Corresponding Author : Yong Hoon Kim,M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Kang Nam General Hospital
#171-1, Samsung-dong, Kangnam-gu, Seoul, 135-090, Korea
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Volume 13, Number 1, June 2001
서 론
최근 여가 생활의 증가 및 스포츠 활동의 증가로 인해 슬관절에 대한 손상 빈도가 증가되며 이러한 슬 내장증의 가장 큰 원인이 되는 반월상 연골의 손상은 그 중에서도 가장 빈도가 높으며 전 연령층에서 나타 난다. 또한 관절경을 이용한 반월상 연골 수술은 정 형외과 수술의 1 0 ~ 2 0 %에 이른다2 ). 현재까지 슬관 절의 기능과 생역학에 대한 여러 가지 연구에 의하여 반월상 연골의 기능적 중요성을 인식하게 되었다. 반 월상 연골 손상은 슬관절의 안정성 및 역학적 기능에 변화를 초래하며, 이는 관절 연골 손상을 발생시키 고, 동통 및 부종 등 임상 증상을 수반하게 되며 결 국 연령의 증가에 따라 퇴행성 변화를 유발하게 된
다. 최근 자기공명영술의 발달로 반월상 연골의 손상 을 어느 정도 정확하게 예측할 수 있게 되었다. 반월 상 연골의 손상은 연령별 및 성별에 따라 서로 다르 게 나타나며 이에 대한 분석은 슬관절 손상의 형태와 연관이 있다고 사료되어 연령에 따라 반월상 연골의 손상형태를 분석하였다.
대상 및 방법
지방공사 강남병원 정형외과에서 1 9 9 6년 1월부터 2 0 0 0년 6월까지 슬관절 관절경술을 시행받은 3 4 0례 의 환자 중에서 반월상 연골 손상이 있었던 환자 2 1 7례를 대상으로 하였으며 수술시의 반월상 연골 파열부의 위치, 연골 손상의 형태, 동반 손상, 퇴행 성 변화의 정도를 분석하였다.
연령에 따른 반월상 연골 손상
지방공사 강남병원 정형외과
김용훈・김근우・민학진・윤의성・김희오・서재성
= 국문 초록 =
목적 : 반월상 연골의 손상형태를 연령별로 분류, 파악하여 연령과 손상위치 및 형태와의 관계를 알아보고 자 하였다.
대상 및 방법 : 지방공사 강남병원에서 1 9 9 6년 1월에서 2 0 0 0년 6월까지 슬관절 관절경술을 시행받은 3 4 0 례의 환자중에서 반월상 연골 손상이 있었던 환자 2 1 7례를 대상으로 하여 수술시의 반월상 연골 파열부의 위치, 병변의 크기 및 형태, 동반손상 등의 소견을 연령별로 분류하였다.
결과 : 전체적으로 내측 반월상 연골 후각부의 손상이 많았으며 2 0대 및 3 0대에서 종파열 및 판상파열의 빈도가 높았고 4 0대 이후에서 퇴행성 파열의 빈도가 가장 높았다. 젊은 연령층에서 전방십자인대 손상의 동 반이 많았고 연령이 올라갈수록 관절내 유리체가 병발하는 예가 많았다.
결론 : 각 연령별로 반월상 연골의 손상형태를 파악하는 것이 수술 방법의 선택 및 예후에 중요한 자료가 될 것으로 사료되는 바이다.
색인 단어 : 슬관절 관절경술, 반월상 연골 파열, 연령
연구 대상은 1 8 2환자 2 1 7슬관절이었고 남자는 1 3 4례, 여자는 8 3례로 남자가 많았으며 1 4세에서 7 7세까지 평균 3 8 . 8세였다. 반월상 연골의 파열 위 치에 따라 내측 및 외측으로 구분하고 각각에 대하여 전방, 중간 및 후방부위로 구분하였다. 슬관절 연골 의 퇴행성 변화가 있는 경우 O u t e r b r i d g e1 2 )의 분류 기준에 의하여 grade I에서 I V까지 구분하였다. 이 들 자료를 연령에 따라 1 9세 이하, 20~29세, 3 0 ~ 3 9세, 40~49세, 50세 이상으로 구분하여 통계 를 내었다. 파열의 형태는 종파열( l o n g i t u d i n a l tear), 양동이 손잡이형 파열(bucket handle tear), 판상파열(flap tear), 방사파열( r a d i a l tear), 수평파열(horizontal tear) 등 5가지로 분류 하였고 이들로 구분하기 어려운 퇴행성 파열( d e g e n- erative tear) 및 복합파열(complex tear)을 따로 구분하였다.
전례의 슬관절 관절경술은 수술경험이 풍부한 두 명의 의사에게서 시행되었으며 각 술자가 반월상 연 골의 형태를 판정하였다. 통상 척추마취 혹은 전신마 취 하에서 수술하였고, 전방십자인대 재건술을 동시 에 시행하였거나 반월상 연골 봉합술을 시행한 예에 서는 체중부하를 지연하였다.
결 과
1. 환자의 연령 및 성별분포
1 9세 이하 2 2명, 20~29세 6 7명, 30~39세 3 0명, 4 0 ~ 4 9세 4 3명, 50세 이상 5 4명이었다. 이중 남자 는 1 3 4례(61%) 여자는 8 3례로 남자가 많았으나 통 계적 의의는 없었다(p=0.12). 그러나 활동력이 왕성 한 나이인 2 0 ~ 3 0대에서는 남자에서 현저히 많았다.
또한 4 0세 이상에서는 여자에게서 더 많아졌다. 즉, 연령이 적을수록 남자에서 반월상 연골 파열의 빈도 가 높았고, 연령이 많아질수록 여자에게서 반월상 연 골의 파열의 빈도가 높아졌다(Fig. 1).
2. 수술시의 반월상 연골 파열부의 위치
Cooper 등7 )이 기술한 반월상 파열의 위치에 따른 분류에 따라서 내측 반월상 연골의 경우 z o n e A , B , C ( A는 후방 1 / 3부위, B는 중간 1 / 3부위, C는 전방 1 / 3부위)로, 외측 반월상 연골의 경우 z o n e D , E , F ( D는 전방 1 / 3부위, E는 중간 1 / 3부위, F는 후방 1 / 3부위)로 각각 구분하여 분류하였다. 결과는 내측 반월상 연골 손상이 1 2 6명( 5 8 % )으로 많았으나 통계적 의의는 없었다(p>0.15). 이중에서도 후방부 위가 가장 높은 비율로 나타났다.
1 2 1명( 5 6 % )에서 후방부위(zone A 또는 F )에 파열 이 있었고, 59명( 2 7 % )에서 중간부위와 후방부위 (zone EF 또는 A B )에 동시에 파열이 있었으며 1 5명 ( 7 % )에서 전방부위(zone C 또는 D )에 파열이 있었 다. 7명( 3 % )에서 전방부와 중간부(zone BC 또는 D E )에 동시에 파열이 있었고 전방부와 중간부 및 후 방부(zones ABC 또는 D E F )까지 동시에 파열이 있 었던 경우는 1 5명( 7 % )으로 나타났다. 이를 연령별로 보면 Table 1과 같으며 동시 파열의 경우에 각 부위 에 포함되므로 전체 예는 실제에 비해 증가되어 있다.
전체 연령에 걸쳐서 zone A와 F, 즉 후방부위가 많았 FIGURE 1. Distribution of meniscus tears by age groups
Table 1. Meniscus injury by site
Age ~19 20~29 30~39 40~49 50~ Total
Zone
A 10 19 15 19 47 110
B 4 15 5 7 8 39
C 4 3 2 3 2 14
D 2 4 5 4 3 17
E 4 15 6 6 2 34
F 8 30 12 22 3 84
Total 32 86 45 61 12 298
고 4 0세 이하에서 전방부위에서 파열이 비교적 많았으 며, 50세 이상에서는 zone F에서 파열이 많았다.
3. 연령별 내측 반월상 연골의 파열
연령별로 볼 때 남자에서는 활동성이 많은 2 0 ~ 3 0 대에 많았으며 여자에서는 나이가 많을수록 증가하였 다(Fig. 2).
4. 연령별 외측 반월상 연골의 파열
내측 반월상 연골 손상과 마찬가지로 활동성이 많 은 2 0 ~ 3 0대 남자에서 많았으며 여자의 경우 4 0대 이상에서 증가하였다. 전체적으로 남자에서 많았으며 5 0대이후에서는 오히려 여자에서 많았다(Fig. 3).
5. 슬관절 연골의 퇴행성 변화
Outerbridge 등이 기술한 연골의 퇴행성 변화에 대한 분류 기준에 따라 분류하였다(Table 2)1 5 ). 전 체 2 1 7례 중 1 4 1례인 6 5 %에서는 슬관절 연골의 퇴 행성 변화가 없었으며 2 2 % ( 4 8례)에서 Grade I 또 는 Grade II의 퇴행성 변화를 보였고, 13%(28례) 에서 Grade III 혹은 Grade IV의 퇴행성 변화를 보였다. 그러나 연령별로 비교하여 보았을 때, 40세 이상인 9 8례의 경우에는 3 5명( 3 6 % )의 환자에서 퇴 행성 변화가 없었고 3 0명( 3 0 % )에서는 Grade I 또 는 Grade II의 퇴행성 변화를, 33명( 3 4 % )에서 Grade III 혹은 Grade IV의 퇴행성 변화를 보인 다. 즉, 높은 연령층일수록 퇴행성 변화의 비율과 정
도가 높아졌다. 퇴행성 변화는 대퇴 내측 골과에서 가장 높은 빈도로 나타났다( 3 5 % ) .
6. 연령과 반월상 연골 파열의 형태
반월상 연골 파열의 형태는 파열된 부위, 파열된 모양에 따라 기술하는 것이 보통이다. 저자들은 연령 별로 종파열, 판상파열, 방사파열, 수평파열, 양동이 손잡이형 파열, 복합파열 및 퇴행성 파열로 구분하였 다(Table 3). 저자들의 결과는 주요 파열 형태가 비 슷하게 나타났으나 복합파열이 6 0명(28%), 종주파 열이 4 6명( 2 1 % )으로 가장 많이 나타난 형태이다.
연령별로 분석하여 보았을 때 3 0세 미만인 젊은 연 령층에서 종파열이 8 9명 중 2 8명(31%), 판상 파열 이 2 5명( 2 8 % )로 높은 빈도를 보였다. 40세 이상에 서는 9 8례 중 수평파열이 1 3명(13%), 퇴행성 파열 이 1 7명(17%), 복합파열이 3 8명( 3 9 % )로 젊은 연령 층에 비해 빈도가 높았으며 그중에서도 복합파열이 가장 많았다.
7. 동반 손상 및 질환
총 5 2례에서 다른 병변이 동반되었으며 동반된 손 상으로는 전방 십자인대 손상( 2 9례), 내측 및 외측 측부 인대 손상( 1 0례) 및 관절 내 유리체( 9례) 등이 대부분을 차지했다. 특히 젊은 연령층에서 전방 십자 인대 손상이 많았으며 연령이 증가할수록 관절 내 유 리체가 높은 비율을 차지했다. 이 외에도 낭종, 골 절, 골연골종 등이 있었다(Table 4).
FIGURE 3. Lateral meniscal tears by age groups.
FIGURE 2. Medial meniscal tears by age groups
Table 2. Modified Outerbridge scale for grading cartilage lesions
Grade Description Cases(%)
Grade I Softening of the articular cartilage 25 (11.5)
Grade II Fibrillation or superficial fissures of the cartilage 23 (10.6) Grade III Deep fissuring of the cartilage without exposed bone 21 (9.7)
Grade IV Exposed bone 7 (3.2)
고 찰
슬관절 관절경술은 수술 기구의 발달과 수술 술기 가 발전함에 따라 정형외과 수술 영역의 중요한 위치 를 차지하게 되었으며 정교한 수술이 가능해져, 반월 상 연골 수술, 관절내 유리체의 제거, 전방십자인대 재건술 및 기타 여러 슬내장의 치료법으로 널리 쓰이 고 있다. 이중 특히 반월상 연골은 슬관절 관절경술 에 있어 가장 많이 수술하게 되는 부위이다. 반월상 연골은 슬관절의 체중 부하와 슬관절의 안정성에 기 여하는 바가 크고1 1 )반월상 연골 절제술 후에 퇴행성 변화를 일으키는 빈도가 높아서3 , 8 ), 슬관절을 이루는 구조물 중에 특히 중요한 구조물이라 아니할 수 없 다. 특히 반월상 연골은 주변부를 제외하고는 직접적 인 혈액공급을 받지 못하여 손상된 반월상 연골의 경 우 자연치유가 어려운 특징이 있다. 또한 연령에 따 라서 슬관절의 병리 형태가 다르므로 연령에 따른 여 러 각도에서의 분석은 향후 연구의 기초적 자료가 될 것이라 기대한다.
반월상 연골 손상의 남녀 비율은 외국의 경우 남자 가 많은 것으로 보고되어 왔다2 , 3 . 8 ). 국내에서도 남자
가 약간 많은 것으로 보고되어 왔고6 , 9 , 1 6 )저자들의 경 우에도 1 . 6대 1의 비율로 남자가 많았다. 특히 활동 이 왕성한 3 0세 이전에 남자의 비율이 현저히 높았 으며 3 0대에서는 비슷한 비율이다가 4 0대 이후에서 는 여자의 비율이 오히려 높아졌다. 이는 현재까지의 보고들과 크게 다르지 않은 결과이다.
일반적으로 동양에서는 서양에서와 달리 외측 반월 상 연골의 손상 비율이 높다고 보고되어 왔고1 0 )이는 동양인의 슬관절은 횡인대, 슬와건, 위스버그 인대 등의 해부학적 특징으로 인해 내측이 외측에 비해 유 동성이 크기 때문이라고 설명하기도 하며 손상발생 기전의 차이 및 생활 습관의 차이 등 여러 가지로 설 명되기도 하였다. 원판형 외측 반월상 연골을 포함시 킬 경우 외측이 많고, 제외할 경우 내측이 많다는 보 고도 있다1 , 1 6 ). 그러나 본 연구에서는 외측 반월상 연 골을 포함하였을 때에도 내측 반월상 연골 손상의 비 율이 더 높게 나타났으나 통계적으로 의의는 없었다.
특히 본원의 경우 비교적 고령의 환자가 관절경술을 받은 경우가 상대적으로 많은 이유도 있다고 사료된 다. 성 등1 3 )은 6 2구 1 2 4슬관절에 대한 사체 연구에 서 내측 및 후각부 파열이 많다고 보고한 바 있다.
내측 반월상 연골 손상의 경우, 남자에서는 2 0대에 Table 3. Types of meniscal tears by age groups
Age ~19 20~29 30~39 40~49 50~ Total
Type
Longitudinal 7 21 7 4 7 46(21)
Flap 6 19 8 8 2 43(20)
Radial 3 4 1 2 0 10(5)
Horizontal 0 1 1 6 7 15(7)
Bucket Handle 4 9 5 5 2 25(11)
Complex 2 13 7 15 23 60(28)
Degenerative 0 0 1 4 13 18(8)
Total 22 67 30 44 54 217(100)
Table 4. The associated lesions by age groups
Age ~19 20~29 30~39 40~49 50~ Total
Lesion
ACL injury 6 15 6 2 0 29
Loose body 0 0 3 3 3 9
MCL injury 0 2 5 1 1 9
LCL injury 0 0 1 0 0 1
Fracture 0 1 1 0 0 2
Cystic lesion 0 1 0 0 0 1
Osteochondroma 1 0 0 0 0 1
Total 7 19 16 6 4 52
많았으며 여자에서는 나이가 많을수록 증가하였는데, 이는 남자의 경우 활동성이 많은 시기이므로 반월상 연골의 손상이 빈발하는 이유로 생각되며, 여자에서 는 연령의 증가에 따른 퇴행성 변화에 기인한다고 생 각된다. 외측 반월상 연골 손상의 경우에도 남자에서 는 2 0대에 많았으며 여자의 경우는 3 0대까지는 연령 에 따른 차이가 거의 없다가 4 0대 및 5 0대에서 증가 하였는데, 이는 내측 반월상 연골 손상의 경우와 마 찬가지의 이유라고 생각되어진다.
반월상 연골 손상의 파열 형태에 대하여는 확립된 분류 기준은 없으나 대부분의 저자들은 종 파열, 방 사 파열, 복합 파열, 수평 파열에 대한 구분은 정확 하지만 양동이 손잡이형 파열 및 퇴행성 파열 및 사 파열(oblique tear)에 대하여는 명확한 구분은 없어 보이므로 저자들도 일반적인 분류 기준에 의하여 구 분하였다. 양동이 손잡이형 파열과 종 파열을 동일한 기준에 의해 구분하기도 한다. 국내의 경우 대체로 내측 반월상 연골 손상의 경우 양동이 손잡이형 파열 혹은 종 파열이 높은 빈도로 보고되고 있으며 외측의 경우는 수평 파열 및 방사 파열의 빈도가 높다고 보 고 되어진다. Smillie1 4 )는 수평파열이 4 8 %나 된다고 하였으며 김 등1 0 )은 퇴행성 파열의 빈도가 3 1 . 9 %라 고 보고하는 등 차이가 많이 나는 보고도 있으나 이 는 수술 환자의 연령 분포에 따른 차이에 의한 것으 로 사료된다. 본 연구에서는 연령별로 구분하여 비교 하여보았을 때, 젊은 연령군에서는 종 파열과 판상 파열의 빈도가 높았으며 나이가 많아질수록 퇴행성 파열, 수평 파열, 복합 파열의 빈도가 높아졌다. 이 는 국내의 다른 보고들과도 비교적 일치하는 결과이 다. 특히 외측 연골의 경우 유동성이 커서 전위가 커 지면 중심부가 오목하여 늘어나는 힘을 받아 종 파열 이 많아지며1 4 ), 수평 파열의 경우 내측 반월상 연골 의 후각부에 있는 경우가 많은데 이는 관절의 마모가 많은 부위이고, 연골이 두껍고 커서 영양 공급을 충 분히 받지 못하는 원인이 있을 것이다. 조 등6 )은 수 평 파열은 외상이 불분명하고 관절경 소견 및 방사선 사진상 퇴행성 변화가 관찰되는 경우가 많으므로 외 상보다는 퇴행성 관절염과 연관이 깊다고 하였다. 따 라서 연령이 증가할수록 수평파열이 많아지는 것은 당연한 결과라 할 수 있겠다.
젊은 연령층에서 반월상 연골 파열과 동반되는 손 상으로는 전방 십자 인대가 가장 많다. 그러나 급성 보다 진구성시에 연골 손상이 다발한다. 이는 급성시 에 연골 손상은 외력에 의한 손상이지만, 진구성시에 는 슬관절 전후방의 안정성이 결여되어 반월상 연골 이 슬관절 안정성에 참여하는 부분이 많으며, 슬관절
운동시 정상적인 나사 회전운동(Screw home m o v e m e n t )이 일어나지 않아 반월상 연골의 손상 기회가 늘어나게 된다9 ). 정 등5 )은 4 1 0례에 대한 분 석에서 전방십자인대와 동반되는 반월상 연골 파열이 4 9례, 내측 측부인대 9례, 외측 측부인대 1례, 전방 십자인대와 내측 측부인대가 같이 손상된 경우 6례 로 보고한 바 있으며 본 연구에서는 2 9례의 전방 십 자인대 손상, 내측 측부인대 9례, 외측 측부인대 1례 가 있었으며 젊은 연령층에서 대부분의 인대 손상이 동반되었다. 연령이 증가하면서 관절내 유리체의 비 율이 증가한다. 하지만 급성의 경우에는 전방십자 인 대가 동반 손상되는 경우가 많다. 전 등4 )은 전방 십 자인대 손상시에 동반되는 연골 손상은 내측 반월상 연골의 후각부에 호발하며 내측 반월상 연골의 양동 이 손잡이형 손상 및 변연부 파열이 많다고 하였다.
요약 및 결론
저자들의 경우는 이미 보고된 국내의 많은 논문과 는 다르게 반월상 연골 파열 환자의 내, 외측의 통계 적인 차이는 없었으나 나이가 많은 환자일수록 내측 반월상 연골 손상이 많았다. 주된 손상부위는 후방이 었으며 외측 반월상 연골의 손상은 남자에서 많았다.
퇴행성 변화는 특히 나이가 많은 환자에서 많았으며 젊은 환자에서는 종 파열과 판상 파열이 많았다. 젊 은 환자에서는 동반 손상으로 전방 십자인대 손상이 많았으나 나이가 들수록 슬관절 유리체의 비율이 증 가했다. 이 같은 결론은 경험적, 임상적으로는 어느 정도 예측이 가능한 것이다. 하지만 연령별로 국내 환자의 반월상 연골 손상에 대하여 파악하여 국내 환 자의 반월상 연골 손상에 대한 일반적인 형태와 위 치, 동반손상의 빈도등을 알고, 외국의 문헌과 비교 하여 볼 수 있는 기초적인 자료가 되었으면 한다. 각 연령별로 반월상 연골의 손상 형태를 파악하는 것이 수술 방법의 선택 및 예후에 중요한 자료가 될 것으 로 사료되는 바이다.
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─ Abstract ─
Differences of Meniscal Injuries by Age Groups
Yong Hoon Kim, M.D., Keun Woo Kim, M.D., Hak Jin Min, M.D., Eui Seong Yoon, M.D., Hee Oh Kim, M.D. and Jae Seong Suh, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Kang Nam General Hospital, Seoul. Korea
Purpose : We analyzed and classified the patterns of meniscal injuries by age groups and tried to find the statistical meanings.
Materials and Method : We reviewed 217 cases with meniscal injuries of 340 patients who received knee arthroscopy from January 1996 to June 2000. We analyzed the statistical significances of them by age groups and classified injury patterns of site, shape and combined injuries.
Results : Medial meniscal injuries, especially in posterior horn, were more common, and degenerative tears have higher incidence in elderly groups. In younger groups, longitudinal and flap tears were more common. More prevalent associated injuries were ACL tears in younger groups and loose bodies in elder- ly groups.
Conclusion : In knee arthroscopy, to find out the patterns of meniscal injuries by age groups is impor- tant to determine the method of treatment and prognosis.
Key Words : Knee arthroscopy, Meniscus tear, Age group
