교신저자: 최윤선, 서울시 구로구 구로동길 97번지, ｝152-703, 고려대학교 구로병원 가정의학과 Tel: 02-2626-3275, Fax: 02-837-0613, E-mail: younseon@korea.ac.kr
Table 2. Percentage of the population aged over 60 in 2000 and predictions for 2020 (Source: WHO)
Country Year
2000 2020
Italy 24 31
Japan 23 34
Germany 23 29
Greece 23 29
Croatia 22 26
Spain 21 27
United Kingdom 21 26
France 21 27
Switzerland 21 32
Norway 20 26
Hungary 20 26
Slovenia 19 29
United States 16 22
Table 1. Percentage and prediction of the population aged over 65 in Korean (Source: Stastistics, Korea)
Year Percentage (%)
2000 7.2
2008 10.3
2010 11.0
2020 15.6
2030 24.3
2040 32.5
2050 38.2
노인환자를 위한 호스피스·완화의료
박중철, 최윤선
고려대학교 구로병원 가정의학과
Hospice and Palliative Care for Elderly Patients - Challenges and Principles -
Joong Chul Park, M.D., Youn Seon Choi, M.D., Ph.D.
Department of Family Medicine, Korea University Guro Hospital, Seoul, Korea
서 론
의학의 발달 및 질병의 예방으로 인해 현대인의 수명은 점진적으로 증가하고 있으며 이로 인해 65세 이상 노년인구의 비율이 높게 증가 하고 있다. 특히, 우리나라의 경우 저 출산으로 인해 사회의 노령화는 더욱 가속화 되고 있는 실정이다.
1)우리나라 인구 연령별 통계에 따르면 65세 이상 노인이 차지하는 비율은 2000년 전체인구대비 7.2%에서 2008년 10.3%로 증가하였고 2040년 이후에는 전체 인구의 3분의 1 이상을 차지할 것이라고 관측 되어 지고 있다(Table 1).
2)WHO에서도 2020년에는 전 세계적으로 2000년 대비 노인 층의 비율이 약 10% 정도 더 증가할 것으로 전망하고 있다(Table 2).
3)노인인구의 양적인 증가와 더불어 사회 환경의 급속한 변화로 인해 그들이 겪는 질병의 종류와 주된 사망의 원인에도 변화가 있는데(Table 3)
4), 만성질환
의 진행과 악화로 사망하는 비율이 늘고 있는 추세
이다. 노인들은 단순하게 하나의 질병만으로 죽음
에 이르기보다는 서너 가지 질병이 복합되는 경우
Figure 1. Changes of model of palliative care (Source: Lynn and Adams 2003).
Table 3. Changes in causes of death on old ages (Source: Stastistics, Korea) 1983 Causes of death 2003
3 Malignant neoplasms 1 1 Cerebrovascular diseases 2 4 Cardiac diseases 3 10 Diabetes Mellitus 4 5 Chronic lwer rspiratory diseases 5 2 Hypertensive diseases 6
14 Suicide 7
6 Liver diseases 8
8 Pneumonia 9
12 Transport accidents 10
가 많아서 사망의 주된 원인질환을 진단하기가 쉽지 않다.
5)이로 인해 생애 말기에 노인들이 겪는 장애와 통증이 심하다.
6)국내의 현실도 2008년 보고된 보건복지부의 조사에 따르면 65세 이상 노인의 약 40%가 3곳 이상의 통증 부위를 가지고 있으며, 30%가 3개 이상의 만성질환을 진단받은 것으로 확인되었다. 또한 노인들의 반수 이상은 자신의 건강상태에 대해 만족하지 못한 채 살아가고 있다.
7)이는 가속화되는 노령화 사회에서 우리 사회가 노인들의 질병과 통증의 관리에 보다 관심을 기울이고 그들의 삶의 질을 개선시켜 주어야 할 필요성을 시사하고 있다.
8)미국과 유럽에서는 이런 인구보건학적 변화에 대비하여 기존에 말기 암에 국한되어 있던 완화의료의 범위를 만성질환에까지 확대시키고 있다.
9)특히 질병의 경과가 진행하고 있으며 적극적인 질병치료(curative treatment)에 의해 확연한 생명의 연장과 삶의 질의 개선을 기대할 수 없는 노인환자들이 주된 대상이 되고 있다. 이에 대한 정책과 구체적 지침을 마련하기 위한 움직임이 정부뿐 아니라 사회단체, 노인환자를 다루 는 의료 전문가들 및 학술단체사이에 이루어지고 있다.
10)우리나라도 이러한 국제적인 추세에 발맞추어 암환자가 아니더라도 진행선 퇴행성 질환을 가지고 있는 노인들에게 완화의료의 혜택을 주기 위해 의료인 들과 관련 단체들의 적극적인 노력이 필요하다.
본 론
1. 호스피스ㆍ완화의료의 개념
완화의료는 임종을 앞둔 말기 암 환자와 그 가족의 삶의 질을 높이기 위해 제공되는 포괄적 돌봄을 의미 하는 호스피스케어에서 그 개념이 시작되었다. 오늘날에는 말기단계에 국한하지 않고, 질병의 어떤 단계일 지라도 능숙한 통증 및 증상조절, 환자와 그 가족들을 위한 정신사회적 및 영적지지, 질병에 대한 정보 공유를 통한 의사결정의 수행을 돕고, 지속적인 간호서비스를 제공하는 포괄적(comprehensive)이고 전인적인 (holistic) 의료를 의미한다.
11)즉, 과거의 고식적 모델은 치료의학을 시행하다가 더 이상의 반응이 없어 치료를 중단한 시점부터 완화의
료를 적용하는 것이었으나 현재는 위중한 질병의 경우 진단 초기부터 적극적으로 개입하여 진행 경과에
Figure 2. Life curve models of Critical chronic diseases (Source:
Lynn and Adams 2003).
Table 4. Hospice criteria. (Source: National Hospice Organization)
17)I. The patient's condition is life limiting, and the patient and/or family have been informed of this determination.
II. The patient and/or family have elected treatment goals directed toward relief of symptoms, rather than cure of the underlying disease.
III. The patient has either of the following:
A. Documented clinical progression of disease
B. Documented recent impaired nutritional status related to the terminal process.
따라 그 비중이 점차 늘어가는 형태의 모델이 받아들여지고 있다(Figure 1).
12)노인환자들이 겪고 있는 가장 큰 문제 중 하나가 통증이며 효과적인 육체적 통증관리는 이들의 삶의
질 개선에 중요한 부분이다.
13)암환자에 대해서는 National Comprehensive Cancer Network (이하, NCCN) 및
WHO에서 계단식 접근을 통한 통증관리 지침을 제시하여 세계적으로 통용되고 있다. 우리나라의 경우 한
국호스피스ㆍ완화의료학회와 보건복지부가 공동으로 앞의 지침들을 토대로 국내실정에 맞는 통증관리지
침 권고안을 마련하여 의료기관에 보급하고 있다. 이에 따르면, 적합한 진단과 통증의 평가가 이루어진
경우라면 적절한 마약성 진통제의 사용 등을 주저할 필요가 없다.
14,15)2. 호스피스ㆍ완화의료 대상자의 선정
보건복지부에서는 아래의 조건을 따르도록 권고하고 있다.
16)ㆍ환자의 전신상태가 악화되는 말기암환자
ㆍ적극적인 항암치료의 시행이 환자의 경과에 더 이상 도움을 줄 수 없다고 판단되는 경우 ㆍ예상되는 기대여명이 6개월 미만
ㆍ환자와 가족이 환자의 진단과 예후를 알고 있는 경우 ㆍ환자와 가족이 완화 의학적인 지지적 의료를 희망하는 경우
ㆍ지난 3개월간 적어도 2회 이상 응급실을 방문하였거나, 병원에 입원한 경우
미국의 경우에, 호스피스보험(Medicare/Medicaid Hospice Benefit) 적용 기준으로 비암성질환자를 위해서도 다음과 같은 기준을 제시하고 있는데(Table 4), 이를 모두 만족하면 호스피스 대상자 될 수 있다.
호스피스ㆍ완화의료의 대상이 되는 비 암성 만성질환들로, 근위축성 측삭경화증(ALS), 파킨슨씨병, 알츠 하이머성 치매, 심부전, 만성폐쇄성호흡기질환, 신부전, 만성간질환, 뇌졸중, HIV 등이 있다.
18)이들 질병을 가진 노인환자들은 완치가 어려우며, 대개 수면, 섭식, 배뇨로 평가되는 일상생활 수행에 심각한 장애를 가지고 있으며, 운동 신경학적 및 정신 인지적 장애 또한 동반된 경우가 많다. 또한 질병의 경과가 진행성이 기에 질병 자체 또는 합병증에 의해 궁극적으로 임종에 다다르게 된다(Figure 2).
12)그러므로 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해서 호흡곤란, 통증 등에 대한 전문적인 증상관리 및 영양학적 지원과 심리적 지지가 포괄적으로, 즉 완화의료가 시행되어야 한다. 질병이 주는 고통에서 벗어나 삶의 질을 개선하며 궁극적으로 품위 있는 임종에 다다를 수 있는 권리를 보호해 주는 가장 인간존중적인 의료행위라고 할 수 있다.
19)3. 우리나라 호스피스ㆍ완화의료의 현황
우리나라 노인들이 생각하는 좋은 죽음이란 고통스런 수명의 연장보다는 적절한 수명가운데 고통 없는 마지막을 가족들과 지켜보는 가운데 맞이하는 것으로 조사되었다.
20)국립암센터에서 2008년 9월에 우리나라 성인남녀 1,006명을 대상으로 시행한 ‘품위 있는 죽음에 대한 대국민 인식 조사’에 따르면, 응답자의 84.5%가 호스피스ㆍ완화의료기관을 이용할 의향이 있는 것으로 조 사되었고, 92%가 자신이 질병의 말기상황에 처했을 때 그 사실을 정확히 통보해주길 바랬으며, 87.6%는 호스피스ㆍ완화의료에 대한 설명을 의무적으로 제공해 줄 것을 희망하였다.
21)이 설문 결과는 우리나라 국민들이 고통스런 무의미한 연명치료보다는 품위 있는 죽음을 가치 있게 여기고 있음을 말해주고 있다.
하지만 현실은 호스피스ㆍ완화의료 기관의 수가 많이 부족하여 국민들의 인식 변화 및 수요에 부응하고 있지 못하다. 우리나라 최초의 호스피스 활동은 1965년 호주에 근거를 둔 ‘마리아의 작은 자매회’에 의해 강릉에 위치한 ‘갈바리의원’에서 시작되었다. 이후 1980년대 들어 종교단체나 소수의 의료인들에 의해 산발 적으로 증가되었고, 1990년대에는 호스피스ㆍ완화의료 기관이 양적으로 팽창하기 시작하여, 2007년 조사에 따르면 전국 120여 기관에 약 370병상 정도가 운영되고 있는 것으로 알려져 있다.
22)국가적으로는 1998년 처음 호스피스 법제화가 추진된 이후 2002년 표준규정이 마련되었고, 2003년 시범
사업이 실시된 이후 2005년부터 시설, 인력, 서비스의 질 등에 대한 평가기준을 마련하여 본격적으로 암환
자 완화의료기관 지원 사업이 시작되었다.
23,24)2009년에는 34개 기관이 완화의료전문기관으로 선정되어
지원을 받았다(별첨). 우리나라는 이웃의 대만, 일본과 비교해보아도, 호스피스ㆍ완화의료의 최초 도입 시
기에 비해 국가적 지원이 많이 늦었음을 알 수 있다(Table 5). 2010년 현재, 호스피스 수가 제도화를 위한
시범사업이 진행 중이며, 완화의료 전문기관도 40여 곳으로 확대되었다. 지역별 완화의료기관 정보는 보건
Table 5. Introducing year of Hospice care in main countries
(Source: National Evidence-Based Healthcare Collaborating Agency, Korea)
U.K U.S.A Japan Taiwan
First introduction 1905 1974 1981 1990
Real introduction 1967 1982 1990 2000
복지부에서 개설한 ‘호스피스 완화의료 안내 사이트’에서(http://hospice.cancer.go.kr) 확인 할 수 있다.
현재 우리나라 보건복지부에서 시행하고 있는 말기암환자 완화의료기관 지원 사업 대상기관 선정 기준 은 다음과 같다.
25)ㆍ암환자 완화의료기관 지정기준에 따른 기본조건으로,
− 종합병원, 병원, 의원 중 완화의료 서비스 제공을 위해 별도의 병동이나 독립된 시설을 갖춘 기관 − 인력기준
· 의사: 연평균 1일 입원환자 20인당 1인 · 간호사: 연평균 1일 입원환자 2인당 1인 · 사회복지사: 상근 1인 이상
· 자원봉사자: 20병상당 1일 3인 이상 − 시설 기준
· 1실 5인 이하 입원실, 진료실, 간호사실, 처치실, 상담실, 목욕실, 가족실, 임종실 등 구비 − 장비 기준
· 흡인기, 산소발생기, 욕조, 휠체어, 주사용 기구, 드레싱 세트, 소독기구 등 구비 ㆍ환자 및 가족을 위한 서비스 내용 및 질 향상 활동
− 암환자 진료 및 케어 서비스
− 가정방문 및 재가암환자 연계서비스 제공 − 24시간 상담제공 및 사별가족 관리
− 질 향상 활동 및 교육프로그램 운영, 저소득층 지원 등
완화의료는 죽음을 자연스런 삶의 한 과정으로 생각하고 임의적으로 생명을 단축하거나 또는 무의미하 게 연장하지 않고, 자연스러운 임종의 시기까지 환자의 육체적, 정신적, 영적인 측면을 통합적으로 돌보는 것이다. 더 나아가 환자를 간호하거나 또는 환자의 임종 이후 애도과정 가운데 있는 보호자들에까지 그 영역을 확대하고 있다.
26,27)국내의 한 완화의료기관에서 진행한 연구에서도 대부분의 환자들이 완화의료 서비스에 만족해하였으며, 삶의 질 또한 유의하게 향상된 것으로 조사되었다.
19)하지만 우리나라의 현실은 환자뿐 아니라 의료인들에게서 조차도 호스피스ㆍ완화의료에 대한 편견이 존재하며, 의료수가조차 제도화 되지 못한 채 시범사업 단계에 머물러 있어
28), 경영상의 희생을 감수하지 않는 한 호스피스ㆍ완화의료 기관 의 설립과 운영을 꺼려할 수밖에 없는 안타까운 실정이다.
결 론
최근 논란과 이슈가 된 일련의 존엄사 관련 사건들과 대비되어, 호스피스ㆍ완화의료의 원칙에 입각한
자연스런 임종을 맞이한 종교계 고위인사들의 사례들로 인해 사회 전반적으로 호스피스ㆍ완화의료에 대한
관심과 이해가 높아가고 있다. 호스피스ㆍ완화의료는 완치가 어려운 암환자 뿐만 아니라 진행 중인 만성질 환으로 고통 받고 있는 노인들에게 가장 필요한, 그리고 만족도 높은 최상의 의료 서비스임에 틀림 없다.
29)높아져 가는 사회적 관심과 그 시대적 필요성에도 불구하고 우리나라의 호스피스ㆍ완화의료 기관들은 여 전히 열악한 경영 여건 가운데 참여자들의 희생과 봉사에 의해 근근히 운영되고 있는 실정이다. 이에 국가 정책적으로 호스피스ㆍ완화의료에 대한 지원이 적극 확대되어야 하며, 그 우선과제로 현실적인 수준의 호 스피스ㆍ완화의료 수가의 책정이 시급하다. 또한 이런 사회적 관심과 이해를 지속적으로 확산시켜 나가기 위해서는 국가와 관련 단체들의 적극적 홍보 뿐만 아니라, 관련 전문가들의 호스피스ㆍ완화의료의 필요성 과 중요성을 입증해 나가는 학술적 의무가 반드시 병행되어야 한다.
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지역 의료기관명 기관형태 완화병상 서비스유형
서울 전진상의원 의원 10 병동/가정
고려대학교 구로병원 종합병원 13 병동/가정
서울대학교병원 종합병원 27 산재/가정
서울특별시 서북병원 병원 29 병동/가정
성바오로병원 종합병원 17 산재/가정
가톨릭대학교 강남성모병원 종합병원 16 병동/가정
부산 부산성모병원 종합병원 9 병동/가정
대구 대구의료원 종합병원 14 병동/가정
파티마병원 종합병원 14 병동/가정
계명대학교 동산의료원 종합병원 16 병동/가정
대구보훈병원 종합병원 16 병동/가정
영남대학교병원 종합병원 11 병동/가정
강원 갈바리의원 의원 16 병동/가정
전남 목포중앙병원 종합병원 8 병동/가정
화순전남대학교변원 종합병원 12 병동/가정
순천성가올로병원 종합병원 10 병동/가정
전북 엠마오사랑병원 병원 14 산재.가정
전북대학교병원 종합병원 10 병동/가정
남원의료원 종합병원 11 병동/가정
제주 성이시돌복지의원 의원 28 병동/가정
경기 모현의료센터 의원 18 센터/가정
가톨릭대학교 성빈센트병원 종합병원 12 병동/가정
가톨릭대학교 성가병원 종합병원 12 병동/가정
건강보험공단 일산병원 종합병원 12 병동/가정
샘물호스피스병원 병원 30 병동/가정
샘안양병원 종합병원 16 병동/가정
수원기독의원 의원 16 병동/가정
광주 광주기독병원 종합병원 23 병동
천주의성요한의원 의원 26 병동
대전 충남대학교병원 종합병원 13 산재/가정
가톨릭대학교 대전성모병원 종합병원 22 병동/가정
경남 창원파티마병원 종합병원 12 병동/가정
경상대병원 종합병원 11 병동/가정
경북 한동대학교 선린병원 종합병원 13 병동/가정
별첨. 2009년 보건복지부 지정 지역별 완화의료전문기관 (자료: 보건복지부)
