근시성 맥락막 신생혈관에서 유리체강내 라니비주맙 주입술의 단기효과

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DOI : 10.3341/jkos.2009.50.7.1027

접수번호 : 50-07-11-04

근시성 맥락막 신생혈관에서 유리체강내 라니비주맙 주입술의 단기효과

송민혜⋅김준용⋅노영정

가톨릭대학교 의과대학 안과 및 시과학교실

목적: 근시성 맥락막 신생혈관에서 유리체강내 라니비주맙 주입술의 효과를 평가해보고자 하였다.

대상과 방법: 근시성 맥락막 신생혈관으로 유리체강내 라니비주맙 주입술을 시행한 환자들 중에서 추적관찰 기간이 6개월 이상인 경우 를 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하여 술 전, 술 후 1개월, 3개월, 6개월째에 최대교정시력, 빛간섭단층촬영에서 중심황반두께, 형광안저촬영에서 누출 정도를 비교분석하였다.

결과: 총 18명 21안으로 평균최대교정시력(logMAR)은 술 전 1.23±0.65에서 술 후 1개월째 0.96±0.40, 3개월째 0.95±0.67, 6개월째 0.83±0.58로 유의하게 호전되었으며(p<0.001, p=0.006, p=0.001) 평균 중심황반두께는 술 전 233.42±65.55 µm에서 술 후 3개월째 204.14±65.29 µm, 6개월째 157.76±71.45 µm으로 유의하게 감소되었다(p<0.001). 술 후 6개월째 형광안저촬영에서 12안에서 형광누 출이 없어졌고 9안에서 섬유화 소견을 보였다.

결론: 한국인에서 근시성 맥락막 신생혈관의 유리체강내 라니비주맙 주입술은 시력의 향상 및 병변의 호전을 보여 효과적으로 나타났다.

<대한안과학회지 2009:50(7):1027-1034>

￭ 접 수 일: 2008년 11월 3일 ￭ 심사통과일: 2009년 3월 25일

￭ 책 임 저 자: 노 영 정

서울시 영등포구 여의도동 62번지 가톨릭대학교 성모병원 안과

Tel: 02-3779-1848, Fax: 02-761-6869 E-mail: youngjungroh@hanmail.net

* 본 논문의 요지는 2008년 대한안과학회 제100회 추계학술대회에서 포스터로 발표되었음.

고도 근시는 안구축의 점진적이고 과도한 연장으로 인하여 공막, 맥락막, 브루크 막, 망막 색소 상피 등의 변성을 가져 온다. 근시로 인한 변성 중에서 시력을 위협하는 가장 흔한 원인은 맥락막 신생혈관, 맥락망막 위축, 망막 박리 등으로 알려져 있다. 병적근시로 인한 맥락막 신생혈관은 병적 근시 환자의 5~10%에서 발생하며^1,2 치료받지 않을 경우 이들의 시력 예후는 연령에 따라 다양하나 일반적으로 나쁘다고 보고되었다.^3,4

지금까지 이러한 근시성 맥락막 신생혈관의 치료로 verteporfin (Visudyne^Ⓡ, Novartis Ophthalmics, Basel, Swi- tzerland)을 이용한 광역학요법 (PDT)이 가장 널리 적용되었 으나^5,6 2년째 시력 향상이 통계학적으로 유의하지 않았다.⁷

최근에는 항 혈관내피성장인자 유리체강내 주입술이 시 도되고 있으며 이 중 Bevacizumab (Avastin^Ⓡ, Genetech, South San Francisco, California)은 연령관련 황반변성뿐만 아니라 병적근시와 동반된 맥락막 신생혈관의 치료에 만족 스런 결과를 보이고 있음이 많은 논문에서 보고되었다.^8-14

또한 Ranibizumab (Lucentis^Ⓡ, Genetech, South San Fran- cisco, California)은 연령관련 황반변성에 의한 맥락막 신생 혈관에 대해 광역학요법보다 뛰어난 치료 성적이 보고된 바 있고¹⁵근시성 맥락막 신생혈관의 치료에도 효과가 있음이 보고된 바 있다.¹⁶그러나 국내에는 아직까지 Ranibizumab의 근시성 맥락막 신생혈관의 치료에 대한 보고가 없다. 이에 저자들은 본원에 내원한 근시성 맥락막 신생혈관 환자에서 유리체강내 Ranibizumab 주입술을 시행한 후 치료 효과를 분석하여 이를 통해 한국인에서의 근시성 맥락막 신생혈관에 대한 Ranibizumab의 효과를 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2007년 3월부터 2008년 3월까지 본원 안과에서 근시성 맥락막 신생혈관으로 진단되어 유리체강내 Ranibizumab 주입술을 받은 환자 중 최소 6개월 이상 경과 관찰이 가능 했던 18명 21안을 대상으로 의무기록 조회를 통해 연령, 성 별, 시력변화, 형광안저촬영(FAG), 빛간섭단층촬영(OCT) 결과에 대해 후향적 조사를 시행하였다. 병적근시는 -6D 이상의 굴절이상 또는 안축장의 길이가 26 mm 이상이면서 후극부의 진행하는 맥락막 변성으로 인해 근시코누스, 맥락 막 위축, 락카칠 균열, 망막하출혈 등의 망막소견이 관찰되 는 경우로 정의하였다. 검사에서 대상안 혹은 반대측 눈에서 연령관련황반변성, 혈관줄무늬병증, 외상, 맥락막염 또는 유전적인 질환 등에 의한 이차적인 맥락막 신생혈관이 의심

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Figure 1. Graph showing changes in the mean loagarithm of the minimum angle of resolution (logMAR) best- corrected visual acuity (BCVA) after intravitreal ranibizumab treatment. Error bar, standard error of the mean.

Figure 2.Graph showing changes in optical coherence tomography (OCT) central macular thickness after intravitreal ranibizumab treatment. Error bar, standard error of the mean.

되는 경우는 대상에서 제외하였다. 또한 치료 전에 광역학 치료를 받았던 경우는 광역학 치료 후 3개월 이상의 시간이 경과하여 다시 재발한 경우나 반응이 없었던 경우로 대상 환자를 제한하였다.

시술 전에 최대교정시력, 안압검사, 세극등현미경검사, 안저검사, 형광안저촬영(fluorescein angiography. FAG), 인도사이아닌그린 형광안저혈관조영(indocyanine green angiography, ICGA), 빛간섭단층촬영(optical coherent tomography. OCT)을 시행하였다.

시술방법은 환자를 천장을 보고 눕게 하고 0.5% Pro- paracaine (Alcaine^Ⓡ)으로 점안 마취를 시행하고 Povidone iodine으로 안검소독을 한 후 소독포를 덮은 뒤 소독된 개검 기를 삽입하였다. 유수정체안에서는 각막윤부에서 3.5 mm, 위수정체안과 무수정체 안에서는 각막윤부에서 3.0 mm 떨 어진 하외측 부위의 평면부에 30 gauge 주사침을 이용하여 0.05 mg Ranibizumab (Lucentis^Ⓡ)을 유리체강 내로 주입 하였다. 술 후 10분간 반듯이 누운 자세로 안정한 후 귀가 조치하였으며 술 후 1주일간 1일 4회 Gatifloxacin (Gatiflo^Ⓡ) 을 점안하도록 하였다. 추적관찰 도중 변시증 등의 환자의 증상과 형광안저촬영, 빛간섭단층촬영을 종합해서 판단하여 신생혈관에 의한 형광누출이 남아있거나 재발한 경우에는 2차 주입술을 시행하였다.

시술 후 1개월, 3개월, 6개월마다 정기적으로 최대교정 시력, 형광안저촬영, 빛간섭단층촬영을 시행하였다. 또한 시력감소나 변시증, 중심암점 등의 증상이 있을 때에도 동 일한 검사를 시행하였다. 시술 전후의 형광안저촬영 영상의 크기를 바탕으로 병변의 최대직경을 측정하였고 빛간섭단 층촬영을 이용하여 황반부 두께를 측정하여 비교하였다. 최 대교정시력은 logMAR (logarithm of the minimum angle of resolution) 시력으로 전환하였으며 logMAR 시력으로 0.2 이상 감소한 경우를 시력 향상, ±0.2 미만의 차이가 있 었던 경우를 시력 유지, 0.2 이상 증가한 경우를 시력 감소 라고 정의하였고 통계적인 분석은 SPSS 15.0을 사용하였 다. 시간에 따른 최대교정시력의 변화와 중심황반두께의 변 화를 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 통계분석을 하였고 p-value가 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 의의 가 있는 것으로 정의하였다. 또한 병변의 크기와 주입횟수 의 상관관계, 최종 최대교정시력과 주입횟수의 상관관계에

평균 연령은 59.7±13.4세(범위: 31~76)였고 평균추적관찰 기간은 8.81±3.46개월(범위:6-18)이었다. 총 대상안의

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Figure 4. The relationship of the leak size and intravitreal ranibizumab injection times. The larger lesion needed more injection of intravitreal ranibizumab sig- nificantly (Spearman correlation coefficient rho=0.553, p=0.009).

막신생혈관의 위치는 중심와 아래인 경우가 16안, 중심와 곁인 경우가 5안이었다(Table 1).

술 후 1개월, 3개월, 6개월째의 평균 시력은 0.96±0.40, 0.95±0.67, 0.83±0.58 logMAR로 각각 술 전보다 통계학적 으로 유의성 있게 향상되었다(p<0.001, p=0.006,p=0.001, Wilcoxon signed rank test)(Fig. 1). 또한 logMAR 시력 으로 초기와 비교하여 술 후 6개월째 0.2 이상 감소하여 시력 의 향상이 있었던 경우가 13안(61.9%), 유지되거나 ±0.2 미만의 차이가 있었던 경우가 7안(33.3%)이었으며 0.2 이 상 증가하여 시력의 감소가 있었던 경우가 1안(patient No.

7, 4.7%)에서 있었다.

중심황반두께는 술 후 3개월, 6개월째 204.14±65.29, 158.10±75.30 µm으로 술 전보다 통계학적으로 유의하게 감소하였다(p<0.001, p<0.001, Wilcoxon signed rank test)(Fig. 2).

형광안저촬영상에서 술 전 맥락막신생혈관을 포함한 병 변의 평균최대직경은 1626.19±864.45 µm이었고 술 후 6개월째 21안 중 12안에서 형광누출은 없어졌고(Fig. 3) 9안에서는 섬유화 소견을 보였다(Table 1).

병변의 크기에 따른 주입횟수는 통계학적으로 유의한 양의 상관관계를 가졌다(Spearman 상관계수 rho=0.553, p= 0.009) (Fig. 4). 또한 최종시력이 좋을수록 ranibizumab의 주입횟수는 적은 경향을 보이는 음의 상관관계를 보였으나 통계학적으로 유의하지는 않았다(Spearman 상관계수 rho=

-0.124, p=0.593).

나이가 50세 미만인 경우가 4안에서 있었고 모두 0.2 logMAR 시력 이상의 호전을 보였고 형광안저촬영에서 섬유 화를 남기지 않고 맥락막신생혈관이 없어졌다(Table 1).

수술 전에 광역학치료를 받았던 경우 술 후 6개월째 14안 중 8안(57.1%)에서 섬유화가 생겼고 광역학치료를 받지 않 았던 경우 8안 중 1안(12.5%)에서 섬유화가 생겼다(Table 1).

반복적인 주입이 필요한 경우가 14안으로 21안의 평균 주입횟수는 2.52±1.57회(범위 1-7)이었으며 3회 이상의 주입이 필요했던 경우가 10안(47.6%)이었다.

모든 경우에서 안구 내 염증은 발생하지 않았으며 안압 상승, 백내장, 망막박리, 망막색소상피박리, 유리체 출혈 등 시력에 치명적으로 영향을 주는 합병증과 전신적 합병증은 발생하지 않았다.

고 찰

병적 근시에 의한 맥락막 신생혈관은 비교적 크기가 작고 색소가 많으며 맥락막 모세혈관의 혈류가 적다는 특징이 있으나 위치가 주로 중심와에 발생하여 중심시력저하를 유 발하는 가장 흔한 합병증 중에 하나이며 장기적으로 진행 하는 망막색소상피와 맥락막 위축에 의해 시력 예후는 좋 지 않다.^1-4또한 맥락막 신생혈관이 중심와밑 혹은 곁에 위 치함으로써 레이저광응고술은 중심암점과 급격한 시력저하 로 사용이 불가능하다.

광역학요법은 Verteporfin in Photodynamic Therapy study (VIP study)에서 유효성이 보고된 이후 병적근시에 의한 맥락막 신생혈관에 지금까지 표준적인 치료로 사용되고 있으나^5,624개월째 ETDRS 시력표에서 8글자 이상의 시력 손실이 치료받은 군과 치료받지 않은 군에서 각각 36%와 51%로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 장기간 추 적 관찰시 시력향상에 의문점을 나타냈다.⁷이런 결과를 보 이는 일부 원인은 황반 위축이 확장되기 때문이라고 생각 해 볼 수 있다.¹⁷또한 광역학 치료는 맥락막 혈관에 혈전을 생성하여 고도근시안에서 락카칠균열 형성을 가속화하게 될 수 있어 맥락망막 위축을 야기하여 시력 유지에 부정적 일 수 있다.^18,19

최근 혈관내피세포 성장인자(vessel endothelial growth factor, VEGF)를 차단하는 항신생혈관 제재로 Bevacizumab 이 연령관련 황반변성에서의 맥락막 신생혈관 치료에 큰 효 과가 있다고 보고되어 각광받고 있다.^8-12또한 Bevacizumab 은 병적 근시에 의한 맥락막 신생혈관의 치료에 있어서도 광역학요법 보다 나은 결과를 보이는보고도 지속적으로 이루 어진 바 있다.13,14,20-24

Yamamoto et al²⁰은 근시성 맥락막 신

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생혈관 11안에서 유리체내 Bevacizumab을 주입한 결과 평균 3.5줄 이상의 시력이 호전되었다고 보고하였고 Gharbiya et al²¹도 12개월째 20안 중 18안(90%)에서 ETDRS 시력표로 10자 이상의 시력 향상이 있었다고 보고하였다.

Ranibizumab은 모든 생체학적으로 활성화된 혈관내피성 장인자(VEGF-A)에 결합하여 반응을 중화하는 재조합형, 인간 단클론성 항체 항원결합분절(Fab)로 연령관련 황반 변성에 대해 미국 식약청(Food and Drug Administration, FDA)의 공인을 받아 사용되고 있고 효과적임이 알려져 있

으나^15,25 근시에 동반된 맥락막 신생혈관의 치료에 있어

Ranibizumab의 효과에 대한 보고는 국내에서는 아직 보고 된 바 없다.

이에 저자들은 Ranibizumab의 맥락막 신생혈관에서의 치료 효과를 알아보고자 하였다. 6개월 이상 경과관찰이 가 능하였던 21안 중에서 1안(4.7%)이 시력이 악화되었으며 7안(33.3%)에서는 시력의 변화가 없었고 13안(61.9%)에서 시력의 호전을 보여 6개월째 시력이 안정화되었다. 21안의 최대교정시력과 황반 중심 두께는 술 전과 대비하여 유의 하게 호전되었으며(Fig. 1, 2) 형광안저촬영에서 6개월째 12안에서 형광누출은 없어졌으나(Fig. 3) 9안에서는 섬유 화 소견을 보였다. 이러한 섬유화 소견은 이전에 광역학치 료를 받았던 병력이 많았던 환자나 나이가 많을수록 더 증 가하는 경향을 보였다(Table 1). 이는 병변의 경과가 오래 될수록 병변 주위로 위축성 변화가 번져나가기 때문으로 생각해볼 수 있다.^8-10,23

근시성 맥락막신생혈관에서 항 혈관내피성장인자 유리 체강내 주입술 후 병변의 치료와 시력의 호전에 영향을 미 치는 인자들에는 나이, 유병기간, 성별, 병변의 크기, 위축 성변화, 삼출성 병변의 정도, 위치, 술 전 시력, 주입횟수 등 이 있을 수 있는데 주입횟수와 망막하 삼출물이 많을수록, 병변의 크기가 클수록, 술 전 시력이 나쁠수록, 위축성 변화 가 많을수록 시력예후가 좋지 않다고 하였다.²³ 특히 젊은 환자에서 나이든 환자보다 시력예후가 좋다고 알려져 있고 광역학치료 후 시력예후도 마찬가지로 젊은 환자에서 예후 가 좋았다.^26,27 최근 bevacizumab 유리체강내 주입술 후에 도 50세 미만인 환자에서 예후가 좋았다.^21,24이는 나이가 많은 환자일수록 질병의 경과를 오래 밟았을 가능성이 있 기 때문으로 해석하고 있다.²¹

평균 99.3±67.4 µm감소하였으며 ranibizumab 주입 횟수 의 범위도 1-3회로 비교적 적은 편이었다. 또한 병변의 크 기와 주입횟수는 양의 상관관계를 보였고(Fig. 4) 병변의 크기가 클수록 시력의 예후는 좋지 않았다.

변성근시와 동반된 맥락막신생혈관에서 유리체내 Rani- bizumab 주입술의 용량, 적절한 횟수와 빈도는 아직 정해 진 바가 없다. Ranibizumab에 관한 대부분의 임상시험에서 한 달 간격으로 loading dose를 주사 후 protocol에 따라 추 가로 치료를 하였다.²⁵Chan et al²²은 근시성 맥락막신생혈 관에서 유리체내 Bevacizumab 주입시 안축장 길이가 길어 서 유리체의 용적이 크므로 더 많은 용량을 필요로 한다고 하였고 이를 맥락막 신생혈관이 계속 남아있던 2안에 대한 원인으로 설명하였다. 반면에 Silva et al¹⁶은 근시성 맥락 막신생혈관은 안축장의 길이가 긴만큼 유리체의 용적이 크 지만 연령관련황반변성에 의한 맥락막신생혈관보다 크기가 작고 삼출물이 적은특징이 있어 용량을 더 많이 필요로 하 지는 않을 것으로 판단하여 0.05 mg을 주입하였고 한 번의 주사만으로도 즉시 시력이 유의하게 호전되었고 26안 중 3 안에서만 첫 3개월 동안 3번의 주사가 필요했다고 보고하 였다. 이러한 보고를 통해 부하용량을 3번 주사하는 것이 가격효율면이나 안내염 등의 합병증의 위험성을 고려할 때 지양해야 할 필요성에 대해 언급했다. 이러한 근거로 이번 연구의 대상이 된 환자들은 형광안저촬영과 빛간섭단층촬 영 결과, 변시증의 유무에 따라 망막 전문의의 판단에 의해 주입술의 재시술이 결정되었으며 6개월 추적관찰 기간 동안 3회 이상의 주입술이 필요한 경우가 10안(47.6%)이었다.

고도근시인 안구는 정상 안축장을 갖는 안구보다 망막박 리의 위험이 높고 이론적으로 유리체내 주입술 자체로 망막 박리의 위험성을 높일 수 있고 재주입술에 의해 합병증이 일어날 확률이 높아지나 이번 연구에서 반복적인 주입술이 14안에서 필요했음에도 불구하고 망막박리나 망막열공이 발생한 경우는 없었다.

이번 연구는 Ranibizumab이 근시성 맥락막 신생혈관에 대해 효과적인 치료일 수 있음을 보여주었지만 몇 가지 한 계를 지니고 있다. 첫째로 후향적이고 무작위화 되지 않은 연구였던 점이다. 둘째는 대상안 수가 적었고 추적관찰 기 간이 짧았다. 마지막으로 21안 중 13안이 이전에 광역학요 법을 시술 받은 적이 있어 Ranibizumab의 효과를 단독으로

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신생혈관에서도 시력의 향상과 형광안저촬영상 병변의 호 전뿐만 아니라 빛간섭단층촬영상에서 황반부종의 감소를 가져왔으며 효과적인 치료법으로 이용될 수 있음을 알 수 있었다. 그러나 반복적인 주입이 필요한 경우가 있었으며 본 연구에서는 이로 인한 안내염 등의 합병증이 생기지는 않았지만 효과와 안정성을 평가하기 위해 더 많은 환자를 대상으로 장기적인 추적관찰 및 합병증에 대해 더 많은 연 구가 필요할 것으로 사료된다.

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=ABSTRACT=

Short-term Efficacy of Intravitreal Ranibizumab for Myopic Choroidal Neovascularization

Min Hye Song, MD, Joon Yong Kim, MD, Young Jung Roh, MD

Department of Ophthalmology and Visual Science, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Purpose: To evaluate the effects of intravitreal ranibizumab in myopic choroidal neovascularization (CNV).

Methods: Patients who underwent intravitreal ranibizumab injection for myopic CNV, and were followed up more than 6 months, and their records were retrospectively investigated. The best corrected visual acuity, central macular thickness, and leak in fluorescein angiography were compared at baseline, and at 1, 3, and 6 months after injection.

Results: Twenty-one eyes of 18 patients were evaluated. The mean best corrected visual acuity (logMAR) was 1.23±0.65, 0.96±

0.40, 0.95±0.67, and 0.83±0.58 at baseline, 1, 3, and 6 months, respectively (p<0.001, p=0.006, p=0.001). The mean central macular thickness was 233.42±65.55 µm, 204.14±65.29 µm, and 157.76±71.45 µm at baseline, 3, and 6 months, respectively (p<0.001). In fluorescein angiography at 6 months after injection, regression was observed in 12 eyes, and fibrosis in 9 eyes.

Conclusions: Intravitreal ranibizumab injection for myopic CNV in Korean patients appeared to be effective, resulting in regression of lesion and improvement of visual acuity.

J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(7):1027-1034

Key Words: Choroidal neovascularization, Pathologic myopia, Ranibizumab (Lucentis^Ⓡ)

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