Vol. 44 No. 6 June 2001
당뇨병은 임신 중에 흔히 동반될 수 있는 내과적 질환 의 하나로 임산부 및 태아에게 많은 영향을 미칠 수 있 기 때문에 이에 대한 적절한 관리는 매우 중요하다. 당
뇨병은 단일 질환이라기 보다는 유전적으로나 임상적으 로 복합적인 질환이며 단지 내당이상 (glucose intoler- ance) 만을 공통으로 나타내기 때문에 정확한 분류가 필
임신성 내당능장애 및 임신성 당뇨를 동반한 임신의 양상 및 주산기 예후
아주대학교 의과대학 산부인과학 교실
이원종・안성희・김행수・양정인・김윤석・오준환・한기수・오기석
=ABSTRACT=
Clin ical m an if e st a t ion s a n d per in at a l out com e s of pr eg n a n cie s com plica t ed w it h g e st a t ion al im pa ir ed g lucose t oler an ce an d
g e s t at ion a l diab et e s m ellit u s
Won J on g Lee , M .D ., S eon g Hee Ah n , M .D ., Ha en g S oo Kim , M .D ., J eon g In Yan g , M.D., Yoon S eok Kim M.D., J oon Hwan Oh , M.D.,
Ki S u Ha n M.D ., Kie Su k Oh , M .D .
Dep artment of Obstetrics and Gynecology, Aj ou University School of Medicine Suwon, Korea
Objective : To evaluate the clinical manifestations and perinatal outcomes of pregnancies complicated with gestational impaired glucose tolerance (GIGT) and gestational diabetes mellitus (GDM).
Methods : We performed 50gm oral glucose tolerance test (OGTT) for GIGT and GDM screening in 4,367 pregnant women at 24-28 weeks of gestation. In 1,010 women with plasma glucose level over 130mg/dl, 753 women underwent 100gm OGTTs at 28-32 weeks of gestation. According to the NDDG criteria, 113 cases with GIGT (single positive level of OGTT ; group 2), 125 cases with GDM (group 3), and 515 cases with control (group 1) were identified among the 753 cases. Retrospective review of outcome of these patients was performed. ANOVA and chi-square test were used to determine the statistical significance.
Results : The incidence of GIGT and GDM was 2.7%, 3.0%. The prepregnant body mass index (21.4±
3.0kg/m2, 21.3±2.8kg/m2, 23.2±4.1kg/m2), overweight of BMI over 26 (7.4%, 4.4%, 14.4%) and obesity of BMI over 30 (1.2%, 0.0%, 8.0%) was significantly higher in group 3 than group 1 (p<0.05). We defined poor maternal outcome as those suffering from any one of birth canal injury, hydramnios or oligohydramnios, preeclampsia, cesarean delivery due to cephalopelvic disproportion, dystocia, fetal distress. Group 3 showed most highest poor maternal outcome (22.3%, 28.3%, 39.2%, p<0.05). And we defined poor neonatal outcome as those suffering from any one of hyperbilirubinemia, hypoglycemia, congenital anomaly, admission to neonatal intensive care unit due to respiratory distress syndrome. Group 2 and group 3 showed poor neonatal outcome than group 1 (6.2%, 13.3%, 21.6%, p<0.05).
Conclusion : Pregnancies complicated with GDM showed poor maternal and neonatal outcome, and GIGT experienced no adverse maternal outcomes but showed poor neonatal outcomes compared to normal pregnancy, and showed less correlation with obesity than GDM. Further study of pathophysiology and proper management of GIGT will be mandatory.
Key Words : Gestational impaired glucose tolerance, Gestational diabetes mellitus
접수일：2000. 12. 22.
주관책임자 : 이원종
요하다. 당뇨병의 분류 및 검사방법은 일반적으로 1979년 미국의 National Diabetes Data Group (NDDG)1과 1980년 당뇨병에 대한 제2차 세계보건기구 심의위원회 (World Health Organization Expert Committee)2의 결정을 따르고 있다.
그러나 당뇨병의 원인에 대한 새로운 지식이 축적되 면서 NDDG와 WHO에서는 당뇨병의 진단기준과 분류에 대하여 새로운 원인적 분류체계를 공표하였지만 임신과 관련되는 당대사의 장애에 대해서는 기존의 기준을 고 수하고 있고, WHO에서는 임신성 당뇨병의 범주내에 이 전의 임신성 당뇨병 이외에 새로이 임신성 내당능장애 (gestational impaired glucose tolerance: GIGT)를 포함시키 고 있다.3,4 이는 이전에 임신성 당뇨병이 합병된 여성에 서는 혈관내피 기능장애(endothelial dysfunction),5 인슐린 민감성(insulin sensitivity)의 감소와 상대적인 인슐린 분 비의 변화가 나타나며,6 또한 임신성 내당능장애를 동반 한 여성들에서도 정상 임신과 다른 대사장애가 나타나 고,7, 8주산기 예후에 차이를 보이며,9 , 10 출산 후 당뇨병으 로 이환되는 빈도가 높다는 등의 여러 보고들을 반영한 것이라 하겠다.11
임신성 당뇨병은 임신중에 발병하거나 처음 발견된 것으로, 당에 대해 다양한 정도를 보이는 내당이상으로 정의한다.1 발생 빈도는 인종 또는 대상군에 따라 차이 를 보이지만 약 1-5% 정도로 보고되며,12 우리나라에서 의 유병률은 약 2-3%로 보고된 바 있다.13임신성 당뇨병 은 태아측에는 거대아나 그로 인한 수술적 분만이나 견 갑 난산 등의 빈도가 높고, 신생아 합병증으로 호흡 곤 란 증후군, 저칼슘혈증, 고빌리루빈혈증 및 저혈당증 등 을 초래할 수 있으며,14 모체측에는 요로감염, 양수과다 증, 양수과소증, 산도손상 및 자간전증 등의 발생 빈도를 증가시킨다.15 위험인자로는 30세 이상과 비만, 고혈압, 당뇨병의 가족력, 요당의 검출, 거대아 또는 기형아 출산 력 등이 거론되며,16 출산 5-20년 경과후의 추적 관찰상 약 50% 가량이 현성 당뇨병으로 이환된다.
임신성 내당능장애는 당부하검사 결과 혈당치가 정상 과 임신성 당뇨병의 기준치 사이에 해당되는 것으로, 선 별검사 및 진단 기준이 일률적이지는 않으며 생화학적인 면에서 임신성 당뇨병과 유사하지만 동일하지는 않다.7
이러한 임신성 내당능장애를 동반한 임신의 주산기 예후에 대해서는 많은 논란이 있어왔다. Ales 등은 임신 성 내당능장애가 산모와 신생아에 미치는 영향은 불확 실하며,17 그것을 밝히는 과학적인 통계자료의 필요성을 강조하였다. Jarrett은 산모와 태아의 합병증은 내당이상 보다는 산모의 나이나 비만에 기인하기 때문에 임신성 내당능장애에 대한 선별검사는 필요없다고 하였고,18 Rust 등은 임신성 당뇨병을 진단하는데 NDDG 진단기준 을 이용하여 당부하검사의 역치(thresholds)를 낮추거나
한 가지 비정상치(abnormal test value)를 사용하는 것이 정상군과 비교하여 주산기 예후에서 별 차이가 없음을 주장한 바 있다.19 그러나 임신성 내당능장애를 WHO의 진단기준으로 적용하였을 경우 정상군과 다른 생화학적 차이를 보였고,7 NDDG 진단기준을 적용한 경우 정상군 과 다른 대사변화를 보이며 심지어 식사 요법 및 인슐린 치료가 필요하다는 주장이 있었다.8 또한 WHO의 진단 기준을 이용하였던 Tallarigo 등은 임신성 내당능장애를 동반한 임신에서 거대아, 선천성기형, 임신성 고혈압 및 제왕절개술 등의 빈도가 증가된다고 하였고,20 Tan 등도 임신성 내당능장애를 동반한 임신에서 유도분만, 제왕절 개술 및 진행장애, 거대아로 인한 제왕절개술의 빈도가 증가한다고 하였으며,9Ma 등은 정상군과 비교하여 임신 성 내당능장애를 동반한 임신에서 거대아, 신생아 저혈 당증 및 적혈구증가증 등의 빈도가 증가하여 불량한 예 후를 보인다고 하였다.10 그러나 우리나라에서는 임신성 내당능장애의 발생 빈도나 위험인자, 임신 경과 및 주산 기 예후 등에 대한 연구나 임신성 당뇨와의 비교연구등 은 밝혀져 있지 않은 실정이다.
이에 저자등은 정상 산모들과 비교하여 임신성 내당 능장애 및 임신성 당뇨병을 동반한 산모들의 위험인자, 임신 경과 및 주산기 예후를 밝혀 이들의 산전, 산후관 리에 도움이 되는 자료를 얻고자 한다.
연구대상 및 방법
1. 연구대상1996년 1월부터 2000년 2월까지 아주대학교병원 산부 인과 외래에 산전진찰을 위하여 내원한 산모중 임신 이 전부터 당뇨를 지니고 있던 산모를 제외하고 임신 제 1 삼분기부터 산전진찰을 받은 단태 임산부 4,367명을 대 상으로 하였다. 임신 주수는 최종 월경시작일을 기준으 로 하였으며, 불규칙한 월경력이 있거나 임신 제 1 삼분 기에 시행한 초음파검사상 태아 크기가 1주 이상 차이를 보이는 경우에는 초음파검사 결과를 기준으로 임신 주 수를 산정하였다. 임신 24주부터 28주 사이에 산모들에 게 50 gm 경구 당부하검사를 시행하여 혈장 혈당치가 130 mg/dl 이상으로 나타난 1,010명을 선별검사 양성으 로 간주하여 100 gm 경구 당부하검사를 시행하였다. 이들 중 본원에서 분만하고 임상기록이 명확한 753명을 대상 으로 측정된 혈당치에 NDDG 기준인 공복시 105 mg/dl, 당섭취 1시간후 190 mg/dl, 2시간후 165 mg/dl, 3시간후 145 mg/dl을 적용하여 4개 모두 기준치 이하인 정상 산모 군을 1군(515명)으로, 어느 1개의 측정치만 기준을 넘는 비 정상치를 보인 산모를 임신성 내당능장애군인 2군(113명) 으로 분류하였고, 어느 2개 이상의 측정치가 기준을 넘는
비정상치를 보인 임신성 당뇨병 산모를 3군(125명)으로 분류하였다.
2. 연구방법
50 gm 경구 당부하검사는 임신 24-28주에 공복여부와 무관하게 50%의 D-glucose 100 ml와 물 200 ml를 함께 먹은 후 1시간 동안 아무 것도 먹지 않고 앉아 있다가 채취한 정맥혈의 혈장에서 포도당 산화법(glucose oxidase) 으로 측정하였다. 50 gm 경구 당부하검사에서 혈장혈당 치가 130 mg/dl 이상으로 판명된 산모는 임신 28-32주 사이에 100 gm 경구 당부하검사를 시행하였다. 100 gm 경구 당부하검사는 검사 전날 밤 12시부터 금식하고 다 음날 오전 공복상태에서 채혈한 후 50%의 D-glucose 200 ml 와 물 100 ml를 함께 먹은 다음 아무 것도 먹지 않고 앉 아 있으면서 각각 1, 2, 3시간 후 채혈하여 혈장에서 포 도당 산화법으로 혈당을 측정하였다.
산모와 신생아의 의무기록을 기초로 임산부의 인구학 적, 산과적 특성, 임신전 신체 질량 지수(body mass index: BMI), 거대아와 Hadlock 등의 결과를 인용한 임신 주수에 비해 작은 태아( <10 percentile)2 1의 빈도 및 위험 인자(직계가족에서 당뇨병의 과거력, 4 kg 이상의 거대 아 또는 기형아 출산력, 사산력 또는 반복자연유산, 고혈 압의 과거력, 임신중 요당검출, 이전 임신에서 임신성 당 뇨병 또는 임신성 내당능장애로 진단된 과거력) 유무, 모성 합병증(산도손상, 양수과다증, 양수과소증, 자간전 증 등)과 분만방법, 제왕절개분만의 적응증 및 신생아의 출생시 체중, 신생아 합병증(고빌리루빈혈증, 저혈당증, 선천성기형, 호흡곤란증후군 및 신생아 중환자실 입원 및 주산기 사망 등) 등에 대해 각 군별로 후향적으로 분 석하였다.
자간전증의 진단을 위한 고혈압은 임신 1기에 비해 수 축기 혈압이 30 mmHg 이상 증가하거나, 이완기 혈압이 15 mmHg 이상 증가한 경우 혹은 임신 20주 이후 혈압 이 140/90 mmHg 이상인 경우로 하였고, 단백뇨의 정의 는 24시간 소변에서 300 mg 이상이 검출되거나 dipstick 에서 1+ 이상이 측정될 경우로 하여 고혈압과 단백뇨가 동반된 경우 부종의 유무와 관계없이 자간전증으로 진 단하였다. 양수과다증은 양수지수가 24 cm 이상일 경우, 양수과소증은 양수지수가 5 cm 이하일 경우로 정의하였 다. 견갑난산은 어깨를 분만하는데 하부견인과 회음절개 이외의 치골상방압력과 McRoberts 수기가 필요했던 경 우로 정의하였다. 거대아의 기준은 분만시 신생아의 체 중이 4 kg 이상으로 하였고, 신생아 합병증 중 저혈당증 은 정맥혈당 50 mg/dl 이하, 고빌리루빈혈증은 만삭아의 경우 10 mg/dl 이상, 조산아는 8 mg/dl 이상으로 광선치 료를 받은 경우로 하였다.
또한 산도손상, 양수과다 및 과소증, 자간전증, 아두골
반 불균형이나 진행장애로 인한 제왕절개분만, 태아곤란 증에 의한 제왕절개분만 중의 어느 하나라도 있는 경우 를 불량한 모성 예후로 간주하였고, 고빌리루빈혈증, 저 혈당증, 선천성 기형, 신생아 호흡곤란증에 의한 신생아 의 중환자실 입원, 주산기 사망 중의 어느 하나라도 있 는 경우를 불량한 신생아 예후로 간주하였다.
각 측정치중 연속형은 평균±표준편차로 이산형은 빈 도(%)로 표기하였으며, 통계학적인 검증은 ANOVA를 한 후 다시 chi-square test를 이용하였고, p-value가 0.05 미만인 경우를 유의하다고 하였다.
결 과
1. 임신성 내당능장애 및 임신성 당뇨병의 빈도 50 gm 경구 당부하검사를 시행받은 총 4,367명의 임산 부 중, 혈장 혈당치가 130 mg/dl 이상이었던 임산부는 1,010명으로 전체의 23.1%를차지하였다. 이들 중본원에서 100 gm 경구당부하검사를 시행받고 분만한산모들로 임상 기록이 명확한 경우는 753명이었다. 이중 임신성 내당능장 애에 해당하는 2군은 113명으로2.7%(113/4,110), 임신성당 뇨병군인 3군은 125명으로 3.0%(125/4,110)를 차지하였다.
2. 임산부의 특성
대상 산모들의 평균 연령은 30.6±4.0세, 31.3±3.8세 및 31.9±4.5세로 1군에 비해 2군은 차이가 없었지만 3군 은 유의하게 높았다(p<0.001). 또한 각 군에서 30세 이상 인 산모가 차지하는 빈도는 56.7%, 62.8%, 62.4%이었고, 35세 이상의 고령산모가 차지하는 빈도는 18.8%, 19.5%, 28.0%로 1군에 비해 3군이 유의하게 높았다(p<0.05). 산전 신체 질량지수는 21.4±3.0 kg/m2, 21.3±2.8 kg/m2, 23.2±
4.1 kg/m2으로 1군과 비교하여 2군은 차이가 없었고 3군 은 유의하게 높았다(p<0.001). 또한 각 군에서 저체중 (BMI <19 kg/m2)의 빈도는 20.2%, 21.2%, 13.6%이었고, 정상체중(BMI: 19-25 kg/m2)의 빈도는 71.7%, 74.3%, 61.6%, 과체중(BMI: 26-30 kg/m2)은 7.4%, 4.4%, 14.4%, 비만(BMI >30 kg/m2)은 1.2%, 0.0%, 8.0%로 1군과 비교 하여 3군에서는 저체중 산모가 적고 과체중 및 비만한 임산부가 더 많이 분포하는 결과를 보였으나(p<0.001), 2군에서는 차이를 보이지 않았다. 임신중 체중 증가양은 13.3±4.4 kg, 12.2±4.9 kg, 11.4±3.9 kg으로 1군에 비해 2, 3군에서 유의하게 적었다(p<0.05, Table 1).
또한 각 군에서 하나 이상의 위험인자를 지닌 경우는 19.6%, 32.7%, 35.2%의 분포를 보여 1군에 비해 2군 및 3군 에서 위험인자와 더욱 관련됨을 보여주었으며 (p<0.05), 특히 당뇨의 가족력은 정상군에 비해 2군과 3군에서 유 의하게 높은 빈도를 보였다 (p<0.05).
Table 1. Demographic and obstetrical characteristics Control
(N=515) IGGT (N=113)
GDM (N=125) Age (years)*
≥30 years
≥35 years+
Prepregnant BMI(Kg/m2)*
<19 (wasted) 19-25 (normal) 26-30 (overweight)+
30 (obesity)+
Wt. gain during pregnancy (Kg)**
Risk factors
Family Hx, of DM++
Previous macrosomia or congenital anomaly infant Hx.
Unexplained fetal loss or recurrent pregnancy loss Hypertension Hx.+
Glucosuria Total risk factors++
30.6±4.0 292(56.7%)
97(18.8%) 21.4±3.0 104(20.2%) 369(71.7%) 38(7.4%)
6(1.2%)
13.3±4.4
34(6.6%) 21(4.1%) 36(7.0%)
3(0.6%) 7(1.4%) 101(19.6%)
31.3±3.8 71(62.8%) 22(19.5%) 21.3±2.8 24(21.2%) 84(74.3%) 5(4.4%) 0(0.0%)
12.2±4.9
16(14.2%) 5(4.4%) 11(9.7%)
1(0.9%) 4(3.5%) 37(32.7%)
31.9±4.5 78(62.4%) 35(28.0%) 23.2±4.1 17(13.6%) 77(61.6%) 18(14.4%) 10(8.0%)
11.4±3.9
23(18.4%) 4(3.2%) 11(8.8%)
4(3.2%) 2(1.6%) 44(35.2%) IGGT : impaired gestational diabetes mellitus
GDM : gestational diabetes mellitus
BMI : body mass index, Wt. : weight, Hx. : history DM : diabetes mellitus
* : ANOVA, p<0.001, control vs GDM
** : ANOVA, p<0.05, control vs IGGT, control vs GDM + : chi-square test, p<0.05, control vs GDM
++ : chi-square test, p<0.05, control vs IGGT, control vs GDM
3. 모성 합병증
양수과다증의 빈도는 세 군에서 2.1%, 2.7%, 5.6%로 3군 에서 유의하게 높았으며 (p<0.05), 자간전증의 빈도는 3.1%, 3.5%, 2.4%로 유의한 차이가 없었지만, 아두골반 불균형 또는 진행장애로 제왕절개수술을 시행한 빈도는 11.7%, 14.2%, 20.8%이었고, 태아곤란증으로 제왕절개수 술을 시행한 경우는 2.5%, 3.5%, 7.2%로 나타나 1군에 비해 3군에서 통계적으로 유의하게 높게 나타났다 (p<0.05). 불량한 모성 예후는 각 군에서 22.3%, 28.3%, 39.2%의 빈도를 보여 1군에 비해 3군에서 유의하게 높 게 나타났으나 (p<0.05), 2군은 정상군과 차이를 보이지 않았다(Table 2).
4. 신생아 합병증
분만시 임신주수는 38.6±1.5주, 38.3±2.1주 및 38.1±
1.7주로 각 군에서 차이가 없었고, 37주 이전의 조기분만 의 빈도 역시 각 군에서 7.4%, 8.0%, 6.4%로 유의한 차이 를 보이지 않았다. 출생시 신생아의 평균 체중은 3275.9±
434.8 gm, 3288.7±603.2 gm, 3403.8±566.1 gm으로 1군에 비해 2군은 차이가 없었지만 3군은 유의하게 무거웠다.
Table 2. Maternal outcomes
Control (N=515)
IGGT (N=113)
GDM (N=125) Birth canal injury
Hydramnios*
Oligohydramnios Preeclampsia
Indications of Cesarean section CPD or failure to progress*
fetal distress*
Poor maternal outcome*
8(1.6%) 11(2.1%) 7(1.4%) 16(3.1%)
60(11.7%) 13(2.5%) 115(22.3%)
4(3.5%) 3(2,7%) 1(0.9%) 4(3.5%)
16(14.2%) 4(3.5%) 32(28.3%)
1(0.8%) 7(5.6%) 2(1.6%) 3(2.4%)
26(20.8%) 9(7.2%) 49(39.2%) CPD : cephalopelvic disproportion
* : chi-square test, p<0.05, control vs GDM
Table 3. Neonatal outcomes Control (N=515)
IGGT (N=113)
GDM (N=125) Gestational Age
at birth(weeks)
< 37 weeks Birth weight (gm)*
Giant baby(≥4Kg)+
Wt. < 10%ile Shoulder dystocia+
Apgar score 1 min. < 7 5 min. < 7 Neonatal outcomes
Hyperbilirubinemia+
Hypoglycemia++
Congenital anomaly NICU admission Perinatal mortality Poor neonatal outcome++
38.6±1.5 38(7.4%) 3275.9±434.8 23(4.5%) 40(7.8%) 1(0.2%) 13(2.5%) 6(1.2%) 4(0.8%) 1(0.2%) 4(0.8%) 21(4.1%) 2(0.4%) 32(6.2%)
38.3±2.1 9(8.0%) 3288.7±603.2
6(5.3%) 5(4.4%) 1(0.9%) 6(5.3%) 4(3.5%) 3(2.7%) 2(1.8%) 1(0.9%) 9(8.0%) 0(0.0%) 15(13.3%)
38.1±1.7 8(6.4%) 3403.8±566.1 13(10.4%)
5(4.0%) 3(2.4%) 4(3.2%) 1(0.8%) 5(4.0%) 8(6.4%) 3(2.4%) 11(8.8%) 0(0.0%) 27(21.6%) min. : minute Wt. : weight NICU : neonatal intensive care unit
* : ANOVA, p<0.001, control vs GDM + : chi-square test, p<0.05, control vs GDM ++ : chi-square test, p<0.05, control vs IGGT, GDM
4 kg 이상인 거대아의 빈도는 4.5%, 5.3%, 10.4%로 1군 에 비해 3군에서 유의하게 높게 나타났으나 (p<0.001), 2군에서는 차이가 없었다. 임신주수에 비해 작은 신생아 의 빈도는 7.8%, 4.4%, 4.0%로 세 군에서 유의한 차이를 보이지 않았다.
신생아에서 7 미만의 낮은 5분 Apgar치의 빈도는 각 군에서 차이가 없었다. 고빌리루빈혈증은 0.8%, 2.7%, 4.0%, 저혈당증은 0.2%, 1.8%, 6.4%, 호흡 곤란증후군으 로 인한 신생아의 중환자실 입원은 각각 4.1%, 8.0%, 8.8%의 빈도를 보였다. 불량한 신생아 예후의 빈도는 6.2%, 13.3%, 21.6%를 보여 1군에 비해 2군과 3군에서 모두 유의하게 높게 나타났다(p<0.05, Table 3).
고 찰
임신중 당대사의 장애는 태아나 모체에게 여러가지 불량한 결과를 초래하기 때문에 산전진찰 중 당뇨에 대 한 검사는 최근에는 고위험 산모 뿐 아니라 일반 산모에 게도 시행되고 있다.
임신성 내당능장애는 나라와 인종에 따라 빈도가 다 르며, 이러한 빈도의 차이는 임신성 내당능장애의 진단 및 연구 대상을 선택하는 기준의 차이에서 기인된다. 위 험인자를 갖고 있는 산모를 대상으로 WHO의 진단기준 을 적용한 경우 임신성 내당능장애의 빈도는 1.93%에서 8.6%로 알려져 있다.2 2,9 위험인자와 관계없이 모든 산모 를 대상으로 WHO의 진단기준을 적용한 경우의 빈도는 10.3%이고 그 중 50%의 산모가 위험인자가 없었다.23한 편 임신성 당뇨병의 유병률은 백인이 2.7%, 흑인이 3.3%, 스페인계가 4.4%이고 한국거주 한국인이 약 2%, 그리고 시카고로 이민간 한국인이 6%로 나타나 임신성 당뇨병은 유전적인 관계 이외에 많은 환경적 인자가 관 련됨을 알 수 있었고,24 ,25 임신성 내당능장애도 이러한 영향을 받을 것으로 사료된다. 본 연구에서는 4,367명의 일반 산모들을 대상으로 50gm 경구 당부하검사를 하였 고, 양성으로 판명된 1,010명 중 추적 관찰된 753명 가운 데 113명이 임신성 내당능장애로 진단되어 2.7%의 빈도 를 보였다. 또한 임신성 당뇨병으로 진단된 경우는 125명 으로 3.0%의 빈도를 보였다. 그러나 본원은 특성상 고위 험 산모들이 집중되는 3차 의료기관으로 실제 유병률과 는 약간의 차이가 있을 것으로 사료된다.
이러한 임신성 당뇨병 및 임신성 내당능장애의 병태 생리를 이해하는데는 먼저 위험인자를 인식하는 것이 중요하다. Coustan 등은 위험인자를 지닌 산모만 대상으 로 하였을 경우 1/3-1/2정도의 임신성 당뇨병을 진단할 수 없었으며,26 본 연구에서도 연령을 제외하고 각 군에 서 위험인자를 지니고 있지 않은 경우는 각각 80.4%, 67.3%, 64.8%로 비슷한 결과를 보였다. 이전 임신에 임 신성 당뇨병으로 진단받았던 여성은 인슐린자극성 비산 화 당대사(insulin-stimulated nonoxidative glucose metabo- lism)가 감소하여 당분포율이 감소되며 따라서 인슐린 민감성(insulin sensitivity)이 감소하고 상대적으로 인슐린 분비능의 장애가 나타난다.6 또한 이들에서는 비만여부 에 관계없이 flow-mediated dilatation이 감소되는 것으로 보아 동맥경화 초기에 관계되는 것으로 알려진 혈관내 피 기능장애(endothelial dysfunction)가 나타난다고 보고 되었다.5 이런 임신성 당뇨병 또는 임신성 내당능장애에 서의 생화학적, 생리적 변화는 추후 임신에 영향을 미치 기 때문에 이러한 질환들의 과거력의 유무는 중요하다.
본 연구에서도 임신성 내당능장애 또는 임신성 당뇨병 의 과거력을 보였던 3명이 모두 동일한 진단을 받아 당
뇨에 의한 생화학적, 생리적 변화가 추후 임신에 영향을 미침을 추정할 수 있었다.
또한 비만은 임신성 당뇨병의 중요한 위험요소중의 하나로,2 7 비만에 의해 당대사의 항상성이 변화하는 것은 이미 밝혀진 바 있다. 즉 임신성 당뇨병에서 공복혈당은 보통 70-110 mg/dl로 상승해 있는데 이러한 상승은 정상 체중을 보이는 여성에서는 상대적으로 인슐린이 부족하여 일어나는 결과이고, 비만 여성에서는 말초 인슐린 저항성 에 의한 이차적인 결과이다. 식후 혈당이 150-160 mg/dl로 증가하는 것은 인슐린 저항성, 식후 인슐린 분비 지연 및 태반의 항인슐린 호르몬 등에 의한 이차적인 결과로 알려져 있다. 본 연구에서 임신성 당뇨병 산모군인 3군 의 임신전 신체 질량지수, BMI 26 이상의 과체중 및 BMI 30 이상의 비만의 빈도는 정상 산모군인 1군에 비 해 유의하게 높았지만, 2군인 임신성 내당능장애 산모군 의 임신전 신체 질량지수, 과체중 및 비만의 빈도는 1군 과 비교하여 차이를 보이지 않아, 임신성 당뇨병의 병인 의 많은 부분은 주로 비만과 관련되어 나타나는 인슐린 저항성이 관련되고 임신성 내당능장애는 비만과 관련되 지 않는 인슐린 분비능 장애가 원인 인자로 관련될 것으 로 생각된다.
임신경과를 살펴보면, 임신성 당뇨병으로 진단된 임산 부에서 인슐린 요법을 사용하지 않는 경우 조기분만은 필요하지 않은 것으로 알려져 있으며, 40주에 유도 분만 은 자궁경부가 충분히 부드러워지지 않으면 무리하게 시행할 필요가 없다.2 8 또한 분만방법은 합병증이 없는 경우 질식분만을 원칙으로 한다. 고위험임산부를 대상으 로 하였던 Tan 등에 의하면 정상군에 비해 임신성 내당 능장애군에서 난산 또는 진행장애에 의한 제왕절개수술, 거대아(≥ 97th, 95th, 90th percentile) 및 견갑난산 발생의 비교위험도(relative risk)는 각각 1.60, (1.69, 1.76, 1.61), 2.84로 높았다.9그러나 본 연구에서는 정상 산모군과 임 신성 내당능장애 산모군에서 진행장애 또는 아두골반 불균형에 의한 제왕절개수술의 빈도는 11.7%와 14.2%, 거대아( > 4 Kg)의 빈도는 4.5%와 5.3%이었고, 견갑난산 의 빈도는 0.2%와 0.5%로 통계적으로 유의한 차이를 보 이지 않아 Tan 등의 결과와는 차이를 보였다. 이는 연구 대상군의 선별기준과 임신성 내당능장애의 진단기준 및 인종간의 차이에 기인하는 것으로 생각된다.
임신성 당뇨병을 지닌 산모에서 발생할 수 있는 모성 합병증으로는 요로감염, 양수과다증, 양소과소증, 임신 중독증, 산도손상, 조기진통, 모성사망 등이 있으며,14 Cousins 등은 임신성 당뇨병으로 진단된 여성에서 임신 중독증 10%, 케톤산증 8%, 양수과다증 5%, 조기진통 8%의 발생을 보고한 바 있다.2 9본 연구에서는 산도손상, 양수과다 및 과소증, 자간전증, 아두골반 불균형이나 진 행장애또는 태아곤란증에 의한 제왕절개분만 중의 어느
하나라도 있는 경우를 불량한 모성 예후로 간주하였고, 정상 산모군에 비해 임신성 당뇨병 산모군에서는 불량 한 모성 예후가 유의하게 높게 나타났으나(p<0.05), 임신 성 내당능장애 산모군은 정상군과 유의한 차이를 보이 지 않았다. 한편, 임신성 당뇨병을 동반한 산모에게서 출 생한 신생아의 합병증으로는 과체중아, 고빌리루빈혈증, 저혈당증, 저칼슘혈증, 심근병증(cardiomyopathy), 적혈구 증가증(polycythemia) 및 호흡 곤란증후군 등이 있으며 많은 보고에서 임신성 당뇨병이 합병된 임신에서 이들 의 빈도가 높다고 보고되었다.10, 30 본 연구에서는 고빌리 루빈혈증, 저혈당증, 선천성 기형, 신생아 호흡곤란증에 의한 신생아의 중환자실 입원, 주산기 사망 중의 어느 하나라도 있는 경우를 불량한 신생아 예후로 간주한 결 과 정상 산모군에 비해 임신성 내당능장애 산모군 및 임 신성 당뇨병 산모군 모두에서 신생아 예후가 유의하게 불량하였다 (p<0.05). 임신성 내당능장애를 지닌 산모군 에서 불량한 모성 예후의 빈도는 정상군과 차이를 보이 지 않았지만 불량한 신생아 예후의 빈도가 증가하기 때 문에 이들을 고위험군으로 분류하여 산전에 집중적으로 관리하여야 하는가는 추후 더 많은 연구가 있어야 하겠 지만, 분만시에는 신생아에 대한 즉각적이고 집중적인 처치가 이루어 질 수 있는 수준의 병원에서 분만이 이루 어져야 하겠다. 또한 결과에서 밝히지는 않았으나 본 연 구에서는 임신성 내당능장애를 지닌 산모중 41명(36.3%) 에서 식이요법을 시행하였고, 임신성 당뇨를 지닌 산모 에게는 식이요법(82명; 67.2%) 및 필요한 경우 인슐린 치 료(7명; 5.7%)를 병행하였으며 치료유무에 따른 통계학 적인 유의성은 보이지 않았다.
이러한 임신성 내당능장애나 임신성 당뇨병으로 진단 된 여성에 대한 산후관리는 매우 중요하며 분만후 4-8주 에 75gm 경구 당부하검사를 시행하여 이들을 재분류하 여야 한다. Damm에 의하면 대조군에서는 5.3%만이 임 신성 내당능장애를 보인데 비해 임신성 당뇨병을 동반 한 산모들의 34.4%가 분만후 2-11년 사이에 비정상적인 내당능(인슐린 의존성 당뇨병 3.7%, 인슐린 비의존성 당 뇨병 13.7%, 내당능장애 17%)을 보였다.11이러한 분만후 당뇨병의 위험인자로는 임신성 당뇨병 진단 당시 높은 공복 혈당치와 37주 이전의 조산, 분만 2개월 후에 측정 한 75gm 경구 당부하검사 이상 및 낮은 인슐린 분비능 이 알려졌고, ICA, GAD-자가항체가 인슐린 의존성 당뇨 병의 발생에 관련된다.1 1 또한 임신중 낮은 C-peptide/
glucose score, 임신전 비만, 임신성 당뇨병의 정도(100gm 경구 당부하검사시 비정상치의 개수) 등도 위험인자로 제시되었다.3 1Hod 등은 이전에 임신성 당뇨병이었던 여 성과 임신성 당뇨병을 동반한 임산부에 대해 지속적인 혈당 관찰과 식이요법, 인슐린치료를 통해 높았던 주산 기 합병증을 감소시켰다고 보고하였다.32
양수내 인슐린치를 측정하여 태아의 저혈당증의 위험 을 알 수 있고,33 임신성 당뇨병을 동반한 임산부의 후손 에서 비만 및 고혈당의 가능성이 높으며, 이는 유전 및 자궁내 환경과 관련된다는 보고는 임신시 혈당조절이 중요하고 후손에게 나타날 수 있는 당뇨의 가능성을 알 려주는 것이라 할 수 있으며 앞으로 연구되어야 할 과제 이다.34
결론적으로 정상 산모군과 비교하여 임신성 당뇨병 산모군은 모성 예후 및 신생아 예후가 불량함을 보여 주 었고, 임신성 내당능장애 산모군은 분만방법 및 모성 예 후는 차이를 보이지 않았지만 신생아 예후가 불량함을 보였다. 또한 임신성 내당능장애 산모군은 임신성 당뇨 병 산모군과 달리 기전적으로 비만과 관련이 적음을 알 수 있었다. 따라서 한국인에서 임신성 내당능장애의 병 인기전, 추후 현성 당뇨병으로의 진행, 신생아에 미치는 장기적인 영향 등에 대해 향후 더 많은 연구가 진행되어 야 할 것으로 생각된다.
- 참고문헌 -
1. National Diabetes Data Group : Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other catagories of glucose intolerance. Diabetes 1979;
28(12): 1039-57.
2. WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus. Second Report. Technical Report Series 646. Geneva : WHO, 1980.
3. The expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mel- litus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabet Care 1997; 20(7): 1183-97.
4. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diab- etes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15(7): 539-53.
5. Anastasiou E, Lekakis JP, Alevizaki M, Papamichael CM, Megas J, So- uvatzoglou A, et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in women with previous gestational diabetes. Diabetes Care 1998; 21(12):
2111-5.
6. Damm P, Vestergaard H, Kuhl C, Pedersen O. Impaired insulin-stimulated nonoxidative glucose metabolism in glucose-tolerant women with previous gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1996; 174(2): 722-9.
7. Roach VJ, Fung H, Cockram CS, Lau TK, Rogers MS. Evaluation of glu- cose intolerance in pregnancy using biochemical markers of fetal hype- rinsulinemia. Gynecol Obstet Invest 1998; 45(3): 174-6.
8. Tranquilli AL, Pizzichini L, Cingolani F, Garbati E, Ciotti G, Garzetti GG.
Prediction of the need for insulin therapy in pregnant women with impaired gestational glucose tolerance(IGGT). Clin Exp Obstet Gynecol 1996; 23(2): 79-82.
9. Tan YY, Yeo GSH. Impaired glucose tolerance in pregnancy--Is it of consequence? Aust NZ J Obstet Gynecol 1996; 36(3): 248-55.
10. Ma Y. Zhu D. Zhang W. The effect of gestational impaired glucose tolerance on fetus and newborns. Chung Hwa Fu Chan Ko Tsa Chih 1997; 32(7): 422-4.
11. Damm P. Gestational diabetes mellitus and subsequent development of overt diabetes mellitus. Dan Med Bull 1998; 45(5): 495-509.
12. Sepe SJ. Connell FA, Geiss LS, Teutsch SM. Gestational Diabetes : Incidence, maternal characteristics, and perinatal outcome. Diabetes 1985;
34(suppl 2): 13-6.
13. 윤보현. 신희철. 김승욱. 한국인 임산부에서 50-g. 1 시간 glucose scre- ening 검사에 의한 임신성 당뇨병의 발생양상. 대한의학협회지 1991;
34: 66.
14. Adams KM, Li H, Nelson RL, Ogbum PL Jr, Danilenko-Dixon DR. Seq- uelae of unrecognized gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1998;
178(6): 1321-32.
15. McMahon MJ. Ananth CV, Liston RM. Gestational diabetes mellitus:
Risk factors, obstetric complications and infant outcomes. J Reprod Med 1998; 43(4): 372-8.
16. American College of Obstetricians and Gynecologists : Management of diabetes mellitus in pregnancy. Technical Bulletin 1986 No. 92: 1-5.
17. Ales KL, Santini DL. Should all pregnant women be screened for gest- ational glucose intolerance? Lancet 1989 May 27; 1(8648): 1187-91.
18. Jarrett RJ. Gestational diabetes: a non-entity? BMJ 1993; 306(6869): 37-8 19. Rust OA, Bofill JA, Andrew ME, Kincaid TA, Stubbs TM, Miller EH, et al. Lowering the threshold for the diagnosis of gestational diabetes.
Am J Obstet Gynecol 1996; 175(4 pt 1): 961-5.
20. Tallarigo L, Giampietro O, Penno G, Miccoli R, Gregori G, Navalesi R.
Relation of glucose tolerance to complications of pregnancy in non- diabetic women. N Engl J Med 1986; 315(16): 989-92.
21. Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth : A sonographic weight standard. Radiology 1991; 181: 129-33.
22. Wang KW, Balakrishnan V, Liauw PC, Chua EK, Vengadasalam D, Tan YT. Gestational diabetes : What size the problem? Singapore Med J 1988; 29(1): 53-5.
23. Chan DKL, Ho LY, Tan YY, Liauw PC. Infants of diabetic mothers - a review of perinatal mortality and morbidity. J Sing Paed Soc 1994; 36:
132-8.
24. Dooley SL, Metzger BE, Cho NH. Gestational Diabetes Mellitus : Influence of race on disease prevalence and perinatal outcome in a U.S.
population. Diabetes 1991; 40(suppl 2): 25-9.
25. Cho NH, Rim C, Jang HC. The prevalence of gestational diabetes mellitus : comparison of native Korean, immigrant Korean, and Chicago populations. Am J Epidemiol 1994; 12: S6.
26. Coustan DR, Nelson C, Carpenter MW, Carr SR, Rotondo L, Widness JA. Maternal age and screening for gestational diabetes : a population- based study. Obstet Gynecol 1989; 73(4): 557-61.
27. Johnson SR, Kolberg BH, Varner MW, Railsback LD. Maternal obesity and pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1987; 164(5): 431-7.
28. American College of Obstetricians and Gynecologists: Diabetes and Pre- gnancy. Technical Bulletin no. 200, December 1994.
29. Cousins L. Pregnancy complications among diabetic women : review 1965-1985. Obstet Gynecol Surv 1987; 42(3): 140-9.
30. California Department of Health Services, Maternal and Child Health Br- anch : Status Report of the Sweet Success California Diabetes and Pregnancy Program 1986-1989. Sacramento. 1991.
31. Pallardo F, Herranz L, Garcia-Ingelmo T, Grande C, Martin-Vaquero P, Janez M, et al. Early postpartum metabolic assessment in women with prior gestational diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1053-8.
32. Hod M, Asatiani N, Elphick A, Kurashvili R, Natsvlishvili M, Chanturia T, et al. Twinning project : Israel and Georgia-- the birth of a diabetes- in-pregnancy centre in Georgia. Diabet Med 1999; 16(8): 645-9.
33. Fraser RB, Bruce C. Amniotic fluid insulin levels identify the fetus at risk of neonatal hypoglycaemia. Diabet Med 1999; 16(7): 568-72.
34. Buchanan TA, Kjos SL. Gestational diabetes: risk or myth? J Clin End- ocrinol Metab 1999; 84(6): 1854-7.
=국문초록=
목적 : 임신성 내당능장애 및 임신성 당뇨병이 동반된 임신의 양상과 주산기 예후를 알아보고자 하였다.
연구 방법 : 4,367명의 산모에게 임신 24-28주에 임신성 당뇨병의 선별검사를 위하여 50gm 경구 당부하검사 를 시행하여 혈장 혈당이 130gm/dl 이상이면 임신 28-32주에 100gm 경구 당부하검사를 시행하였다. 선별검사 양성 인 1,010명중 추적 관찰된 753명을 대상으로 NDDG 진단기준을 적용하여 분류한 정상 산모 515명(1군), 임신성 내 당능장애 산모 113명(2군)과 임신성 당뇨병 산모 125명(3군)의 주산기 예후에 대한 후향적 분석을 하였다.
결과 : 전체 산모중 2군 및 3군의 빈도는 2.7%, 3.0%이었다. 임신전 신체 질량지수(21.4±3.0kg/m2, 21.3±
2.8kg/m2, 23.2±4.1kg/m2), BMI 26 이상의 과체중(7.4%, 4.4%, 14.4%) 및 BMI 30 이상의 비만(1.2%, 0.0%, 8.0%) 의 빈도는 1군에 비해 3군이 유의하게 높았다(p<0.05). 산도손상, 양수과다 및 과소증, 자간전증, 아두골반 불균형 이나 진행장애 또는 태아곤란증에 의한 제왕절개분만 중의 어느 하나라도 있는 경우를 불량한 모성 예후로 간주 하였고, 1군(22.3%)에 비해 2군(28.3%)은 차이를 보이지 않았으나 3군(39.2%)에서는 높게 나타났다(p<0.05). 고빌 리루빈혈증, 저혈당증, 선천성 기형, 신생아 호흡곤란증에 의한 신생아의 중환자실 입원, 주산기 사망 중의 어느 하나라도 있는 경우를 불량한 신생아 예후로 간주한 결과 1군(6.2%)에 비해 2군(13.3%)과 3군(21.6%) 모두 불량 한 신생아 예후가 높게 나타났다(p<0.05).
결론 : 정상 산모군과 비교하여 임신성 당뇨병 산모군은 모성 예후 및 신생아 예후가 불량함을 보여 주었 고, 임신성 내당능장애 산모군은 모성 예후는 차이를 보이지 않았지만 신생아 예후가 불량함을 보였다. 또한 임 신성 내당능장애 산모군은 임신성 당뇨병 산모군과 달리 기전적으로 비만과 관련이 적음을 알 수 있었다. 한국 인에서 임신성 내당능장애의 병인기전, 현성 당뇨병으로의 진행, 신생아에 미치는 장기적인 영향 등에 대해 향 후 더 많은 연구가 진행되어야 할 것으로 생각된다.
중심단어 : 임신성 내당능장애, 임신성 당뇨병, 주산기예후
