요양병원과 노인성 질환 이대희

교신저자: 이대희, 서울시 서초구 서초3동 1485-17, 󰂕 137-869, 의료법인 부원의료재단 서초요양병원 Tel: 02-521-0251, Fax: 02-521-8274, E-mail: leenu@korea.ac.kr

In 2008, it was incompletely set up the long term care system in Korea. Whereafter the act for long term care insurance was officially announced in Nov. 2011 and the act for dementia, Dementia Management Act, was drafted in Feb. 2012. In Korea health care system and public welfare system are slowly and step by step changed and improved. It make efforts to promote the welfare of the people, but is not provide good benefits for geriatric patients. In long term care center, there are so many elderly patients suffering from the neurological diseases such as strokes, dementias and Parkinsonism. Moreover, the neurological diseases have combined with multiple chronic diseases or geriatric problems (ex, gait and balance disorders, decreased nutritional status, constipation, depression, sleep disturbances, urinary incontinence, or joint pain). Principally, specialists including with neurologists or geriatric physicians are involved in these cases. In practice we are concerned about the special care plans of neurology and geriatric medicine in long term care center.

Key Words: Long term care system, Neurological diseases, Geriatric medicine

요양병원과 노인성 질환

이대희, 이재숙

의료법인 부원의료재단 서초요양병원

Long Term Care Center and Geriatric Illness

Dae Hie Lee, M.D., Jai Sook Lee, M.D.

Seocho Long Term Care Center BooWon Medical Foundation

요양병원의 역사와 현황(Long Term Care Center; History and Current State)

1. 요양병원의 역사

　정부가 정책적으로 노인에 관한 관심을 갖기 시작한 것은 1995년 유료 노인 복지 시설 융자 사업 지침을 발표하면서부터이며, 이 때 “노인전문병원”이란 단어가 등장한다. 그러나 이미 1994년 7월 8일 의료법 개정 에서 의료기관의 종별에 ‘요양병원’이란 규정이 신설되었고, ‘만성 질환자 등 장기 요양 환자에게 저렴하게 제공할 수 있는 의료기관’이라고 정의하고 있었다는 점은 조금씩 준비된 과정을 의미하기도 한다. 그리고 1996년에는 시, 도립 치매요양병원 설립운영 지침을 발표하고, “치매요양병원”이란 단어를 사용하였다. 한 편 노인의 심신의 건강유지 및 생활안정을 위하여 필요한 조치를 강구하기 위한 법률 제3453호, 즉 노인복

지법의 시작이라고 할 수 있는 법률이 1981년 6월 5일에 이미 공표되어 있었다. 1983년 12월 27일에는 이를 더 보강한 개정 법률 제4633호가 공표된다. 그 후 10년 후인, 1993년 12월 27일, 법률 제4633호의 제9조(건강 진단)에서 복지시설기관은 대통령령이 정하는 바에 의하며, 그 관할 구역 안에 거주하는 65세 이상의 자에 대하여 건강진단과 보건교육을 실시할 수 있다고 규정하였다. 이러한 법률 개정을 통해 재가 및 유료노인복 지사업 실시 근거를 마련하면서 그 동안 노인복지 기반조성의 단계에서 노인복지 정비단계로 넘어갔다고 말한다. 그리고 1997년 8월 22일 전문 개정을 통해 법률 제5359호를 공표하여 보건 및 복지에 관한 제도 정비를 시행하였다. 그러나 그 당시 실상은 개인 참여를 유도하였으나 그에 따라는 법적 제도적 뒷받침은 미흡한 상태 이었다. 그러나 그 후 계속되는 법률 개정을 통해 ‘노인의료복지시설’이란 용어가 등장하면서 요양병원 및 요양 시설에 관한 개괄적 윤곽이 마련되었다.^10,15,17)

　1999년 개정된 노인복지법에서 노인요양 시설, 노인전문요양 시설, 및 노인의료복지 시설을 규정하면서

“노인전문병원“이란 의미를 제시하였으나 의료법을 준용한다고 하였다. 결국 의료법에서 요양 병원에 대한 사항을 다루게 되면서, 결국 2008년 10월 14일 대한민국 의료법, 법률 제9135호가 개정되어, 제3조 제5호에 서 “요양병원”이란 정의를 규정하게 되었다. 그리고 노인 복지법 2012년 2월 5일 시행[제31조, 제34조 제1 호], 법률 제11013호, 2011-8-4, 타법 개정에 의거하여 노인 복지 시설 중 ‘노인의료복지 시설’이란 요양 시설(요양원)과 요양병원으로 구분하고, 요양병원은 의료법에 준한다고 하였다. 이러한 요양병원이란 “의사 또는 한의사가 의료를 행하는 곳으로서, 요양 환자 30인 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고, 주로 장기 요양이 필요한 입원 환자에게 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료 기관을 말한다.”라고 규정하고 있다.

한편 요양병원의 입원 대상은 의료법 시행 규칙 제36조(요양병원 운영) [시행 2012-4-29, 보건복지부령 제 121호, 2012-4-27 일부 개정]의 제1항에서, (1) 노인성 질환자, (2) 만성 질환자, (3) 외과 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자로서, 주로 요양을 필요로 하는 자로 규정하고 있다. 그리고 제2항에서는 제1항에도 불구하고, 전염성 질환자 및 정신 질환자(여기서 노인성 치매는 제외)는 입원 대상에서 제외시킨다고 정하 고 있다. 그리고 노인 요양병원 설치에 관해서 의료법 제33조(개설), 제2호에서, 요양병원 개설 자격을 (1) 의사, 한의사(치과의사 및 조산자는 시행 규칙에서 제외), (2) 국가 또는 지방자치단체, (3) 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 ‘의료 법인’이라 한다), (4) 민법 또는 특별법에 의하여 설립된 비영리 법인, (5) 정부 투자기 관 관리기본법의 규정에 의한 정부 투자기관, 지방, 공기업법에 의한 지방공사 또는 한국 보훈복지의료공단 법에 의한 한국 보훈복지의료공단만이 설치할 수 있다고 하였다. 여기서 언급된 노인성 질환이란 치매, 뇌졸중 및 파킨슨병 등이라고 설명하고 있다. 그러나 최근 노인복지법이 개정되면서 새로운 면이 추가되고 있다. 즉, 2012년 2월 5일 시행 노인복지법, 법률 제11013호의 제1조(목적); 노인의 질환을 사전 예방 또는 조기 발견하고 질환 상태에 따른 적절한 치료, 요양으로 심신의 건강을 유지하고 노후 생활의 안정을 위하 여 필요한 조치를 강구함으로써, 노인의 보건복지 증진에 기여함을 목적으로 한다. 제1조, 제2호 3항; “치 매”란 ‘치매관리법’ 제2조, 제1호에 따른 치매를 말한다. 제34조(노인복지시설), 제1호(노인요양시설); 치매, 중풍 등 노인성 질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움이 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식, 요양과 그밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설이라고 정하고 있다.

　한편 2007년도에 노인장기요양보험법, 법률 제8403호가 제정되었고, 2008년 7월부터 노인장기요양보험 제도가 시행되었으며, 2009년 5월 21일 노인장기요양보험법 개정, 법률 제9693호가 제정되었고, 2011년 12 월 8일 시행, 노인장기요양보험법[법률 제10785호, 2011-6-7 타법 개정]이 또 다시 개정 작업이 이루어져 오늘에 이른다. 이 법에서는 그 동안 모호하던 용어의 정의를 규정하고 있다. 제2조(정의); 이 법에서 사용하 는 용어의 정의는 다음과 같다. (1) “노인 등”이란 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매, 뇌혈관성 질환 등 대통령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자를 말한다, (2) “장기요양급여”란 제15조, 제2항에 따라

Table 2. 지역별 동록 요양병원 수(2012년 11월 5일, 대한노인요양병원협회 집계, 1,080기관) 서울 부산 인천 대구 광주 대전 울산 세종 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주

90 154 45 49 27 44 36 6 219 23 34 55 68 52 87 84 7 Table 1. 장기 요양 보험 대상자 확대와 예상 치매 환자

년도 2011 2012 2013 2014 2015

치매 환자 수 13.4만명 14.9만명 16.6만명 18.7만명 20.3만명

6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동, 가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등을 말한다, (3) “장기요양사업”, (4) “장기요양기관”이란 제31조에 따라 지정을 받은 기관 또는 제32조에 따라 지정이 된 재가 장기요양기관으로서 장기요양급여를 제공하는 기관을 말한다, (5) “장기요양요원”이란 장기요양기관에 소속되어 노인 등의 신체활동 또는 가사 활동 지원 등의 업무를 수행하는 자를 말한다 라고 정하고 있다. 또한 장기요양급여의 종류에 대하여 제23 조에서 (1) 재가 급여, (2) 시설 급여, (3) 특별현금 급여로 구분하고 있다. 여기서 언급된 시설 급여는 장기요 양기관이 운영하는 노인복지법 제34조에 따른 노인의료복지 시설 등에서 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능이 유지, 향상을 위한 교육, 훈련 등을 제공하는 장기요양급여라고 정하고 있다. 제15조에 서는 등급 판정에 관한 사항을 정하고 있다. 결과적으로 요양 시설과 요양 병원에 대한 구분이 성립되기 시작한다. 그러나 중복되는 측면들 중에서 의학적 관심사는 치료 환경의 성립과 법리적 해석에 관한 문제이 고, 그리고 장기 요양 보험법과 국민 건강보험법의 연계 역시 문제점이 들어나고 있으나 관리적 측면에서 이해할 수는 있다. 그러나 아직도 요양병원이란 병원의 일종으로 해석한다면 의학적 치료의 한계를 미리 지정하는 의미가 담겨있는가 또는 사회학적 측면을 지나치게 강조한 것이 아닌가 하는 의문을 가진다. 그러 나 최근에 보건복지부 보도 자료(2012.7.30)에 의하면 제2차 종합 계획을 발표하면서 앞으로 치매 환자에 대한 급여 판정을 완화하여 그 대상자를 확대하겠다는 정책적 배려와 함께 장기 요양 보험 대상자가 증가함 을 추산하고 있다(Table 1).

2. 요양병원의 현황

　장기요양보험법이 시행되고, 노인복지법이 좀 더 구체화되면서, 장기요양 시설에 대한 국가적 지원과 더 불어 많은 사람들로부터 관심을 끌게 되었다. 그러나 아직도 요양 시설(요양원)과 요양병원의 지원 배경이 다르다는 것은 물론, 일부이기는 하지만 실제 의료인들마저도 아직 이 두 가지 시설이 다르다는 점을 잘 구분하지 못하고 있는 실정에 있다.^10,16-18) 매년 나타나고 있는 통계 숫자에서는 요양원 및 요양병원의 수는 증가하고 있다. 2011년도 보건복지부 통계 자료에 의거하면 2003년도 요양병원의 환자 병상 수 7651 병상[전 체 병상 수의 3.1%]에서 2008년도 76,000병상, 2009년도 90,000병상, 그리고 2010년도 11,192병상[전체 병상 수의 26.2%]으로 증가하였다고 발표하였다. 장기요양보험법에 의거한 요양 시설 지원액이 2008년도 3,400억 에서, 2009년 1조 2,000억, 2010년 1조 6,000억으로 건강보험진료비의 약 30% 수준에 이른다고 하였다. 요양 병원의 개설 수에 있어서도 2003년도에는 68개 기관이었고, 2011년 867개 기관으로 등록 되었으며, 현재 대한 노인요양병원협회 발표된 자료에 의거하면, 2012년 3월에는 1005개 기관이었고, 7월 말 통계에서는 1,046개 기관으로 증가하였다. 그리고 현재 11월 지역별 등록 병원 수는 Table 2와 같다.

　요양병원의 증가와 더불어 질적 평가의 필요성이 대두되면서 요양병원 등급 판정 조건으로 필수 전문의

경우를 신경과, 정신과, 신경외과, 재활의학과, 내과로 정하고, 입원료에 반영되는 조건으로 환자 수대 의사 수의 비율을 35：1로 규정하여 등급을 1등급에서 5등급으로 구분하고, 간호 인력은 4.5：1명을 1등급으로 정하고 8등급까지 구분하고 있다. 병원의 시설에 관해서도 몇 가지 규정을 충족시키도록 주문을 하고 있다.

요양병원의 적정성 평가에 관해서는 2002년도부터 체계적으로 언급되었으나, 다른 제반 준비가 미흡하여 시행하지 못하다가 2008년 7월 이전에 개설하여 2008년 9월 현재 운영 중인 571기관을 대상으로 실시하였 다. 그 결과는 시설을 중점으로 조사하였는데, 병원별 편차가 극심한 상태이고 최소한의 기본적 시설도 없는 상태라고 말하며, 이들을 4개의 등급으로 구분한 결과, 1등급 124, 2등급 311, 3등급 105, 및 4등급 19기관으로 구분되었다. 그렇다면 허가 기관과 평가 기관이 다르기 때문인가? 그 후 이에 대한 보완을 추가 하면서 보다 세부적 평가를 시행한 요양병원의 심사평가원 주제의 적정성 평가는 2010년 10월 1일 이전에 개설하여 2010년 12월 말 현재 운영 중인 등록 병원 수 782개소를 대상으로 2010년 12월에 이루어 졌다.

그 당시 중점 사항을 요약하면 치료 환경과 의료 서비스로 구분하였고, 치료 환경에서는 기본 시설, 안전시 설, 편의 시설, 의료 인력, 진료 시 필요인력, 의료 장비 등이고, 의료 서비스는 노인 환자에게 흔한 치매, 당뇨 등 만성 질환 관리, 식사하기, 세수하기 등 일상적인 동작수행 변화, 합병증을 유발할 수 있는 욕창, 소변 줄 관리 등 36개 지표로 평가하였다.^11-14,18) 이에 따른 등급을 5단계로 구분하였고, 2010년 12월 시행 기준으로 평가된 781개소 요양병원 등급 판정은 1등급 10%. 2등급 18.%, 3등급 29.9%, 4등급 27.2%, 5등급 13.2%, 기타 1.7%를 나타내었다. 환자들의 배설 기능에 대한 부분에서 요실금 환자와 소변 줄 비율, 당뇨 관리와 혈중 산소포화도 감시 장비 시행 여부, 피부 상태에 관해서는 욕창의 발생 및 치료 상황 등을 검토하

였다.^12,18) 그 결과에서 시설부분뿐만 아니라 의료의 질적 평가를 시행하고자 하는 일면을 나타내었는데,

실효성 문제가 남는다. 요양병원에서는 필수 전문의에 대한 규정보다는 필수 전문 과목의 설정이 적합한 용어라고 생각되며, 병원 수준으로 향상시키고자 하는 목표라면, 인증 평가와 적정성 평가를 보다 세밀하고 합리적인 기준 마련이 선행되어야 한다. 특히 경영상의 문제점일 수는 있지만, 적절한 인적 자원의 확보가 중요한 관건이며, 이는 정부가 관리하고자 하는 목표에 접근하도록 분명한 지원이 요구된다. 결국 이러한 점은 단순 비교에서 출발하였기에 의학적 관점이 부족한 상태임을 입증한다. 그리고 2012년도부터는 구조 부분 보완 사항으로 적정 욕실의 유무, 환자용 편의 시설 구비율(휴게실, 식당), 감염관리 활동 수행 유무, 소방 점검 활동 수행 유무, 야간 휴일 당직의사 유무 등을 조사할 예정이며, 진료 부분 보완 사항으로는 65세 이상 노인 입원 시 MMSE 검사 실시 환자 비율에 대한 조사, 모니터링 부분 보완 사항으로는 적정 엘리베이터 설치 유무, 폐렴 발생률 보완, 패혈증 발생률 보완, 폐렴 치료 기간 비율 보완, 패혈증 치료기간 비율, 진료비 고가도 지표 등으로 정하고 있다. 인적 자원이 확보되지 못하고, 교육이 부재인 상태에서 강요 한다고 성립될 수는 결코 없으며, 매우 단편적 측면을 반영하고 있어 편향된 결과를 초래할 우려가 염려된 다. 특히 노인 환자를 대상으로 시행하는 폐렴 및 패혈증에 관해서는 신중한 평가가 요구되며, 질병 군에 따라 큰 편차가 예상된다. 그리고 특히 이들 대상 군에서의 사망률과 타 병원 이송율을 제외할 수는 없다.

이러한 문제는 병원의 의료 인력 및 능력과 밀접한 관련이 있다고 보며, 병원 규모로서 갖추어야 할 모든 시설과 인원이 가동되어야만 적절한 평가가 이루어질 것으로 예상된다.10-12,14,15,18)

더욱이 최근에는 인증제를 실험적으로 시행하였다. 요양병원 인증 조사기준을 보면, 안전보장 활동, 지속적 질 향상, 진료전달체계와 평가, 환자 진료, 약물관리, 응급약물의 보관 및 보충사항, 경영 및 조직 운영, 인적자원 관리, 감염관리, 안전한 시설 및 환경관리, 그리고 의료정보 관리로 구분하고 있다. 그러나 실제 세부 사항에서는 외형적 체계에 집중되었고, 병원의 환자 진료에 대한 평가는 지나치게 의료현실성을 감안한 결과, 평가 항목의 미흡하고 한심한 상황을 반영하고 있다. 인증 평가가 질적 향상을 위한 조치라는 점에서는 환영할 만하지 만, 의학적 관점, 특히 신경학적 관점에서 보는 세부적 항목들이 반영되어야만 한다. 결국 현실적 상황의

Figure 1. 치매의 사회적 비용.

고려와 국가적 지원 및 평가가 병행되어야만 한다.

　한편 노인복지법 제1조 3항에서 치매란 “치매관리법” 제2조 제1호에 따른 치매를 말한다[치매관리법;

2012년 2월 5일 시행, 법률 제11013호]라고 규정하고 있다. 보건복지부는 2012년 7월 29일 “제2차 국가 치매 관리 종합계획”을 발표하였다. 치매가 다른 질환들에 비하여 점차 노인 인구의 증가와 더불어 증가할 것이 며, 사회적 비용 역시 많아질 것이라는 추론에서 향후 계획을 발표하였다(Figure 1). 한편 보건 복지부는 2012년 7월 30일자로 치매 임상진료지침을 마련하여 병원들에 제시하였다. 여기서 치매란 후천적 뇌질환에 따른 다발성 인지기능 장애가 일상생활이나 사회생활에 어려움을 초래하는 상태라고 정의하고 있다. 그리 고 여기서 말하는 다발성 인지기능 장애란 기억장애 이외의 다른 한 가지 인지기능 장애가 포함되어야 하는 상태라고 하였다. 이것은 실제 의학적 정의이며, 특히 신경학적 정의이다. 앞에서의 법률적 의미와는 다른 내용인 것이다. 문제는 치매에 대한 생각에서 혼선이 있음을 의미한다. 치매는 여러 질병들이 나타내 는 병적 상태를 의미하는데, 획일적으로 포괄하려는 시도에서 발생한 현상이라고 여겨진다. 그러나 향후 노인 인구의 증가에 따른 노인 문제와 더불어 치매 상태의 대책을 위한 계획에서 법률적 정의를 시도함이 한편으로는 이해할 수도 있다. 그러나 대책 마련과 실제 적용에 있어서 획일성으로 처리될 문제는 결코 아니다.

　전국에 치매요양병원으로, 대구 시립노인전문병원, 인천 제1시립노인전문병원, 대전 제1시립노인전문병 원, 충북 제천 시립청풍호노인사랑 병원, 전북 전주시 노인복지병원, 경북 도립 경상노인전문병원, 경남 도립 김해노인전문병원 등 7개 거점 병원을 지정하였다. 향후 70개 공립요양병원을 치매 병원으로 전환하 며, 10년 이내에 79개의 치매전문 병원을 설립 목표로 한다고 한다.³⁾ 치매관리법에 의거하여 치료가 아닌 달리 관리하자는 목적으로 해석할 수도 있다. 의학적으로, 치매란 여러 뇌질환들에서 인지기능 장애를 초래 하는 상태를 의미한다. 이들 중에는 치료될 수 있는 상태가 있으며, 그 종류도 너무나 다양하다. 아마도 넓은 의미로 치매를 생각한다면, 여러 형태의 신경학적 질환들이 포함된다고 하겠다. 이러한 문제는 최근 조사에서 노인성 신경학적 질환의 증가가 현저함과 연관이 있다.^8.9,17,26) 결국 급속한 의학의 발전과 변화가 일어나는 현실에서 다양한 결과를 초래할 것으로 예상된다. 이를 어떻게 누가 관리하며, 치료할 것인가?

아직은 미지수인 점이 너무 많다.

3. 요양병원과 요양시설(Long Term Care Center and Nursing Facility)

　흔히 요양시설이라고 하는 “요양원”이란 환자들을 수용하여 요양할 수 있도록 시설을 갖추어 놓은 보건 기관, 혹은 질병이나 기능장애 및 심신쇠약으로 자립하여 살기 힘들고 또는 개호나 간호를 받아야 하는 병약한 노인을 수용하여 의료보호와 복지 서비스를 제공하는 통합적인 시설이라고 설명하고 있다.9,10,16,17)

과거에도 여러 형태의 요양원 시설들이 존재하였지 만, 최근 들어서는 주로 노인을 대상으로 생활복지 서비스 및 의료보호 서비스를 제공하는 노인요양시 설을 주로 언급하게 되었고, 여기서는 이러한 범위 로 한정한다. 그러나 이러한 노인요양시설의 난립 은 국가 지원이라는 이득이 촉매 작용을 한 결과일 것이고, 장기요양 보험법이 시행되면서 요양병원과 더불어 증가하는 추세를 나타내고 있다. 이러한 추 세 속에서 일반인들에게는 요양원과 요양병원의 구

분을 어렵게 하였고, 의료인들까지도 개념 정립이 안 된 상태에서 혼란을 초래시키고 있다. 이러한 문제는 각 나라마다 복지 개념의 수립과 정책 과정에서 차이를 일으키고 있으며, 우리나라에서도 시행착오를 감수 하며 경험적으로 개선하는 과정에 있다고 생각된다. 예를 들어, 일본의 경우는 오래 전부터 “개호”라는 용어를 만들어 노인 복지에 중점을 두고 노인복지 시설을 시행하다가 그 후에 요양병원 개념이 도입되었다 고 생각된다.¹⁷⁾ 한편 미국은 건강이 조금 약한 노인에게 약간의 기본적인 서비스를, 혹은 회복기 환자에 대한 간단한 의료적 서비스를 제공하는 양로원의 형태(intermediate care facilities)와 만성 질환이나 혹은 중증 심신 장애가 있는 노인들에게 보다 전문적인 치료와 간호를 제공하는 요양병원의 형태(skilled nursing facilities)로 구분하고 있다. 우리나라의 경우는 기존의 존재하던 양로원인 요양 시설과 노인복지법이 발효되 면서 성립하기 시작한 노인 요양 시설과는 성립 배경이 다르고, 1991년 처음으로 유료 노인요양시설이 허가 되었다고 하지만, 결국 양로원(sanatorium) 개념의 요양시설이란 범위를 크게 벗어나지는 않았다. 현재의 노인요양원이라고 하는 요양시설에 대한 개념은 결국 미국의 양로원의 형태와 유사하게 만성 질환이나 혹은 중증 심신 장애가 있는 노인들에게 전문적 간호를 제공하고 생활 서비스를 제공하는 형태라고 정의할 수 있으나, 실제 심한 상태의 환자가 입원하는 예가 흔하다. 그래서 추가해서 촉탁의 제도를 언급하도 있으 나 촉탁의사는 진찰만 하고 치료는 할 수 없는 수준으로 한정하고 있다. 이는 요양 병원과 구분하고자 하는 의도를 함축하고 있다고 하겠다. 결국 요양병원은 회복기에 있는 환자도 포함시킬 수 있도록 규정하고 있는 회복기 병원(convalescent hospital)의 개념과 노인성 질환을 주로 입원하는 노인요양병원(care system)의 의미인 두 가지 요소가 가미된 상태이다. 이렇듯 초창기의 혼란스런 요양시설과 요양병원에 대한 한계가 점차 법제 화되면서 정리 단계에 도달하였다고 한다. 구미에서 사용되는 요양 시설에 대한 용어와 우리나라의 용어와 는 개념적 차이를 가지며, 적절한 개념 정립이 같이 용어와 병행되어야 할 문제점을 안고 있다. 다만 우리나 라에서는 요양시설인 요양원과 요양병원이 서로 법적 배경이 다르고, 그 내용도 분명히 다르지만, 일반인은 물론 의료인들마저도 혼란스러워 하고 있다. 대략적으로 구분해 보면, 요양병원은 법적으로 의료법과 국민 건강보험에 근거를 두며, 노인성 질환, 만성 질환 및 수술 후 회복을 위한 환자가 입원 대상이 되는 의료 지원 서비스를 목적으로 한다. 결과적으로 병원의 특성을 지니며, 의사를 비롯한 의료 인력이 필수적이 된다. 한편 요양원은 법적으로 노인복지법과 장기요양보험법에 근거하며, 입소 대상자는 도움이 필요한 장기 요양을 위한 노인들을 대상으로 하고, 그 서비스도 생활복지 지원을 목적으로 하여, 필수 인력에 있어 서도 사회복지사, 간호사, 요양보호사 및 물리치료사 등이다. 그러나 외관상은 분명히 구분이 되지만, 실제 현실에 있어서는 요양병원에 입원하는 환자 경우와 요양원에 입소하는 노인 환자들 간에는 차이가 없다는 점이 큰 문제점이다. 한마디로 건강노인, 노인성 질환 환자와 기타 입원을 필요로 하는 노인 환자들 간에 구분이 어렵다는 현실을 생각지 못하고, 간단한 후송 체계로 해결될 것이라는 안이한 생각의 결과이다.

　노인 장기요양보험(long term care insurance)법에 의거하면, 요양시설에 입소할 수 있는 대상자는 65세 이상 의 노인에서 뇌졸중, 치매, 파킨슨병 등 노인성 질환을 지닌 환자의 등급을 판정하여 등급 1급과 2급 환자, 그리고 3급 환자를 대상으로 한다고 규정하고 있다. 이는 등급 판정만 생각한 것이고, 그 대상이 환자라는 점을 전혀 고려치 않았다는 점이다. 한편 보호 1종 및 2종 환자에 대해서는 차 상위 1종 및 2종으로 개명하 고 요양병원 및 요양시설에 입원 혹은 입소시킬 수 있게 하였다. 이러한 문제는 국공립 혹은 시립 병원의 기능 활성화로 해결할 문제이고, 민간인에게 전가할 사항은 아니다. 특히 요양원에 노인성 질환 환자를 입소시키는 문제는 신중히 결정할 문제이며, 의학적 관점에서 만성적 질환을 어떻게 치료하고 관리하는가 하는 문제와 연관된다. 그러나 노인 장기요양보험법 제1조(목적)에 이 법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 “노인 등”에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안전을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌

으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 한다. 라고 하였으며, “노인 등”이란 65세 이상 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매, 뇌혈관성 질환 등 대통령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자라고 규정하고 있다. 결과적으로 요양원, 즉 요양시설은 환자를 다루지만, 치료적 개념은 없다고 해석이 된다. 요양시설 설립 조건은 아니지만, 촉탁 의사를 둘 수 있게 한 세부 규정이 있지만, 처방은 할 수 없고 회진만 한다는 사실은 조금 이상한 내용이다. 그렇다면 요양원에서는 의료 행위가 존재하지 않는다는 의미란 결코 아닐 것이다. 실제 요양원에 입소하고 있는 노인성 질환을 가진 노인들과 요양 병원(hospital)에 입원하고 있는 노인성 질환 환자와는 무엇이 다른가? 환자의 상태가 다를까? 그냥 요양원에도 의사가 존재하기만 하면 만사가 해결되고 그 결과는 의사의 책임에 속한다하는 생각은 아닐까? 의료와 복지 따로 떼어 놓고 생각할 수는 없는데, 운영하는 면서는 분명한 구분이 있어야 한다. 이러한 점은 모순되는 사항을 정립하지 못한 상태에서 요양병원과 요양시설의 문제가 진행되고 있다고 생각된다. 대한노인병학회에 의뢰하여 연구된 2010년도 보건복지부 연구보고서에서도 이미 지적되고 있는 상황들이다.¹⁰⁾ 특히 요양병원에서 요양시설로 보내는 전원 적절성 문제를 언급하고 하고 있다. 요양시설에 간 환자는 어떻게 치료할 것인가? 결국 의료협 력체계의 문제를 지적한다.

　또한 그렇다고 요양병원의 사정을 점검해 보지 않을 수는 없다. 최근 요양병원 수적 증가의 문제를 어떻 게 이해할 것인가? 몇 가지 측면을 고려할 수 있다. 즉 (1) 고령화와 노인 인구의 증가, (2) 종합병원 및 대학병원의 환자 입원 기간의 단축, (3) 정부 정책적 흐름의 효과, (4) 요양원과 요양병원의 혼란, (5) 병원 급 운영의 변화 등으로 요약해 볼 수 있다. 더욱이 최근 요양병원 인증제 제도를 도입한다는 이야기가 있다 고 한다. 요양병원의 질적 향상을 위한 목적이라면 환영할 만하다. 그러나 의사의 질이나 능력을 평가하자 는 의도는 아닐 것이고, 병원의 질을 평가하고자 하는 의도라면, 결국 요양 병원 환자에 적합한 전문 과목을 찾는 것이 우선 선행되어야 한다. 운영과 전문가의 구분이 필요하다는 해석이 된다. 답은 이미 정해진다.

대부분의 입원 환자가 신경과 질환 환자들이다. 어찌되었든 요양병원 간의 편차가 너무 큰 현재의 실상을 파악하고 있다는 점에서 이해가 되지만, 다만 모순된 법리 속에서 늘어나는 노인 인구를 처리하는 편법만으 로 생각하고 행정 편의적 실험인지, 혹은 의료와 복지를 한 묶음으로 처리하려는 착상인지, 앞으로 어떻게 취급 처리하고 변모해 가는가 하는 과정이 주목된다.

요양병원에서의 노인의학(Geriatric Medicine in Long Term Care Center)

　현재 우리나라는 고령화 사회에 있으며, 곧 초고령 사회에 진입한다고 이야기한다. 고령화 사회(aging society)란 전체 인구 중 65세 이상의 노인인구가 7∼14%인 경우이고, 14∼20%인 경우는 고령 사회(aged society)라고 하며, 20% 이상인 경우는 초고령 사회(super aged society)라고 정의하고 있는데, 현재 우리나라는 65세 이상의 노인 인구가 2000년도에 이미 7.1%가 되었고, 2001년도 평균 수명은 76.5세(남: 76.5세, 여: 80.0 세)이었으며, 2010년도 평균 수명은 78.8세(남: 75.5세, 여: 82.2세)이고, 2019년도 65세 이상 인구군은 아마도 14.1% 이상이 될 것이라고 예상하였고, 2027년에는 20.3%로 예상하고 있어 결국 급속한 노인 인구 증가로 인해 서울의 경우는 전국 통계보다 약 4년 정도 빠르게 초고령 사회로 진입한다고 발표하였다.1-4,9,10,15)

그러 나 최근 재정부 중장기 전략보고서에서는 인구 정책에서 노인에 대한 개념을 65세에서 70세 혹은 75세 로 바꾸자는 제안을 하고 있다. 다시 말해 2026년에 초고령화 사회로 진입하는 속도가 불과 26년으로 다른 선진국에 비해 급속히 변함을 우려하고 있다. 결국 노인 문제에 대한 근본적 대책 변화의 필요성을 반영하 고 있다.

　요양병원에 입원하는 대상 환자는 법률적으로 한정되어 있다. 보건복지부 시행 규칙에 의거하여 만성 질환, 노인성 질환 및 수술 후 회복을 필요로 하는 상태에 국한된다. 그리고 전염병 및 정신병 질환의 경우 는 제외한다고 규정하고 있다. 치매는 정신병 질환에 속하지 않는다고 정하고 있다. 실제 요양병원에 입원 하는 환자들의 대부분은 노인 환자들이며, 노인성 질환으로 인해 입원을 필요로 하는 상태이고, 만성병 환자나 혹은 외과 수술 후 회복을 위해 입원하는 경우도 노인 환자에서 발생한 경우들이다. 결과적으로 요양병원에서는 노인 환자들을 위한 병원인 셈이다. 그리고 장기요양보험법에 의거한 등급 판정과는 상관 성이 없다고 하지만, 요양원과 연계됨을 부정할 수는 없다. 그렇다면 노인 문제를 소홀히 할 수 없는, 그리고 노인성 질환을 다루는 병원으로서 노인 의학의 관점을 도입해야만 한다.

　노인의학의 영역은 의학 전반에 걸치고 다만 연령적 문제와 노화를 중점으로 다룬다고 한다면, 소아과 영역과 노인과 영역은 시간적으로 서로 마주보는 전반적인 의학의 일부인 것이다. 삶과 죽음에서 미지의 영역을 개척하고자 하는 생명 연구의 목표가 될 가능성이 매우 높다는 점에서는 새삼스러울 것도 없으나, 현실 세계에서는 가장 수가 많다는 젊은이들의 관점에서 해석하고 결정되었던 사항들이다. 이제 점차 노인 인구가 증가하면서, 다시 말해 초고령화 시대가 다가오면서 심각성을 조금씩 인식하게 되었다. 이러한 노인 들에서의 질환은 여러 특수성을 지니고 있으나, 흔히 노인들은 노화로 인해서 몇 가지 질병은 항상 지니고 있다고 치부하며, 가벼운 질환들이 당연히 동반하고 있다는 상식적 수준까지 만들고 있다. 그래서 예를 들면 고혈압이나 당뇨 혹은 관절염 정도는 일상으로 간과하고 지내기 쉽다. 심각한 질환과 가벼운 질환을 구분한다는 점도 어불성설이 되지만, 현실적인 관점에서 입원을 필요로 하는 경우와 외래 수준의 가료가 가능한 경우로 구분해 볼 수는 있다. 특히 요양병원에서는 치매나 파킨슨병 환자들의 경우처럼 만성적인 상태나 혹은 요양을 목적으로 입원하는 상태로 한정하게 된다.

　요양병원에 입원하는 노인성 질환은, 그 대표적인 경우가 치매, 뇌졸중 및 그 후유 장애, 파킨슨병 및 파킨슨 증후군 등 신경계 질환인 경우가 대부분이다. 간혹 만성적인 심장병, 만성 신장 질환, 노인 환자의 류마티스 질환, 및 당뇨 합병증 환자 등 만성적 내과 환자들이 입원하게 되며, 외과 영역에서는 노인의 고관절 골절과 같이 보행 장애 혹은 일상생활 장애를 초래하는 경우에 입원을 한다. 이러한 환자들에서 흔히 고혈압, 당뇨 및 관절염을 동반하고 있으며, 수면 장애, 변비, 식욕부진, 영양 장애, 빈혈, 변비, 요실금, 수분 및 전해질 장애, 부종, 연하곤란, 낙상, 실신, 어지럼, 두통 및 관절염, 기억력 장애, 욕창, 치주 질환, 및 피부 질환 등이 문제점으로 병발하거나 선행한 상태에 있다. 결과적으로 어떤 경우이든 노인 의학적 관점에서 접근해야만 하는 상태가 된다. 그리고 특히 내과적 혹은 외과적 진단명이라고 하더라도 신경과적 양상을 동반하고 있는 복합적 상태인 경우가 대부분이다. 결국 노인 환자들에서는 여러 질환의 복합적 상태 인 경우가 대부분이며, 요양병원에 입원하는 노인 환자의 경우는 특히 신경과적 장애를 동반하고 있는 환자 들이 많다. 그러나 대부분의 노인 환자들에서 요양병원에 입원하는 경우 혹은 타 병의원에서 의뢰 혹은 전원되어 오는 경우에서 신경과적 문제점을 언급하는 경우가 대부분 없다. 뿐만 아니라 노인성 질환에 대한 언급도 매우 미흡하다. 대부분 다른 노인성 질환을 동반하고 있지만, 어떤 경우이든 복합적 상태를 전혀 언급이 없는 경우가 태반이다. 이유는 간단하다. 개인의원은 물론 종합 병원에서도 신경과 진료를 의뢰한 적이 없었다는 점이다. 예를 들어 보호자를 포함한 의사의 경우도 치매라는 단어를 사용하기를 꺼려하며, 때로는 아니라고 믿는 경우도 흔하다. 의사들의 무책임한 측면들이 도처에서 눈에 뜨이며, 노인 환자를 기피하는 요인들을 발견하게 된다. 그 결과가 요양병원의 입원에서 발견이 되며, 질환의 정확성보다는 보호 자의 요구에 호응하는 수준에서 눈감는 현상들이 발생하게 된다. 요양병원에서는 노인성 질환에 관한 모든 측면을 다루게 되지만, 가장 중요한 주요 질환은 신경과 진단명으로 귀결되는 경우가 흔하다.

노인의학과 신경과 질환(Geriatric Medicine and Neurological Diseases)

　우리나라에서 급속하게 증가하고 있는 노인 인구의 증가는 국가적 관심사이다. 또한 의학적 관점에서도 노인의학의 중요성이 점차 증대함은 필연이다. 인구증가와 더불어 성인병 증가를 언급하던 시절에서 노인 성 질환 혹은 노인병을 독립적인 임상분야로 언급하기 시작하였다. 특히 성인병을 포함한 노인성 질환들이 종국에 가서는 신경과 영역과 연계가 되며, 결국 노인의학에서 신경과 질환은 중요한 부분을 차지한다.

노인들에서 흔히 접하게 되는 병적인 문제점들이라고 하면, 식욕부진, 영양장애, 빈혈, 변비, 요실금, 수분 및 전해질 장애, 부종, 연하곤란, 낙상, 실신, 어지럼, 두통 및 관절염, 수면 장애, 기억력장애, 욕창, 치주질환, 및 피부질환 등이 여러 형태들이 있다. 이러한 문제점들과 연계되는 질환들로는 고혈압, 당뇨, 심장병, 치매, 뇌졸중, 파킨슨병, 만성폐쇄성 폐질환, 신장 질환, 퇴행성관절염 및 류마티스관절염, 시각 및 청각 장애, 그리고 노인성 우울증 등 여러 가지 노인성 질환들이 있다. 특히 노인들에서 발병하는 질환의 경과는 대부 분 만성적인 특성을 지닌다는 점에서 유의할 필요가 있다.1,2,8,9,19,20)

이러한 노인성 질환의 특성은 신체의 각 기관들에서 노화현상과 연관이 있는 변성 질환들인 경우가 흔하며, 여러 가지 질환들이 서로 중복 혹은 복합되는 양상을 나타내고 임상적 측면에서 비전형적인 증상 및 징후를 나타낸다는 특성이 있다. 이러한 특성들과 더불어 특히 노인의 무능력 상태를 초래하는 경우는 신경계 변화와 연관이 된다. 그래서 노인성 질환으로 인해 입원해야 하는 경우의 대부분은 신경계 문제와 복합되거나 혹은 신경계 질환으로 인해 초래 되는 경우가 흔하다는 점이다. 또한 사회심리학적 변화와 더불어 노인의 정신병리에서도 변화가 초래됨은 물론이며, 실제로 뇌 및 신경 병리에서도 변화가 일어나서 다른 질병의 복합적 양상을 나타내개 된다. 뿐만 아니라 신체 기능 상태의 변동과 함께 일상생활 활동에서도 변화가 초래된다. 결국 노화란 성숙기 이후 생체의 기능이 감소하여 사망에 이르는 과정이라고 정의하기도 하는데, 노인의 생활 자체를 단순하게 사망 에 이르는 과정이란 비약을 초래하기 쉽다. 노인의 질병과 노화와는 다르다고 하지만, 그 과정에 포함됨은 부정할 수 없다. 그렇다면 어느 수준이 정상 노화인 것인가? 활동적 노화를 성공적 노화라고도 부른다면, 정상과 비정상의 한계가 정해질 것인가? 결국 노인이 모든 측면에서 자립적인 생활을 할 수 있는가하는 점에 중점을 두고 있다. 우리나라에서도 노인 인구의 증가와 더불어 점차 과거와는 다르게 노인의 정의와 연령부터 변하고 있다. 노인을 언급할 때, 흔히 사회적, 심리적 및 생리학적 관점에서 언급하지만, 기준을 연령 개념에 의존한다는 문제가 있다.1,2,4,5,9,10,23)

　우리나라에서는 과거부터 노화로 인한 병적 상태를, 특히 정신병적 상태에 대하여 “노망(dotage)”이란 단 어를 사용하였다. 노망이란 단어는 지금의 치매에 해당하는 용어라고 풀이된다. 노망이란 한의학적 개념보 다는 일반적 용어로 사용되었던 단어로서, “망령났다.” 혹은 “노망났다.”라고 표현되었던 점에서 볼 때, 이 는 병적 상태를 표현하고 있다고 생각되며, 특히 정신적 문제 혹은 행동학적 문제로 해석되고, 인지기능 장애를 단적으로 표현하는 용어라고 추측된다. 이러한 문제는 뇌 구조적 변화를 의미하는 현상이며, 결국 노화와 신경계 변화는 중요한 과제가 아닐 수 없다.

　노쇠와 연관되어 일어나는 신경학적 문제는 매우 광범위하다. 노쇠 현상에서 일어나는 변화에는 면역계 의 변화, 신경내분비계의 변화, 근⋅골격계의 변화, 그리고 신경정신계통의 변화가 일어난다. 예를 들어 노인에서 흔히 일어나는 증상 및 증후들인 변비, 요실금, 통증, 고혈압, 당뇨, 어지럼, 수면 장애 등은 모두 신경계와 밀접한 관련을 가진다. 그러나 노인은 여러 기관의 기능저하 및 퇴행성 질병들이 동반하기 때문에 한 가지로만 생각할 수 없고 복합적 문제로 접근해야만 한다. 노인의 경우 항상 유념해야만 할 사항은 다음

과 같다.1,2,4,8,9,10)

이러한 사항을 요약하면, 여러 감각 기관의 기능저하로 일상생활에서 불편을 겪고 살고 있다. 환경에서 오는 여러 자극에 반응하는 속도가 느려 시간이 많이 걸리며 신체적 항상성 유지가 느리다.

면역기능의 약화로 감염에 대한 저항이 약하다. 기억력저하 및 지적능력의 감퇴의 영향을 받기 쉬우며, 정신적 측면에서도 불안정할 수 있다. 입맛의 감퇴와 치아의 소실, 소화기관의 기능 저하 등으로 영양상태 가 부실한 경우가 많다. 성기능 및 비뇨기 계통의 기능저하로 생활환경의 변화가 일어나기 쉽다. 수면주기 의 변화로 흔히 불면증을 호소한다. 여러 질병이 복합적으로 발생하여 약물 중복 및 과다 현상이 발생하기 쉽다. 약물 복용의 문제에서 약물 대사 기능 지연 및 누적은 신장기능 및 기타 대사 기능에도 영향을 주기 쉽다. 그리고 흔히 노인의 경우는 사회 문화적 고립 및 빈곤과 더불어 질병 관리가 잘 안 되는 수가 많다는 점이다. 특히 노인 환자에 대한 임상적 접근에 있어서 노인의 경우는 체력의 저하, 항상성 유지 곤란, 모호한 임상적 증상들, 동시에 여러 질병의 증상 호소, 개별적 증상 정도의 차이, 그리고 원활한 의사소통의 곤란 등이 노인 환자들에 대한 진단에서 중요한 방해 요인으로 작용하는 수가 있다. 그리고 의학적 평가에 있어 서도 노인 환자의 경우는 신체적 건강뿐만 아니라 전반적 활동능력이나 혹은 기능상태를 참조하고, 전신적 인 상태와 사회 문화적 배경을 참조할 필요가 있다.^1-6,8)

　정상 노인들에서도 흔히 신경학적 이상 소견들이 나타날 수 있기 때문에 노인들에서 일어나는 특수한 신경학적 질환과 정상 노화를 감별한다는 것은 어렵다. 노인들에서 가장 흔한 신경학적 문제는 기억력 장 애, 인지기능 장애, 보행 장애, 자세변화, 운동능력 저하, 노화에 따른 근육 및 신경 변화 등이다. 그리고 콩팥, 심장, 폐 혹은 내분비 계통과 같은 다른 신체적 계통에서 연령과 연관된 변화들은 간접적인 신경학적 장애를 나타낼 수도 있다. 정상에서도 흔히 노화에 따른 신경학적 징후들이 나타난다. 즉 (a) 신경⋅안과적 징후 및 변화, (b) 진행성의 지각 장애 및 청각 소실, (c) 후각의 점진적 감퇴, (d) 운동 징후 및 변화, 심부건 반사의 변화, (e) 전정 기능의 장애 및 소실, (f) 보행 장애 및 자세 변화 등의 징후들이 나타난다. 그리고 65세 이상의 노인 인구의 75% 이상은 심각한 만성적 질환을 가지고 있기 때문에, 노인을 진료하는 의사는 심⋅혈관 질환, 당뇨, 암과 같은 전신적 질환에서도 동반되는 신경학적 합병증을 반드시 고려해야만 한 다.5-7,9,21-26)

그리고 노인들에서 흔히 발생하는 대표적인 신경과 질환 및 장애들로는 치매, 운동장애, 뇌혈관 장애, 뇌종양, 두부외상후 장애, 온도조절 장애로 인한 신경계 장애 및 뇌 병증, 뇌신경 장애, 척수 장애, 말초신경 장애 등이 있다.

　한편 노인 환자들에서 발생하기 쉬운 내과적인 만성질환들에서도 신경과 질환들이 함께 동반된다. 더욱 이 요양병원에 입원을 필요로 하는 상태라면 대부분의 환자들이 신경계 장애를 동반한다. 이러한 문제는 노인들이 기존의 다른 질환으로 입원치료를 받고 있던 경우에서 이미 동반되어 있었거나 혹은 독립적 신경 계 질환으로 진단 받아 가료를 받고 있던 경우도 있지만, 요양병원에 입원하고 있는 환자들의 경우를 검토 해 보면, 상당수 환자들에서는 신경과 진료가 미흡하거나 진찰조차 받아보지 못한 경우가 있다. 그리고 드물게는 시간이 경과하면서 만성적 상태를 치료하면서 유지하기 위한 방안으로 요양병원을 찾는다. 그러 나 요양병원에 입원하고 있는 만성질환 환자의 대부분이 노인 환자들이고, 흔히 신경계 질환을 동반하고 있는 상태가 된다. 노인요양보험법이 통과된 이후 급격히 요양병원의 설립은 증가하고 있다.¹⁰⁾ 이는 종합병 원 신경과에서 신경과 질환 환자가 증가하는 현상과는 달리, 요양병원에서는 신경과 질환에 대한 이해와 관심이 증가함을 반영한다고 하기 보다는 아마도 사회적으로 국가 지원이란 매력에서 기인하는 현상이 농후하다. 그렇다면 더더욱 노인 환자의 치료 대책은 우려가 된다.

요양병원에서의 신경과 질환(Neurological Diseases in Long Term Care Center)

　요양병원에서 흔히 입원하고 있는 노인성 질환 환자들은, 각 요양병원들 마다 각기 사정이 다르기는 하지 만, 고령의 노인 환자들에서 흔히 보는 만성적인 신경계 질환인 경우가 대부분이다.3,10,14,26)

간혹 노인성 질환이 아닌 다른 만성질환만을 전문으로 취급하거나 혹은 수술 대상자 회복을 위한 병원의 경우도 있지만, 역시 한계가 있고, 대부분의 경우는 신경과 질환이 주류를 이룬다. 그리고 고관절 수술과 같은, 노인의 수술 후 회복을 위한 단 기간의 입원을 목적으로 한 경우도 흔히 파킨슨병, 치매 혹은 뇌졸중 후유 장애 등을 같이 가지고 있어 입원을 한 경우가 많다. 특히 이러한 노인 환자의 경우 대부분에서 섬망이나 혹은 인지장 애를 동반하고 있음은 중요한 사항들 중 하나이다. 한편 노인성 질병에는 여러 가지 질병이 있지만, 앞에서 법령으로 규정하였듯이 치매, 뇌졸중, 파킨슨병 등이 이러한 요양병원의 노인 입원 환자의 주류를 이룬다.

이들은 모두 신경과 질환에 속한다. 그리고 여기서 질병이란 단어는 진단명을 말하지는 않는다. 아직 신경 과 분야에 대한 이해가 널리 알려진 것은 아니지만, 예를 들어 치매에는 수많은 질환들이 포함된다. 뇌졸중 에서도 역시 종류가 여러 가지로 구분되며, 파킨슨병이란 한 가지 질병을 의미하는 내용 역시 아니다. 또한 각 질병마다 다양한 상태를 나타내며, 치료적 대책 역시 여러 가지 형태가 될 것이다. 신경계 질환들 중 희귀난치성 질환이란 항목으로 묶여진 형태에도 여러 신경 질환들이 있으며, 점차 그 실체들이 알려지기 시작하고 있다.^21-26) 결국 만성 상태이지만, 전문적 치료가 요구되며, 환자의 삶의 질을 어떻게 유지시키는가 하는 문제가 남는다. 이를 위해서는 보다 세밀한 진단과 대책이 필요하다고 보며, 일반적으로 요양 병원에 흔히 입원하고 있는 노인성 질환의 대표적인 질환인 치매, 뇌졸중 및 파킨슨병은 어느 정도의 상태인가?

요양병원 전체에 대한 통계는 알 수 없지만, 저자들 중 한명이 우선 한 시점에서 알 수 있는 서울의 요양병 원 4곳의 신경과 질환 환자 수를 대략적으로 전화문의로 조사하여 보았다. 신경과 질환이 대략 51∼75%

수준이었다. 질환별로는 치매 7∼31%, 뇌졸중 27∼50%, 파킨슨병 5∼13%, 기타 신경계 질환 1∼9%의 순이 었다. 연령별 분포는 71∼80세군이 가장 많았고, 그 다음은 81∼90세군 이었다. 이러한 분포는 기존의 자료 보고3,10,14,26)

와 유사한 경향을 나타낸다. 결과적으로 어떤 의사가 관여하고 있는가 하는 점과 객관적 지침이 존재하는가 하는 점이 예상되고 있다.

　이상의 개괄적 조사에 의거한 분포를 참조할 때, 가장 많은 질환은 뇌졸중 후유 장애로 인한 상태이고 그 다음은 치매 상태의 질환들이다. 그러나 세부적으로 평가하면, 각 요양병원마다 편차가 있음을 알 수 있는데, 이는 운영상의 목표에 따라 영향을 받고 있다고 추정된다. 어떤 이유든 간에 다른 보고 자료와 같이 결과적으로 대부분이 약 70%의 신경계 질환들이 있음을 유추해 낼 수가 있다.^10,17) 이는 요양병원의 입원 조건에 대한 의미에 부합되고 있다고 생각되지만, 지역 간의 편차 혹은 무성의한 소견서 내용 등의 요인들이 많아, 좀 더 세밀한 추정과 보다 정확한 진단의 필요성이 요구된다. 누가 어떻게 어떤 진단명을 가지고 어떤 경로로 요양병원에 입원시키는가? 신경과 전문의가 진단한 자료가 있는가? 하는 문제 등을 심사숙고할 가치 가 있다고 여겨진다. 예를 들어 뇌졸중 이후에 시간이 지나 혈관성 치매가 된 경우는 뇌졸중인가? 치매인가?

어떤 기준으로 평가하는가? 등등의 문제가 눈에 뜨인다. 그렇다면, 치매, 뇌졸중 및 파킨슨병이란 어떤 것이 며 그 내용을 자세히 들여다 볼 필요성이 있다. 여기서는 이러한 점에 국한해서 언급하고자 한다.

1. 치매(Dementias)

　치매란 용어는 병명이 아니다. 다만 뇌 질환으로 인해서 인지 기능 저하가 일어나 일상생활에 장애가

일어난 상태를 말한다. 흔히 이러한 치매의 대부분을 차지하는 뇌 질환은 소위 알츠하이머병(Alzheimer's disease)과 혈관성 치매(vascular dementia)라고 흔히 교과서에 언급되는 사항이다. 특히 구미에서는 특히 알츠 하이머병이 많다고 하였으며, 일부 일본 연구 결과에서는 동양에는 혈관성 치매가 많다고 한 적도 있다.

역학적 조사는 각 나라마다 다소 차이가 있을 수 있다. 그러나 의학이 발전하면서 신경과 분야에서 커다란 변화가 일어났다. 과거에 치료약이 없던 치매 분야에서 치료약이 개발되었고, 진단에 있어서도 체계화되면 서 치매에 대한 분류가 좀 더 세분화되었다.^38-44) 신경과 분야에서 원인을 잘 모르는 질환들을 신경계 변성 질환(degenerative diseases of the nervous system)이라는 집단으로 불러왔다. 과거부터 인간의 뇌에 대한 연구는 모르는 것이 많아 총칭하던 분야인데, 최근 의학의 발전은 점차 많은 단서들이 밝혀지면서 다양하게 분류되 던 임상적 분류 체계에서도 변화가 일어나고 있다. 흔히 임상적으로는 치매를 일으키는 수많은 원인들에 따라 분류하지는 않으며, 일반적인 구분은 병리적 소견에 따라 분류를 하게 된다. 이러한 치매의 종류를 신경과 임상에서 흔히 언급되는 관점에서 나열하면 다음과 같다. 즉 알츠하이머병(Alzheimer's Disease), 전두 측두엽 치매(Frontotemporal Dementias), 파킨슨 증후군성 치매(Parkinsonian Dementias), 대사성 장애에 동반된 치매(Metabolic Disorders with Dementias), 혈관성 치매(Vascular Dementia), 감염과 연관된 치매(Dementia associated with Infectious Diseases), 프리온 병(Prion Diseases); 크르츠펠트⋅야곱 병, 및 기타(Others)로 나누어진 다. 보다 세부적으로 구분하면, 전두측두엽 치매에는 일차 진행성 실어증(Primary Progressive Aphasias), 의미 치매(Semantic Dementia), 운동신경세포 질환(Motor neuron Disease with Frontotemporal Degeneration) 및 진행성 실행증(Progressive Apraxia)이 있다. 그리고 파킨슨 증후군성 치매(Parkinsonian Dementias)에는 파킨슨병에 동 반된 치매(Parkinson's Disease with Dementia), 루이소체 치매(Dementia with Lewy Bodies), 진행성 핵상마비 (Progressive Supranuclear Palsy), 다발신경계 위축(Multisystem Atrophy), 피질기저 변성(Cortical Basal Degeneration), 약물 유도성 파킨슨증후군(Drug induced Parkinsonism) 및 혈관성 파킨슨증후군과 치매(Vascular parkinsonism - Dementia)의 형태들이 있다. 한편 대사성 장애에 동반된 치매(Metabolic Disorders with Dementias)에는 윌슨 병(Wilson's Disease), 할레보르덴-스팟 증후군(Hallevorden-Spatz syndrome), 특발성 기저핵 석회증(Idiopathic Basal Ganglia Calcification), 및 기타 대사성 장애들(others)로 구분된다. 한편 혈관성 치매(Vascular Dementia)에는 여러 형태의 구분이 있지만, 대체로 크게 피질 혈관성 치매(Cortical Vascular Dementia)과 피질하 혈관성 치매 (Subcortical Vascular Dementia)로 나눈다. 그러니 최근에는 전략적 뇌경색 치매와 피질 큰 뇌경색 치매를 추가 하기도 한다. 그리고 감염과 연관된 치매(Dementia associated with Infectious Diseases)와 크르츠펠트-야곱 병을 포함한 프리온 병(Prion Diseases)을 구분하여 적용한다. 그밖의 여러 향태의 치매들이 원인 질환들에 따라 발생할 수가 있는데, 예를 들어 헌팅톤 병과 같은 유전성 질환에서부터 중독이나 혹은 약물에서 기인하는 치매에 이르기 까지 다양한 원인들이 있다.

　여기서 보다 분명히 할 점은 과거에 흔히 치료 가능한 치매와 치료가 어려운 치매로 구분하기도 하였는 데, 그 중 치료 가능한 치매에서는 우울증(depression)을 포함시키기도 하였다. 이는 한편 외견상 임상적 소견 에서 인지 기능 저하를 나타낸 경우로 알츠하이머병의 초기에서도 우울증을 보이는 경우가 있어 감별하기 가 어렵다. 임상의 다른 영역들의 질환에서도 초기 상태에서는 치유가 가능한 경우가 흔히 있다. 결과적으 로 신경계에 얼마나 영향을 미치며, 변성을 초래하였는가 하는 문제가 초점이 된다. 그래서 신경과적 질병 특성을 얼마나 빨리 알고 치료적 접근을 하는가는 점은 매우 중요하다. 이러한 문제는 과거에 치매에 대한 자세한 구분이 어렵고, 고치기 어렵다는 전제를 가지고, 일단 정신 증상들에 초점을 두고 다루던 시대에서 이제는 점차 신경계 문제에 초점을 두고 다루는 시대로 변모하면서 개념의 변화가 일어나고 있다, 특히 알츠하이머병에 관해서는 노화 현상과의 연계해서 “경미한 인지 기능 장애(mild cognitive impairment, MCI)”

에 대한 개념이 성립되었고, 예방적 차원과 치료적 측면을 함께 연구하고자 하는 경향이 부각되고 있다.⁹⁾

　치매 환자들에 대한 치료적 접근이 다양할 것은 명백한 사실이다. 아직도 흔히 치매라는 하나의 질병으로 생각하고 다루던 기존 방식에서 벗어나지 못하고 있다. 그러나 현재는 질병 집단으로 보고 기존 방식과는 다르게 접근하는 치료적 방식이 주류를 이룬다. 특히 요양병원에 있어서 치매에 대한 접근 방식에 있어 문제점들이 눈에 띈다. 치매라는 개념에는 질병이란 생각이 없으며, 마치 과거의 노망 수준의 취급에 국한 한다. 이는 심사평가원의 지침이 결국 이러한 의학적 분류 체계를 혼란스럽게 만드는 결과까지를 초래한다 고 하는 생각마저도 든다. 이유는 알츠하이머병의 경우만 “치매 치료제”가 해당되며, 그 밖의 치매에서는 인정되지 않는다는 심사평가원 근거에 문제점이 있다. 객관적 연구 성과의 부족을 이유로 꼽는다고 한다.

그러나 객관적 성과 역시 매우 모호하다. 그리고 치매에 대한 개념이 소위 “치매 치료제”라고 하는 약의 개발로 임상 신경학 분야에서는 새로운 전기가 되었다. 그러나 아직 알츠하이머병의 확진은 병리적 소견에 의거한다. 그렇다면 전두 측두엽 치매, 진행성 핵상마비, 치매를 동반한 파킨슨병과 같은 경우는 치매치료 제가 해당되지 않는다는 아무런 근거가 되지 않는다. 한편 임상적 진단인 알츠하이머병의 근거는 얼마나 확실한가? 이러한 문제는 신경과 의사가 상태를 평가하고 적절한 수준에서나 미미한 효과를 거둘 수 있는 가 하는 문제이다. 실제 임상 치료는 정확한 진단 없이 아무나 치료한다기 보다는 보다 전문성을 요구한다 고 생각한다.^26-31) 또한 새로운 치료제 개발되고 곧 시판될 예정으로 알려져 있다. 임상 약물의 발전은 점진 적 문제이다. 그리고 점차 의학적 발전의 변화가 진행 중에 있다는 점을 감안할 때, 노인 문제를 신중하게 계획해야만 한다고 생각한다. 치매 환자의 경우는 다만 인지 기능의 저하만 있는 것은 아니다. 인지 기능의 저하로 인한 여러 가지 행동학적 변화, 심리학적 변화 혹은 사회적 변화가 발생한다. 이들 중 정신 증상들만 이 아니라 행동학적 증상 및 심리학적 증상들을 조절할 수 있는 새로운 항불안제, 항우울증 약물, 항정신병 약물, 그리고 항뇌전증 약물 등이 개발되었다. 이러한 약물들의 개발 역시 신경과학 및 신경심리학 분야의 발전과 연계된다. 흔히 이러한 약물이 필요한 치매 환자의 상태에서 나타나는 증상들을 총칭해서 소위 “치 매의 행동학적 및 심리학적 증상들(behavioral and psychological symptoms in dementia)”이라고 부른다.³¹⁾ 결과적 으로 질병의 상태에 따라 경미한 수준에서 입원 가료를 필요로 하는 수준에 이르기까지 다양한 치료적 접근으로 여러 가지 형태로 달라지고 있다. 그런데 흔히 사용되는 여러 기록부들에서 질병 이름에 치매라고 쓴 소견서가 첨부되는 경우를 본다. 위에서 언급한 질환들은 신경과 의사가 여러 참고 자료를 가지고 진단 할 수 있는 진단명들이며, 단순히 단기간에 임상적 소견만을 참고하여 결정하기에는 어려움이 많다. 특히 요양병원에 입원하는 노인 환자들 중에는 첨부된 소견서나 혹은 의뢰서에서 의사들의 무관심을 반영하는 측면들이 노출되고 있다고 하겠다. 예를 들어 노인 치매 환자가 고관절 골절로 인해 수술 후 회복을 위해 내원하는 경우, 빈약한 정보로 인해 애를 먹는 경우가 허다하다. 요양병원에서 어떤 환자를 어떻게 다루며, 무엇을 목표로 해야하는가하는 점을 간과하고 있지 않은가하는 생각이 든다. 흔히 노인 환자들은 고혈압, 당뇨 관절염, 우울증, 혹은 심장병 등 여러 가지 노인성 질환들을 함께 가지고 있다. 뿐만 아니라 변비, 소화 장애, 요통, 불면증, 의치와 같은 치과 문제, 혹은 피부 질환 등 여러 증상 및 상태를 지니고 있다.

이러한 복합적 문제가 있어도 보호자에게 정보를 듣고자 질문을 하면, 흔히 “비교적 건강 하셨어요.”하고 간단한 대답인 경우가 많고, 시간이 경과하면서 혹시 과거에 다른 병원에 다니신 적은 없는가를 심문해야 간단한 정보를 얻는 경우가 많다. 결국 노인 문제는 인간적인 측면에서 삶에 대한 심각한 반성을 요구한다.

다만 환자를 위한 최소한 범위에서 노인 문제를 계획하기 바라며, 여명을 속단할 수는 없다.

2. 뇌졸중(Strokes)

　뇌졸중은 일반인들에게는 흔히 “중풍(中風)”이란 용어로 더 잘 알려져 있다. 우리나라 한방 용어가 일상 적으로 쓰이는 경우이지만, 그 개념은 매우 모호하다. 좌우간 의학적으로 뇌졸중이란 용어도 일반적 개념을