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복부초음파
서울대학교 의과대학 영상의학교실
이 재 영
Dinner Session : 초보자를 위한 초음파 입문
복부초음파를 잘 하기 위해서는 기술, 지식, 그리고 경험 이라는 세 요소가 절대적으로 필요하다. 경험이 없거나 부족 한 초보자의 경우, 초음파 기기에 대한 이해와 다루는 기술, 그리고 초음파 영상에서 나타난 영상소견의 이해를 위한 지 식적 토대가 매우 중요하다고 할 수 있다.
복부 초음파로 볼 수 있는 것과 없는 것
복부 초음파로 가장 잘 볼 수 있는 장기는 크기가 크고 음 창이 좋은 간이 대표적이다. 또한 간을 음창으로 이용할 수 있는 담도와 담낭도 잘 볼 수 있는 장기 중 하나다. 췌장의 경우 마르고 장과 위장에 gas가 많지 않은 경우 전장을 관찰 할 수 있으나 그렇지 않은 경우가 더 많다. 췌장의 두부와 체부는 대부분의 경우 관찰할 수 있다. 비장의 경우 자세를 바꾸어 가며 꼼꼼히 살펴야만 충분한 검사를 할 수 있으며 신장의 경우 자세의 변화와 좋은 음창 설정이 매우 중요하 다. 위나 십이지장도 초음파에서 보이나 정밀한 검사를 시행 하기에는 좋지 않은 음창과 내부의 gas로 인해 어려움이 있 다. 충수돌기도 정상인에서 70%정도 찾을 수 있으나 경험과 기술이 필요하고 검사시간도 꽤 소요된다. 부신도 음창이 좋 은 경우 볼 수 있으나 대부분은 관찰하기 어렵다. 소장이나 대장은 복부초음파에서 형태와 위치는 어느 정도 파악이 가 능하나 정밀한 검사를 위해서는 꽤 큰 노력과 경험이 필요하 다. 대동맥 주위의 임파절도 1cm 이상 커진 경우 관찰할 수 있으나 음창이 나쁜 경우 특정부분에서는 관찰이 어려울 수 있다.
1. 간
간초음파는 만성간염환자의 1차적 surveillance tool로서 중요한 위치를 차지하고 있다. 간은 크기가 크고 음창이 대 부분 좋아 초음파에서 간을 쉽게 찾을 수 있다. 그러나 rib과
lung 그리고 stomach gas로 인해 간의 상부와 우엽 주변부와 좌엽의 좌쪽 끝이 쉽게 관찰할 수 없는 경우가 많고 오히려 큰 크기 때문에 불충분한 검사가 되는 경우가 많아 완벽한 간초음파 검사를 위해서는 많은 노력과 다양한 경험이 필요 하다.
간의 blind spot들
늑골에 의한 후방음영과 늑막, 폐, 위장관의 gas로 인한 후 방음영으로 간이 가려 보이지 않는 경우를 가리킨다. Blind spot들을 최소화하기 위해서는 다양한 자세 변화가 필수적이 며 가장 많이 사용하는 방법은 환자를 왼쪽을 아래로 하여 비스듬하게 눕히거나 완전히 모로 눕게 하는 방법으로 간을 중력방향으로 움직이게 하여 좋은 음창을 확보할 수 있는 경 우가 많다.
완벽한 간초음파 검사를 위한 tips
완벽한 간초음파 검사를 위해서는 간의 삼차원적 해부학 의 이해와 간 내부에 보이는 혈관들과 담도의 식별, 정상과 비정상적인 간에코의 식별능력을 가지고 최적의 영상조건으 로 간을 샅샅이 검사하는 것이다.
간은 삼차원적으로 삼각형 모양이며 우엽이 크고 좌엽은 상대적으로 작으며 좌우로 길게 뻗어있다. 좌엽과 우엽 외 미엽이 있고 fissure들과 중요 혈관들에 의해 구분된다.
간문맥은 벽에코가 있고 간문에서부터 나오고 호흡에 의 해 직경이 변화하지 않으며 도플러 검사상 간문에서 간 변연 부 방향으로 혈류가 흐른다. 반면 크기가 비슷한 간정맥의 경우 벽에코가 없고 하대정맥을 향하고 흡기 시 지경이 감소 하고 도플러 검사상 간 변연부에서 하대정맥 방향으로 혈류 가 흐른다. 담도는 정상의 경우 간문에서 간문맥 앞에서 쉽 게 관찰이 가능하고 늘어나는 경우에도 간문맥 앞쪽에서 대 부분 관찰이 된다.
중요 fissure들로는 fissure for ligamentum venosum, fissure
－ 2017년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 454 - of the GB (=interlobar fissure), 그리고 fissure for ligamentum teres (round ligament) 가 있고 간의 lobe과 segment를 나누는 중요한 landmark가 된다.
정상적인 간에코는 균일하고 세밀한 점 같은 에코들의 군 집으로 이루어져 있고 보통 이를 speckle이라 부르며 초음파 의 scattering에 의해 형성된다. 그리고 에코의 색깔은 신장의 피질과 같다. 지방간이 생기면 산란이 증가하여 에코가 증가 하고 균일하고 세밀한 점이 밋밋하게 변하며 만성간염이 생 기면 선상구조의 speckle들이 생기고 에코도 약간 증가한다.
2. 담도
담도의 확장 여부를 보는 데 초음파는 매우 우수하다. 담 도의 초음파 검사법을 정확히 알고 정상 소견을 정확히 알고 있다면 정확한 검사에 큰 도움이 된다. 담도는 common hep- atic duct level에서 diameter를 측정하며 6 mm까지가 정상이 며 intrahepatic duct는 2 mm 또는 주위 문맥 직경의 40%를 기준으로 한다. 담도를 관찰하기 위한 기본적인 5가지 view 가 있으며 이를 인지하고 있으면 정확한 검사에 도움이 되며 extrahepatic duct도 기본적인 자세와 probe의 위치를 알고 있 으면 도움이 된다.
3. 담낭
담낭도 초음파로 매우 정확하게 관찰할 수 있는 장기이며 임상적 유용성은 매우 크다. 정상 담낭벽의 두께는 3 mm까 지이며 폭은 5 cm를 넘지 않는 것이 정상이다. Intercostal space나 subcostal space를 통해 잘 관찰되며 잘 보이지 않는 경우 left decubitus 가 도움이 되는 경우가 많다. 보통은 앙와 위에서 시작해서 left decubitus로 자세를 변경하면서 검사를 하게 된다. 내부는 unechoic 하며 가끔은 정상인에서도 떠다 니는 부유물이 일시적으로 보이는 경우도 있다. 결석은 후방 음영을 동반하는 고에코의 움직이는 병변으로 나타나고 담 낭을 꽉 채우는 경우는 Wall-Echo-Shadow complex에 대해 잘 알고 있지 않으면 놓칠 수 있다. 결석을 잘 관찰하기 위해서 는 두가지 자세에서 검사를 진행하는 것이 가장 중요하며 담 낭을 초음파 field of view의 중심부에 되도록 두고 초점은 담 낭부터 약간 아래에 두고 관찰하는 것이 좋고 되도록이면 높 은 주파수대역을 사용하는 것이 좋다. 담즙 앙금(sludge)는 후방음영이 없는 담낭 내 움직이는 에코성 물질로 나타나며 tumefactive sludge는 종괴모양을 형성한 sludge로 자세변화에 도 매우 천천히 움직이는 경우 용종이나 종양과 구별하기 위
해 5분까지 기다려야 하는 경우도 있다. 용종은 다양한 에코 를 가지나 움직이지 않고 후방음영이 없으며 검사방법은 결 석때와 동일하다. 벽이나 용종내에 존재하고 comet tail arti- fact를 보이는 병변은 cholesterol 덩어리들로 각각adenomy- omatosis나 cholesterol polyp을 진단하는 데 도움을 받을 수 있다.
4. 췌장
췌장이 전체적으로 위장의 뒤에 위치하고 있고 췌장의 두 부는 십이지장에 둘러싸여 있으며 췌장의 미부는 위장의 fundus와 high to mid body와 colon의 뒤쪽에 위치하고 있어 제대로 관찰하는 것이 어려울 때가 많다. 정상 췌장에코는 간실질보다 약간 높은 것이 정상이며 지방이 침착이 되면 증 가하여 매우 고에코로 보이게 된다. 췌장을 목적으로 검사시 에는 검사직전에 끊인 후 식힌 물을 약 300 cc에서 500 cc 정도 먹으면 도움이 된다. 췌장의 미부는 비장을 음창으로 하는 경우 잘 보이는 경우가 있다. Cystic 병변은 우연히 발 견되기도 하지만 이미 알고 있는 낭성병변을 추척하는 데 보 다 유용하다.
췌관은 보이지 않아야 하나 2 mm까지는 정상으로 보며 늘어나 있는 경우 왜 늘어났는지 정밀하게 췌관을 추척하여 obstructing lesion이 있는지 파악하는 것이 매우 중요하다.
Abrupt한 obstruction이 있는 경우 또는 십이지장으로 개구하 는 부위까지 늘어난 경우 추가검사가 필요하다.
5. 신장
신장은 양 decubitus view로 잘 관찰할 수 있고 크기와 cort- ical echo등을 관찰하게 된다. 성인 기준으로 크기는 10 cm 내외(정상범위, 9cm -13cm) 이며 cortical echo는 간의 에코보 다 높지 않다. 높으면 신질환을 시사한다. 신장에서 삼각뿔 모양의 수질이 저에코로 보인다. Renal sinus 는 신장 중앙에 고에코로 보인다. 신장결석은 후방음영을 가지는 고에코로 보이고 pelvocalyceal system내에서 관찰이 된다. 신장결석은 doppler study에서 color Doppler twinkling artifact를 보이는 경 우가 많아 탐지 및 진단에 도움이 된다. 낭성병변은 대부분 단순 낭종이나 낭종으로 보이는 RCC가 있어 Bosniak 분류를 숙지하고 있는 것이 중요하다.
6. 충수돌기
RLQ에 위치하고 있어 cecum의 IC valve를 찾을 수 있다면
－ 이재영. 복부초음파 －
- 455 - ceum의 위치를 알고 Terminal ileum이 아닌 cecum에서 나가 는 또 다른 viscus를 찾으면 된다. 정상 diameter는 6mm이내 이고 compressible하고 tenderness가 없다. 다양한 위치를 가 질 수 있고 가장 흔한 위치부터 보는 것이 좋다. 정확한 검사 를 위해서는 gradual compression을 통해 cecum의 gas를 밀어 내는 것이 중요하며 RLQ 통증이 있어 appendicitis의심하에 하는 검사라면 환자손으로 아픈 곳을 가리키게 하면 쉽게 찾 을 수 있는 경우가 많다. 게실염도 초음파로 충분히 진단이 가능하고 appendicitis와 증상이 유사하므로 게실염의 초음파 소견을 익혀 두면 도움이 된다.
7. 초음파 허상
중요한 초음파 허상은 진단에 도움이 되는 허상과 그렇지 않은 허상들이 있으며 진단에 도움이 되는 허상은 후방음향 증가, 후방음영, comet tail artifact, ring down artifact, color Doppler twinkling artifact등이 있고 그렇지 않은 허상으로 re-
verberation artifact, mirror image artifact, refraction, speed of sound artifact, beam thickness artifact, side-lobe artifact 등이 있 다. 허상에 대한 이해는 진단에 매우 중요하므로 허상의 존 재를 파악하고 이를 증가시키거나 감소시키기 위한 방법을 몇가지 정도는 알고 있는 것이 좋다.
결 론
초음파를 잘 하기 위해서는 기술, 경험, 지식이라는 삼박 자를 고루 갖추어야 가능하며 기술측면에서는 기기에 대한 이해와 probe와 환자에 자세에 따른 변화를 이해하는 것이 중요하며 지식은 교과서와 강의를 통해서도 어느 정도까지 는 습득이 가능하며 경험은 꽤 오래 시간을 요구한다. 초음 파 검사의 질이 곧 환자의 안전과 직결되므로 신중하게 접근 하는 것이 무엇보다 중요하다.
