면역기능이 정상인 환자에서 발생한 거대세포바이러스 회장염 1예

대한소화기학회지 2002;39:59 - 63

서 론

거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV) 감염은 주로 면 역기능이 저하된 환자에서 치명적인 기회감염으로 잘 나타 나는 질환이다 . 가장 흔한 기저질환으로는 신이식 또는 골 수이식 후, 혈액종양, 세포독성 약제나 스테로이드를 치료 목적으로 쓴 경우와 후천성 면역결핍증 등이다.¹ 한편 면역 상태가 정상인 사람에서 발생되는 경우가 드물게 보고된 바 있으나 대부분 증상이 경하였다 .^{2 - 5}

위장관 감염의 경우 대장 및 위가 감염되는 경우가 흔한

반면 소장의 단독 감염은 매우 드물다. 증상으로는 무증상 에서부터 복통, 설사, 혈변 등이 있으며 전신적 감염과 동반 되는 경우 다양한 임상양상을 보인다. 대량 장출혈이 발생 할 수 있지만 소장보다는 대장 병변에 의한 것이 많고,⁶ 소 장 감염에 의한 장출혈은 이제까지 면역 저하 상태에서 발 생한 소수의 예가 국외에 보고된 바 있으나 국내에서는 1예⁷ 의 보고만 있을 뿐이다 . 소장에서의 장출혈은 대장내시경이 나 위내시경으로 출혈병소를 확인하지 못하는 경우가 많아 서 발견이 늦을 수 있다. 저자들은 면역기능의 저하를 일으 키는 뚜렷한 선행 질환 없이 회장에만 국한되어 대량 장출 혈을 일으켜 수술로 치료된 증례를 경험하고 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다 .

증 례

64세 남자 환자가 반복되는 대량 장출혈로 본원으로 전원

면역기능이 정상인 환자에서 발생한 거대세포바이러스 회장염 1예

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과

김은경・명승재・양석균・정훈용・장혜숙・장근두・정영훈・홍원선・김진호・민영일

Cy to m e g a lo v i ru s Ile i t i s Ma n if e s te d b y S e v e re B le e d i n g i n a n Im m u n o c o m p e t e n t In d iv id u a l

E u n -K y o u n g K i m , M .D ., S e u n g -J a e M y u n g , M .D ., S u k -K y u n Y a n g , M .D ., H w o o n -Y o n g J u n g , M .D ., H y e S o o k C h a n g , M .D ., Ge u n d o o J a n g , M .D .,

Y o u n g -H o o n J u n g , M .D ., We o n -S e o n H o n g , M .D ., J i n H o K i m , M .D ., a n d Y o u n g I l M i n , M .D .

Dep artment of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea

Cytomegalovirus (CMV) infections are usually reported in immunocompromised patients. However, it occurs rarely in immunocompetent individuals. We report a case of 64-year-old male patient who was immunocompetent and developed massive lower gastrointestinal bleeding. Colonoscopic examination showed normal except for bleeding coming from terminal ileum. Angiography revealed active bleeding from distal ileum and the bleeding was controlled by coil embolization.

However, three days later, hematochezia redeveloped. To control persistent bleeding, we resected a large ileal ulcer, which proved to be an isolated ulcer containing cells with CMV inclusion bodies. In the reported case of massive lower gastrointestinal bleeding related to CMV ulceration, the site of hemorrhage was usually the cecum rather than the small intestine. This case suggests that hemorrhage due to CMV infection of the ileum may occur in immunocompetent host without endoscopic evidence of colonic involvement. (Korean J Gastroenterol 2002 ;39 :59-63)

Key Words: Cytomegalovirus, Ileal ulcer, Immunocompetent

접수 : 2001년 8월 27일, 승인: 2001년 10월 22일 연락처: 명승재, 138-736, 서울시 송파구 풍납동 388-1

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 소화기내과 Tel: (02) 3010-3917, Fax: (02) 485-5782 E-mail: sjm5675 @amc.seoul.kr

대한소화기학회지 :제39권 제 1호, 2002

되었다. 내원 45일 전 낙상으로 인한 제4요추 골절로 후방 고정술을 받고 술후 4주째 복통과 혈변이 발생하였다. 위내 시경과 대장내시경에서 출혈병소가 없어 보존적 치료를 받 았으나 반복되는 장출혈로 전원되었다. 환자는 3년 전에 적 혈구계 무형성증으로 진단받았으나 스테로이드나 면역억제 제 치료는 받지 않고 간헐적인 적혈구 수혈을 받은 병력이 있었다.

검사실 소견에서 백혈구 17,800/mm³, 혈색소 9.3 g/dL, 혈 소판 143,000/mm³였고, 생화학검사에서 BUN 29 mg/dL, 크레 아티닌 1.1 mg/dL, AST 38 IU/L, ALT 29 IU/L였고, HBsAg (-), anti-HBs (＋), anti-HCV (-), anti-HIV (human immunodeficiency virus) (-)의 검사 결과를 보였다 . T세포 아형검사에서 CD3, CD4, CD8, CD4/CD8 ratio 모두 정상범위였다 .

대장내시경에서 대장에 특이한 병변은 확인할 수 없었으 나 말단 회장에서부터 시작되는 출혈이 관찰되었다 . 혈관조 영술에서 상장간막 동맥분지에서 출혈병소가 있어(Fig. 1) 코일색전술을 시행한 후 출혈은 멈추었다. 그러나 3일 후 다 시 대량 장출혈이 있어 출혈병소 확인과 절제를 목적으로 시 험개복술을 시행하였다. 수술장 내에서 회장 말단부를 확인 한 후 근위부 약 30 cm 정도 부위에서 1 cm 크기의 절개를 가 하고 가스소독하여 미리 준비한 소장내시경을 삽입하였다.

회장 말단부에 다수의 윤상 궤양과 점막출혈을 동반한 미란 이 있었고(Fig. 2) 회맹판으로부터 40 cm 근위부에서 분출성 출혈병소를 확인한 후 부분적인 장절제를 시행하였다.

육안적으로 2×1×0.3 cm 크기의 다수의 깊은 출혈성 궤양 과 아프타성 궤양이 전 점막에 걸쳐 관찰되었다. 조직학적으

Fig. 1. Superior mesenteric angiography. The selective angiography showes extravasation of contrast medium at the ileal branch of the superior mesenteric artery (arrow).

Fig. 2. Intra-operative endoscopic finding. Diffuse erythematous mucosal erosions with circular ulceration are shown.

Fig. 3. Histologic examination of the resected ileal ulcer. The cell shows a large densely staining nucleus and abundant cytoplasm with intranuclear inclusion body surrounded by a clear halo (arrow) (H&E stain, ×200).

Fig. 4. Immunohistologic staining of the specimen from the lesion in the distal ileum. Photomicrograph shows immunostaining positivity (arrow) for the monoclonal antibody against cytomegalovirus antigen ( ×400).

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김은경 외 9인 . 면역기능이 정상인 환자에서 발생한 거대세포바이러스 회장염 1 예

로는 궤양부 육아조직의 내피세포 및 섬유모세포에서 거대세 포성 변화 및 핵내 봉입체들이 다수 관찰되었고(Fig. 3) 이들 은 거대세포바이러스 단클론항체 면역조직화학염색에서 강 한 양성 반응을 보였다(Fig. 4). 환자는 거대세포바이러스에 의한 회장염으로 확진되어 ganciclovir를 10 mg/kg/day의 용량 으로 14일간 정맥 투여받았으며 이후 퇴원하여 6개월 추적 중이나 혈변과 복통의 재발이 없는 상태이다 .

고 찰

임상적인 증상을 나타내는 거대세포바이러스 감염은 대 부분 면역이 저하된 환자에서 나타나며 특히 후천성 면역결 핍증의 경우 CMV 감염에 대해 중요한 숙주 방어기전으로 알려진 세포독성 T세포와 자연살해 세포의 감소가 병의 발 생과 관련이 있다고 알려져 있다 . 뚜렷한 면역기능의 저하 가 없는 정상인에서도 CMV 감염이 발생한 예가 드물게 보 고되고 있지만 병이 발생하는 이유에 대해서는 많은 연구가 없다 . 거대세포바이러스 위장관염 67예를 분석한 한 연구⁸에 서는 면역기능의 저하가 없었던 10예 중 8예에서 악성 종양 이 있거나 최근에 대수술을 받은 병력이 있었고 5예에서 상 대적인 림프구감소증이 있음을 보고하여 임상 및 검사실 소 견상 뚜렷한 면역 저하의 증거가 없다고 해도 미처 알아채 지 못한 면역 저하 상태에 있거나 최근에 받은 수술 등이 선 행인자로 작용할 수 있음을 시사하였다 . 또한 치명률과 관 련하여 의미 있는 지표로는 나이 65세 이상과 치료하기까지 걸린 시간이었고 동반된 선행질환과 유의한 관계는 없었다.

오히려 면역기능이 정상인 환자들에서 치명률이 80%였는데 처음부터 이 질환을 의심하지 않아 진단과 치료가 늦어지는 것이 한 요인이 됨을 지적하였다 . 또 다른 연구²에서는 뚜렷 한 면역 결핍이 없이 발생한 거대세포바이러스 대장염 10예 에서 발생연령이 70세(범위 : 59-92세)였고 동반된 질환으로 당뇨, 경도의 신기능 저하, 뇌혈관질환 등의 만성 질환이 있 었으며 급성 심근경색, 세균 감염 등의 생명을 위협하는 급 성 질환이 함께 병발했음을 기술하여 고령, 만성 질환, 부가 적인 급성 질환 등이 복합적으로 병의 발생에 기여한 것으 로 보고한 바 있다 . 본 증례에서는 일반적으로 알려진 거대 세포바이러스 감염에 호발한다고 알려진 위험인자는 없었 고 시행한 T세포 아형검사상에서도 정상범위를 보여 뚜렷 한 면역 저하의 증거는 없으나 비교적 고령의 나이라는 점 과 최근 수술을 받고 입원생활을 하고 있었다는 점이 이 병 의 촉발인자로 작용했을 가능성이 있다 . 한편 국내에서는 장티푸스에 대한 클로람페니콜 치료 후 범혈구감소증이 있 었던 환자에서 거대세포바이러스 대장염 1예가 보고⁹되었으 며 악성 종양 환자에서 발생한 거대세포바이러스 감염과 관 련된 위궤양 2예가 보고¹⁰된 바 있다 . 이들 모두 면역기능의

저하를 일으키는 선행질환이 있었던 반면 임상검사상 면역 기능의 저하를 의심할 만한 소견이 없었던 경우도 5예 보고 되어 있다 .^{1 1} 그러나 그 중 1예는 위암과 동반되었고, 1예는 크론병을 동반하고 있어 거대세포바이러스 감염증의 호발 선행질환이 있었다. 최근에는 면역기능이 정상인 사람에서 발생한 거대세포바이러스 감염에 의한 소장궤양 출혈이 보 고⁷된 바 있는데, 면역기능을 반영할 수 있는 면역학적 검사 를 했는지의 여부가 기술되어 있지 않고 내원 한 달 전에 설 사 증상이 있었던 점으로 보아 혹시 선행한 장염이나 점막 손상 등이 있었을 가능성이 있다 .

CMV 감염에서 위장관 중 소장에 국한된 감염은 정상인 이나 면역기능이 저하된 환자에서 모두 드물다.¹² 보고된 문 헌에서의 회장염의 임상양상은 혈변, 장천공, 수양성 설사

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등인데, 본 증례에서와 같이 회장에만 국한되어 대량 장 출혈을 일으킨 예는 외국에서 후천성 면역결핍증 환자 및 악성 종양으로 항암요법을 받고 있던 환자에 동반된 경우가 보고되었으나, 본 증례에서처럼 면역기능이 정상인 환자에 서 발생한 예는 거의 없다 . CMV 감염은 위장관 전 영역에 걸쳐 발생할 수 있는 것으로 알려져 있으나 신이식을 받은 환자에서는 대장과 소장 감염이, 심장이식을 받은 경우에는 위장 감염이, 골수이식의 경우에는 상부위장관(식도, 위, 십 이지장) 감염이, 그리고 후천성 면역결핍증 환자에서는 대장 과 식도 감염의 빈도가 더 많음을 보고하고 있으나⁶ 실제 그 러한 환자들 모두에서 체계적으로 전 위장관을 검사하였는 지는 알 수 없으며 아직까지 감염병소의 빈도의 차이는 잘 설명되고 있지 않다. 아마도 소장의 경우 중증의 임상상으 로 발현되지 않는 한 일반적인 검사 방법으로는 발견하기 어려운 점이 소장 감염의 빈도가 낮은 한 이유가 될 것이다.

거대세포바이러스 위장관 감염의 내시경 소견은 정상일 수 있으나 증상을 동반하는 경우에는 대개 점막의 궤양, 미 란 또는 점막출혈 등으로 나타난다 . 본 예에서도 궤양성 병 변이었는데 점막에 윤상의 광범위한 깊은 궤양 또는 국소적 인 아프타성 궤양으로 나타났다. 거대세포바이러스 위장관 감염에만 특징적인 고유한 내시경 소견은 없기 때문에 진단 은 조직생검에 의존한다 . 조직에서 CMV가 발견되었다고 반 드시 CMV에 의한 병변이라고 단언할 수 없지만 본 증례의 경우 과거력에서 위장관 병변(궤양, 염증성 장질환)이 없었 고, 거대세포 봉입체가 병변 부위에서만 발견되는 경우를 보더라도 CMV가 병변의 원인일 가능성이 크다. 또한 증례 에서는 언급하지 않았지만 수술 후 추적검사한 small bowel series에서 정상 점막 소견을 보여 선행되는 장 병변이 있었 을 것으로 보이지는 않는다 .

술중 내시경 사용의 방법은 내시경을 가스소독하여 준 비하고 소장의 병소를 육안적으로 관찰한 후 의심되는 부 위에 따라서 장절개를 한 후 내시경을 삽입하여 장겸자로 6 1

The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 39. No. 1. 2002

근위부와 원위부를 겸자하고 공기를 넣어 팽창시킨 후 수 술실의 등을 끄면 소장벽의 혈관이 선명히 노출되어 보인 다 . 술자는 내시경을 보면서 병소를 관찰하고 병소가 관찰 되면 그 위치를 확인한 후 부분 절제를 시행한다 . 이러한 술중 내시경의 사용은 술전에 내시경으로는 도달할 수 없 는 부위의 병소를 확인하는 데 유용하며 진단적 개복시에 진단율을 높이기 위하여 사용된다 .¹⁷ 본 증례에서는 혈관조 영술로 이미 출혈병소를 확인하고 코일색전술을 하였으나 대량 장출혈이 재발되어 시험개복술과 함께 술중 내시경을 시행하여 수술적 치료를 했던 경우로 출혈 부위가 확실하 지 않거나 특히 병소가 소장인 경우에 정확한 출혈병소를 확인하기 위해 술중내시경의 사용이 매우 유용했던 증례로 생각된다 .

거대세포바이러스의 위장관 감염은 면역 상태가 정상인 환자에서 종종 자연히 호전되는 경과를 취하며 보존적 치 료만으로도 치유되는 경우가 있으나^{1 ,3} 대개 임상양상이 경 하거나 병변이 국소적인 것이 많다 . 고령이거나 동반된 만 성 질환이 있는 경우, 그리고 증상이 진행하는 경우에는 비 록 면역기능 저하의 증거가 없다고 하더라도 항바이러스제 를 사용을 포함한 적극적인 치료가 요구된다고 한다 .^{2 ,8} 후 천성 면역결핍증 환자의 CMV 식도궤양 치료에서 75%의 증상 호전을 보였고^{1 8} 골수이식 후 ganciclovir의 예방적 사 용이 CMV 감염을 예방했다는 보고¹⁹ 이래 현재 내과적 치 료로는 ganciclovir를 주로 사용한다. 사용지침은 신기능 저 하가 있는 경우 용량 감량을 해야 하며 유도요법으로 10 mg/kg/day를 2회로 나누어 1시간 이상 정맥주사하고 최소 2주 이상 총 3주간 치료한다 .^{2 0} 그러나 심하고 지속적인 면 역 저하가 있는 경우 감염은 억제되지만 바이러스가 제거 되는 것이 아니므로 재발률이 높은데 ,⁶ 높은 재발률 때문에 일부 의사들은 재발을 방지하기 위해 통상적으로 유지요법 을 할 것을 권유하기도 한다 .¹ 출혈성 설사를 나타내는 고 령의 환자에서 면역 결핍의 명확한 증거가 없더라도 CMV colitis를 의심하고 조기에 진단하고 치료할 것이 권유되는 데 , 4주 이상 증상이 지속될 경우에 직장협착, 직장질루 등 의 국소적 합병증이 발생할 수 있기 때문이다 . 본 증례에서 는 환자가 본원에 전원될 당시 대량 장출혈로 인해 많은 수혈을 받고 있었고 계속되는 금식과 반복되는 출혈로 환 자 상태가 악화되어 가는 중에 수술을 하였고 고령의 나이 와 전신상태를 고려하였고 수술로 제거되지 못했을 병변을 우려하여 항바이러스제를 사용하기로 결정했던 경우이다 . 수술조직생검에서 병의 진단이 확진되어 비교적 치료하기 까지 걸린 시간이 짧았다는 점과 상대적으로 면역기능이 정 상인 점, 그리고 수술적 치료로 병변을 제거하였다는 점이 2 주간 치료를 하였음에도 이후 재발이 없이 양호한 상태에 있도록 하는 요인으로 작용한 것 같다 .

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