연구보고서 2009-34-4
노인자살의 사회경제적 배경 및
정책적 대응방안 모색
Socio-economic factors and policy implication of elderly
suicide
이소정·정경희·강은정·강상경·이수형·김영아
한국보건사회연구원
저출산고령사회연구센터
연구보고서 2009-34-4 노인자살의 사회경제적 배경 및 정책적 대응방안 모색 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈 페 이 지 등 록 인 쇄 처 가 격 2009년 12월 이 소 정 외 김 용 하 한국보건사회연구원 서울특별시 은평구 진흥로 268(우: 122-705) 대표전화: 02) 380-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994년 7월 1일 (제8-142호) 대명기획 6,000원 ⓒ 한국보건사회연구원 2009 ISBN 978-89-8187-623-4 93330
머 리 말
우리나라의 노인자살률은 이미 2002년부터 교통사고 사망률을 추월해 커다란 사회적 문제로 제기되고 있다(통계청, 2003). 그러나 최근 유명인들 의 자살과 더불어 본격적인 사회적 쟁점으로 부각된 자살 문제는 대부분 젊은 세대의 자살에 초점이 맞추어져 있으며 노인의 자살 문제는 크게 간 과되고 있는 것이 사실이다. 이는 노인공경 등 전통적 사상에 반하는 노인 자살에 대한 논의를 사회적으로 은폐하려는 경향, 노인 자살이 죽음에 인접 해 일어난 일이라는 무관심한 편견등 다양한 원인에서 비롯된 것이다. 한편 공식 통계치들을 살펴보면 노인자살 문제가 단순한 무관심이나 편 견 등에 파묻힐 수 있는 간단한 문제가 아님을 알 수 있다. 특히 국제적 비교의 관점에서 보았을 때 우리나라의 노인자살률은 세계 최고 수준일 뿐 만 아니라 그 수치 또한 압도적이다. 따라서 본 연구는 우리나라의 노인자 살 현황을 살펴보고, 우리나라에서 노인자살이 높게 나타나는 원인을 거시 사회적인 측면과 미시적인 측면으로 나누어 조망함으로써 노인자살률을 감 소시키는데 기여할 수 있는 정책방안을 제시하는데 목적이 있다. 본 연구는 이소정 부연구위원의 책임 하에 원내의 정경희 연구위원, 강 은정 부연구위원, 이수형 선임연구원, 김영아 연구원, 그리고 원외 연구진으 로 서울대학교 사회복지학과의 강상경 교수가 함께 참여하였으며 구체적인 장별 역할분담은 다음과 같다.제 1장 서론(이소정 부연구위원) 제 2장 이론적 고찰(정경희 연구위원, 강은정 부연구위원) 제 3장 노인자살의 사회경제적 요인 분석(이소정 부연구위원) 제 4장 노인자살의 미시적 요인 분석 : Andersen 모형을 이용한 노인 우울의 예측요인 연구(강상경 교수) 제 5장 노인자살 예방을 위한 국내 지역사회 인프라 현황(이수형 선임연구원) 제 6장 노인자살 예방을 위한 지역사회 인프라 외국 사례(김영아 연구원) 제 7장 결론 및 정책적 함의(이소정 부연구위원) 바쁘신 중에도 본 보고서를 꼼꼼히 검토해 주시고 유익한 의견을 제시해 주신 호서대학교 사회복지학과의 김형수 교수님과 원내의 오영희 부연구위 원, 신윤정 부연구위원께 깊이 감사드린다. 2009년 12월 한국보건사회연구원장
김 용 하
목 차
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Abstract ··· 1
요약
··· 3
제1장 서론 ··· 11
제2장 이론적 고찰 ··· 17
제1절 사회 및 심리학적 관점 ··· 17 제2절 사회정신의학적 관점 ··· 21 제3절 논의점 - 한국적 상황을 중심으로 ··· 30제3장 노인자살의 사회경제적 요인 분석 ··· 37
제1절 서론 ··· 37 제2절 노인자살의 원인조건 ··· 40 제3절 분석방법과 분석자료 ··· 43 제4절 노인자살률 유발의 사회경제적 원인 분석 ··· 49 제5절 노인자살률을 유발하지 않는 사회경제적 원인 분석 ··· 52 제6절 결론 ··· 54제4장 노인자살의 미시적 요인 분석 : Andersen 모형을
이용한 노인 우울의 예측요인 연구 ··· 57
제1절 서론 ··· 57 제2절 문헌연구 ··· 58제3절 연구방법 ··· 65 제4절 결과 ··· 68 제5절 논의 : 우울증상에의 개입을 통한 자살예방에의 함의 ··· 79
제5장 노인자살 예방을 위한 국내 지역사회 인프라 현황 ··· 89
제1절 우리나라 자살예방정책 ··· 89 제2절 노인자살 예방을 위한 정책 ··· 98제6장 노인자살 예방을 위한 지역사회 인프라 외국 사례 ··· 105
제1절 미국 ··· 105 제2절 영국 ··· 110 제3절 호주 ··· 116 제4절 뉴질랜드 ··· 122제7장 결론 및 정책적 함의 ··· 131
제1절 연구 결과 ··· 131 제2절 노인자살 예방을 위한 전략 ··· 132 제3절 노인자살 예방을 위한 정책과제 ··· 136참고문헌
··· 141
Contents
표 목차
<표 2-1> 성별 연령별 기분장애, 불안장애, 알코올 사용장애 일년 유병률(2006년) ···23 <표 3-1> 자살로 인한 노인 사망률 추이(성별, 연령별) ···39 <표 3-2> 퍼지셋 질적 비교분석 변수 정의 ···46 <표 3-3> 원인조건과 결과조건 변수들의 원점수 특성 ···47 <표 3-4> 원점수의 퍼지셋 점수 전환식 ···48 <표 3-5> 원인조건과 결과조건의 퍼지셋 점수 ···48<표 3-6> 진실표 분석(Truth Table Analysis)을 통한 원인조건 결합의 충분성 검증(노인자살) ···50
<표 3-7> 진실표 축약 결과 ···50
<표 3-8> 진실표 분석(Truth Table Analysis)을 통한 원인조건 결합의 충분성 검증(~노인자살) ···52 <표 3-9> 진실표 축약 결과 ···53 <표 4-1> 연구 참여자들의 특성 ···69 <표 4-2> 선행요인, 가능요인, 욕구요인, 및 건강행위 변수가 우울증상에 미치는 영향 ···70 <표 4-3> 효과 분해 ···75 <표 4-4> 연소노인과 고령노인의 다중집단 분석 결과 ···78 <표 5-1> 생애주기별 서비스 범주별 자살예방대책 ···90 <표 5-2> 제2차 자살예방종합대책 ···92 <표 5-3> 제2차 자살예방종합대책 노인자살예방정책 ···99 <표 6-1> 노인의 자살예방을 위한 국가전략 ···106 <표 6-2> 훈련 모듈 ···109
<표 6-3> ESPN의 포럼 ···119 <표 6-4> ESPN의 훈련프로그램 ···120 <표 7-1> 노인자살 예방을 위한 전략(이지전 외, 2006) ···134 <표 7-2> 노인자살 예방을 위한 정책 모델 ···136 <표 7-3> 노인자살 예방을 위한 정책 추진 현황 ···138
그림목차
〔그림 2-1〕노인자살에 이르는 요인들에 관한 모형 ···20 〔그림 3-1〕OECD 국가의 노인자살률 ···38 〔그림 3-2〕노인자살률 추이 ···39 〔그림 4-1〕연구모형 ···64 〔그림 4-2〕연구모형 및 변수들 ···66 〔그림 7-1〕자살요인, 이론 및 예방대책의 관계 ···133 〔그림 7-2〕사회복지적 노인자살예방 정책 대안 구조 ···1351 A b s t r a c t
Abstract
Elderly suicide rate in Korea is the highest among OECD countries. Such phenomenon is based on a combination of several factors such as rapid aging, low level of elderly welfare policy, family transition and changes in traditional values. Before the year 2000, taking care of the elderly was regarded as the responsibility of family rather than the state. Thus, there was only a minute development in state support for the elderly. However, due to changes in societal environment, family culture and values, it became difficult to anticipate the family to play the expected role in taking care of the elderly.
Despite the seriousness of elderly suicide, it was not a topic of interest in policy research due to several factors. First, public dispute on elderly suicide was regarded as opposing the traditional values and respect for the elderly. Second, official statistics on elderly suicide has not been systematically accumulated, thus making it difficult for researchers to make empirical research into elderly suicide. Furthermore, a majority of research on elderly suicide until now has focused on individual and psychological factors such as stress and depression.
Thus, the objective of this study is to look into the problem of elderly suicide in Korea taking the viewpoint that suicide, as an act
2 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색
of individual can not only be explained by micro and psychological factors but also by the macro societal factors such as economic environment and institutional factors.
3 요 약
요 약
1. 서론
⧠ 노인자살의 원인을 규명하고 정책방안을 모색하기 위해 자살의 원인을 거시사회적 측면과 미시적 측면으로 나누어 분석한 후 외국의 정책사례 와 우리나라 자살예방 인프라 현황을 검토2. 이론적 고찰
⧠ 사회 및 심리학적 관점에서 노인자살은 사회통합이론, 교환이론, 연령통 합론 등의 차원에서 설명될 수 있음 ⧠ 사회정신의학적 관점에서 자살의 위험요인은 정신과적 요인, 생물학 및 의학적 요인, 생애경험, 사회 및 환경요인 등이 자살의 요인으로 설명됨 ⧠ 한편 한국 노인자살률이 세계적으로 유래없이 높게 나타나는 이유는 한 국적 맥락에서 해석되어야 할 부분이 있음. 한국적 특수성은 다음과 같 이 정리됨 ○ 노후생활 안전망의 구축 정도가 타국가에 비해 미흡해 노인 빈곤율 이 OECD 국가 중 가장 높음 ○ 한국사회가 연령통합의 정도가 낮고 다수의 선행연구 결과 노년기에 사회적 연계망이 축소됨 ○ 지난 60여년간 한국사회의 변화는 압축적인 사회경제적 발전과 압축 적인 고령화로 요약될 수 있는데 이러한 압축적 변화는 노인의 아노4 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 미적 자살을 증가시키는 원인으로 작용할 수 있음 ○ 한국노인들이 경험하고 있는 가족변화는 불균질성을 특징으로 하는 데 현 노인세대는 구조적인 핵가족화를 감정적인 핵가족화가 따라가 지 못하는 불균질적 핵가족화를 경험한 세대라는 것
3. 노인자살의 사회경제적 요인 분석
⧠ 노인자살의 사회경제적 요인을 분석하기 위해 국가간 비교연구 시도 ⧠ 노인자살의 사회경제적 요인을 경제적 스트레스 요인과 사회통합 요인 으로 구분해 분석⧠ 분석방법은 퍼지셋 질적비교분석(Fuzzy-set Qualitative Comparative Analysis, FSQCA) 활용 ⧠ 분석대상은 OECD 24개국, 결과변수는 노인자살률, 원인변수는 경제발 전 정도, 노인빈곤율, 전체 사회복지지출 중 노인복지지출 비중, 삶의 만족도 ⧠ 분석결과 사회경제적 요인과 노인자살의 관계가 국가별로 일관되게 나 타나지 않음. 즉, 특정 원인조건은 그 자체보다 어떤 조건과 결합되느냐 에 따라 상이한 결과를 나타냄 ⧠ 높은 노인빈곤율과 낮은 수준의 노인복지지출이 낮은 삶의 만족도와 결합되면 우리나라와 스위스의 경우처럼 노인자살률을 야기하는 원인조 합으로 기능. 반대로 높은 삶의 만족도와 결합된다면 노인자살을 유발하 지 않는 원인조합으로 기능(아일랜드, 멕시코, 미국, 호주) ⧠ 노인자살을 유발하지 않는 요인을 분석한 결과 경제성장과 낮은 노인빈 곤율의 존재가 유효한 원인조건으로 분석됨. 즉, 경제성장과 낮은 노인 빈곤율은 낮은 노인복지지출 또는 높은 삶의 만족도와 같은 다른 조건 과 결합되어 노인빈곤율을 유발하지 않는 원인조건으로 기능 ⧠ 이러한 결과는 노인자살이 취약성 또는 거시사회환경이 야기하는 스트 레스의 측면에서만 유발되는 것이 아니라 각 국가별로 고유한 사회문화
5 요 약 적 맥락내에서 해석되어야 할 부분이 있음을 시사
4. 노인자살의 미시적 요인 분석 : Andersen 모형을 이용한 노인
우울의 예측요인 연구
⧠ 자살의 대리변수로 우울 활용해서 분석. 다수의 선행연구 결과에 따라 우울이 자살과 직결됨 ⧠ 분석모형은 앤더슨 모형을 활용해 선행요인들, 가능요인들, 욕구요인이 건강행위 변수와 삶의 만족 및 우울과 같은 정신건강에 미치는 영향을 살펴봄 ⧠ 분석방법은 구조방정식을 활용 ⧠ 분석결과 모형에 포함된 선행요인, 가능요인, 욕구요인 및 건강행위 변 수들이 모두 우울과 상관관계가 높다는 것을 보여줌 ⧠ 선행요인과 우울증상의 관계를 살펴보면 연령이 높을수록, 여성들이, 교 육수준이 낮은 사람들이 상대적으로 우울증상이 많은 것으로 나타남 ⧠ 가능요인에 있어서는 소득이 높을수록, 공식적 비공식적 사회적 관계가 많을수록 우울증상 수준이 낮음 ⧠ 욕구요인에 있어서는 만성질환 수가 많을수록, 통증이 있는 사람이 없는 사람에 비해 우울수준이 높은 것으로 나타남 ⧠ 건강행위 변수들에 있어서는 입원 및 외래서비스를 많이 이용하는 노인 이 더 높은 수준의 우울수준을 나타내었고, 정기적인 운동을 많이 하는 노인들이 상대적으로 낮은 우울수준을 나타냄 ⧠ 선행요인, 가능요인, 욕구요인, 건강행위 변수들이 우울증상 수준에 미치 는 영향은 연령에 따라서 서로 다르게 나타남. 예를 들어 연령은 연소노 인들에서는 우울증상과 유의미한 관계가 없었으나, 고령노인들에서는 연 령이 높을수록 우울증상이 많다는 것을 보여줌. 또한 성별과 교육은 연 소노인들 사이에서는 우울증상과 관계가 있어서 남성이나 교육수준이 높은 사람들이 상대적으로 낮은 우울수준을 보여주었지만, 고령노인에서6 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 는 성별이나 교육수준과 우울증상간에 유의미한 상관관계가 없는 것으 로 나타남 ⧠ 일부 건강행위 변수와 우울의 관계는 연령에 따라서 차이가 있는 것으 로 나타남. 예를 들어 왜래 의료서비스 이용수준은 연소노인에서는 우울 수준과 유의한 상관관계를 나타났으나 고령노인에서는 외래 의료서비스 이용수준이 우울증상 수준에 미치는 영향은 유의미하지 않음
5. 노인자살 예방을 위한 국내 지역사회 인프라 현황
⧠1, 2차 자살예방종합대책 수립(2004, 2008)에도 불구하고 우리나라에서 는 자살사고를 효과적으로 예방하기 위한 자살예방사업 및 인프라가 극 히 미비한 상태임 ⧠ 국내 지역사회 인프라로는 지역사회 정신보건센터, 광역정신보건센터, 건강가정지원센터, 청소년상담센터, 한국자살예방협회, 자살예방센터, 생 명의 전화 등이 있으며 이외 CYS-Net(community youth safety-net), 알코올상담센터, 사회복귀시설, 119소방서, 경찰서, 의료기관 등이 있음 ⧠ 이 중 노인만을 위한 지역사회 인프라로는 노인종합복지관에서 운영하 는 노인전용 자살예방센터 2곳과 노인전문보호기관 19개가 있음6. 노인자살 예방을 위한 지역사회 인프라 외국 사례
⧠ 미국은 1985년 LA에 설립된 자살예반센터를 통해 자살예방을 위한 공 중건강프로그램을 지역주민 대상으로 실시. 1966년 연방정부가 National Institute of mental health(HIMH)내에 자살예방연구센터를 설립하면서 국가적인 자살예방노력을 확고히 함⧠ 자살예방 인프라로는 Gatekeeper 프로그램, 노인자살예방센터(Center for suicide prevention-Hot Lines)의 자살예방 전화상담, 자살예방자원 센터(Suicide Prevention Resource Center)의 교육 및 훈련 프로그램
7 요 약 등이 있음 ⧠ 영국은 2002년 자살예방을 위한 국가전략을 내놓으면서, 국가적 차원에 서 자살예방 정책을 계획하고 시행 ⧠ 자살예방 지역사회 인프라로는 건강보험에 의해 제공되는 건강서비스와 지방정부의 사회서비스국에서 제공되는 사회서비스, 이외 자발적 영역에 서 제공되는 제3의 서비스로 구성된 정신보건서비스가 있으며 지역사회 중심의 GP서비스, 정신건강관련 정보 및 전화상담 서비스 등이 있음 ⧠ 호주 정부는 1992년 국가건강 및 의학연구위원회를 통해 모든 연령집단 의 포괄적 자살예방 대책의 기초를 마련하기 위해 노력. 1995년 청소년 자살예방을 위한 국가전략을 제시. 2000년 모든 연령집단을 대상으로 한 포괄적 국가 자살예방정책인 The Living Is For Everyone(LIFE) 시행
⧠ 자살예방 지역사회 인프라로는 노인자살예방 네트워크(Elderly Suicide Prevention Network)와 Community Options Program(COPS), Community Aged Care Package(CACPS) 등이 있음
⧠ 뉴질랜드는 1992년 청소년 자살예방사업을 시작으로 2006년 포괄적 국가 자살예방전략(New Zealand Suicide Prevention Action plan 2008-2012)이 확립됨
⧠ 자살예방 지역사회 인프라로는 The Living Works에서 운영하는 자살 중재기술 훈련 프로그램, 노인자살예방 자원에 대한 정보를 제공하는 Mental health Literacy와 전화상담 서비스인 Helplines, 가족 및 지인 의 자살로 고통받는 사람들을 위한 The Postvention Support Service(CASA) 등이 있음
7. 결론 및 정책적 함의
⧠ 노인 자살 예방을 위한 장기적 과제는 노인의 사회통합을 촉진시킴으로 써 노후 삶의 질이 향상되도록 하는 것
8 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 ⧠ 노인자살예방을 위한 단기적 과제 ○ 노인전용 자살예방관련 업무를 수행하는 인프라의 확충 － 노인자살 예방센터를 신규로 확대시키는 것은 비용과 시간의 측 면에서 자살 문제의 시급성을 고려할 때 비효율적인 것으로 판단 되며 따라서 노인자살 예방을 위한 기관으로서 지역사회 정신보 건센터의 인력을 확충시키고 이들 가운데 노인자살을 전담할 인 력을 배치시키는 방안 모색 ⧠ 노인 자살 예방을 위해 자살 위험자들의 ‘발굴(out-reach)'에 초점을 둔 프로그램 개발 필요 ○ 노인의 경우 의료기관 이용, 건강상태 등과 자살이 밀접하게 관련된 다는 사실을 발견 ○ 따라서 노인자살을 전문적으로 취급하는 지역사회 기관을 주축으로 해, 유관기관으로서 의료기관, 노인종합복지관 등과 노인자살 예방을 위해 협력체계를 구축할 수 있는 전달체계 마련 필요 ○ 또한 노인 자살 위험군에 대한 스크리닝 도구가 국가적 차원에서 개 발될 필요가 있음 － 이러한 자살 위험 스크리닝 도구를 지역사회내 여러 관련 기관, 가정 등에 배포함으로써 자살신호를 조기에 파악하고 정보를 공 유할 수 있는 협조체계 구축 필요 ⧠ 노인 자살실태에 대한 정보구축 필요 ○ 사망원인 통계 관리에 있어 자살동기, 자살방법, 자살시기 및 자살시 도자의 제반 인적 특성에 대한 자료 확보 필요
K I H A S A
01
서론
11 제 1 장 서 론
제1장 서론
경로효친 등 전통적인 사상과 자살에 대해 터부시하는 사회문화적 분위 기로 인해 사회적으로 공로화되지 못하고 있으나 우리나라의 노인자살률은 OECD 국가중 가장 높은 수준이며 절대적 수치도 OECD 평균 자살률에 비해 압도적으로 높다. 이렇듯 우리나라의 노인자살률이 압도적으로 높은 이유는 우리사회의 빠른 고령화 속도와 노인복지 인프라의 부재, 그리고 가 족문화의 변질 등의 요인이 복합적으로 작용한 결과로 보인다. 즉, 이전까 지 우리나라의 노인복지 인프라의 수준은 매우 미비했으며 노인에 관한 지 원은 주로 가족에 의존하는 경향을 보였다. 그러나 우리사회의 급속한 고령 화와 함께 핵가족화 경향의 증가, 그리고 노인 부양에 관한 가족 가치관의 변질 등으로 인해 현 노인세대는 가족에의해서도, 국가에 의해서도 보호받 지 못하는 상황을 경험하게 된 것이다. 노인자살의 사회적 심각성에도 불구하고 지금까지 노인자살에 대해 체계 적인 관심을 기울이지 못했다. 그 이유는 노인자살에 대한 논의가 노인공경 과 같은 우리나라 전통사상에 반하기 때문에 금기시되어 온 경향(김형수, 2000)에서 기인하는 바가 크며 자살에 대한 공식통계 집계의 역사가 짧다 는 점은 노인자살의 현상 및 원인에 대한 심도깊은 분석을 더욱 어렵게 만 드는 요인이 되고 있다(김승용, 2004). 또한, 노인자살에 대한 지금까지의 연구경향은 주로 우울, 스트레스 등 미시적․심리적인 측면에서 접근한 연 구들이 다수이며 보다 거시사회적인 맥락에서 노인자살을 분석한 연구는 많지 않다. 그러나 개별 행위자인 개인은 사회 구조로부터 밀접한 영향을12 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 받기 때문에 자살행위는 개인적인 요인 뿐만 아니라 사회구조적인 요인의 통합적 관점에서 분석되어야 한다. 본 연구는 노인자살의 원인을 규명하고 정책방안을 모색하기 위해 자살 의 원인을 거시사회적 측면과 미시적 측면으로 나누어 분석한 후 외국의 정책사례와 우리나라 자살예방 인프라 현황을 검토하고자 한다. 본 연구는 모두 7장으로 구성되어 있다. 먼저, 제 2장에서는 노인자살과 관련된 다양한 학문적 관점의 이론들을 소개하고 있다. 크게 사회 및 심리학적 관점과 사회정신의학적 관점의 이론 으로 구분되어 소개되며 사회학적 시각에서 자살에 관한 대표적인 이론인 사회통합이론, 교환이론이 소개되며 그밖에 심리학적 이론과 연령통합론적 관점의 이론이 소개된다. 다음으로 사회정신의학적 관점에서 자살의 위험요 인을 규명하는데, 정신과적 요인과 생물학 및 의학적 요인, 생애경험, 사회 및 환경요인이 소개되며 노인자살 행동에 대한 개입과 예방에 관한 선행연 구의 결과가 제시된다. 제 3장에서는 노인자살에 관한 거시사회적 영향요인에 대한 분석이 진행 된다. OECD 24개국을 대상으로 분석이 수행되며 1인당 GDP, 노인빈곤 율과 같은 사회경제적 맥락에서의 변수들과 노인복지서비스 수준, 삶의 만 족도 등 사회심리적 맥락의 변수들이 투입된다. 분석방법은 국가간 질적 비 교분석 방법으로 널리 알려진 퍼지셋(fuzzy-set) 질적 비교분석(FSQCA) 방법을 활용한다. 제 4장에서는 노인자살의 미시적 영향요인에 대한 분석을 수행하는 장으 로서 자살이라는 변수를 포함하는 자료의 한계로 인해 우울을 자살의 대리 변수로 설정하고 있으며 앤더슨(Andersen) 모형을 이용한 자살 결정요인을 검증한다. 제 5장에서는 노인자살 예방을 위한 국내 지역사회 인프라 현황을 점검 한다. 우리나라 자살예방정책을 개관적으로 소개하고 있으며 노인자살과 관 련된 인프라를 크게 지역사회 중심의 인프라 중심으로 점검한다. 마지막으 로 노인자살 예방을 위한 정책들을 소개한다.
13 제 1 장 서 론 제 6장에서는 해외사례를 중심으로 노인자살 예방을 위해 우리나라에서 벤치마킹 할 수 있는 사례들을 점검한다. 정신보건에 관한 국가적 관심도가 높은 미국을 비롯해 영국, 호주, 뉴질랜드의 사례를 소개한다. 마지막으로 제 7장은 본 연구의 마지막 장으로 본 연구의 결론과 정책적 함의를 제시한다.
K I H A S A
02
이론적 고찰
17 제 2 장 이 론 적 고 찰
제2장 이론적 고찰
제1절 사회 및 심리학적 관점
개인적 차원에서 노인이 자살을 하게 되는 과정을 이해하기 위한 논의는 사회학적 시각과 심리적 시각에서 이루어지고 있으며, 사회학적 시각은 사 회통합론과 교환이론적 접근으로 대별될 수 있다. 그러나 이러한 개별적인 논의는 서로 배타적인 것이 아니라 상호보완적인 것으로 간주되어야 할 것 이다. 노인의 자살은 여러 가지 원인들이 복합적으로 발생한다는 점에서 다 른 연령집단의 자살과는 다른 특징을 갖는다(김기환, 전명희, 2000; McIntosh, 1995). 따라서 다양한 이론으로부터 노인자살의 복합적 원인과 과정을 이해할 수 있는 실마리를 찾을 수 있을 것이다. 더불어 노인자살 수준에 있어 국가별 차이를 설명하는데 도움이 될 수 있는 연령분리와 연 령통합에 관한 이론적 검토를 실시하고자 한다.1. 사회학적 시각
가. 사회통합이론
Durkheim은 개인적 행동인 자살의 사회적 기반을 사회통합과 규범적 규제력이라는 두개의 개념에서 찾았다. 즉 자살을 사회통합의 정도와 규범 의 구속력 정도라는 기준으로 이해하려 한 것이다. 개인의 자살은 그 개인이 사회에의 통합되는 정도와 규범에 의하여 통제18 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 되는 정도에 따라 4가지 유형으로 분류될 수 있다는 것이다. 첫째는 개 인주의 또는 개인의 낮은 사회통합으로 인하여 발생하는 이기적(egoistic) 자살이다. 이는 개인이 사회로부터 분리되어 사회에 통합되지 못할 때 발생 하는 것이다. 둘째는 사회통합정도가 너무 강할 때 이타적(Alturistic) 자살 이 발생하게 된다. 즉 개인에 대한 사회적 규범의 규제력이 너무 강하기 때문에 발생하는 것이다. 셋째는 규제의 정도가 너무 작아서 규범적 규제력이 개인의 행위를 통제 하지 못하게 될 때 아노미적(Anomic) 자살이 발생하게 된다. 아노미적 자 살은 사회의 급격한 변화로 인하여 사회가 개인의 삶에 필요한 법규를 더 이상 제공하지 못한다고 느낄 때 발생하는 것으로 현대 사회의 급격한 변 화와 연관된다. 넷째, 규범의 개인에 대한 규제정도가 너무 크면 숙명론적 (Fatalistic) 자살률이 높다. 개인이 선택하거나 통제할 수 없는 강력한 사 회적 속박 하에서 개인의 삶이 종속될 때 발생한다. 이러한 4가지 유형의 노인자살은 일종의 이념형(Ideal Type)으로 노인자 살의 경우 이타적 자살이나 숙명론적 자살보다는 이기적 자살과 아노미적 자살로 이해될 수 있다(김형수, 2002). 이기적 자살은 인간이 존재의 근거 를 삶에서 찾지 못할 때 발생하는 것이며, 아노미적인 자살은 인간의 활동 이 충분히 규제되지 못하는데서 발생하는 고통에 근거하고 있는 것이다. 이기적 자살은 진정한 집합적 활동의 부재로 인하여 개인이 목적과 의미 를 상실하여 발생하는 것이라면, 아노미적 자살은 개인에 대한 사회적 영향 력이 약화되어 개인을 제동하지 못할 때 발생하게 되는 것이다. 따라서 아 노미적 자살은 급격한 사회변동기나 경제적 위기와 같은 혼란기에 발생하 게 된다. 이러한 논의를 노인자살에 적용시켜보면 다음과 같다. 노인이 평생 의미 를 두었던 일터를 떠나고 역할을 상실하고, 친구 및 배우자의 사망 등으로 인하여 사회적 관계망이 축소되면서 소외감과 외로움으로 이어질 수 있다. 이러한 개인의 사회적 고립 또는 사회적 응집력이 약화가 자살의 원인으로 작동하는 것이다. 한편, 아노미적 자살유형과 관련해서는, 노년기의 경험하
19 제 2 장 이 론 적 고 찰 는 급격한 생활상의 변화, 우리사회에 노인역할에 대한 명확한 규범의 부 재, 압축적인 사회변화로 인하여 혼란을 경험하고 이를 통하여 노인자살이 발생하게 되는 것으로 볼 수 있다. 그러나 이 두 유형의 자살이 개인이 속한 사회에의 통합정도와 반비례하 여 자살이 발생한다는 공통점을 가진다. Durkheim이 언급한 상실, 사회적 접촉의 결여, 지역사회 참가의 부족 등은 모두 노인이 경험하는 변화와 관 련되어 있다. 사회적‧개인적 변화 속에서 사회가 개인의 삶에 필요한 법규와 질서를 더 이상 제공하지 못하여 개인이 새로운 삶에 대처할 수 없을 때 사회규제 력이 약화되어 노인자살이 유발될 수 있다.
나. 교환이론
교환이론은 사회적 행동을 적어도 두 사람 사이의 활동의 교환으로 보고, 대인관계는 사람들 사이에 보상을 반복적으로 교환하는 것으로 규정한다. 이러한 맥락에서 볼 때 교환할 자원을 적게 가진 행위자는 그 사회에서 위 상과 사회통합의 정도가 낮을 수 밖에 없게 된다. Cogwill(1974)은 한 사 회가 현대화할수록 노인의 지위는 점차 하락한다고 가정한다. 한 사회가 현 대화될 수록 노인은 과거에 소유했던 자원의 고갈 및 부족을 경험하게 되 고 이는 다른 사람과의 교환관계에서 호혜성(reciprocity)의 원칙을 지키지 못하게 되어 노인의 상호작용을 축소시키거나 타인 또는 노인자신이 상호 작용을 기피함으로써 타자에 대한 의존감과 부담감을 줄여가는 전략을 취 하게 되는데 이러한 상호작용의 저하는 노인의 사회적 통합을 약화시키게 된다는 것이다. 즉, 교환이론적 시각에서 볼 때 노후에 경험하게 되는 자원 의 감소는 교환관계의 참여를 축소하거나 교환관계에서의 불평등성을 제고 하여 사회통합의 약화를 초래하고 이는 노인자살로 이어질 수 있다는 것이 다. 이러한 자원의 축소에 따른 사회적 관계의 축소는 노부모와 자녀의 관계20 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 급격한 사회적 변화 (가족구조, 가족관계, 노인의 위상) → 무규범 상태 → 우울증 노후의 교환자원의 상실 (역할, 수입, 건강 등 자원의 상실) → 사회관계망 축소 (사회통합 약화) → ↓ 자살 의 경우에도 마찬가지로 적용될 수 있다. 자원이 없거나 적게 소유한 부모 는 자녀와의 상호작용을 줄여가게 되며 이를 통하여 노인의 가족과의 통합 적도는 약화될 수 밖에 없게 된다. 즉 자원이 없거나 부족한 노인들은 외 로움과 쓸쓸함을 보다 많이 느낄 것이며 이는 노인의 자살로 이어질 수 있 는 것이다.
2. 심리학적 시각
심리학적 시각에서는 우울증상을 자살의 원인으로 파악한다. 우울 증상 은 누구나 경험할 수 있는 증상이지만, 노년기는 배우자의 죽움, 직업과 지 위의 상실, 수입의 감소, 신체적 건강의 악화 등과 같이 노년기의 4가지 고통으로 일컫어지는 현상으로 인하여 우울증이 발생할 가능성이 높아잔다. 노인의 우울증은 무기력감(hlplessness)과 절망감(hopelessness)을 특징으로 한다. 무기력은 개인이 중요한 생활사건들을 통제할 수 없다고 느끼는 것으 로 타 연령층에 비하여 노인들이 이러한 무기력감을 가장 많이 느낄 수 있 는 집단이다. 또한 미래에 대한 부정적인 생각, 즉 자신이나 어느 누구도 불행이나 고통을 변화시키기 위하여 아무 것도 하지 못할 것이라고 믿는 절망감이 자살로 이어지고 있다고 본다. 김형수(2002)는 이러한 사회학적 접근과 심리학적 이론을 연계하여 자살 에 이르는 과정을 이해하려 한 바 있다. 이를 기반으로 앞에서 살펴본 이론 을 연계하여 확장해보면 노인자살은 다음과 같은 과정으로 정리될 수 있다. 〔그림 2-1〕노인자살에 이르는 요인들에 관한 모형21 제 2 장 이 론 적 고 찰
3. 연령통합론
위의 논의들이 개인행위의 사회적 기반을 밝혀본 것이라며, 연령통합과 관련된 논의는 사회의 연령통합정도라고 하는 특성이 그 사회의 노인자살 현상과 어떠한 연계를 가지는 가를 이해하는데 도움이 된다. Riley 외(1994)는 특정사회를 연령통합성 또는 연령분리성의 정도에 따 라 평가할 수 있다고 본다. 연령분리적 사회는 연령에 의하여 활동영역이 배타적으로 결정되는 사회로, 노동을 준비하기 위한 교육의 단계인 청소년 기와, 노동의 시기인 중년기, 은퇴 후 사회로부터 분리되어 여가를 즐기는 노년기로 구분되어 모든 정책과 제도가 마련되어 있는 사회이다. 반면 연령 통합적 사회는 연령이 진입장벽으로 작동하지 않으며 상이한 연령층간의 상호작용이 이루어지는 사회이다. 사회의 높은 연령분리성은 노인에 대한 차별주의(ageism)(Palmore & Manton, 1973)로 이어지며(Caspi, 1984; Uhlenberg, 2000), 연령분리적 사회는 포함성(embeddedness)를 저해하여 인생후반기에 있어서의 격리의 위험성과 외로움을 경험할 가능성을 높힌다. 한 개인의 사회적 관계, 특히 노년기의 사회적 관계망은 연령적으로 동질적인 경향을 보이고 있어서, 구 성원의 사망 등 사회적 관계망의 변화에 매우 민감하게 반응하게 되고, 관 계망의 축소는 즉각적인 사회로부터의 고립으로 이어질 수 있기 때문이다. 따라서 사회의 높은 노인자살은 그 사회의 연령분리의 정도 또는 연령통합 의 정도를 보여주는 한 척도라 할 수 있다.제2절 사회정신의학적 관점
1. 사회정신의학적 관점에서의 자살의 위험 요인
자살의 원인은 다양하며 각 원인들이 서로 상호작용을 할 수 있다. 사회22 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 정신의학적 관점에서는 역학을 이용하여 자살의 위험을 높이는 구체적인 요인들을 찾아냄으로써 자살을 예방할 수 있다고 본다. 지금까지의 연구 결 과는 성, 연령과 같은 인구학적 요인 이외에 정신과적, 생물학적, 사회 및 환경 요인들, 그리고 개인의 성장 배경과 같은 요인들이 자살과 관련되어 있다고 말한다.
가. 정신과적 요인
자살자에 대한 정신부검(psychological autopsy)과 질환별 자살 사망률 을 보면 정신장애가 자살의 중요한 위험 요인임을 알 수 있다. 즉, 자살자 의 90%이상에서 하나 이상의 정신장애가 발견된다(Henriksson, Aro, Marttunen et al., 1993). 예를 들어 자살자의 60~80%가 우울증에 기인하 는 것으로 알려져 있다(Krug 등, 2002; Greenberg 등, 2003). 또한 정신 과 환자의 자살 위험은 일반 인구에 비해 3배~12배 높다고 한다(제영묘, 2004). 노인의 경우 거의 대부분의 자살자들이 정신질환을 갖고 있고 최고 90%까지 우울을 갖고 있다(Shah and De Leo, 1998).자살과 흔히 동반하는 정신장애에는 기분장애, 정신분열병, 불안장애, 식 사장애, 주의력결핍과잉행동장애, 알코올 사용 장애, 기타 물질사용장애, 인 격장애, 공존 정신장애가 포함된다(제영묘, 2004). 이 중에서 기분장애, 불 안장애, 알코올 사용 장애는 지역사회 노인에게서 비교적 많이 볼 수 있는 정신장애이다. 기분장애는 주요우울장애, 기분부전장애, 양극성장애 등 세 가지를 말한 다. 우리나라에서 성인에서 기분장애의 평생 유병률은 남자 4.0%, 여자 8.4%로 흔한 질병이며 이 중 가장 많은 비중을 차지하는 것이 주요우울장 애이다(조맹제 등, 2006). 불안장애 평생 유병률은 남자 4.2%, 여자 8.6% 로 기분장애보다 다소 높은 편이다. 불안장애에는 강박장애, 외상후스트레 스장애, 공항장애, 광장공포증, 사회공포증, 특정공포증, 그리고 범불안장애 가 포함된다. 이 중 광장공포증과 사회공포증은 노인에게서는 거의 나타나
23 제 2 장 이 론 적 고 찰 구분 남자 여자 전체 기분장애 18-29세 2.0 4.4 3.2 30-39세 1.6 3.7 2.6 40-49세 2.4 2.7 2.6 50-59세 2.8 5.1 4.0 60-64세 1.9 3.9 2.9 불안장애 18-29세 3.5 7.1 5.2 30-39세 2.9 8.3 5.6 40-49세 3.7 6.5 5.1 50-59세 2.8 5.7 4.3 60-64세 1.4 4.7 3.1 알코올사용장애 18-29세 9.3 4.7 7.1 30-39세 9.9 2.6 6.3 40-49세 9.0 1.7 5.4 50-59세 6.7 1.0 3.9 60-64세 4.2 0.6 2.3 지 않으나 강박장애 등 나머지 불안장애는 노인에게서도 나타난다. 알코올사용장애는 알코올 남용과 알코올 의존 등을 포함한다. 다음 <표 2-1>은 지역사회 노인에게서 흔히 발견될 수 있는 기분장애, 불안장애, 알 코올 사용장애의 일년 유병률을 다른 연령 집단과 비교해서 보여준다. 자료 에서 제시하는 것은 65세 미만의 성인에 한정하고 있어서 노인에서의 유병 률은 알 수 없지만 60세-64세의 유병률로 미루어보면 다른 연령계층과 비교 했을 때 불안장애와 기분장애는 비슷한 수준으로 나타날 것으로 추측된다. <표 2-1> 성별 연령별 기분장애, 불안장애, 알코올 사용장애 일년 유병률1) (2006년) (단위: %) 자료: 조맹제 등. 정신질환실태역학조사. 보건복지부, 서울대학교 의과대학. 2006. 주: 1) 일년 유병률: 지난 1년 동안 각 질병에 이환된 사람의 비율(%) 한편 정신장애 각각이 자살의 위험을 높이기도 하지만 두 가지 이상의 정신장애가 공존할 때 자살 위험은 더 증가한다. 예를 들어 알코올 사용장 애를 가진 사람이 주요우울장애를 같이 가지고 있을 때 자살을 시도할 위
24 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 험이 더 높다. 이러한 사실은 자살을 예방하고자 할 때 다양한 정신적 문 제들을 포괄적으로 파악하는 노력이 필요함을 말해준다고 하겠다. 마지막으로 언급해야할 강력한 자살 위험 요인은 이전의 자살 시도 경험 이다(Moscicki, 1985). 자살 위험은 자살 시도 6개월 이내에 가장 높으며 자살 시도자의 1%가 1년 내에 결국 자살한다는 보고가 있다(Hawton, Catalan, 1987).
나. 생물학 및 의학적 요인
자살이 유전에 의한 것이 아니라고 뒤르껭은 주장하였지만 현상적으로 가족 중 자살자가 있을 경우 자살할 위험이 증가하는 것은 사실이다. 또한 실제로 일란성 쌍둥이에서 이란성 쌍둥이에서보다 자살 시도 및 자살이 같 이 일어나는 비율이 더 높다는 연구 결과도 있다(Roy, 1992). 그러나 이것 이 정말 자살의 유전 인자가 있어서인지 아니면 가족들이 자살의 위험요인 을 공통적으로 갖고 있기 때문인지는 확실히 밝혀지지 않은 상태이다. 자살을 설명하는 또 다른 생물학적 요인은 자살로 이끄는 정신질환에서 나타나는 신경생물학적 과정을 들 수 있다. 즉, 자살을 한 정신과 환자에게 서 세로토닌 대사체의 수준이 정상적이지 않다는 것이 발견되었다. 세로토 닌은 기분과 공격성을 통제하는 중요한 신경호르몬이다. 세로토닌 양이 부 족할 때 자살 혹은 정신질환이 나타날 수 있는데 이것은 자살 생각을 행동 으로 옮기고자 하는 충동을 억누르는 능력을 감소시키는 원인이 된다 (Mann JJ, 1998). 자살은 장애를 수반하는 심각한 신체적인 질병으로부터도 발생할 수 있 다. 자살자 중에서 신체적인 질병의 유병률은 최소 25%, 노인에게서는 최 고 80%까지 이른다(Chi, Yip, Yu, 1998). 특히 심각한 신체적 질병이 우 울과 같은 기분장애를 동반할 때 자살의 위험은 더욱 증가할 수 있다. 그 러나 정신적 문제가 전혀 없을 경우에는 신체적 질병만으로 인하여 자살을 하는 경우는 극히 드물다는 보고가 있다(Blumenthal, 1988).25 제 2 장 이 론 적 고 찰
다. 생애 경험(life event)
살아가면서 경험하게 되는 몇 가지 사건들이 자살의 위험을 증가시키는 것으로 생각된다. 이러한 사건들에는 가까운 사람의 상실, 대인관계의 갈등 과 단절, 그리고 법적인 혹은 일과 관련된 문제가 포함된다. 가까운 사람의 죽음, 이혼, 별거와 같은 상실은 심한 우울감에 빠지게 할 수 있다. 또한 직장이나 가정, 학교에서의 대인 관계 문제도 절망감과 우울의 감정을 만들 수 있다. 대인 관계 문제에는 학교에서의 집단 따돌림, 가정에서의 배우자 등에 의한 폭력도 포함된다. 아동기의 신체 혹은 성적 학대는 청소년과 성 인의 자살 위험을 증가시킬 수 있다. 이혼, 사별, 별거가 자살 위험을 높이므로 일반적으로 결혼은 자살을 하 지 않도록 하는 보호 요인으로 생각될 수 있다. 하지만 어떤 문화에서는 그렇지 않은 경우도 있는데 홍콩과 중국의 경우 60세 이상의 결혼한 여성 들이 사별이나 이혼한 여성에 비해 자살률이 더 높은 것이 그 예이다(Yip, 1998). 이 경우는 결혼과 관련된 사회적, 경제적, 법적 차별이 자살로 이끄 는 심리적 스트레스를 유발하기 때문인 것으로 추측된다(Khan, Reza, 1998). 마지막으로 자살의 위험을 높이는 생애 경험으로서 사회적 고립을 들 수 있다. 사회적 고립은 사회적으로 연결이 불충분한 상태를 의미한다. 자살을 시도하는 사람은 자살을 생각만 하고 있을 때보다 더 사회적으로 움츠러드 는 경향이 있다. 또한 배우자의 죽음과 같이 눈에 보이는 사회적 고립뿐만 아니라 지지하는 사회적 관계망이 없어졌다는 인식에 의해 사회적 고립감 을 가진다는 의견도 있다((Wenz, 1977). 사회적 고립은 흔히 노인에게서 자살 생각과 관련된 요인으로 지적되어 왔다(Draper, 1996; Dennis, Lindsay, 1995).26 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색
라. 사회 및 환경 요인
몇 가지 사회적, 환경적 요인들도 자살의 위험을 높이는 것으로 밝혀져 자살을 예방하는데 활용되고 있다. ○ 자살 수단 자살 수단에 대한 접근성은 자살의 성공과 관련이 있다. 한 정신병원에 서는 복도 천정의 갈고리를 없앴을 때 거기에서 목을 매어 자살하는 사람 이 없어졌다고 한다(뒤르껭, 1897). 또한 총기 소지가 가능한 미국에서는 자살자의 약 3분의 2가 총기로 자살을 하며, 농촌에서는 농약을 사용한 자 살이 많다는 것도 자살 수단에 대한 접근성이 그 수단으로 인한 자살 위험 을 높이는 근거로 볼 수 있다. 노인은 일반적으로 큰 힘이 들지 않는 추락을 자살 방법으로 선택하는 경향이 있고, 여성은 음독과 같이 “부드러운” 방법으로 자살하는 경향이 있 다. 노인은 또한 자살 의지가 더 강하고 따라서 총기 사용, 추락, 목맴과 같이 더 치명적인 자살 방법을 선호하는 경향이 있다 (De Leo & Ormskerk, 1991). 이 밖에도 자살 방법은 문화나 환경의 영향을 받는다. 예를 들어 일본에 서는 무사들에 의해 전통적으로 할복하는 관습이 있어서 칼로 자살하는 경 우가 많다. 또한 “베르테르 효과”와 같이 특히 젊은이들이 연예인과 같은 유명인의 자살을 모방하는 경우도 있다. ○ 도시/농촌 도시화와 자살률의 관계는 명확하지 않다. 우선 도시에서보다 농촌에서 더 높다는 연구들이 있다. 미국의 경우 농촌 지역이 더 넓은 네바다 주의 자살률은 미국에서 가장 높은 100,000명당 24.5명인데 반해 뉴욕 주는 7.627 제 2 장 이 론 적 고 찰
명이었다 (Amercian Association of Suicidology, 1999). 이러한 경향은 호주, 잉글랜드와 웨일즈, 스코틀랜드 등의 유럽 국가들에서도 나타난다. 우 리나라의 경우도 농촌지역이 도시지역보다 자살률이 높다는 보고가 있다 (서동우, 2003). 이처럼 농촌에서의 자살률이 높은 이유는 아마도 사회적 고립이 심하고, 자살의 신호가 잘 발견되지 않으며 의료서비스에 대한 접근성이 낮은 것과 관련이 있을 것이다. 노인 자살과 도시화의 관계에 관한 한 연구는 남자의 자살률은 도시화 정도와 역-U자형 관계를 갖고 있으나 여자의 자살률과는 일정한 관계를 갖 지 않는다고 하였다(Shah, 2008). ○ 고용 및 기타 경제적 요인 거시적인 수준에서 경기 불황과 높은 실업이 나타나는 시기에 자살이 증 가한다는 연구 결과들이 있다(Platt, 1984; Varnik, Wasserman, Eklund, 1994; Weyerer, Wiedenmann, 1995).
개인적인 수준에서는 직업을 가진 사람들보다 실업자들에게서 자살이 더 많다(Platt, 1984, Morrell et al., 1993). 또한 경제적 수준도 자살과 관련 이 있다는 보고가 있는데 김형수 (2002)는 노인 자살의 경우 경제적 문제 는 우울에 이어 가장 큰 원인이라고 하였다. ○ 보건의료서비스 접근성 서양의 경우 상당한 수의 노인 자살자들이 자살을 하기 일주일 전에서 6 개월 전에 자신의 주치의, 정신과의사 혹은 정신건강서비스를 이용한다 (Catell, 1988; Catell and Jolley, 1995). 따라서 적절한 보건의료서비스를 제공하는 것은 노인 자살률과 중요한 관계가 있다. 중국과 홍콩에서의 높은 자살률은 부분적으로 정신건강서비스의 부족과 사회복지체계의 미개발 때
28 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 문인 것으로 나타났다(Yip, 2001). 반면에 싱가포르와 중국 도시에서의 노 인 자살률 감소는 부분적으로 노인을 위한 보건의료 및 복지 서비스의 향 상에 기인하는 것으로 분석된다(Kua et al., 2003). 또한 잉글랜드와 웨일 즈 지역에서의 노인 자살률 감소는 일반의의 수, 병원 인력의 수, 정신질환 외래 방문의 수, 사회복지사 및 주간보호센터 직원의 수와 관련이 있는 것 으로 나타났다(Lodhi and Shah, 2005).
보건의료서비스의 접근성은 여러 가지 기전에 의해 자살률을 감소시킬 수 있다. 첫째, 정신질환을 발견하고 치료함으로써 자살을 감소시킨다. 둘 째, 자살 시도자들을 신속하게 회복시킬 수 있다. 셋째, 통증 및 신체질환 을 포함하여 노인 자살의 위험 요인들을 신속하게 치료할 수 있다. 넷째, 정신건강과 자살 예방에 관한 국가 정책을 실행하도록 촉진함으로써 자살 을 예방할 수 있다(Shah and Bhat, 2008).
○ 인터넷 보급 인터넷 웹사이트와 대화방은 자살을 조장할 수 있다. 이러한 사이버 공 간을 통해 자살 방법, 온라인 약국에 대한 접근 방법, 자살 약속의 유포, 정신질환의 치료 거부 등이 퍼진다. 동시에 인터넷은 자살 생각을 가진 사 람들이 그러한 생각에서 벗어날 수 있도록 도움을 받는 방법들을 알려주기 도 한다. 일반 인구집단을 대상으로 한 연구에서는 가정의 인터넷 보급률과 자살률 사이에 양의 상관관계가 있음을 보고하였다(Hagihara et al., 2007). 또한 인터넷 보급률은 노인 자살률과도 양의 상관관계를 갖는 것으로 나타 났다(Shah, 2009).
29 제 2 장 이 론 적 고 찰
2. 노인 자살 행동에 대한 개입과 예방
가. 일차예방
현재 자살 사고(ideation)가 없는 노인에게 “사회적인 삶의 질”을 높이는 것에 초점을 둔다. 따라서 사회적인 삶의 질을 높이기 위한 다양한 접근 방식이 요구된다. 여기에는 노인의 경제적 상태 향상, 사회적인 지지체계 강화, 정신 및 신체적 건강상태 증진 등이 포함되어야 할 것이다. 이와 관 련된 정책으로는 노인 수당 제공, 각종 노인 사회복지 프로그램 보급, 보건 의료서비스의 접근성 확대를 위한 의료비 지원 등이 있다. 일차예방의 전략에는 생명에 대한 소중함을 알리고 우울증과 같은 문제 가 발생했을 때 적극적으로 치료를 받아야 한다는 등의 자살에 대한 인식 개선도 포함된다.나. 이차예방
이차예방은 자살 행동에 영향을 미치는 요소들을 조기에 발견하고 치료 하는 것을 의미한다. 일반적으로 일차 진료의사의 면담 기술이 우수하고, 그 환자의 상태에 대해 잘 알수록, 그리고 정신장애에 대한 편견이 적을수 록 환자의 정신적인 고통을 잘 파악할 수 있다 (이광헌, 2004). 따라서 노 인을 자주 대면하는 의사, 간호사, 약사와 같은 보건의료인과 사회복지사들 에게 자살 등 정신장애에 대한 편견을 없애고 노인의 정신적 고통에 대한 감수성을 높이는 개입 방법이 효과적일 수 있다. 또한 노인들은 자살예방 핫라인과 같은 자살 방지 프로그램을 이용하는 비율이 낮으며 보다 적극적인 개입이 필요하다 (이광헌, 2004). 위기 개입 센터의 확대를 통한 심리적 지지 제공, 전화나 가정 방문을 통한 고립감 해소 등이 효과적인 노인 자살 예방 대책으로 알려져 있다 (이광헌, 2004). 특히 독거 노인이나 심각한 질환을 가진 경우는 더욱 적극적인 개입이 필30 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색
요하다(McIntosh, Santos, Hubbard, 1994).
다. 삼차예방
삼차예방은 자살 시도자들을 대상으로 자살을 시도하지 않도록 하는 것 이다. 자살시도자들이 자살실패로 인해 심리적 위축, 죄책감을 갖지 않고 생활에 적응할 수 있도록 집중관리가 필요하다. 또한 자살에 의해 남겨진 가족들의 고통을 다루고 모방적인 자살시도를 막는 것도 삼차예방에 포함 된다.제3절 논의점 - 한국적 상황을 중심으로
한국노인의 자살에 대한 폭 넓은 이해를 위해서는 국가간 노인자살율의 차이, 노인자살율의 시계열적 변화 추이, 다른 연령층의 자살과 노인자살의 차이점에 대한 검토가 필요하다. 그런데 위에서 살펴본 이론적인 논의는 추 상적인 차원에서 이루어져 이러한 검토에 활용되는데 제한점을 갖고 있다 (심영희, 1986). 따라서 이와 같은 검토의 기반이 될 수 있는 중범위 수준 의 논의가 요구된다. 구체적으로는 우리나라의 노인자살율이 다른 국가의 노인자살율에 비하여 높은 이유, 현재노인의 자살율이 과거나 미래의 노인 에 비하여 어떠한 변화를 보일 것인가를 판단하는데 근거가 될 수 있는 논 거, 노년기라고 하는 생애주기상의 특정 시기가 다른 생애주기와 다른 특징 을 밝힐 수 있는 논거가 필요하다.1. 노후생활 안전망의 구축 정도
노인자살을 이해하는데 있어 무엇보다 먼저 고려되어야 할 점은 사회가 노후에 경험하게 되는 자원의 감소에 대한 사회적 안전망을 적절히 구축하31 제 2 장 이 론 적 고 찰 고 있는가이다. 교환이론에 의할 경우 노년기에 경험하는 소득의 감소는 노 인의 소득수준은 노인의 사회통합수준과 밀접히 연계될 수 있다. 이러한 측 면에서 볼 때 개별노인의 소득수준이라는 개인단위에서의 편차와 더불어 노후소득보장체계구축의 정도가 노인자살 현상과 관련될 수 있는 것이다. 실제 높은 노인자살율을 보이는 한국의 경우 노후소득보장체계가 충분하게 구축되어 있지 않아 노인빈곤율이 OECD국가중 가장 높고 노인의 소득은 전체인구의 70% 미만으로 이 또한 OECD 국가중 2번째로 낮은 수준이다 (OECD, 2009). 따라서 현세대 노인들은 시대적으로 노후소득보장제도가 충분히 구축되지 않은 시기에 노년기를 보내게 됨으로써 미래의 노인에 비 하여 자원의 부족을 경험할 가능성이 높을 것이며, 노후소득보장제도를 구 축한 타국가에 비하여 노인자살이 높을 가능성이 있다.
2. 연령통합의 정도
한 사회의 노인자살 현상을 이해하기 위해서는 노인이 속해 있는 사회의 연령통합의 정도에 대한 이해가 필요하다. 즉 이는 노인이 속해있는 사회의 시대적 특징에 해당하는 것이다. 현재 우리사회의 연령통합을 살펴볼 수 있 는 지표개발이나 연구가 이루어지지는 못하고 있지만, 연령통합의 정도는 제도적 기반조성, 물리적 환경, 문화적 환경이라는 측면에서 파악될 수 있 을 것이다(정경희, 2006). 변화와 새로움을 이상시하는 근대적 지식.문화체계가 확립되면서 노인은 보수성과 전통을 대변하는 집단으로 인식되어 극복되어야 하는 존재로 간 주되고 사회의 통합에서 제외됨으로써 우리사회의 연령통합의 정도가 낮은 가능성이 높다. 우리사회의 연령통합성이 제고되어 노인에 대한 스트레오 타입이 완화된다면 미래 노인세대들의 자살수준은 지금보다 낮아질 수 있 을 것이다.32 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색
3. 노년기의 사회적 연계망 축소
노년기에 접어들면 친구 또는 배우자의 사망 등으로 인하여 자연스럽게 사회적 연계망이 축소되는 경향이 있다(정경희 1995; 이소정 외, 2008). 물론 사회적 연계망의 축소에는 노인의 자원의 축소에 따른 것일 가능성도 높다. 이소정 외(2008)의 연구에 의하면 노인중에서도 소득수준이 높을수록 교육수준이 높을수록 연계망의 크기가 크며 친족의 비율이 낮고 연계망이 다양한 관계를 포함하고, 소득이 높을수록 고립된 생활을 할 가능성이 낮은 것으로 나타난 바 있다. 따라서 사회적 연계망의 축소는 다른 연령층에 비 하여 노년층이 공통적으로 가는 특징이라 할 수 있고, 이러한 사회적 연계 망 축소로 인한 자살의 가능성은 타 연령층에 비하여 노년층에게서 높을 것이다. 따라서 사회정책적으로 이렇게 예견되는 노년기의 사회적 연계망 축소를 어떻게 보완하고 있는가 또한 노인의 사회통합을 논의하는데 있어 간과해서는 안 될 측면이다. 이와 더불어 현 노인세대는 산업화 과정 속에서 가정생활이 기존의 노부 모 중심에서 부부관계와 자녀양육이 중심이 되는 과정 속에서 가족 내에서 도 소외되고 고립될 가능성이 높아졌다는 점도 고려되어야 할 것이다. 이는 현상적으로 사회통합의 약화를, 노인 개개인의 생애사적 측면에서 보면 사 회화과정에서 내면화된 가치관과 다른 가치관이 사회의 중심 가치관이 되 는 변화 속에서 무규범 상태에 빠질 가능성을 높힐 것이다. 따라서 이러한 사회적 연계의 약화로 인한 자살은 이전 시대의 노인에 비하여 현세대 노 인에게 높을 가능성이 있다.4. 사회구조적인 변화의 속도와 폭
지난 60여년간의 한국사회의 변화는 압축적인 사회경제적 발전과 압축적 인 고령화로 요약될 수 있다(정경섭, 2001). 이러한 압축적인 변화는 현세 대 노인에게 다른 세대의 노인들이 경험하지 못한, 또한 다른 국가의 노인33 제 2 장 이 론 적 고 찰 들이 경험하지 못한 변화와 그에 대한 대응을 요구하게 한다. 세계에서 유 래가 없이 빠른 고령화와 더불어 급격한 사회경제문화적 변화로 인하여 노 인이 경험하고 적응해야 하는 변화는 그 규모가 크며 그 내용 또한 다양하 고 이는 많은 노인을 아노미적 상황에 놓이게 할 것이다. 구체적으로는 노인인구의 증가, 가족의 핵가족화와 기능의 약화, 도시화 로 인한 지역사회의 약화, 개인주의적 가치관으로 인한 전통적인 노인의 사 회적 역할 약화 및 노인역할에 대한 행동규범의 미정립, 급속한 사회변화와 정보화로 인한 사회적 소외, 급격한 경제성장과 노인부양의식과 경로의식의 변화 등이 노인의 아노미적 자살을 증가시키는 원인으로 작동할 수 있다 (김승용, 2004; 김형수, 2002).
5. 가족변화의 양태
노인의 삶에 있어 가족이 갖는 중요성은 다각적으로 지적되고 있다(김두 섭 외, 2001; 한경혜, 2004; Rossi and Rossi, 1994). 가족이 수행해오던 경제적.정치적.사회적.문화적 기능들의 대부분이 급격히 탈가족화 혹은 사회 화 되어가고 있고, 이러한 과정에서 노인들이 평생동안 가져왔던 가부장적 가치관과 그에 기초하여 충족되어왔던 다양한 욕구들이 충족되기 어렵게 되었다. 더불어 현재 한국노인들이 경험하고 있는 가족변화는 그 불균질성을 특 징으로 하고 있다. 즉, 현 노인세대는 구조적인 핵가족화를 감정적인 핵가 족화가 따라가지 못하는 불균질적인 핵가족화를 경험한 세대인 것이다. 한국사회의 핵가족화의 뚜렷한 현상은 노인층에게서 발생하였다. 특히 농촌지역에 창장년 자녀들이 도시로 떠나고 홀로 남은 노인들이 부부가구 나 독신가구를 이루고 살게 되어 형태적인 핵가족화가 발생하게 된 것이다. 그러나 이러한 노인가구의 핵가족화는 노인들 자신의 의지에 의하여 발생 하였다기 보다는 젊은 세대의 도시 이주 등 젊은 세대의 선택에 의한 파생 적인 상황을 수동적으로 받아들인 것이라는 점에서 ‘수동적 핵가족화’라고34 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 할 수 있다(장경섭, 2009). 이러한 수동적 핵가족화가 의미하는 바는 노인의 상당수가 독립적인 생 활을 영위할 수 있는 경제적 및 심리적 준비가 되어 있지 못한 상태에서 핵가족화라는 구조적인 변화를 경험할 가능성이 높다는 것이다. 즉 현 노인 세대들은 내용적인 측면에서의 핵가족화, 즉 심리적 핵가족화가 부족한 상 황에서 할 수 없이 구조적인 핵가족화를 받아들여야 했던 세대인 것이다. 이러한 불균형은 노인들에게 아노미적 상태에 빠지게 할 가능성이 높다. 산업화의 와중에서 노인은 더 이상 경제적 자원을 가진 대상이 아니라 부양을 받아야 하는 의존적 집단으로 존재하게 되었지만, 그러나 그러한 순 수한 애정관계에 기초하여 안정적인 부양이 이루어질 수 있는 기반이 마련 되어 있지 못함으로써 자녀세대뿐만 아니라 노인에게 강한 심리적 중압감 을 경험하게 된 것이다. 따라서 지금 노인세대들이 경험하는 혼란과 갈등, 소외감은 클 것이다. 그러나 감정적인 핵가족화의 진전과 사회구성원들의 적응과정이 이루어지고 있기 때문에 이러한 측면의 아노미적 상태는 미래 노인세대에서는 약화될 수 있을 것이다.
K I H A S A
03
노인자살의 사회경제적 요인 분석
37 제 3 장 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 요 인 분 석
제3장 노인자살의 사회경제적 요인 분석
제1절 서론
우리나라의 자살로 인한 사망률은 이미 2002년부터 교통사고 사망률을 추월해 커다란 사회적 문제로 제기되고 있다(통계청, 2003). 그러나 최근 유명인들의 자살과 더불어 본격적인 사회적 쟁점으로 부각된 자살 문제는 대부분 젊은 세대의 자살에 초점이 맞추어져 있으며 노인의 자살 문제는 크게 간과되고 있는 것이 사실이다. 이는 노인공경 등 전통적 사상에 반하 는 노인자살에 대한 논의를 사회적으로 은폐하려는 경향, 노인 자살이 죽음 에 인접해 일어난 일이라는 무관심한 편견등 다양한 원인에서 비롯된 것이 다. 한편 공식 통계치들을 살펴보면 노인자살 문제가 단순한 무관심이나 편 견 등에 파묻힐 수 있는 간단한 문제가 아님을 알 수 있다. 먼저, 국제적 비교의 관점에서 보았을 때 우리나라의 노인자살률은 <그림 2-1>에서 보여 주는 바와 같이 세계 최고 수준일 뿐만 아니라 그 수치 또한 압도적이다.38 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 0 20 40 60 80 100 120 호주 오스트리 아 벨기에캐나다체코덴마크핀란드프랑스독일그리스헝가리 아이슬란드아일랜드이탈리 아 일본 한국 룩셈부르크 멕시코 네덜란드뉴질랜드노르웨이폴란드포르투갈 슬로바키 아 스페인스웨덴스위스터키 영국 미국 65-74세 75세이상 〔그림 3-1〕 OECD 국가의 노인자살률 (단위 : 십만명당)
출처: OECD 국가별 취합자료, WHO Suicide prevention and special programs
통계청의 『사망원인통계』에 따르면 우리나라 노인자살률은 특히 2000 년대 이후 급격히 증가하는 추세를 보여 우리 사회의 압축적 고령화와 무 관하지 않음을 제시한다. 연령대별로 보았을 때 80대 이상의 고령 노인의 자살률이 압도적으로 높게 나타나며 남성의 자살률이 여성에 비해 월등히 높게 나타난다(<표 3-1>). 자살의 문제는 자기 삶에 대한 결정권이라는 측면에서 다분히 ‘개인적’ 인 선택의 문제로 간주되는 경향이 있으나 자살이 아무리 개인적인 문제라 하더라도 이는 사회현상과 함께 나타나는 문제이며 사회현상의 하나이기 때문에 이를 개인적인 문제로 남겨둘 수는 없는 일이다(김승용, 2004). 따 라서 노인자살의 문제에 대한 사회적 해결책의 모색은 본격적인 고령사회 진입을 앞두고 있는 우리사회가 반드시 해결해야 할 과제인 것이다.
39 제 3 장 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 요 인 분 석 성 별 연령 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 계 65-69세 22.6 33.3 29.9 25.9 32.4 36 56.7 58.2 62.5 53.5 54.5 54.5 70-74세 30.1 36.1 36.7 34.4 39.2 52.5 58.8 74.7 74.5 68 70.9 66.8 75-79세 40.1 47.4 41.9 45.5 51.3 71.9 92.7 92.6 88.8 83.4 90.9 80.3 80세이상 38.6 50.8 47.3 51 62.2 96.2 114.2 125.3 126.7 112.7 117.3 112.9 남 자 65-69세 38 58.3 50.8 41.1 52.7 58.2 91.7 95.7 102.5 84.9 86 87.4 70-74세 52.9 57.1 63.5 52.3 62.8 80.2 92.1 117.6 125.2 112.1 115.2 109.3 75-79세 69 76 71.1 76.9 78.6 112.4 142.4 147.1 154 130.1 148 125.8 80세이상 63.4 91 81.9 88.3 109.6 155.1 207.9 205.8 205.3 186.8 206 194.4 여 자 65-69세 12.5 16.3 15.3 14.9 17.3 19.1 29.4 28.4 30.2 27.8 28.3 26.9 70-74세 16.2 23.3 20.6 23.8 25.1 35.8 38.2 47.3 41.1 38 39.7 36.2 75-79세 24.3 31.8 25.9 28.4 36.6 50.3 66.3 63.9 54.7 58.8 60.5 55.4 80세이상 29.5 35.8 34.1 36.4 43.4 72.6 76.2 92.2 94.3 82.2 80.9 79.7 0 20 40 60 80 100 120 140 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 65 - 69세 70 - 74세 75 - 79세 80세이상 <표 3-1> 자살로 인한 노인 사망률 추이(성별, 연령별) 출처 : 통계청, 사망원인 통계(연도별) 〔그림 3-2〕 노인자살률 추이 출처: 통계청, 사망원인통계(연도별)
40 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 배 경 및 정 책 적 대 응 방 안 모 색 본 연구는 이러한 측면에서 노인자살률의 사회경제적 원인을 국가간 비 교분석을 통해 규명하고자 한다. 노인자살이 다분히 개인적 차원에서 일어 나는 행위의 선택임에도 불구하고 거시적 원인의 중요성에 대한 분석은 이 미 선행연구의 결과들에서도 제기되었으며, 자살에 관한 대표적인 이론적 작업을 진행한 뒤르껨 역시 사회통합의 개념을 활용해 여러 국가간 자살률 을 비교분석한 바 있다. 따라서 본 연구에서는 OECD 국가를 중심으로 자 살률을 유발하는 거시사회적 원인을 살펴보고 자살의 거시적 원인을 유형 화시킴으로써 우리나라가 어떤 유형에 해당하는지 비교적(comparative) 관 점에서 밝혀보고자 한다.
제2절 노인자살의 원인조건
1. 경제적 스트레스와 자살
선행연구중 다수는 노인자살의 다양한 사회구조적 원인 가운데 경제적 원인을 주요 원인변수로 꼽는다. 대표적으로 Ruhm(2000)과 Neumayer(2004)는 자살을 포함한 사망률의 결정요인을 경기상황 변화에 따른 개인의 육체적/정신적 건강과 결부시켜 설명하며 Hamermesh & Soss(1974), Chuang and Huang(1997), Andres(2005)의 연구결과는 자 살률을 결정하는데 경제변수들이 사회변수들보다 더 큰 영향력을 발휘함을 보여주며 자살률과 지니계수 및 GDP 등은 부의 상관관계가 있음을 밝혔다 (Shah, 2008;Shah, 2009). 김승용(2004)은 우리나라를 분석대상으로 1983 년부터 2002년까지 노인자살률 변동 추이를 경제성장률, 노인경제활동 참 가율과 같은 사회구조적 요인과의 연관성 하에 검토하였으며 경제성장이 전년도 수준이 달성되지 않을 때 노인 자살률이 특히 높게 나타나며 노인 들의 경제활동이 줄어들 때 자살률이 증가함을 발견하였다. 한편 거시적 지표인 경제 변인이 자살이라는 미시적 차원의 행위요인과41 제 3 장 노 인 자 살 의 사 회 경 제 적 요 인 분 석 연결되는 지점은 경제적 요인으로 인해 야기되는 스트레스의 차원에서 설 명될 수 있다. 노인 자살에 관한 대부분의 기존 연구들은 노년기의 우울증 과 자살의 관계에 대해 설명하는데, 노년기는 배우자의 죽음, 직업과 지위 의 상실, 수입의 감소, 신체적 건강의 약화 등으로 인해 우울증이 발생할 가능성이 매우 높은 시기로 이러한 우울 및 스트레스가 자살의 원인으로 작용한다는 것이다. 자살에 관한 스트레스 대처모형에 따르면 자살을 포함 한 부적응 행동은 스트레스 자극이 개인의 대처능력을 넘어설만큼 충분히 클 때 발생한다고 본다. 대처능력의 심리적 특성으로는 성격특성, 우울장애, 통제소재, 문제 해결 기술이 포함되는데 이들이 스트레스와의 상호작용을 통해 자살행위에 영향을 준다는 것이다(김효창․손영미, 2006). 이를 설명 하는 대표적 모델이 스트레스-취약성 모델이다. 스트레스-취약성 모델에 따 르면 이상행동의 발생은 개인이 갖고 있는 취약성과 개인이 경험하는 스트 레스의 상호작용에 의해 결정된다. 개인의 취약성이란 특정한 심리장애에 취약한 행동, 정서, 인지적 특성을 의미하는데, 이는 신체 생물학적으로 나 타날 수도 있고 심리사회적으로 나타날 수도 있다. 취약성은 개인에 따라 고도의 취약성을 지닌 개인에서 취약성이 거의 없는 낮은 수준의 취약성을 보이는 개인까지 취약성의 수준에서 연속성을 가정할 수 있다(원호택, 1997). 한편 스트레스 유발 상황이 모두 스트레스 원인이 되는 것은 아니 다. 스트레스원이 되기 위해서는 첫째, 스트레스 유발 상황이 일정 기간 이 상 지속되고 둘째, 문제가 심각하여야 하며 셋째, 예측이 불가능하고, 넷째, 통제 불가능하다고 지각하여야 하며 다섯째, 자신감이 결여되어 있고 마지 막으로 사건이 우발적으로 발생하여야 한다(김효창, 2006). 궁극적으로 스트레스-취약성 모델에 따르면 취약성을 많이 가지고 있는 개인은 어떠한 사건이나 스트레스에 대하여 견디는 힘이 적어 쉽게 심리장 애를 갖거나 자살할 가능성이 높다고 볼 수 있다(김효창․손영미, 2006). 이를 자살의 거시사회적 요인으로서 경제적 변인과 연결시켜 본다면 그 사 회의 거시경제 지표가 소득불평등, 빈곤과 같은 개인적 차원의 스트레스 요 인으로 작용함에 따라 자살을 유발하게 되는 것으로 해석할 수 있다. 실제
