주요용어 : ERCP 간호, ERCP 수가 신의료기술 췌장 가성낭종, ,
췌담도 치료 내시경 환자 간호와 수가관리
경희대학교병원 소화기센터
김자영
서론
내시경 역행성 담췌관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 이용한 췌담도 질환의 진단과 치료는 현재 세계적 추세인 최소 침습 시술로 췌담도의 진단 및 수술을 대신할 수 있는 핵심적인 치료 방법으로 발전하였다. 최근 췌담도 질환의 유병률 이 높아지면서 ERCP의 시행 건수가 증가하고 내시경 초음파를 이용한 중재술이 개발되고 응용분야가 확대되고 있다 하지만. 췌담도 치료 내시경은 위험도가 높고 그로 인한 우발증 이 다른 내시경 술기에 비해 치명적이다 더불어 진단과 치료가 동시에 이루어지는 췌담도. 치료 내시경은 시술 시간의 연장이 생기면서 진정내시경을 함께 시행하는 경우가 대부분으 로 시술 중 여러 우발증이 발생할 수 있다 안전한 시술을 위해서는 숙련된. ERCP 수행능력 을 가진 시술의 뿐 아니라 시술을 보조하는 간호사의 숙련도와 환자감시 및 응급상황에 능 숙하게 대처할 수 있는 전문적인 지식과 역량 참여의료진 간 팀웍이 매우 중요하다, .
본 연제에서는 안전하고 성공적인 췌담도 치료 내시경을 위한 시술 전 중 후 간호관리와, , 췌담도 시술에 관련된 개정된 보험급여 고시 및 신의료기술에 대해 기술하고자 한다.
본론
환자 간호 .
Ⅰ
시술 전 간호 1.
최소 시간 이상의 금식 여부를 확인한다 위에 음식물이 남아 있는 경우 진정상태로
1) 8 .
검사 중 공기가 주입 되면서 잦은 트림이 유발되어 흡인될 우려가 있다.
환자의 췌담도계 및 기저질환 혈액검사결과 영상 의학적 자료
2) , , 를 확인하여 시술과 처
치부속기구를 준비한다 위암으로. Billroth II 수술을 한 경우 직시경 밀기형 절개도, 를 준비한다
(push type) .
약물 복용력과 약물 부작용 유무를 확인한다 진정약물과 상쇄반응이 있는 약물을 복
3) .
용하는지 출혈, 을 예방하기 위해 항혈전제 항응고제는 중단되었는지 조영제 과민반응, , 은 없는지 파악한다.
젊은 여성의 경우 임신 가능성 수유여부를 파악한다
4) , .
검사 동의서가 작성되었는지 확인한다
5) .
시술에 사용하는 모든 장비를 철저하게 점검한다
6) .
입실 시 정확한 환자 확인을 하고 복와위 또는 좌측위를 취한다 의 정맥
7) . 18~20G size
카테터가 오른쪽 팔에 거치되어 생리식염수가 연결되어 있음을 확인한다.
자동화된 심전도 산소포화도를 이용하여 환자 상태를 감시한 뒤 기 8) Patient monitor, ,
록한다.
시술의 간호사 환자는 을 시행한다
9) , , time out .
진정약제 진경제 등을 정맥주사한 후 기록한다 약물을 투여 후에는 자리를 비우지
10) , .
않고 일정 시간 환자의 활력징후와 상태를 감시한다.
시술 중 간호 2.
산소투여 1)
진정내시경시에는 비강캐뉼라(nasal cannular)를 이용하여 산소를 투여하는 것이 내시경 도중 우발증을 감소시키는 것으로 알려져 있다 산소를 미리 투여하는 사전산소화. 는 우리 몸의 폐 혈장에 있는 산소의 농도를 높여서 환기부전이 발생하 (preoxygenation) ,
더라도 저산소증으로 이행될 때까지 안전할 수 있는 시간을 늘려 줄 수 있다.
환자 감시 2)
산소포화도
①
말초혈액 산소포화도는 진정의 깊이와 관계없이 진정 시술 과정 동안 측정해야 하는 항목이며 쉽게 호흡을 평가 할 수 있다 하지만 저 환기. (hypoventilation)의 초기 또는 기 도폐쇄의 초기 단계에는 산소포화도가 정상으로 측정될 수 있음을 알고 주의한다.
혈역학적 모니터링
②
시술 시 혈압 맥박 호흡수를 측정하며 자동화된 기기를 이용하여 시술의 전 과
ERCP , , ,
정에서 감시하고 기록한다.
심전도
③
대한의사협회의 임상지침에서 심혈관계 질환이나 호흡기 질환이 있는 환자에게는 중등 도 이상의 진정요법을 받는 경우 지속적인 심전도 감시를 시행하도록 권고하고 있다 특. 히 ERCP 시술 중에는 부정맥 등 심박동 변화를 감지하기 위해 시술 시작 전부터 회복하 기까지 심전도 감시가 필요하다.
호기말이산화탄소분압
④
호기말이산화탄소분압 감시장치(capnometer)는 이산화탄소가 적외선을 흡수하는 특 성을 이용하여 정량적으로 이산화탄소 분압을 측정하는 것으로 육안 관찰이나 맥박산소 측정기보다 빨리 저환기 상태를 감지할 수 있다.
처치부속기구 취급 3)
카테터 괄약근 절개도, (papillotome), 유도선(guidewire), 바스켓 풍선 스텐트 등의 특성, , 과 취급 방법을 정확히 숙지한 후 시술에 참여하며 내시경 모니터와 방사선 투시 모니터, 를 주시하면서 시술자와 협력하여 처치부속기구를 신속 정확히 조작한다 그러기 위해서, . 는 현재 환자의 상태와 시술의 목적을 정확히 알고 있어야 한다.
제세동기의 구비 4)
대한의사협회의 권고안에 따르면 깊은 진정이 계획된 모든 프로포폴 진정 시 또는 중등‘ 도 진정의 프로포폴 진정이 계획되더라도 심혈관계 질환을 가진 환자에서 시행되는 경우 에 제세동기를 구비하여야한다 라고 권고한다’ .
투약 5)
환자의 의식 상태와 활력징후를 시술자에게 보고하여 처방에 따라 약물을 정맥주사하며, 투여 전 반드시 주사약물과 용량을 다시 한 번 구두로 확인한다.
기록 6)
시술 내용과 처치부속기구 투약한 약물 및 대상자 상태에 대해 기록한다, . 검체가 있을 경우
7)
검체부위 수량 환자이름을 확인하고 의뢰한다, , . 시술 후 간호
3.
회복실로 이동하여 활력징후 및 산소포화도를 측정하고 일정시간 단위로 기록한다
1) .
이 고정되어 있는지 확인하고 침상의 높이를 낮춘다
2) side rail .
의식 우발증 흡인 복통 출혈 천공 등 확인 후 퇴실 기준에 따라 병동으로 이동한다
3) , ( , , , ) .
시술 중 기록한 내용이 맞는지 시술자와 확인 하고 기록을 완료한다
4) .
치료 시술 수가와 시술 시 사용한
5) 처치부속기구 처방을 확인하고 재고를 파악한다.
6) 시술에 사용한 모든 장비를 철저하게 점검하고 이상 시 수리 의뢰한다.
시술 간 시술 종료 후 환경 소독을 한다
7) , .
췌담도 치료내시경에 관련된 개정된 보험급여 고시 .
Ⅱ
건강보험 수가 상대가치점수 유형별 점수당 단가 환산지수
1. = X ( )
상대가치점수 1)
의료행위 요양급여 에 소요되는 시간ㆍ노력 등의 업무량 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의( ) , 양 요양급여의 위험도 및 발생빈도를 종합적으로 고려하여 산정한 가치를 의료행위 별로, 비교하여 상대적인 점수로 나타낸 것이다.
환산지수 2)
상대가치점수를 금액으로 바꾸어주는 지표이다.
상급종합병원 종합병원 병원 원 의원 원 ( , , : 76.2 , : 85.8 )
상대가치점수 변화 3)
년 월 일부로 선택진료제도가 폐지되어 이에 따른 의료기관 손실에 대한 보상 방 2018 1 1
안으로 상대가치점수가 전면 개정되었다. (Table1) 그러나 비현실적인 급여기준과 저 수가 문제는 해결되지 못한 상황이다.
분류번호 EDI 행위명
개정 단계1 상대가치점수 (2017. 7. 1)
개정 단계4 상대가치점수
(2020. 1. 1) 자-776 역행성 담췌관 내시경 수술
Q7761 유두괄약근 절개술 4,448.70 7,294.49 Q7762 담 췌 관배액술( ) 4,617.89 7,910.00 Q7763 내시경적 담 췌 관 협착술( ) 3,267.86 6,858.67 Q7764
내시경적 담 췌 석 제거술( ) 바스켓 또는 풍선카테터 이용
( ,
기계적 쇄석술시)
4,460.45 8,299.76 Q7765 내시경적 담 췌 석 제거술( )
전기수압 쇄석술시
( ) 3,521.48 7,028.09
Q7766 용종 및 종양제거술 3,912.15 8,722.09 Q7767 이물질 제거술 3,576.17 7,405.46
시술행위 목록 및 상대가치점수 Table 1. ERCP
최근 변경된 보험급여기준
2. ERCP
플라스틱 담췌관 스텐트 및
1) Pushing Catheter Delivery System
플라스틱 스텐트 삽입 시에 비교적 최근 개발된 Deliversy system인 OASIS(One Action
와 함께 기존의 도 년 월부로 별도 산
Stent Introduction System) Pushing catheter 2019 10 정할 수 있도록 급여로 전환되었다.
양성 담도 질환 시 금속 스텐트 2)
췌담도 영역에서 기존의 금속 스텐트 급여기준은 악성종양에만 국한되었으나, 2020년 1 월부로 양성 담도질환 담도의 협착 출혈 누출 누공 및 천공 에서도 급여가 인정되도록( , , , ) 급여기준이 확대 변경되었다.
유두괄약근절개술시 실패한 경우 3)
담관 삽관이 용이하지 않아 괄약근 절개도 침형 괄약근 절개도 유도선 등 여러 처치부, , 속기구를 사용함에도 시술이 실패한 경우 청구 할 행위가 불분명하고 사용되었던 처치부 속기구도 청구를 하지 못하였으나 2020년 월부로1 EST 수가의 50%를 행위료로 급여 청 구하고 사용한 처치부속기구는 별도 산정할 수 있도록 수가 산정방법이 명시적으로 신설, 되었다.
동일 입원기간 중 순차적으로 내시경적 경비담도배액법 과 내시경적 역행성 담
4) (ENBD)
도배액법(ERBD) 각각 시행 시 급여기준
년 월 일부로 동일 입원 기간 중 환자의 상태에 따라 순차적으로 와
2020 7 1 ENBD ERBD
를 각각 실시할 경우 회까지는 모두3 100% 인정되도록 변경되었다. 결석제거용 바스켓의 급여기준
5)
쇄석술을 시행하는 경우, 2㎝ 이상의 거대결석이 있는 경우, 5개 이상의 다발성 결석을 제거하는 경우 결석제거용 바스켓의 추가사용이 인정되었으나 2020년 10월부로 1㎝ 이상 의 거대결석도 결석제거용 바스켓의 추가사용이 인정되도록 변경되었다.
신의료기술 3.
신의료기술은 신의료기술 평가 결과 안전성 유효성이 인정되어 임상에서 사용 가능한
1) , ·
의료기술이다.
본원에 췌담도 치료내시경 중 신의료기술은 내시경초음파 유도 췌장 가성낭종 배액술 2)
을 시행하고 있다 (Endoscopic ultrasound-guided pancreatic pseudocyst drainage) .
시술 과정 (1)
종주형 내시경초음파 로 가성낭종을 확인한다
- (Linear echoendoscope) .
위 또는 십이지장에서 목표 부위까지의 최단 거리를 확인하고 컬러 도플러를 시행하
- ,
여 주변 혈관을 피해서 FNA needle로 천자한다.
천자 후 낭종 내부의 액체를 흡인하고 조영제를 주입하여 투시조영 으로
- , (Fluoroscopy)
낭종의 크기와 경계를 확인한다.
내부를 통해 유도선을 삽입하여 낭종 안으로 바퀴 감기도록 삽입 후
- FNA needle 2~3
을 제거한다 FNA needle .
유도선을 따라 을 통과시켜 누공을 확장시킨다
- Cystotome .
확장된 누공에 금속 스텐트를 삽입하고 시술을 종료한다
- , .
시술 수가 (2)
내시경 초음파 유도 췌장 가성낭종 배액술 -
진정 내시경 환자 관리료 단계
- (IV )
- Lumen-Apposing Metal Stent(LAMS) - Cystotome
비고 유도선 산정 불가 - :
결론
췌담도 치료 내시경은 고난이도의 내시경 시술로 치료적 이점이 크지만 치명적 우발증 발 생률이 높은 고위험 시술이다 우발증 발생률을 낮추고 안전하고 성공적인 시술을 위해서는. 팀원인 시술의 간호사 영상기사가 각자의 역할에 충실하고 서로 소통하여 협업하는
ERCP , ,
것이 중요하다. 간호사는 시술에 대한 정확한 이해 장비 및 처치부속기구에 대한 사전 준, 비 환자 감시 응급상황 시 대처를 숙지해야 하며 최신 시술에 대해서도 관심을 갖고 꾸준, , , 히 탐구하고 습득하는 자세가 필요하다 이를 위해. ERCP간호사를 위한 전문 교육과정과 표 준화된 지침이 마련되어야 할 것이다.
보험 급여의 범위가 확대되었으나 고가의 장비와 처치부속 기구 비용에 못 미치는 실정이 므로 변경 추가되는 고시 기준을 숙지하는 것이 중요하다 신의료기술은 급여로 인정되지, . 않아 실제 사용했음에도 산정 불가한 처치부속기구가 있으므로 질관리와 안전한 시술을 위 해서는 차후 적절한 비용 책정을 위한 지원이 필요할 것이다.
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