대퇴골전자하부골절에서압박고나사와금속판의분리- 증례보고-

Vol. 18, No. 5, December, 2006

대퇴골 전자하부 골절에서 압박 고 나사와 금속판의 분리 - 증례 보고 -

손현철∙김용민∙김동수∙최의성∙박경진∙김석원

충북대학교 의과대학 정형외과학교실

대퇴골 전자하부 골절이 있을 경우 활강 압박고 나사를 이용해서 고정하는 방법도 시도해 볼 만한 치료법이라 할 수 있겠 다. 하지만 43세 남자 환자에서 대퇴골 전자하부 골절에 대해 활강 압박고 나사로 고정을 하였다가 술 후 1주일째에 지 연 나사와 금속판 사이에서 분리가 일어나 골절이 전위되어 지연 나사는 그대로 두고 금속판만 긴 원통형으로 교체하여 골절의 유합을 얻은 경험을 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

색인 단어: 대퇴골 전자하부 골절, 지연 나사 분리, 활강 압박고 나사

서 론

대퇴골 전자하부 골절은 골절선이 소전자부부터 원위 7.5 cm 사이에서 발생한 경우를 말하며, 전자간부 골절에 비하여 지연 유합, 불유합 등 합병증이 많은 것으로 알려

져 있다^10,12). 그 이유는 전자하부가 해면골로 이루어진 전

자간부에 비해 피질골로만 이루어져 있어 골 유합이 잘 안 되며, 생역학적으로도 체중 부하시 응력을 많이 받기 때문 에 내고정물의 실패가 일어날 수 있기 때문으로 알려져 있 다^7,8).

전자하부 골절이 있을 경우 최근에는 근위 금속정¹³⁾이나 칼날 금속판(blade plate)^7,13) 을이용하는 경우가 많지만 활강 압박고 나사를 이용해서 좋은 결과를 얻었다는 보고

들^11-13)도 있다. 저자들은 대퇴골 전자하부 골절이 있는 환

자에서 활강 압박고 나사로 고정을 하였다가 술 후 1주일 째에 지연 나사와 금속판 사이에서 분리가 일어나 골절이 전위되어 지연 나사는 그대로 두고 금속판만 긴 원통형 (long barrel)으로 교체하고, 압박 나사(compression screw)와 추가 회전방지 나사(additional anti-

rotational screw)를 삽입하여 골절의 유합을 얻은 경험 을 하였으며 국내에 보고된 바가 없기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례 보고

43세 남자 환자가 승용차를 운전하던 도중 교통사고로 인한 좌측 대퇴부의 통증을 주소로 내원하였다. 방사선 사 진 상 좌 측 대 퇴 골 전 자 하 부 골 절 이 있 었 으 며 , Seinsheimer¹⁰⁾분류상 2A형인 횡골절이었다(Fig. 1). 환 자는 반대측 원위 대퇴부 후면에 약 15 cm 정도의 근육 파열을 동반한 심부 열상이 있는 것 외에 다른 부위의 골 절이나 외상은 없었다. 우측 대퇴부의 열상에 대해 빠른 수술이 필요하여 응급 수술을 하게 되었으며 좌측 근위 대 퇴골에 대해서는 골수내 금속정으로 고정하려 하였으나 기 구가 준비되지 않아 준비가 가능한 활강 압박고 나사를 사 용하기로 하였다. 골절 테이블과 방사선 투과 장치를 이용 하였고, 외측 도달법으로 골절부를 확인하니 횡골절 이외 에 분쇄는 거의 없어 해부학적 정복이 가능하였으며, 활강 압박고 나사(Dynamic hip screw, Synthes^�)와 전자부 안정화 금속판(Trochanter stabilizing plate)으로 고정 하였다(Fig. 2). 보통 전자간부 골절 때와 마찬가지로 외 측 금속판은 짧은 원통형(short barrel), 5홀로 사용하였 으며, 압박 나사(compression screw)는 사용하지 않았 다. 수술 후 2일 째 배액관을 제거한 후부터 물리 치료를 시작하여 부분 체중 부하를 시켰으며, 우측 하지의 열상도 감염이나 피부 괴사의 합병증 없이 잘 치유되고 있었다.

술 후 1주째 침대에 걸터 앉아 있다가 다리를 침대로 올

※ 통신저자 : 김 동 수

충청북도 청주시 흥덕구 개신동 62 충북대학교병원 정형외과학교실 Tel: 82-43-269-6077

Fax: 82-43-274-8719 E-mail: kds＠chungbuk.ac.kr

* 이 논문은 2005년도 충북대학교 학술연구지원사업의 연구비 지원 에 의하여 연구되었음.

리려는 순간 갑자기 통증이 발생하면서 좌측 하지를 움직 일 수 없다고 하였다. 당시 시행한 방사선 검사상 지연 나 사와 금속판 사이에서 분리가 일어나 골절이 전위되어 있 었다(Fig. 3). 다시 수술을 시행하였는데, 지연 나사는 아 주 튼튼하게 근위 골절편에 고정되어 있었고, 지연 나사가 분리되면서 골절부가 크게 분쇄된 것은 없었으나 내측부에 작은 골절편이 있었다. 다시 지연 나사를 금속판의 원통에

삽입하려고 시도하였으나 불가능하였고 금속판과 나사못을 제거하고서야 정복이 가능하였다. 지연 나사는 그대로 두 고 긴 원통형(long barrel) 금속판으로 교체하였으며, 역 시 전자부 안정화 금속판을 추가하였다(Fig. 4). 재수술시 에는 추가 회전방지 나사(additional anti-rotational screw)와 압박 나사를 삽입한 채로 봉합하였다. 술 후 체 중 부하를 최초 수술시보다 더 강하게(체중의 50%) 시켰

Fig. 1. Preoperative AP (A) and lateral (B) x-rays show displaced transverse fracture of subtrochanter.

Fig. 2. AP (A) and lateral (B) radiographs after open reduction and fixation with sliding hip screw and plate show satisfactory reduction.

A

B

A

B

으며 골 유합이 잘 이루어져 술 후 1년 6개월에 내고정물 을 제거하였다. 보행이나 고관절의 운동 범위 등은 정상으 로 회복되었다.

고 찰

전자하부 골절은 노인에서는 골다공증과 함께 전자간부 골절의 연장으로 발생하는 경우가 많으나, 젊은 성인에서 는 직접적인 외상으로 인한 경우가 많다. 전자의 경우에는 단순 골절인 경우가 많으나 후자는 주로 고 에너지 손상으 로 인해 발생하므로 골절의 분쇄가 심한 경우가 많고 다른 부위에 동반 손상도 많다고 한다^8,13). 본 증례의 경우에도 고 에너지 손상으로 인해 타 부위의 골절은 없었으나, 반 대측 하지의 심부 열상을 동반하였다. 또한 대퇴골 전자하 부는 전자간부와는 달리 대부분 피질골로 이루어져 있어 골유합에 많은 시간이 소요되고, 생역학적으로는 내측부에 응력이 집중될 뿐만 아니라 근위부에 장요근과 외전근들이 부착하여 근위 골절편을 전위시키므로 골절의 정복과 유지 가 어렵다. 이로 인해 비수술적인 방법이나 수술적 방법 모두 결과가 만족스럽지 못한 경우가 많다^7,11).

전자하부 골절의 수술에 쓰이는 금속 내고정물의 종류는

Fig. 4. Radiographs after re-reduction and change of side plate to the long barrel type with the insertion of a compression screw and a additional screw (A, B) show well reduced fracture and x-ray after removal of implant (C) shows healed fracture.

Fig. 3. AP Radiograph 1 week after open reduction and fixation show disengagement of sliding screw from side plate.

A

B

C

다양하나 크게 골수강내 금속정(intramedullary nail)과 금속정판(nail-plate)으로 나눌수 있다¹³⁾. 일반적인 골수 강내 금속정을 사용할 경우 근위 골편에 대한 고정력이 떨 어지므로 Russel과 Tayler⁹⁾는 일반적인 골수강내 금속정 과는 다른 재건 정(reconstruction nail)을 개발하였는 데, 근위 잠김 나사를 대퇴골두 쪽으로 삽입하여 소전자부 가 골절된 불안정한 경우에도 사용할 수 있다고 하였다.

이들은 이상근 와(piriformis fossa)의 침범여부와 소전자 의 골절 여부에 따라 네가지로 나누고 이상근 와를 침범하 지 않은 경우라면 골수강내 금속정으로 고정이 가능하다고 하였고, 이상근 와를 침범한 경우라면 골수강내 고정이 힘 들므로 활강 압박고 나사를 사용하는 것이 좋다고 하였다.

최근에는 AO PFN(proximal femoral nail) 등 근위부 에만 고정하는 금속정들이 많이 사용되고 있다. 금속정판 에는 칼날 금속판이나 활강 압박고 나사 등이 있는데, 이 들의 단점은 금속정에 비해 moment arm이 길어져 불완 전한 정복이 되거나 내측 분쇄가 심한 경우에는 모든 응력 이 금속판에 집중되어 금속판의 파열이 올 수 있다고 한다

13). 하지만 김 등⁷⁾은 단순 골절이나 설상 골절의 경우에는 칼날 금속판을 이용하면 절대 안정성을 얻을 수 있다고 하 였다.

본 증례에 사용된 활강 압박고 나사(compression hip screw)는 주로 대퇴골 전자간부 골절에 쓰이며, 기구의 특성상 지연 나사(lag screw)가 외측 원위부로 활강하게 되어 있어 골절부에서 골절편의 압박을 기대할 수 있어 조 기 체중 부하를 가능하게 하며, 골절의 유합에도 이점이 있는 기구이다. 하지만 외측의 지연 나사 삽입부에 골절이 있으면 사용하기가 어려우며, 골절선이 지연 나사와 평행 한 역 사형(reverse obliquity) 골절에서는 고정 후에 골 절의 전위가 일어날 가능성이 있어 잘 사용하지 않는 것으 로 알려져 있다⁷⁾. 하지만 Wile 등¹²⁾은 고도(high-angle, 140~150도) 활강 압박고 나사를 이용하여 25예의 전자하 골절을 수술하여 2예의 부정 유합 이외에는 골유합을 얻었 고 조기 보행이 가능하였다고 하였다. 이들은 Dimon 과 Hughston³⁾의 방법처럼 야간의 외전 정복을 하고 대퇴 간 부에는 6개 이상의 나사못을 삽입하였으며, 근위 골절편이 원위 골수강내로 감입되면서 원위 골절편의 내측 이동이 이루어져 moment arm이 짧아져 골절 유합이 촉진된다 고 하였다. 또한 서 등¹¹⁾은 분쇄상이 심하고 전자간 골절을 동반한 전자하부 골절에서는 압박고 나사가 유용하다고 하 였고, 윤 등¹³⁾도 압박고 나사를 이용한 전자하부 골절의 치 료에서 좋은 결과를 보고하였다.

활강 압박고 나사 고정술 후 지연 나사와 금속판의 분리 에 대한 보고는 국내에는 없으나 해외에서는 몇 예가 보고 되었다. Dunn과 Skinner⁴⁾는 85세의 전자간 골절 환자에 서 Dimon 과 Hughston의 방법으로 활강 압박고 나사를 삽입하였고, 술 후 3개월에 지연 나사의 분리를 발견하였

으나 골절은 유합되었다고 하였다. 이들은 불안정 골절에 서는 반드시 압박 나사를 삽입해야 한다고 주장하였으며 특히 장기간 거동을 못하는 환자에서는 압박 나사가 반드 시 필요하다고 하였다. Cameron 등²⁾도 체중 부하를 하지 않는 경우에 지연 나사의 분리가 올 수 있다고 하였으며 역시 압박 나사의 중요성을 강조하였다. 본 증례의 경우 압박 나사를 삽입하지 않고 추가 회전방지 나사 또한 삽입 하지 않았는데, 전자하 골절에 압박고 나사를 삽입해본 경 험이 적어서 그런 것으로 사료된다. Brodell과 Leve¹⁾, Johannson과 Krebs⁶⁾, Gibson과 Young⁵⁾은 각각 지연 나사의 분리와 함께 골반으로의 돌출을 보고하였다. 특히, Brodell과 Leve¹⁾는 가능한 기전으로 근육의 힘이 전단력 과 염전력으로 작용해 금속판의 원통을 기울게 만들고, 원 통 안에서 지연 나사가 끼어서 원위부로 활강을 하지 못하 였을 것으로 추측하였다. 이런 힘들이 지연 나사를 회전시 키고 골반내로 돌출되었을 것으로 추측하였다.

본 증례에서는 최초 수술시에 평소에 전자간 골절처럼 짧은 원통형 금속판을 사용하였고, 압박 나사도 사용하지 않았다. 환자의 나이가 젊어 대퇴 골두의 골질이 좋아 지 연 나사는 아주 튼튼하게 삽입되었으며 해부학적 정복이 되었기에 추가 나사도 삽입하지 않았다. 또한 저자들은 지 연 나사의 분리를 경험해 보지 못했으며, 전자간 골절에서 지연 나사가 외측으로 돌출되어 통증을 호소하는 환자들을 보았기에 지연 나사를 약간 깊이 삽입하여 어느 정도 활강 이 되어도 외측으로 돌출되지 않게 수술하는 경향이 있었 다. 이러한 수술적인 오류와 함께 근위 골절편에 작용하는 힘이 압박력보다는 변형력으로 작용하는 상태에서 우측 원 위 대퇴부의 열상 때문에 침대에 걸터 앉을 때 모서리에 닿는 부분이 골절부 주위였으므로 골절부에 더욱 신연력이 작용해서 이러한 합병증이 발생하였을 것으로 생각한다.

재수술을 할 때 긴 원통형을 사용하였는데, 이는 짧은 원 통형과는 13 mm의 길이 차이가 나는 제품이었다. 또한 긴 원통형과 함께 압박나사도 삽입하고, 추가 나사도 삽입 하여 지연 나사의 분리가 다시 발생하지 않도록 하였다.

결 론

전자하부 골절에서 활강 압박고 나사를 사용하여 고정술 을 시행할 수도 있으나 수술 술기상의 문제로 인해 지연 나사와 금속판의 분리가 발생할 수 있으므로 긴 원통형 금 속판을 사용하고 반드시 압박 나사와 추가 회전방지 나사 도 삽입하여 지연 나사의 분리가 다시 발생하지 않도록 해 야 할 것으로 생각한다.

REFERENCES

01) Brodell JD and Leve AR: Disengagement and intrapelvic

protrusion of the screw from a sliding screw-plate device.

A case report. J Bone Joint Surg, 65(5)-A:697-701, 1983.

02) Cameron HU and Graham JD: Retention of the compression screw in sliding screw plate devices. Clin Orthop, 146:219-221, 1980.

03) Dimon JH and JC: Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg, 49-A:440-450, 1967.

04) Dunn EJ and Skinner SR: Disengagement of a sliding screw plate. J Bone Joint Surg, 58-A:1027-1028. 1976.

05) Gibson PH and Young S: Disengagement and intrapelvic protrusion of the screw from a slinding screw-plate device. A case report. J Bone Joint Surg, 66(3)-A:472-3, 1984.

06) Johnannsen HG and Krebs B: Acetabular penetration of sliding screw. Arch Orthop Trauma Surg, 114(4):241-2, 1995.

07) Kim HT, Cho YH, Byun YS, et al : Treatment of subtrochanteric fractures of the femur with a condylar blade plate. J Korean Hip Soc, 17(2):65-69, 2005.

08) Kyle RF, Cabanela ME, Russel TA, et al: Fractures of

proximal part of the femur. J Bone Joint Surg, 76-A:924- 950. 1994.

09) Russell TA and Taylor JC: Subtrochanteric fractures of the femur. In Browner BD, Jupiter JB, Levine A, Trafton PG(eds.): Skeletal Trauma, Philadelphia, W.B. Saunders, 1992.

10) Seinsheimer F: Subtrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg, 60-A:300-306, 1978.

11) Suh YS, Lim SB, Choi HS, et al : Treatment of comminuted subtrochanteric fractures of the femur with compression hip screw. J Korean Fracture Soc, 14(2):181-187, 2001.

12) Wile PB, Panjabi MM and Southwick WO: Treatment of subtrochanteric fractures with a high angle compression hip screw. Clin Orphop, 175:72-78, 1983.

13) Yoon TR, Rowe SM, Song EK, et al: Treatment of subtrochanteric fracture -Comparison of treatment efficacy according to internal fixation device. J Korean Fracture Soc, 14(2):189-199, 2001.

Disengagement of the Lag Screw from Side plate in a Subtrochanteric Fracture of the Femur treated with Compression Hip Screw - A Case Report -

Hyun-Chul Shon, M.D., Yong-Min Kim, M.D., Dong-Soo Kim, M.D., Eui-Sung Choi, M.D., Kyung-Jin Park, M.D., Seok-Won Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chungbuk National University, College of Medicine

Subtrochanteric fractures of the femur can be treated by sliding hip screw devices. We encountered a subtrochanteric fracture in a 43 years old male. Open reduction and fixation with a sliding hip screw and plate were performed. One week later, the sliding screw disengaged from the side plate. In the operating room, the side plate was changed to the long barrel type and a compression screw was inserted. At two year follow-up, the fracture was united with good function.

Key Words: Subtrochanteric fracture of femur, Disengagement, Sliding hip screw A

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