[심부정맥 cardiac arrhythmia, dysrhythmia]
▪ 정의: 전도과정이 정상적인 동성리듬(normal sinus rhythm)에서 벗어나는 것.
- rhythm에 이상이 있을 때 저혈압, 심부전, 쇼크가 생길 수 있다.
- 심장문제가 없는 사람에서 arrhythmia가 생기는 경우: exercise, fever, anxiety, caffeine, anemia, hyperthyroidism 및 shock 때 생길 수 있다.
▪ 병태생리 - 자극형성장애
. Ectopic beat(이소성 박동): 동방결절 외의 다른 부위가 전기적 흥분이 높아져 다음에 예상되는 정상 수축보다 조기에 출현하는 것으로 기외수축(extrasystole) 또는 조기수축이라고 함.
. 반복리듬(repetitive rhythms)
이단현상(bigeminy): 정상수축과 조기수축이 짝을 지어 반복되는 현상, 삼단현상(trigeminy): 2개의 정상박동 다음에 한 개의 조기수축이 나타나는 것
. Escaped beat(이탈성 박동, 보충박동): 동방결절의 기능이 저하시 동방결절 이하의 다른 전도 부 위가 pacemaker로 작용하여 전기자극을 형성하는 것을 말하며 예정된 정상수축보다 훨씬 지연되 어 나타남. 일반적으로 동성서맥, 동방블럭, 방실블럭 등
- 자극전도장애
. fast pathway(ß경로): 나트륨이온 통로를 통한 나트륨이온 농도의 증가로 전도속도가 빠른 세포.
동방결절과 방실결절을 제외한 심근과 His-purkinje 조직의 자극전도계이다.
. slow pathway(α경로): 칼슘이온통로를 통한 칼슘이온 농도의 증가로 전도속도가 느린 세포. 동 방결절과 방실결절계이다.
. 서맥: 동방결절, 방실결절 혹은 His-purkinje계의 주위조직의 변화로 자극이 밖으로 전도되지 않 고 지연되거나 차단될 때
. 빈맥: 자극전도장애로 인한 회귀현상(reentry phenomenon) - 혼합장애: 조기흥분증후군, para-arrhythmia
▪ 진단
① 환자 사정: 빈맥이나 심계항진, 현기증, 운동시 호흡곤란, 흉통, 실신
② 심전도 검사
- 심박수의 측정, 리듬의 변화, 파형의 출현, S-T분절의 변화
- 심방비대: 심방의 흥분은 우심방이 좌심방에 비해 0.03초 먼저 흥분하며 좌심방의 흥분이 끝나 기 전에 완료된다.
③ 전기생리학적 검사(electrophysiological study, EPS)
- 부정맥의 발생기전과 발생부위를 찾아냄으로써 부정맥 진단. 치료 및 예후 판정에 중요한 진단 방법.
- 각 부위에 전극도자로 전기도(electrogram)를 기록하여 부정맥 발생기전 조사 - 부정맥 절제술: 프로그램된 전기자극을 주어 시행
- 심부정맥 환자의 돌연사(sudden death)의 위험성을 찾아내고 치료함.
<부정맥의 형태>
▣ 자극 형성 장애로 인한 부정맥
1. 동방결절(SA-node)에서 발생되는 부정맥
- SA node는 심장의 정상적 pacemaker로서 sympathetic 및 parasympathetic nerve의 조절에 의하 므로 SA node의 장애는 교감신경 및 부교감신경의 장애로 인해 나타나는 경우가 많다.
- 정상 SA-node에 의한 sinus rhythm의 형태
HR 60-100회/min
정상 P wave 및 QRS complex
규칙적 리듬
P-R 간격이 0.12~0.2초일 것(P-R간격은 P시작에서 Q 시작까지) 1) 동성빈맥(sinus tachycardia)
- 심박수가 규칙적으로 1분에 100회 넘는 상태. 흔히 sympathetic tone의 증가나 vagal tone의 저 하에 의해 발생
- fever, emotional stress, physical stress, caffeine, 임신, 빈혈, adrenaline, atropine 투여 후 - Sx이 별로 없는 경우가 많으나 저혈압이나 angina가 있으면 digoxin이나 ß-adrenergic inhibiting
agents를 사용하기도 함 2) 동성서맥(sinus bradycardia)
- SA node에서 60/min 이하의 자극을 보낼 때 - 40/min 이하가 되면 SA block이라 한다.
① 원인
- 저체온, 뇌압상승, 약; digitalis, ß-blocking agents, morphine - MI, hypothyroidism
- 운동선수가 휴식시(stroke volume이 많기 때문에 생김)
② 치료: atropine(부교감신경억제제), isoproterenol(교감신경흥분제) 투여 3) 동성부정맥(sinus arrhythmia): 동방결절에서의 흥분발생이 고르지 못함
- 호흡성 동성부정맥: 호흡주기에 따라 심박동이 빨라지거나 느려지는 경우, 보통 흡기시는 교감 신경의 긴장이 항진되어 심박수가 빨라지고 호기시는 미주신경의 긴장이 항진되어 심박수가 느려진다.
- 비호흡성 동성부정맥: 호흡주기와 무관하게 심박수가 불규칙적으로 변화 4) 동정지(sinus arrest): SA node가 전기자극 형성을 일시적으로 못하는 상태
- 병적 동결절 증후군(sick sinus syndrome, SSS): 동방결절의 기능저하에 의해 생기는 모든 순환 부전으로 동성부전증후군이라고 한다.
2. 심방에서 발생되는 부정맥(atrial arrhythmia)
- 정의: 심방부정맥은 심방의 벽의 ectopic foci에서 SA node에서 하는 pacemaker의 역할을 가로챈 경우이다. SA node에서 impulse를 내기 전에 atrial focus에서 impulse를 내면 심방에서 premature atrial contraction(PAC)을 일으킨다.
- 심실상부부정맥(supraventricular dysrhythmia): 심방박동이 방실연접부나 그 상부에서 시작되는 부정맥
- atrial arrhythmia의 EKG 특성
. P wave 이상(심방벽의 비정상적 자극에 의함): 변형되거나 PR 간격이 짧아지기도 함 . 정상 QRS wave
1) 심방 조기수축(premature atrial contraction, PAC, APC)
- 조기수축(premature contraction or ectopic beat): 정상적으로 다음 심박동이 일어날 것으로 예 상되는 시기보다 빨리 심장이 수축하는 것
- PAC는 atrial muscle의 automaticity가 강화되어 나타남 - 정상이나 비정상 heart에 모두 나타날 수 있다.
- PAC는 보통 sinus rhythm을 방해하게 된다.
premature P-wave(P-wave가 일찍 나타남), 모양도 정상과 다름.
- 심방조기수축 후 심장은 보통 보상휴지기(compensatory pause)를 갖지 않음 2) 발작성 심방 빈맥(paroxysmal atrial tachycardia, APT, PAT)
- APT는 1개의 atrial ectopic focus에 의해 발작적으로 심박수가 현저히 증가한 상태.
- 특징: 1분에 150-250번 정도의 맥박 수를 보이며 tent-like or may be buried in T wave - Atrial tachycardia는 갑자기 생겼다가 끝나는 일시적 현상인 경우가 많다: 신경과민, 피로, 소화
장애, 음주, 생활환경의 변화가 원인.
- APT의 중재
. vagus nerve의 자극; carotid sinus massage, eyeball pressure, valsalva maneuver 등 . 약품 이용; propranolol, digitalis, verapamil 등
3) 심방조동(atrial flutter): F파, QRS는 규칙적
- 심방이 빠른 빈도로 규칙적으로 흥분하는 상태로 대부분 기질적 심질환에서 발생
- 일정한 톱니모양(saw tooth wave)의 조동파 리듬이 APT에서와 같이 빠른데 조동파의 빈도는 250-350회/분
- 재진입(re-entry 또는 회귀)현상으로 심실로의 전도가 차단, 심박수는 분당 60-150회 정도 - 관련된 질병: coronary artery disease, mitral valve disease, pul. embolus, hyperthyroidism.
- 중재: ventricular rates를 조절해야 함
. 약품: amiodarone, diltiazem, digitalis, quinidine, verapamil, propranolol, procainamide 등 . carotid sinus massage(vagal stimulation), 낮은 전력(50 joules)의 cardioversion
4) 심방세동(atrial fibrillation): 잔물결 모양의 기저선(f 파), QRS도 불규칙
- 특성: rapid, chaotic, atrial depolarization(몹시 빠르고 불규칙한 이소성 자극으로 심방표면이 떨 리는 상태)
- atrial tissue는 1분에 350-600회 이상의 자극에 반응하고 심박수는 100-150회/분(EKG에서 P wave가 없고 불규칙한 파상형태가 보인다.)
- 심방세동이 계속되면 심근허혈로 ST와 T파의 변화가 생기고 울혈성심부전 발생 - 관련 질병: 승모판막 질환에서 특히 많고 허혈성 심질환
- 맥박결손(pulse deficit): apical과 radial pulse 측정시
- 중재 . digitalis, quinidine, verapamil, 전기흉부쇽 with heparin
3. 방실접합부(AV junction, 방실연접부) 내의 부정맥
- AV junction(방실결절(AV)와 His bunddle을 포함)에서 생기는 부정맥
1) 방실접합부 조기수축(PJCs; Premature junctional contraction): AV junctional tissue가 pacemaker가 되는 경우
. junctional 리듬: junction에서 리듬이 만들어진 후 AV junction에서 atria로 impulse가 전파되는 것이 정상리듬과의 차이점이다.
. EKG상 음성 P파: P wave가 invert됨(lead Ⅱ)
. 심실이 수축함과 동시에 심방을 통해서 자극이 이동되며 이때 P파는 QRS군에 가려서 잘 보이 지 않거나 거꾸로 나타나며 심방이 심실수축 후에 나타나므로 QRS군이 P파 보다 먼저 나타나 기도 하고 앞에 나타날 경우 PR 간격이 짧아진다
2) 발작성 상심실성 빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT): 방실연접부 발작성 빈 맥(JPT)과 심방성 발작성 빈맥(APT)을 합쳐서 PSVT라고 하는데, 대부분 회귀기전에 의해 발생 . 원인: digitalis 중독
. 증상: QRS가 극히 짧은 간격으로 나타나며 QRS 모양은 정상. P파 역위 심박수 150-200회/분, RR 간격은 규칙적
. 치료: digitalis 투여 중지, K+ IV로 보충, lidocaine이나 propranolol 투여 verapamil: 90%이상 환자에서 투약 2분 이내에 중단시킬 수 있음
4. 심실에서 생기는 장애
- 직접적인 CO 장애가 생긴다.
- 정의: His bundle이하에서 생기는 장애로 atrial or junctional arrhythmia보다 더 심각한데 대부분 기질적인 심장질환으로부터 발생.
1) 심실 조기수축(premature ventricular contractions, PVC, ventricular extrasystole, ventricular premature beats, VPBS, VPC): 이소성 수축 또는 기외성 심실수축
- sinus node 이상에 의한 부정맥으로 가장 흔하다.
- 심실의 impulse가 SA node에서 다음 impulse가 생기기 전에 생긴다. EKG상에 QRS가 넓고 이 상 형태임. Ventricular automaticity가 증가되었을 때 발생
- R on T 현상: VPC 후에는 정상 T파 정점 흥분성이 항진되어 심실에 가해지는 작은 자극이라 도 T 위에 R파가 겹쳐져 심실세동을 잘 일으키는 것, AMI에서 흔함
- 위험 PVC: 5회/분 이상의 PVC가 있을 때, 3개 이상 연속되어 나오는 경우는 발작성 심실성빈 맥, 심실조동, 심실세동 등을 유발시킬 수 있으므로 치료를 요한다.
- 심실조기수축 후에는 보통 보상휴지기를 갖는다
- 관련질병: MI, CHF, hypoxia, hypokalemia, acidosis, toxic agent.
- 중재: 산소 투여, EKG monitoring, antiarrhythmic agent로서 IV lodocaine, quinidine, procainamide
2) 심실성 발작성 빈맥(ventricular paroxysmal tachycardia, VPT)
- 3개 이상의 연속적인 심실조기수축이 분당 140회 이상으로 발생하는 것
- 심장의 자동성이 증가하거나 재진입(회귀) 기전에 의해 나타나며, 심실 기외수축이 3회 이상 出 - 비지속성 심실빈맥(non-sustained VT): 연속 3개 이상의 심실조기수축이 30초 내 자발적 소실 - 지속성 심실 빈맥: 박동수는 분당 150-200회로 규칙적, 치명적인 심실세동이 발생될 일보직전 - pacemaker의 활동을 심실의 ectopic focus에서 지배해버리는 것
. PVC가 있을 때 일어나기 쉽고 가장 흔한 원인은 허혈성심질환이다.
. 심실성조기수축에 의해 유발
- 매우 위험하다 CO가 매우 낮아진다 cerebral or myocardial ischemia가 생기기 쉽다.
- RR간격은 대체로 규칙적이며 폭이 넓은(0.1초 이상) QRS가 연속적으로 출현
- 중재: 만일 의식장애가 있으면 즉시 electroshock therapy로 ventricular tachycardia를 멈추도록 함. IV lidocaine도 사용
3) 다원성 심실빈맥(torsades de points)
- QRS파가 계속적으로 변화되는 심실빈맥의 형태
- QT 간격 지연, 모양이 일정치 않은 QRS파가 비교적 규칙적이거나 불규칙적으로 나타나며 심실 박동수는 150-300회/분, QRS파는 넓고 비틀려 있음
- 원인: 약물(procainamide, quinidine 등)이나 전해질 불균형(hypokalemia, hypomagnesemia) - 치료: 원인 약물을 중단하고 마그네슘제를 IV로 투여
4) 심실세동(Ventricular fibrillation, VF)
- 심실벽의 여러 이소성 자극에 의해 심실이 단지 떨고 있는 전기적인 극도의 흥분상태 -> 심박 출량 없고, 의식도 없고 호흡도 없는 임상적인 사망단계(clinical death): 3-5분내 즉시 치료요 - 마치 벌레가 꿈틀거리는 것처럼 보이는 무질서한 심실의 진동
- 관련질환: 심한 myocardial damage, hypothermia, electrolyte 불균형 - EKG: P wave나 QRS를 찾을 수 없다. (심전도상에 심박수는 300-600회/분)
- 중재: 즉시 CPR, electroshock therapy, epinephrine(심근의 반응정도를 높이기 위해) 5) 심정지(cardiac arrest): 심장의 박동이 멈춘상태
- 증상: 의식소실, 무호흡, 경동맥맥박 소실, 동공산대(동공은 심정지 후 45초가 지나면 산대되기 시작해 2분 후 고정됨)
- 치료: DC shock, CPR, drug
▣ 자극 전도(conduction) 장애로 인한 부정맥
- 전도장애는 동방결절에서 발생된 흥분파가 심방, 심실로 전달되지 않고 전도계의 어딘가에서 차 단된 상태
- 원인: 심장의 영구적인 조직 손상, 전도계의 일시적인 염증, digitalis 영향, 고칼륨혈증
1) 동방블럭(sino-aterial block: SA block): 동방결절에서 형성된 자극이 주위 심방으로 전달 안됨 - 블록이 발생한 곳에서 P파와 QRS 군이 보이지 않으며 그 수축이 없는 시간이 정상적인 PP간
격의 2배, 3배 등으로 지연됨(심박수 1분에 40회 이하) * 동성정지(sinus arrest): 동방블럭이 매우 심한 경우
2) 방실블럭(atrio-ventricular block: AVB): 동방결절에서 발생된 충격파가 AV junction(방실결절과
His bundle)을 통과할 때 지연되거나 부분적 혹은 완전히 차단되는 경우 . AV block; 주로 junctional damage에 의한 것
① 1도 방실블럭(first degree AV block)
- AV node의 전도가 느려져 PR interval이 0.2초 이상 지연될 때 - 관련질병: coronary artery disease, congenital anomalies - 중재: atropine, digitalis 투여
② 2도 방실블럭(second degree AV block, incomplete heart block)
- AV junction에서 전도장애가 더욱 심한 경우 그로 인해 intermittent dropped QRS 발생 Mobitz type Ⅰ(wenckebach phenomenon)
- PR interval이 점점 길어져 나중에는 P wave 후에 QRS가 탈락 되는 것
- Irregular pulse가 있으나 대부분 기능적인 장애와 관계가 많음, 치료 필요치 않고 예후 좋음 Mobitz type Ⅱ block
- 규칙적으로 P 다음에 와야 할 QRS가 예고 없이 탈락함.
- PR interval의 길이는 일정. (대부분 전도장애부위가 히스속 부위 이하임) - 관련 질병: MI(inferior wall MI)
- type Ⅱ가 typeⅠ보다 더욱 심각하다. 그리고 third degree AV block으로 발전하기가 쉽다.
- 중재
. atropine, isoproterenol 투여 . pacemaker 삽입
③ 3도 방실블럭(third degree AV block, complete heart block), 완전 심장블록 - 관련 질병: 전도계의 fibrotic 혹은 degenerative change에 의한 것
. MI(anterior wall MI), congenital anomalies, cardiac surgery, myocarditis, drug toxicity
- 모든 atria에서의 impulse가 block되고 atria와 ventricle간의 활동은 완전히 disassociate되어 심방 과 심실이 독립적으로 수축하는 상태
- 심방수축은 70회, 심실수축은 30-40회
- AV node block일수도 있고 bundle branch block일수도 있다.
- 중재: atropine, isoproterenol 투여, pacemaker 삽입
- 가장 큰 위험: ventricular stand still(ventricle이 impulse를 만들지 않을 때)
즉 Adams-Stokes attack: 3도 방실블럭에서 심실의 수축지연(5-10초 혹은 그 이상)으로 인하여 뇌혈류량이 감소되기 때문에 환자가 심한 현기증과 실신, 경련을 일으키는 발작증
3) 각블럭(Bundle branch block: BBB)
- His bundle 아래의 심실내 전도 이상으로 QRS의 특징적인 변화를 볼 수 있다.
- 좌우 심실은 거의 동시에 흥분하나 장애가 있는 각의 흥분은 건강한 측보다 늦게 흥분 - 관련질병: myocardial fibrosis, chronic coronary artery disease, MI
- EKG: wide, distorted QRS complex(QRS duration이 0.2초 이상이다)
. 우각블럭(RBBB): 우심실면의 흥분이 늦어짐, 우측흉부유도상 Q파가 안보이며 rSR(RSR')형 . 좌각블럭(LBBB): 좌심실의 흥분이 지연되어 좌측흉부유도상 폭넓은 R파를 볼 수 있고 Q파는
볼 수 없어 rR(RR')형을 취한다.
<치료>
1. 부정맥의 약물요법
- ClassⅠ (sodium 통로 차단제) - ClassⅡ (교감신경 ß 수용체 차단제) - ClassⅢ (심장 재분극 연장제) - ClassⅣ(칼슘 통로차단제)
- 기타 항부정맥제: 칼슘 통로 개방제(Adenosine), digital 제제, atropine, magnesium sulfate - 응급약물: epinephrine, vasopressin, dopamine, sodium bicarbonate, isoproterenol
2. 미주신경 자극방법(vagal maneuver) - 경동맥 마사지(carotid sinus massage)
- 발사바 수기(valsalva maneuvers)
3. 인공 심박동기(artificial cardiac pacemaker)
- indication: 심장의 전도계가 작동하지 않거나 믿을 수 없을 때 필요 . SA node damage(ex; 병적동방결절증후군,SSS)
. SA node에서 나온 자극이 AV junction과 심실로 전달이 안될 때(ex; 2-3도 심장블럭) - pacemaker의 구조
. 맥박 조율기(pulse generator, 전기자극 에너지를 방출하는 전원)과 전선
. catheter 형 유도전극(unipolar lead, bipolar lead) 삽입: 상대정맥 우심방 삼천판 우 심실 내벽
1) 비침습적 일시적 인공심박동기(체외 인공심박동기 external cardiac pacemaker)
- 응급으로 설치하여 제한된 기간(보통 2주) 동안 사용하고 Pulse generator는 외부에 설치 2) 영구적 인공심박동기
- indication: 2도 혹은 3도 AV block에서 심한 서맥이 있을 때, Sick Sinus Syndrome, 약으로 조절 안되는 빈맥
- 경정맥형(transvenous pacing), 심내막형(endocardial pacing): 경정맥도관을 쇄골하 정맥이나 우측 외경정맥을 통해 우심방이나 우심실에 부착. 전원은 우측 쇄골하나 액와의 피하에 포켓 모양으 로 심어진다.
- 경흉부형(transthoracic pacing), 심외막형(epicardial pacing): 전신마취하에 개흉하여 심장을 노출 시키고 심외막에 전극을 설치. 전원은 전복벽에 부착
3) 심박조율방법
- 고정형 심박동기(fixed rate, asynchronous pacing): 심박동기에 심박수를 미리 고정하는 방법 - 수요형 심박동기(demand pacing): 대상자의 심박수가 적을 때만 작동하게 함.
- 심방형과 심실형 심박동기: 자극도자(pacing electrode)와 감각도자(sensing electrode)를 심방이
나 심실에 동시에 설치
- 방실연속형 심박동기(bifocal or AV sequential pacemaker): 최신형의 수요형 박동기로 심방과 심실에 각각 설치해 놓은 2개의 도자에 의해 심방 및 심실을 감지하고 조율하는 방실 연속형 심박조율기(ex; DDD심박동기)
4) 인공 심박동기의 유형
- 자극도자(pacing electrode): 심박동기로부터 전기자극을 방출하는 자극도자의 삽입부위 - 감각도자(sensing electrode): 심근의 전기적 활동을 감지하여 반응하는 도자의 삽입부위 - 대상자의 고유 심박동에 대한 작용방법을 나타내는 심박동기의 형태
- 심장율동을 감지하여 심박동수를 프로그래밍하는 방법 - 특이한 빈맥이 감지될 때 조절 방법
* 인공심박동기 형태 분류(classification of pacemaker) Chamber
paced
Chamber sensed
Modes of response Programmable function antiarrhythmia function A(atrium)
V(ventricle) D(dual) O(none)
A(atrium) V(ventricle) D(dual) O(no sense)
T(trigger) I(inhibited) D(dual) R(reverse) O(no response)
P(simple programmable) M(multi-programmable) O(none)
B(bursts)
N(normal rate competition)
S(scanning) E(external) 5) 인공심박동기 삽입 후 간호
- 활력징후 자주 관찰
- EKG 관찰: lead displacement도 가능
- Incision 부위의 관찰: 항생제 투여, 압박드레싱, hemovac drainage - 합병증: CHF, pneumothorax
6) 일반 간호
- 유도 전극의 심장 내 이탈과 이동(displacement): 손으로 조작함으로써 제 위치로 전환.
- 카테터가 심첨부 가까이 위치할 때는 횡격막을 자극하여 딱꾹질을 유발 - 인공심박동기 유도에 의해 심실천공이 되어 심장압전 초래: 혈압하강, 기이맥
- 인공심박동기 증후군(pacemaker syndrome): 전원 매몰 부위에 감염과 혈종, 현기증, 흉부의 이 물감, 흉통
- 전원의 에너지 소모: 아연과 수은(수명이 3-4년), 리치움(수명이 10년), 핵충전 심박동기(수명이 20년): 인공심박동기에 조정해 놓은 심박동수보다 대상자의 심박동수가 감소되면 교체.
7) 인공심박동기 설치 환자의 퇴원시 교육
- 일주일 동안 어깨선 이상으로 수술 부위 팔을 올리지 않는다.
- 매일 맥박 측정, 조정해 놓은 수와 비교
- 지속되는 딱꾹질, 현기증, 기절, palpitation 등 보고 - 고압전류, 자력, 방사선 아래서 고장 가능 많다 - contact sports는 피한다
- 3개월에 한번씩 병원방문
- 금속탐지기에 걸릴 수 있음(손상은 없음)
4. 심폐소생술(cardiopulmonary resuscitation, CPR)
- 심정지: 심장마비는 심장의 수축이 멈춘 상태로 심정지 후 4-6분이 지나면 뇌와 중추신경계 조 직은 불가역적인 심한 손상으로 사망
- 심폐뇌소생술은 심장의 활동이나 호흡이 갑자기 정지된 동안에 대상자의 생명을 구하기 위하여 응급적으로 가해지는 시술로 심정지 후 3-4분 이내에 실시해야 한다.
1) 심정지의 징후
- 갑작스런 의식상실, 호흡 중단. 맥박 소실, 동공 이완, 혈압을 잴 수 없고 피부나 안색이 회색 - 경동맥의 맥박손실은 확실한 심장 정지상태를 나타내는 특징적 징후
2) 심정지 환자의 간호관리
- 1단계는 심폐소생술과 전기 쇽 등을 포함하는 응급간호 시행 - 2단계는 약물치료를 중심으로 한 의학적 치료
- 3단계는 소생 후의 합병증 예방과 정신적 간호
* 심폐뇌소생술 실시의 우선순위: C(circulation or cardiac compression) A(airway) B(breathing) 3) 심정지 후 의학적 치료: 기도내관 삽입, 산소투여, 심장자극제, 혈압상승제 투여
4) 심폐뇌소생술의 합병증: 늑골 골절, 기흉, 검상돌기의 골절과 간과 비장의 손상, 저산소증으로 뇌 손상, 대사성 산독증으로 전신 경련
5. 부정맥의 전기 충격요법(Electrical Intervention)
- 생명을 위협하는 위험한 부정맥을 치료하기 위해 전기흉부쇽(electric precordial or chest shock) 을 실시한다.
- 부정맥은 심장내의 전기적 이상이므로 외부에서의 전기자극으로 부정맥을 교정할 수 있는 경우 가 많다.
. 갑자기 전기를 줌으로 정상리듬을 돌아오게 함 . 리듬이 없을 때 리듬을 시작하게 함
1) 제세동, 세동제거(defrillation, Asynchronous cardioversion)
- 정의: 전류를 보내 생명에 위험을 주는 부정맥을 없애는 응급처치이다. Shock이 주어질 때 심근 전체가 depolarize된다.
- 적응증: ventricular fibrillation, ventricular tachycardia - defibrillation 중에 관리
. 세동제거기가 준비될 동안 CPR 시작하고 세동제거기에 스위치를 넣어 전기를 충전시킴 . 세동제거기에 있는 synchronizing switch는 심실의 수축을 인식할 만한 QRS파가 없기 때문에
‘off’로 돌린다.
. 화상을 막기 위해 전극도자(peddle)에 연고나 젤리를 두껍게 바른다.
. 제세동에 필요한 에너지는 360 joule로 실시한다
. 3회 연속 제세동보다는 초기 1회 제세동 후 즉시 CPR를 2분(5주기)동안 실시한 후 심장 리듬 을 재확인하는 방법을 권장
. paddle(전극도자)의 위치: 한 개는 Rt 2nd intercostals space, 또 한 개는 Lt axillary line 5th intercostal space
. paddle에서 EKG monitor하는 기구도 있음. 두 번째 defibrillation 후 rhythm이 돌아오지 않으 면 epinephrine을 직접 심근에 주사하거나 즉시 CPR 시작해야 함
2) 체외 자동 제세동기(AED, automated external defibrillator) 3) 체내 이식형 제세동기(ICD, implantable cardioverter defibrillator)
- 항부정맥제에 잘 듣지 않고 인공심박동기, 심장리듬전환술과 제세동으로도 조절되지 않는 심실 빈맥 환자에게 체내에 이식하는 제세동기
4) 인공심박동기 설치 대상자의 제세동
5) 심장리듬전환술(cardioversion, synchronous cardioversion, counter shock)
- 부정맥을 정상 sinus rhythm으로 돌아오게 하는데 사용. 보통 elective하게 실시 - 적응증: atrial, junctional arrhythmia 약물로 조절 안되는 부정맥의 치료
- 환자 준비
. 환자 옆에 응급기구 준비
. digitalis 복용 환자는 시술 48시간 전에 투약 중지 . 당일 아침 K+ 확인하여 정상 유지시킴
. 심장리듬 전환 시행 전 17-48시간 동안 quinidine을 0.3mg씩 6시간마다 투여 . 심장리듬 전환 시행 6시간 전부터 NPO하고 산소공급, 1시간 전에 diazepam IV
- 대상자의 QRS와 동시에 직류전기를 투여해야 하므로 전기충격기의 동시작동수위치(synchronizer switch)를 ‘on’으로 돌린 후에 쇽을 줌으로서 T파가 역전되지 않도록 한다.
- 심율동 전환시는 보통 50-200Joules(watt/sec)의 전기가 사용
6. 부정맥 절제술
- 물리적 제거술(mechanical ablation, 냉동절제술): 개심술로 심장을 노출시킨 후 전기생리학적 검 사 실시한 후 정확한 병소를 찾아 냉동소식자(cryoprobe)로 환부를 -60℃로 냉동 절제하는 수술 - 고주파 전극도자 절제술(radiofrequency catheter ablation, 경피적 전극도자 절제술): 항부정맥제
제나 인공심박동기로 치료되지 않는 만성 상심실성 부정맥이나 심실성 부정맥, WPW증후군과 같 은 부정맥은 경피적 전극도자 절제술 시행
. 전기생리학적 검사(EPS)를 이용하여 전기에너지로 소작하는 방법
