STEMI, NSTEMI, UA], SA with sig. is- chemia

2. To improve sx (relieve ischemia)

언제 ? SA with sx

(40)

CABG (Coronary Artery Bypass Graft surgery)

(41)

Boden et al. N Engl J Med 2007 Apr 12;356(15):1503-16.

2287 stable CAD patients randomized to

PCI+OMT vs OMT

PCI - complete revascularization

Both groups received

intensive, guideline-driven medical therapy & lifestyle intervention

Years

0 1 2 3 4 5 6

0.0 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

PCI + OMT

Optimal medical therapy (OMT)

Hazard ratio: 1.05 (95% CI: 0.9-1.3) p=0.62

7

no difference in long term outcome

(42)

Primary endpoint: % with ischemia reduction

≥ 5% myocardium (N=314)

19.8%

p=0.004 33.3%

Is c h e m ia r e d u c ti o n ≥ 5 %

(43)

p=0.001

Rates of death or MI by ischemia reduction in subset of 105 patients with moderate-to-severe pre-Rx ischemia

(n=

68)

(n=

37)

32.4%

16.2%

D e a th o r M I ra te ( % )

(44)

Back to the

ER case …

(45)

Case 2-2:

52 세 남자가 내원 1 시간 전 발생한 흉통과 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하 였다 . 증상은 30 분전 심해졌고 내원 20 분전부터는 의식도 혼미해지면서 오락 가락 했다고 한다 . 내원시 급성병색이었고 혈압은 80/50 이었다 .

응급실에서 시행한 심전도는 다음과 같았다 .

(46)

Case 2-2:

가장 가능성이 높은 진단은 ? 1. Stable Angina

2. Unstable Angina

3. Non ST-elevation MI 4. Acute Anterior Wall MI 5. Acute Inferior Wall MI

(47)

Case 2-2:

다음으로 시행해야 할 진단 또는 치료에 대한 설명으로 옳은 것은 ?

1. 재관류가 필요하나 초응급 상황은 아니다 .

2. 혈압이 낮으므로 우선 CT 를 시행한다 .

3. Hydration 은 위와 같은 상황에서 폐부종을 악화시킬 수 있으므로 최 대한 자제해야 한다 .

4. 재관류 요법의 목적은 생존 개선과 같은 예후 개선보다는 흉통 소실 등의 증상 호전이 주 목적이다 .

5. 재관류 치료 방법에 관계 없이 이중항혈소판제 투여가 필요하다 .

(48)

Chest Pain sug- gestive of ACS Working Dx of ACS

ECG: ST elevation?

Reciprocal Change?

Yes!

STEMI

Emergency Revas- cularization Primary PCI or

Thrombolysis (ASAP)

No!

Cardiac Enzyme?

Elevated:

NSTEMI

Normal:

UA

 High risk pro- file?

Early Invasive Tx

Yes!

Initial Conservative Tx

No!

(49)

오늘의 요점

1. 허혈성 심질환 분류 생각하자 . ( 이름이 비슷하다

고 다 형제간은 아니다 .)

2. 안정된 증상으로 내원하는 환자와 불안정한 증상으 로 내원하는 환자는 다르게 생각하자 ( 진단 , 감별진 단 , 치료 등등 )

3. 안정형 협심증에서 치료의 축과 목표가 뭔지 기억 하자 . ( 어떤 약이 어떤 목표인지 ) …

4. 안정성 협심증에서 재관류 요법의 역할이 뭔지 . …

환자 중 어떤 환자에게 CAG 를 추천할 것인가 ?

(50)