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증례를 통해 본 관절통의 감별진단
대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
김 성 규
Essentials of Primary Care - 류마티스
Arthritis Periarticular pain
Characteristics Global, deep Focal, surface
Aggravating factors Active, passive motion Active motion
Associated symptoms
Swelling (+) (-)
Deformity (+) (-)
Crepitus (+) (-)
Instability (+) (-)
Table 1. Differential diagnosis of arthritis and periarticular pain 근골격계 증상을 호소하는 환자에서 먼저 확인해야 할 사 항은 이 증상이 1) 관절 내부에서 (관절성) 또는 관절주변 조 직에서 (비관절성) 기인한 것인지, 2) 염증성 또는 비염증성 인지, 3) 급성으로 발생한 것인지 혹은 서서히 만성적으로 나타난 것인지, 그리고 4) 국소적인 증상 또는 전신적 증상 인지를 감별하는 것이다. 이런 임상 접근은 근골격계 증상에 내재된 병태 생리를 이해하고 적절한 진단을 내리는 데 큰 도움이 된다.
관절 침범 여부(Articular versus nonarticular)
전문적 의학 지식을 갖지 않는 대부분 일반인의 “관절이 아프다”는 호소는 관절 내부 또는 관절 주변부 통증을 구분 하지 않는 경우가 많다. 관절 구조는 관절 내부의 인대, 연 골, 그리고 뼈 외에도 관절 주변부에도 인대, 근육, 건 등으 로 구성되어 있고 이들 개별 구조물이 관절 통증 유발의 원 인이 될 수 있다. 그러므로 관절의 통증이나 부종을 주소로 내원한 환자를 진찰할 때는 이 증상의 원인이 관절에 의한 것인지 관절주변 조직에 의한 것인지 감별해야 한다.
관절염의 발병양상(Pattern recognition in arthritis)
1. 서론
근골격계 질환의 진단에서 특히 관절통의 발병 양상에 대 한 초기 평가가 정확한 진단과 치료에 매우 중요하며 이를 위해서는 아래에서 제시한 질문이 필수적으로 필요하다.
관절이나 혹은 관절주변 조직의 문제인가?
기계적 문제인가 혹은 염증으로 인한 병변은 아닌가?
침범 관절이 중추 관절인가 혹은 말단 주위 관절인가?
이전부터 있는 운동기능 장애나 다른 선행 질환이 있는가?
위에서 제시한 질문의 답은 세심한 문진과 이학적 검사 등을 통하여 확인할 수 있다. 그리고 혈액 및 방사선학적 검 사 등을 이용하여 좀더 정확한 임상정보를 얻을 수도 있다.
특히 문진을 통하여 발병 양상(급성 또는 만성), 질병 발현시 의 특징, 유병기간 등을 알아낼 수 있다. 이학적 검사를 할 때에는 침범 관절의 수, 분포, 증상의 발현 형태 그리고 관절 주위 조직이나 전신 증상의 동반 여부를 반드시 확인해야 한다. 일단 관절주변부에서 유래한 통증이 배제되고 관절 내
－ 2015년 대한내과학회 춘계학술대회 －
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Infection Bacteria Crystal arthropathy Gout
Mycobacterium Pseudogout (CPPD)
Virus Psoriatic arthritis
Lyme disease Reactive arthritis
Trauma Palindromic rheumatism
Table 3. Arthritis with erythema and swollen joints (Red-Hot joint)
Mode of onset Acute Localization of affected joints Axial
Insidious Appendicular
Duration of symptoms Self-limiting Both
Chronic Sequence of involvement Additive
Number of affected joints Monoarthritis Migratory
Oligoarthritis Intermittent
Polyarthritis Local pattern of involvement (in individual joints) Distribution of joint involvement Symmetric
Asymmetric Table 2. Characteristics of arthritis
부 이상에 의한 통증으로 의심되면 다양한 형태 또는 원인 의 관절염을 감별진단 해야 한다.
2. 발병 양상과 유병 기간
관절염이 의심되는 환자에서 가장 먼저 확인해야 할 사항 은 관절 증상의 발병 양상과 유병기간이다. 관절염에 따라서 통증이 수 시간에서 수일 만에 최고조에 이르는 질환이 있 는가 하면, 수 개월에서 걸쳐 서서히 증상이 발현되기도 한 다. 하지만 같은 질환에서도 환자마다 통증 발현의 시간이 다를 수 있다. 급성으로 발병하는 관절염에는 단관절에 잘 나타나는 통풍, 세균성 관절염, 재발성 류마티즘, 반응관절 염 등이 있고, 만성적으로 서서히 증상이 생기는 조기 발생 소수관절형 연소성 만성 관절염(early onset pauciarticular ju- venile chronic arthritis: EOPA-JCA), 퇴행성 골관절염, 비후 관절염, 결핵성 관절염, 진균성 관절염, 그리고 대부분의 신 경병성 샤르코관절(Charcot’s joint)이 있다. 그리고 관절염은 유병기간에 따라 일반적으로 6주를 기준으로 해서 급성과 만성 관절염으로 구분할 수 있다.
3. 침범 관절의 수
관절염 환자의 평가에서 침범 관절의 수는 매우 중요하며 침범 개수에 따라 크게 단관절, 소수관절, 또는 다관절로 분 류할 수 있다. 대부분의 관절염은 단관절염으로 시작하여 다
양한 임상경과를 밟게 된다. 특히 한 관절에 국한하여 심한 통증을 동반한 활막염에서 나타나는 열감을 동반한 홍반은 관절염 평가에서 임상적으로 매우 중요한 소견이다. 원인에 관계없이 홍반은 급성관절염에서 올 수 있긴 하지만 아래의 질환이 동반 할 수 있어 감별이 필요하다.
가장 흔한 원인으로는 결정 유발 활액막염, 세균성 관절 염, 외상성 관절염, 건선 관절염, 재발성 류마티즘 등이 있다.
대부분의 경우에서 활액검사가 감별진단에 큰 도움을 준다.
기저질환을 꼭 염두해 두어야 하지만 류마티스 관절염 같은 경우에도 이차 감염이 있을 때는 홍반과 열감을 동반한 관 절염 소견이 나타날 수 있다. 이런 경우는 정상적인 류마티 스 관절염의 질병경과는 아니지만 종종 경험할 수 있으므로 항상 고려해야 한다. 또한 항염증치료를 하는 도중에 관절 감염과 유사한 증상으로 급성 무균성 관절염이 나타나기도 한다. 전신 홍반 루푸스의 경우 관절증상이 종종 동반되지 만, 급성 단관절염이 나타날 경우에는 증상이 있는 관절에 이차 감염이나 골괴사를 고려해야 한다.
2개에서 4개 정도 관절이 이환되는 경우를 소수관절형이 라고 따로 분류하기도 한다. 하지만 2-4개 정도 관절만 침범 하는(1개보다는) 특징을 가진 질환은 그리 많지가 않다. 예 를 들어 비대칭적인 하지의 단관절염(특히 무릎이나 발목) 의 경우는 HLA-B27과 연관된 혈청음성 척추병증을 고려할 수 있다. 말초관절(원위지간관절, 근위지간관절, 중수지관절)
－ 김성규. 증례를 통해 본 관절통의 감별진단 －
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Symmetric Asymmetric
Inflammatory Rheumatoid arthritis
JCA (systemic and polyarticular types) Adult-onset Still’s disease
Systemic lupus erythematosus Mixed connective tissue disease Polymyalgia rheumatica Rheumatic fever (adult onset)
Ankylosing spondylitis Reactive arthritis
Psoriatic arthropathy (oligoarticular type) Enteropathic arthritis
Undifferentiated spondyloarthropathy JCA (pauciarticular types)
Palindromic rheumatism Degenerative/crystal-induced
Osteoarthritis (primary generalized, erosive and nodal types) CPPD (pseudo-RA type)
‘Milwaukee shoulder’
Hemochormatosis arthropathy
Gout (especially oligoarthritis) CPPD (pseudogout-type)
Infectious
Viral arthritis Bacterial arthritis
Bacterial endocarditis Lyme disease (late phase) Miscellaneous
Hypertrophic osteoarthropathy Amyloid arthropathy
Myxedematous arthropathy Sarcoid arthritis (acute type)
‘Cancer polyarthritis’
Pancreatic disease-associated arthritis Table 5. 소수관절형 및 다관절형 관절염의 분포
Infection Bacterial (gonococcal)
Mycobaterial Fungal Viral
Crystal-induced arthritis Gout
Pseudogout
Calcium appatite crystals Monoarticular presentation of oligo or polyarthritis Spondyloarthropathy
Rheumatoid arthritis
Lupus and other autoimmune diseases Sarcoidosis
Amyloidosis
Foreign-body synovitis Plant thorns, sea urchin spikes, etc
Pigmented villonodular synovitis Table 4. Causes of chronic monoarthritis
을 침범하는 비대칭성 소수관절염으로는 건선 관절염이 있다. 다음으로 많은 관절염 형태가 다관절형 관절염이다. 여러 감염성 혹은 비감염성 질환이 다관절형 관절염에 포함된다.
4. 침범 관절이 대칭적인지 혹은 비대칭적 양상인지 소수관절형 또는 다관절형 질환의 경우 침범 관절의 대칭 성 여부를 파악하는 것도 감별진단에 도움이 된다. 대칭성으 로 나타나는 관절염으로 대표적인 질환이 류마티스 관절염
이다. 하지만 류마티스 관절염에서 대칭성 침범이 반드시 절 대적인 것은 아니며 특히 수부(중수지 관절 혹은 근위지 관 절)는 비대칭적으로도 종종 나타난다.
5. 관절 침범의 순차적 양상에 따른 분류
관절염이 발생하게 되면 시간이 진행하면서 질환마다 다 른 임상경과를 보이게 된다. 이런 임상경과에도 일정한 패턴 을 보여주기도 한다. 대표적으로 3가지 패턴의 임상경과 즉
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- 222 - 부가적(additive), 이동성(migrating), 간헐성(intermittent) 등이 있다. 부가적 양상은 과거 침범한 관절이 증상이 있으면서 다른 관절에 증상이 추가적으로 나타날 때를 말하고 다발관 절성 골관절염, 반응관절염, 류마티스 관절염 등이 전형적인 예이다. 이동성 양상은 한 관절에서 병의 진행이 멈추거나 없어짐과 동시에 다른 관절에서 시작되는 양상을 말한다. 나 이세리아 관절염도 이동성 활막염이나 건초막염으로 나타나 는 경우가 있지만 소아의 류마티스열에서 유주관절염이 고 전적으로 알려진 예에 해당한다. 간헐성 유형은 완전하게 관 절증상이 관해되고 난 뒤 다시 증상이 발생하는 양상을 의 미한다. 질병이 활동하지 않는 중간 시기에는 질환의 활동 증거나 증상이 없어야 한다. 대표적으로 통풍과 같은 결정 유발관절염, 가족 지중해성 열, 위플씨 병에서 관찰되는 관 절염, 재발성 류마티즘 등이 이런 관절증 양상을 보이나 무
증상 기간은 질병에 따라 다르다. 전신 홍반 루푸스 환자는 때때로 활막염이 소실되어 관절 증상이 더 이상 나타나지 않기도 한다.
결 론
지금까지 분석한 관절 증상을 종합하면 관절염의 정확한 진단에 도움이 된다. 각각의 질환에 대한 지식을 넓혀서 진 단의 특이도를 높이려는 노력이 필요하다. 진단을 잘하기 위 해서는 이외에도 검사실 소견, 관절액 검사 소견, 영상진단 이 있어야 한다. 관절 증상이 다양하게 나타나면 나타날수록 부가적인 검사의 필요성이 커지는 경향이 있다. 그러나 병력 청취를 잘하고 이학적 검사를 철저하게 하는 것이 관절염 관련 질환을 진단하는 데 있어서 매우 중요하다.
