Vol. 44 No. 2 February 2001
자궁내막증은 자궁내막의 조직이 자궁이외에 장소에 서 증식하는 질환이다. 이 질환은 가임기 여성의 3-10%, 불임 여성의 25-35% 정도에서 나타나는 비교적 흔한 부 인과 질환으로 알려져 있다.1,2
아직까지 자궁내막증의 병태생리학적인 기전에 대해 서는 논란의 여지가 많으나 가장 널리 받아들여지고 있 는 가설은 생리혈의 역류현상이다.3 그러나 생리혈의 역
류 현상이 거의 모든 여성들에게서 일어나는 반면 자궁 내막증은 일부 여성들에 있어서만 발현되는 것으로 보 아 생리혈의 역류에 동반되어 복강내의 서로 다른 환경 의 변화로 인하여 자궁내막증이 발생되는 것으로 추정 되고 있다.4,5
자궁내막증의 증상으로는 월경통, 골반통, 불임 등이 있으며 이 외에도 불규칙한 월경, 생리과다증, 생리전
자궁내막증과 자궁내막용종간의 밀접한 연관성;
자궁경시술의 필요성에 대한 연구
아주대학교 의과대학 산부인과학교실
손병철・김미란・황경주・김영아・류종만・오기석
=ABSTRACT=
E n dom et r ios is is clos ely a s socia t ed w it h en dom et r ial poly p s ; T h e ef f ect iv en es s of hy s t er os copy
By on g Ch eol S oh n , M .D ., Mi Ran Kim , M .D ., Kyu n g J oo Hwan g , M.D.
You n g Ah Kim , M.D., J on g Man Ry ou , MD ., Kie S u k Oh , M.D.
Dep artment of Obstetrics and Gynecology, Aj ou University School of Medicine, Suwon, Korea
Objective : To evaluate the effectiveness of hysteroscopy and the incidence of endometrial polyps in women with endometriosis
Methods : A total of 99 patients determined to be with infertility by laparoscopic procedure from March 1999 to February 2000 were prospectively analyzed at Ajou University Hospital, Suwon, Korea. The study group was 63 patients with endometriosis and the control group consisted of 36 patients without endometriosis. The presence of endometriosis was documented laparoscopically and scored according to The American Fertility Society Classification. We confirmed the presence of endometrial polyps by pathologic examination after polypectomy. We compared the results of the operation to that of the hysterosalpingogram(HSG) and transvaginal sonogram(TVS) before the procedure.
Results : Among the 99 patients with infertility, endometrial polyps were found in 40 of 63 women(63.5%) with endometriosis but in only 10 of 36 women(38.5%) without endometriosis. The greater the degree of endometriosis was accompanied by increased incidence of endometrial polyps, and in particular, women with stage three endomeriosis or higher all showed the presence of endometrial polyps. The sensitivity and specificity of the HSG detecting the presence of an endometrial polyp is 55.3%, 87.2%, and that of the TVS is 78.9%, 95.7%.
Discussion : The presence of endometrial polyps is significantly associated with the presence of endometriosis, and therefore hysteroscopy should be performed in patients with endometriosis who have not been confirmed with endometrial pathology by HSG or TVS.
Key words : Endometriosis, Endometrial polyps, Infertility, Hysteroscopy, Laparoscopy
접수일：2000. 10. 23.
주관책임자 : 김미란
점상출혈 등의 다양한 증상이 나타나나6 ,7불임과 비정상 출혈을 포함한 다양한 증상이 아직까지는 명확히 설명 되지 못하고 있다.
최근 들어 생리이상을 호소하는 불임 환자에서 자궁 난관 조영술에서 자궁내막용종이 존재하는 경우 자궁내 막증의 빈도가 증가됨이 보고되었다.8 이는 자궁내막증 의 증상인 불규칙 월경, 생리과다증, 생리간 출혈 등이 자궁내막용종에 의해 유발될 수 있음을 보여주고 있다.
또한, 자궁내막증 환자의 자궁내막 상피세포 및 기질세 포의 체외 배양시 같은 환자의 복강내 대식세포를 첨가 하여 공배양을 한 경우에 있어 자궁내막 상피세포 및 기 질세포들의 증식이 대식세포와 공배양 하지 않은 경우 에 비하여 증가됨이 밝혀졌다.9이러한 결과는 자궁내막 증 환자의 대식세포가 자궁내막증을 유발하는데 있어 중요한 원인 물질로 작용하며 대식세포에서 분비되는 물질들에 의해 자궁내막세포의 비정상적인 증식이 일어 날 수 있음을 입증한 것이다. 즉, 자궁내막증은 자궁내 막의 비정상적인 증식을 통해 나타나며, 이것은 자궁내 막증 및 자궁내막의 이상 증식을 초래하는 기전으로 볼 수 있다.
자궁내막용종이나 자궁 근종 등의 자궁내막 병변들 은 불임, 습관성 유산 등의 원인이 되는 질환으로 잘 알 려져 있다. 이러한 자궁내막 질환은 불임 환자의 5-10%,10 습관성 유산 환자의 15-50% 정도에서 동반되어
있다.1 1, 12 그러나, 실제로 자궁경 검사로 입증된 결과로
는 불임 여성에 있어 자궁내막용종의 빈도가 이보다 더 욱 높은 것으로 보고되고 있다.13 임상적으로는 자궁내 막용종이 존재하는 경우에 있어 용종 제거술 시행후의 임신율의 증가가 보고되어 비정상적인 자궁내막 병변이 존재하는 불임환자에 있어 자궁내막 병변 제거의 중요 성을 시사하였다.14
이상과 같은 연구결과를 바탕으로 하여 저자 등은 불 임 환자에 있어서 자궁내막증과 자궁내막용종간의 상관 관계를 알아보고, 자궁내막증을 가진 불임환자에 있어 자궁내막용종의 진단 및 치료를 위한 자궁경 수술의 효 용성을 알아보고자 본 연구를 진행하였다.
연구 대상 및 방법
1999년 3월부터 2000년 2월까지 아주대학교병원 산 부인과 불임 클리닉을 내원한 환자들 중 복강경 수술을 요하는 환자군을 대상으로 전향적 연구를 실시하였다.
복강경 검사상 자궁내막증이 진단된 환자 63명을 실험 군으로 설정하고 자궁내막증이 없는 환자 36명을 대조 군으로 하였다.
모든 환자들은 기본적인 불임 검사를 생리 주기에 맞
추어 실시하였으며, 복강경 검사와 자궁경 검사를 병행 하여 자궁내막증과 자궁내막 병변의 존재 여부를 확인 하였다. 자궁내막증의 진단은 복강경 수술로 확인하였 고 The American Fertility Society classification15에 의거하 여 병기를 결정하였다. 자궁내막용종은 자궁경 검사상 육안적으로 용종의 존재가 의심되는 경우에 한하여 용 종 제거술을 시행한 후 조직학적 검사결과에 의하여 확 진된 경우만을 포함하였다. 수술 전에 자궁난관 조영술 (hysterosalpingogram)과 질식초음파(transvaginal sonogram) 를 통하여 자궁내막 병변의 존재를 평가하였고 수술 후 결과와 비교하였다. 자궁난관 조영술은 생리 주기 중 증 식기에 실시하여 자궁내막 병변 및 양측 난관의 개통성 을 평가하였고 질식초음파는 follicle monitoring 과정을 통하여 병행되었다. 각 군에서의 나이, 불임 기간, 임신 의 기왕력 및 기저 호르몬 수치를 비교하였고, 자궁내막 증과 자궁내막용종간의 상관관계를 비교하였다. 자궁내 막증이 진단된 환자들에 있어 병기에 따른 자궁내막용 종의 빈도를 비교하였다. 또한 자궁난관 조영술과 질식 초음파로 진단된 자궁내막용종의 감수성과 특이성을 자 궁경 검사를 통한 조직검사 결과와 비교하였다.
각각의 결과는 student t-test, χ2-test를 이용하였으며, p 값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의하다고 판 단하였다.
결 과
복강경 검사상 자궁내막증이 진단된 불임 환자 63명 을 실험군으로 설정하고 자궁내막증이 없는 불임 환자 36명을 대조군으로 하여 연구를 시행한 결과, 자궁내막 용종이 동반된 군과 동반되지 않은 군에서의 환자의 나 이, 불임기간, 생리 3일째 혈중 FSH, LH, estradiol 수치에 있어서 양군간의 유의한 차이는 없었다.(Table 1)
자궁내막증이 진단된 환자 중 자궁내막용종이 동반
Table 1. Clinical characteristics of the patients with or without endometriosis.
Characteristics with Endometriosis (N = 63)
without Endometriosis (N = 36) Age(yrs)
Duration of infertility (months)
FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) Estradiol(pg/mL)
29.6 ± 4.0 31.0 ± 20.9 8.81 ±10.86 5.57 ± 2.79 37.41 ± 28.33
30.3 ± 4.7 23.1 ± 17.3 6.62 ± 2.62 6.58 ± 3.94 37.18 ± 19.12 Values are means ± SD.
된 환자는 전체 63명 중 40명(63.5%)이었고 자궁내막증 이 없는 환자 중 자궁내막용종이 동반된 환자는 전체 36 명 중 10명(38.5%)으로 자궁내막증이 있는 경우에 자궁 내막용종이 동반된 경우가 유의하게 높게 나타났다.
(Table 2)(p=0.001)
Table 2. Analysis of the association of endometrial polyp with endometriosis
Endometriosis Polyp
Total Present Absent
Present(%) Absent(%)
40(63.5)*
10(38.5)*
23(36.5) 26(61.5)
63 36
* ; p = 0.001
실험군(자궁내막증이 진단된 환자군)에서의 자궁내막 용종이 있는 군과 없는 군에 있어 나이, 불임기간, 생리 3일째 혈중 FSH, LH, estradiol 수치에 있어서 양군간의 유의한 차이는 없었다.(Table 3) 그러나 자궁내막용종이 동반되어 있는 경우에 1차성 불임의 빈도가 유의하게 높은 것으로 나타났다.(p=0.001)
Table 3. Clinical characteristics of the patients with or without endometrial polyp in the women with endometriosis.
Characteristics
Endometriosis with polyp
(N = 40)
Endometriosis without polyp (N = 23) Age(yrs)
Duration of infertility (months)
Primary infertility(%)*
Secondary infertility(%)*
FSH(mIU/mL) LH (mIU/mL) Estradiol(pg/mL)
29.9 ± 3.3 31.0 ± 20.9
28(70) 12(30) 9.06 ±11.87 5.78 ± 2.95 37.32 ±29.57
29.3 ± 4.9 28.3 ± 19.3
4(17) 19(83) 7.51 ± 1.57 4.53 ± 1.50 37.83 ± 24.30
Values are means ± SD. *; p = 0.001
자궁내막증의 병기와 자궁내막용종과의 연관성을 비 교한 결과, 자궁내막증 1기와 2기에서는 자궁내막용종 이 동반되어 있는 빈도는 각각 54.8% 와 60.0% 였으나 자궁내막증 3기와 4기에서는 모든 환자에서 자궁내막용 종이 동반되어있는 것으로 나타났다. 즉, 자궁내막증의 병기가 증가함에 따라 자궁내막용종의 빈도가 현저히 증가함을 보여주었다.(Table 4)(p=0.013)
자궁내막용종의 진단에 있어서 자궁난관 조영술은 sensitivity 55.3%(95% CI; 38.3-71.4), specificity 87.2%
(95% CI; 72.6-95.7)를 보였고 질식초음파는 sensitivity 78.9%(95% CI; 65.3-88.9), specificity 95.7%(85.5-99.5)를 보였다.(Table 5)
Table 4. Incidence of endometrial polyp according to stage of endometriosis.
Stage of endometriosis
No. of patient
No. of polyp (%) I
II
III*
IV*
Total
42 10
6 5 63
23 (54.8) 6 (60.0)
6 (100) 5 (100) 38
* p = 0.013
Table 5. Diagnostic accuracy parameters of HSG and TVS for endometrial polyp
Sensitivity Specificity HSG
TVS
55.3%
(38.3~71.4) 78.9%
(65.3~88.9)
87.2%
(72.6~95.7) 95.7%
(85.5~99.5) ( ): 95% confidence interval.
HSG: Hysterosalpingogram TVS: Transvaginal sonogram
고 찰
자궁내막증의 발병 기전에 대해서는 일반적으로 생 리혈의 역류 현상이 가장 널리 받아들여지고 있는 가설 이며3 그외에도 복강내에서 멀리 떨어진 장기에서도 자 궁내막증이 발견되므로 혈관과 임파계를 통해서도 자궁 내막증이 생성될 수 있다고 설명하고 있다.16 근래에 들 어 가장 주목될만한 가설로서는 유전학적 혹은 면역학 적인 방어기전의 이상을 들 수 있는데 이것은 제한된 여 성들에 있어서만 자궁내막증이 발현되는 현상을 통해 설명된다. 이미 1980년대에 자궁내막증을 가진 여성의 직계 자손에서는 자궁내막증의 빈도가 가족력이 없는 군에 비해 약 7배 정도로 증가함을 보고한 바 있으며,17 일란성 쌍생아인 경우 자궁내막증의 일치도가 현저히 증가함을 보고하였다.18 또한 세포면역체계의 감수성 (susceptibility)의 변화로 인하여 자궁내막증이 유발될 수 있음도 보고되고 있다. 자궁내막증을 가진 동물의 세포 면역체계가 자궁내막 조직에 대한 면역력이 저하되어 있음이 밝혀진 이후,19 인간에서도 자궁내막증을 가진 여성의 자궁내막 조직 및 난소 조직에 대한 면역체계의
변화가 보고된 바 있다.20 ,2 1
본 연구 결과에 의하면 자궁내막증이 있는 불임 환자 에 있어서 자궁내막용종이 존재할 확률은 63.5%였고 자 궁내막증이 진단되지 않은 불임 환자 중 자궁내막용종 이 동반된 환자는38.5%로 통계학적으로 유의하게 자궁 내막증이 있는 경우에 자궁내막용종이 동반될 확률이 높게 나타났다. 특히 자궁내막증의 병기가 증가할수록 자궁내막용종의 빈도가 증가하는 양상을 나타내어 3기 이상의 모든 자궁내막증 환자군에서는 자궁내막용종이 동반되었다. 이러한 결과는 자궁난관조영술상 자궁내막 용종이 의심된 여성 32명 중 27명에서 복강경 검사상 자 궁내막증을 보고한 McBeen 등8의 연구 결과와 일치하 며, 특히 본 연구에서는 자궁내시경을 통한 조직검사를 시행하여 비교하였기때문에 보다 정확하다고 하겠다.
이러한 자궁내막증과 자궁내막용종의 상호 연관성은 그 동안 자궁내막증을 가진 여성에서 월경통, 골반통 이외 에 흔히 나타나는 불규칙 월경, 월경과다증, 생리간 출 혈 등의 설명하기 어려웠던 증상들이 동반되어 있는 자 궁내막용종에 의해 나타난 결과라고 볼 때 쉽게 이해할 수 있게 된다.
Brumstes 등2 2에 의해 자궁내막증 환자의 자궁내막조 직에서 정상 여성에 비해 urokinase plasminogen activator 와 prostaglandin F2 α의 분비가 증가되어 있어 이러한 결 과로 자궁내막 조직의 비정상적인 성장이 일어날 수 있 음이 보고되었고, Loh 등9은 자궁내막증 환자의 대식세 포에서 분비되는 물질들에 의해 자궁내막세포의 비정상 적인 증식이 일어날 수 있음을 보고하여 자궁내막증이 있는 경우에 있어 비정상적인 자궁내막조직의 성장이 자궁내막 이외의 조직뿐만 아니라 자궁내막 자체에도 영향을 미칠 것으로 추정된다. 이러한 결과는 자궁내막 증과 자궁내막용종의 병태생리학적 연관성을 시사하며 본 연구에서의 자궁내막증과 자궁내막용종간의 높은 연 관성 및 병기에 따른 동반 빈도가 증가되는 결과를 뒷받 침한다.
자궁내막용종이 어떠한 기전으로 임신과 유산에 영 향을 미치는가에 대해서는 아직까지 정확히 밝혀지지는 않았으나 출혈을 야기하거나 착상 부위의 위치를 부정 확하게 함으로써 착상에 영향을 주는 것으로 알려져 왔 으며2 3자궁내막용종 제거술을 시행한 후 임신율의 증가 가 보고되어14 그 진단과 치료가 불임 환자에서는 매우 중요하다고 하겠다. 자궁내막용종의 진단과 치료로는 소파수술과 자궁경 검사를 들 수 있다. 과거에는 소파수 술이 비정상적인 자궁출혈의 평가와 조직학적 검사를 위한 표준적인 방법으로 생각되어져 왔으나 소파수술은 그 자체가 자궁내막의 손상을 가져올 수 있으며 자궁내 막용종의 유동성으로 인하여 부분적으로 자궁내막용종 을 놓칠 수 있는 제한점이 있다.2 4,25 이와는 달리 자궁경
검사는 직접적으로 병변의 유무를 확인할 수 있고 정상 적인 자궁내막의 보존을 가능케 하여 소파수술보다 많 은 장점을 가지고 있다.
본 연구에서 자궁내막용종을 진단하는데 사용된 자 궁난관 조영술은 sensitivity 55.3%(95% CI; 38.3-71.4), specificity 87.2%(95% CI; 72.6-95.7)를 보였고 질식초음 파는 sensitivity 78.9%(95% CI; 65.3-88.9), specificity 95.7%(85.5-99.5)를 보였다. 이러한 결과는 Soares 등2 6의 결과와 유사하나 자궁난관 조영술이나 질식초음파만으 로는 자궁내막용종을 진단하는데 있어 충분치 못함을 보여주고 있다. 따라서 본 연구의 결과를 고려할 때 불 임 여성에 있어 복강경 검사에서 자궁내막증이 존재하 는 경우 자궁난관 조영술 및 질식초음파에 의해 용종이 의심되지 않은 경우에도 자궁경 시술에 의한 자궁내막 용종의 진단이 필요하리라 사료된다. 역으로 자궁난관 조영술 및 질식초음파에 의해 자궁내막용종이 의심되는 경우에도 자궁내막증 진단을 위한 복강경 검사가 시행 되어야 한다고 생각된다.
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=국문초록=
목적 : 자궁내막증을 동반한 불임 여성에 있어 자궁내막용종의 빈도 및 자궁경 검사의 효용성을 알아보고 자 시행되었다.
연구방법 : 1999년 3월부터 2000년 2월까지 아주대학교병원 산부인과 불임 클리닉을 내원한 환자들 중 복 강경 검사상 자궁내막증이 진단된 환자 63명을 실험군으로 설정하고 자궁내막증이 없는 환자 36명을 대조군으 로 하여 전향적 연구를 시행하였다. 자궁내막증의 진단은 복강경 수술로 확인하였다. 자궁내막용종은 용종 제 거술을 시행한 후 조직학적 검사결과에 의하여 확진된 경우만을 포함하였다. 수술 전에 자궁난관 조영술과 질 식초음파를 통하여 자궁내막 병변의 존재를 평가하였고 수술 후 결과와 비교하였다.
결과 : 자궁내막용종이 동반된 군과 동반되지 않은 군에서 환자의 나이, 불임기간, 일차성 또는 이차성불 임의 분포, FSH, LH, E2 등에 있어서 양군간의 유의한 차이는 없었다. 99명의 불임 환자 중 자궁내막증이 진단 된 63명 중 40명(63.5%)에서 자궁내막용종을 동반하고 있었고, 자궁내막증이 없는 36명 중 10명(38.5%)에서 자 궁내막용종을 동반하였다. 자궁내막용종의 동반 빈도는 자궁내막증의 병기가 증가함에 따라 증가하는 양상을 보였으며, 3기 이상에서는 모든 경우에서 자궁내막용종이 동반되었다. 복강경 검사 전 시행한 자궁난관 조영술 과 질식초음파에 의하여 진단된 자궁내막용종에 대한 신뢰도는 자궁난관 조영술은 민감도 55.3%, 특이도 87.2%, 질식초음파는 민감도 78.9%, 특이도 95.7%를 보였다.
결론 : 자궁내막증이 존재하는 불임환자에 있어서 자궁내막용종과의 상관관계가 높은 것으로 나타나, 이 러한 환자들에 있어서 수술 전 시행한 자궁난관 조영술이나 질식초음파상 자궁내막 병변이 관찰되지 않더라 도 자궁경 검사가 필요하리라 사료된다.
중심단어 :자궁내막증, 자궁내막용종, 블임. 자궁경, 복강경
