운동성 호흡곤란은 심장이나 호흡기 질환이 있을 경우 흔 히 발생하는 증상이지만 그 외에 비만이나 신체쇠약으로도, 발생할 수 있다 호흡곤란을 초래할 수 있는 질병들은 나이. 가 많아질수록 더 잘 발생한다 따라서 호흡곤란은 노년기에. 있어서 중요한 증상이다 호흡곤란은 고통스런 증상 중 하나. 로 일상 생활이나 등산 산책 등과 같은 운동 시 악화될, , 수 있어 이로 인한 고통스런 상황을 피하기 위해 환자들은 신 체활동을 감소하거나 운동을 중단하여 호흡곤란 발생을 줄 이는 것으로 적응을 한다 그러나 이런 적응은 신체활동 및. 운동 부족을 만들고 노인들을 더 쇠약한 상태로 만들어 결국 은 더 심한 운동성 호흡곤란을 초래하게 된다1).
호흡곤란은 노인들의 삶의 질에 중요한 영향을 준다 따라. 서 노인들에서 신체의 적절한 기능을 유지하고 쇠약을 막고 삶의 질을 향상하기 위해서는 노년기 호흡곤란에 대한 이해 와 치료가 필요하다 본 글에서는 노년기 호흡곤란에 대해. 증례 중심으로 알아 본다.
노년기 호흡곤란의 유병률
폐 기능은 남자는20 ,세 여자는25세까지 점진적으로 증 가하여 최대가 되고 이후 점차 감소하는 노화를 거치게 된 다 노화과정 중 폐기능 저하를 일으키는 중요한 요인은 폐. 탄성의 저하와 흉곽 강성(chest wall stiffness)의 증가와 호흡 근육의 근력저하이다 이런 구조적 변화는 폐기능을 변화시. 킨다 표( 1). 흡연은 이런 노화에 따른 폐기능 저하를 촉진시 킨다1).
호흡곤란의 유병률은 연구에 참여한 대상환자들과 호흡곤 란의 정의에 따라서 달라진다 또한 대상환자들의 흡연 정도. , 신체 활동능력 직업력 지리상 위치 공해에 노출된 환경 등, , , 의 차이에 의해서도 다르게 나타날 수 있다 일반적으로. 65 세 이하의 성인에서 호흡곤란은10~18%까지 나타나는 것으 로 알려져 있으나 증상을 유발하는 신체적 자극이나 활동에 따라 유병률이 다르게 나타난다. 65세 이상의 노인에서 일상 생활 예를 들어 평지를 걷거나 약간의 경사를 오를 때 발생, 하는 호흡곤란은 30%이상에서 나타나는 것으로 알려져 있 다 이런 유병률은 서로 다른 나라에서 시행한 연구들에서. 비슷하게 나타나는데 프랑스 영국 미국 등의 연구에서 비, , 슷한 비율로 나타나고 있다 대부분의 연구들에서 여자들이. 남자들보다 유병률이 높은 것으로 알려져 있다 표( 1)1).
Ho 등2)이 영국에서 시행한 연구에 의하면70세 이상의 노인들 중32%가Medical Research Council (MRC) 3이상의 호흡곤란을 느끼고 호흡곤란을 가지고 있는 환자들은 만성, 폐쇄성 폐질환(19.3% vs. 7.5%, p=0.0001)과 기타 가역적인 호흡기 질환(19.3% vs. 10.3%)과 비만(33.9% vs. 23%, p=0.01) 과 좌심실 부전(17.1% vs. 6.0%, p=0.001)이 많은 것으로 나 타났다 나라마다 호흡곤란의유병률과 원인 질환의 빈도에. 는 차이가 있겠으나 우리나라의 노년기의 호흡곤란의 원인 에 대한 연구가 없어 상기 연구를 바탕으로 본 글에서는 만 성폐쇄성 폐질환과 기타 호흡기질환 및 비만에서의호흡곤란 에 대해 알아본다.
노년기 호흡곤란의 감별진단
전남대학교 의과대학 내과학교실
권 용 수
노화에 따른 폐기능변화 Table 1.
Functional residual capacity Total lung capacity Forced vital capacity
Residual volume Expiratory flow rates
Alveolar-arterial oxygen difference Diffusing capacity
Arterial oxygen pressure Respiratory muscle strength
만성폐쇄성 폐질환
환 자: 75세 남자 신 장: 167 cm 체 중: 48kg 주 증상: 호흡곤란
사회력: 20세 경부터 담배를 하루에 한 갑 피우고 있다. 현병력: 내원 년 전부터 서서히 진행하는 호흡곤란이 있고1 계절이 바뀔 때 마다 호흡곤란이 악화되었다 내원 당시에는. 호흡곤란으로 계단 층을 올라가기 힘들었다2 .
이학적 소견: 양 폐하에 호흡음 감소가 있다.
만성폐쇄성폐질환은 노년기 호흡곤란의 중요한 원인질환 들 중 하나이고 노인의 주된 사망과 건강문제를 일으키는 질 환들 중 하나이다 만성폐쇄성폐질환의 원인으로는 흡연이. 를 차지할 정도로 높다 흡연 이외의 원인으로는 작
80~90% .
업장 분진 공해 요리가스 등이 될 수 있다 우리나라의 노, , . 인여성에서는 흡연의 유병률이 높지 않아 흡연 외의 원인들이 만성폐쇄성폐질환의 원인일 가능성이 많다3).상기 환자는55 갑년의 흡연력이 있었고 내원 당시까지 흡연하고 있었다.
우리나라는2005년18세 이상의 천 여명을 대상으로 한9 연구에서GOLD기준에 따른 만성폐쇄성폐질환의 유병률은 남 여 였으나 세 이상의 노인들에서는 17.2%( 25.8%, 9.6%) 65
유병률이35.0%(남52.4%,여19.0%)로 높은 것으로 나타났다4). 만성폐쇄성폐질환의 확진은 폐기능검사로 한다 증상이나. 진찰 흉부엑스선사진 등을 추가로 시행할 수 있으나 민감도, 와 예민도가 높지 않아서 진단되지 않거나 과잉진단 할 수 있다 환자들의 주관적인 증상은 폐기능이 매우 저하되기 전. 까지 호흡곤란을 호소하지 않아, 50%이하의 폐기능이 남아 야 가벼운 운동에 호흡곤란을 느끼고30%이하가 되어야 안 정시의 호흡곤란을 느낀다5).또한 평소에도 호흡곤란이 있는
인 환자들의 가 그들의 병을 경증이나 중 MRC grade 5 36%
등증으로 생각할 정도로 환자들은 질병 정도를 가볍게 생각 한다6).따라서 호흡곤란이 있는 흡연환자의 초기 진료 시 반 드시 폐기능 검사를 시행하여야 한다 많이 사용하고 있는. 가이드라인에 의한 진단기준은 비가 나이에
GOLD FEV1/FVC
관계없이70%이하인 경우로 정의하고 있다 그러나 이 기준. 은 노인에게서는 과잉 진단을 할 수 있어 주의를 요한다 상기. 환자는FEV1/FVC가33%로 기류제한이 있었고FEV1 0.81L 로 예측치의 33%를 나타내고 있었다.
만성폐쇄성폐질환의 치료 중 가장 중요한 것은 금연이며 금연으로 폐기능 저하를 예방할 수 있다 노인에서 금연의. 성공률은 젊은 사람들에 비해 높지만 의사들이 노인환자들 에게 금연권유를 잘 하지 않는 문제점이 있다7).금연으로 인 한 장점은 젊은 사람들뿐 아니라 노인들에게서도 있다. 65세 에 금연을 하면 기대수명이 남자는 년 여자는2 , 3.7년을 연 장할 수 있다고 한다8).따라서 노인환자들에게서도 적극적인 금연권유가 필요할 것이다 만성폐쇄성폐질환의 치료는 폐. 기능에 따라 중증도를 나누어 시행하는 단계별치료를 권유 하고 있다9). 약물치료에는 기관지확장제와 흡입스테로이드 단독 또는 복합제가 있다 기관지 확장제는 베타 작용제 항. 2 , 콜린제와 테오필린이 있다 흡입기관지확장제가 경구제보다. 효과적이기 때문에 노인환자들에게도 흡입제사용을 우선 고 려해야 한다 흡입스테로이드는. FEV1 50%이하의 중증이상 에서 사용한다 장기산소치료는 고탄산혈증의 여부와 관계. 없이PaO2가55 mmHg이하이거나SaO2가88% 이하인 경 우 혹은 PaO2가 55 mmHg에서 60 mmHg이거나 SaO2가 인 경우 폐 고혈압 울혈성 심부전을 암시하는 말초 부
89% , ,
종 혹은 적혈구 증가증, (hematocrit>55%)의 소견이 있는 경 우 적응이 된다9).산소의 장시간사용 하루( 15시간 이상 으로) 생존율을 높인다는 것이 증명되었고 운동능력향상 및 정신 적 안정과 폐동맥고혈압을 감소시키는 것으로 알려져 있어 노년기 호흡곤란의 유병률
Table 2.
( )
Renwick (1999) 45 508 17%
Boezen (1998) >55 210 24
Dow (1991) 65 2161 21
Horsley (1991) 65 1803 38
Tessier (2001) 65 2760 21% ( ), 27% ( )
Ho (2001) >70 1404 32% MRC grade 3+
Waterer (2001) 70-79 2485 31%
적응이 되는 환자들에게는 적극적인 사용권유가 필요하다9). 그 외에 재활치료를 통한 운동능력 향상과 영양치료를 통한 적절한 영향섭취를 할 수 있다 만성폐쇄성폐질환은 동반질. 환이 많아48%에서 세가지 이상, 21%에서 가지 이상의 만5 성질환을 동반하고 있다 고혈압 당뇨 허혈성심장질환 순서. , , 로 많고 폐암과 골다공증 등의 질환도 잘 동반한다 따라서. 폐 이외의 동반질환에 대한 진단 및 치료도 병행해야 한다3). 상기 증례환자는 먼저 금연 할 것을 권유하였고 환자 동의 하에 금연을 위해 varenicline을 투약하였다 환자는. FEV1 예측치의 인 중증의 만성폐쇄성폐질환으로 규칙 0.81L, 33%
적인 지속성 기관지확장제와 흡입스테로이드를 추가하여 치 료를 시작하였다 또한. BMI 17.2의 저체중이 있어 영양치료 와 호흡재활치료를 같이 시작하였다.
천 식
환자: 77세 여자 신장: 146 cm 체중: 50kg 주 증상: 호흡곤란 사회력: 흡연력 없음
현병력: 내원 년전부터 야간에 악화되는 기침을 주소로2 내원하였다 고혈압이 있어 인근 병원에서 혈압약을 복용 중. 이었다 기침이 심할 때는 호흡곤란을동반하는 경우도 있었. 고 야간에 주로 심하며 호흡곤란이 발생하는 경우는 숨쉴 대 쌕쌕 소리도 난다고 하였다 찬바람을 쇠면 기침이 악화되었. 고 최근에는 감기 증상이 있으면서 낮에도 호흡곤란이 발생 하여 내원하였다.
이학적 소견: 청진상 양 폐하에 천명음이 들림
천식의 유병률은 모든 연령에서 증가하여 노인에서도 천 식 유병률은 증가하고 있다 특히 천식으로 인한 사망률은. 연령이 증가할수록 높아져 외국의 보고에서는55 ~59세 세의 환자들이 천식으로 인한 사망률은 10만 명당2.8명이고60 세~64세는10만 명당4.2명으로 연령이 높아짐에 따라 사망 률이 증가하였다10).국내에서도65세 이상에서 천식의 유병 률은23.6%로 높고 사망률도65세 이후 현격히 증가하는 것 으로 나타나고 있다11).노인의 천식은 발병시기에 따라 젊은 연령에 발병하여 노인이 되기까지 오래 지속된 천식과 노인 이 되어서 발병하는 천식으로 나눌 수 있다 젊은 연령에 발. 생하여 오래 지속된 천식은 노년기에 발생하는 천식보다 증 상이 심하고 이로 인해 병원에 더 입원을 하고 응급치료를, , 더 필요로 하며 폐기능 장애가 더 심할 수 있다 그러나 일, . 부 보고에서는 천식의 유병기간과 중증정도의 차이가 없다 는 보고도 있다10).노년기에 발생하는 천식은 만성폐쇄성 폐 질환이나 다른 심장질환의 증상과 유사하고 천식으로 인한 호흡곤란을 노화의 과정으로 생각하여 환자가 병원을 방문 하지 않는 경우가 있어 진단이 느려지는 경우가 있다 또한. 젊은 연령에 발병하는 천식에 비해 원인 알레르겐을 찾기가 더 어려운 경우가 많아 비알레르기성(non atyopic, intrinsic) 천식으로 분류되는 경우가 많다10).
노인천식의 진단과 치료는 일반적인 성인천식의 진단과 치료와 같다 천식의 진단을 위해서는 병력이 가장 중요하고. 가역적 기도폐쇄를 폐기능검사 또는 최대호기류측정기로 측 정하여 진단할 수 있다12). 속효성기관지확장제 흡입 10~20 분 후FEV1이12%이상 증가하고200ml이상 증가하거나 최, 대호기류측정기(PEF meter)로 일중 변동치가 20%이상이면 천식으로 진단할 수 있다 천식이 의심되지만 진찰 시 정상. 폐기능을 보이면 천식유발검사를 시행할 수 있다 천식유발. 만성폐쇄성폐질환의 중증도에 따른 단계별 치료
Table 3.
FEV1/FVC<70 FEV1 80%
FEV1/FVC<70 50% FEV1 80%
FEV1/FVC<70 30% FEV1 50%
FEV1/FVC<70
FEV1 30% FEV1 50%
:
검사는 기관지수축제(methacholine, histamine)를 흡입시키면 서FEV1이 기저치의20%로 감소되는 시점의 기관지수축제 흡입 양으로 진단할 수 있다(PC20 ≤ 8 mg/ml). 그러나 천식 유발검사가 양성이라고 반드시 천식을 의미하는 것은 아니 다 노인들은 쇠약하고 배우는 능력이 저하되고 노력성호기. 를 시행하는데 어려움이 있어 폐기능 검사를 시행하기 어려 워 검사를 하지 않는 경우가 있다 그러나 한 연구에 의하면. 세 이상의 외래환자들에서 정도까지 폐기능 검사를
65 90%
시행할 수 있었다고 한다 따라서 노인환자라도 환자를 잘. 교육하여 폐기능검사를 정확하게 시행하는 것이 필요할 것 이다10).상기 환자는 야간에 악화되는 호흡곤란과 기침 청진, 상 천명음이 들려 천식을 의심할 수 있었다 폐기능 검사에. 서 FEV1 1.06L (78%)이었고 기관지확장제 흡입 후 1.26L
로 증가하여 천식으로 진단하였다
(93%) .
노인성천식의 치료는 일반적인 성인천식의 치료와 동일하 다 치료의 핵심약제는 흡입스테로이드이다 이 약제는 천식. . 환자에게 증상을 개선하고 폐기능을 호전시키고 천식악화로 병원을 방문하는 횟수를 줄이고 천식으로 인한 사망률도 줄 이는 것으로 알려져 있다 노인천식환자에서도 동일한 효과. 가 기대되고 있어 사용을 적극 권유해야 한다 흡입스테로이. 드제는 전신부작용도 적으나 구강캔디다증이나 목소리변성 등의 국소 부작용이 발생할 수 있다 노인들은 배우는 능력.
과 기억력이 떨어지고 손 힘도 떨어져 흡입기사용을 제대로 하기가 쉽지 않은 경우가 많다 하지만 흡입기사용이 경구약. 제투약보다 효과 및 부작용에서 더 우월하여 적극적인 교육 과 함께 흡입기사용을 권유하는 것이 좋다 흡입제 중 스테. 로이드와 지속성 베타 항진제를 혼합한 혼합제가 있어 흡입2 스테로이드만으로 조절되지 않는 경우 사용할 수 있다 혼합. 제를 사용하여도 조절되지 않으면 경구 류코트리엔 조절제 와 테오필린을 추가하여 사용한다12). 과거 천식의 치료지침 은 천식의 중증도를 분류하여 각 단계별 치료지침을 제시하 였으나 최근에는 천식의 조절 정도를 먼저 평가하고 조절 정 도에 따라 약물 치료 단계를 단계 또는 단계로 나누어 제5 6 시하고 있다 천식이 조절된 상태로 최소한 개월 동안 유지. 3 되면 치료 단계를 내려서 천식이 조절되는 가장 낮은 치료단 계를 결정한다13)(그림1).상기 환자는 규칙적인 저용량 흡입 스테로이드를 사용하게 하고 호흡곤란이 심해질 경우 속효 성 베타 항진제를 증상완화제로 사용하게 처방하였다2 .
비 만
환 자: 70세 여자 신 장: 154 cm 체 중: 75kg 주 증상: 호흡곤란 사회력: 흡연력 없음
현병력: 내원 년 전부터 발생한 호흡곤란을 주소로 내원2 하였다. 10년 전부터 고혈압과 당뇨가 있어 치료 중이었다. 기침이나 가래 등의 호흡기 증상은 없었고 최근 년간2 10kg 의 채중 증가가 있었다.
이학적 소견: 특이소견 없음.
비만은 동맥경화와 심혈관 질환의 발생률을 증가시킬 뿐 아니라 비만에 따른 대사증후군 당뇨병 및 심혈관 질환의, 발생은 인종 성별 연령에 관계없이 지속적으로 증가하고, , 있다14). 또한 비만은 제한성 폐기능장애를 유발하는 대표적 인 질환으로 호흡곤란을 초래할 수 있다15).연령이 증가할수 록 체질량지수가 증가하기 때문에 노인에서도 비만이 호흡 곤란의 중요 원인이 될 수 있다 미국에서는. 60세 이상 노인 들 중 체질량지수30이상의 비만이30%이상 차지할 정도로 많은 것으로 나타나지만 우리나라에서는 비만이2002년 보 고에 따르면 60세 이상에서 남자 2%, 여자 5.6%로 서양에 비해 많지 않은 것으로 보고 하고 있다16).그러나 근래 우리 나라의 경제수준이 향상되고 환경과 개인 생활습관 등의 변 Figure 1. Management approach based on control for adults
(from GINA guideline)
화로 비만환자들이 늘 것으로 기대된다.
비만으로 인한 호흡곤란은 흉벽의 탄성이 떨어지고 호흡에 필요한 일의 양(work of breath)이 증가하여 발생한다15).비 만이 폐기능에 미치는 영향은 대부분functional residual capacity 의 감소로 나타나지만 의 감소도 나타난다
(FRC) FEV1, FVC .
감소는 일부의 과체중 환자들에서도 관찰될 정도이다
FRC 17).
비만은total lung capacity(TLC)와residual volume(RV)에는 영향이 적고 기류제한을 나타내는FEV1/FVC에는 거의 영향 이 없다15).비만환자에서 지방의 신체 분포에 따라 호흡기에 미치는 영향에 차이가 있다 흉부와 복부의 지방은 횡격막과. 흉곽에 영향을 주어 폐기능저하를 만들지만 허벅지와 엉덩이 의 지방은 폐기능에 큰 영향이 없다. British Regional Heart
에서 심혈관질환 당뇨 암 등의 질환이 없는 세
Study , , 60 ~79
세 노인2744명을 대상으로 연구를 시행하였고FEV1감소는 의 마른 노인이거나 의 비만노인에서 관찰 BMI<22.5 BMI>30
되었고FVC감소는BMI가 증가할수록 나타났다 또한. FEV1 과FVC는 허리 둘레와 허리 엉덩이 둘레 비와 지방 량과 비- 례하여 감소하였다15).
노인비만환자들에게 적절한 체중관리 및 운동은 폐기능을 향상시키고 동반된 다른 내과적 질병의 관리에도 좋은 역할 을 할 수 있다 노인에서의 체중감량은 목표를 설정하여 적. 절한 프로그램을 통해 시행하여 체중감량으로 인한 근육이 나 뼈의 소실을 최소로 하여야 한다15). 상기 환자는 고혈압 과 당뇨가 있어 심혈관질환에 대한 검사를 시행하였으나 특 별한 이상이 없어 비만에 의한 호흡곤란으로 진단하고 적절 한 체중감량과 운동을 권유하였다.
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