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혈압조절의 목표를 120/80으로 낮춰야 하는가?- SPRINT 연구 리뷰
고려대학교 의과대학 내과학교실
김 응 주
Essentials of Primary Care: 순환기
목표혈압에 대한 가이드라인과 근거
1. 주요 고혈압 가이드라인에서의 목표혈압(mmHg)
Situations 2013
KSH
2013 ESH/ESC
2014 USA General elderly
(≥60 y in USA) ＜150/90 ＜150/90 ＜150/90 General nonelderly ＜140/90 ＜140/90 ＜140/90 Diabetes ＜140/85 ＜140/85 ＜140/90 CKD/s proteinuria ＜140/90 ＜140/90
＜140/90 CKD/c proteinuria ＜130/80 ＜130/90
2. 각 가이드라인 도출의 배경
먼저 유럽 고혈압가이드라인(2013 ESH/ESC)의 경우는 이 전(2003년, 2007년) 가이드라인들과 기본적인 원칙들을 크게 달리하지 않았다. 즉, (1) 참고문헌 조사를 통해 적절히 진행 된 연구들을 기반으로 하면서, (2) 무작위배정 비교임상시험 연구들과(RCTs) 그에 대한 메타분석 결과에 최우선 가치를 두되 관찰연구나 적절히 수행된 과학적 연구 결과들도 수용 하였다. 하지만, (3) 권고의 강도나 과학적 증거 수준에 대해 등위를 명시한 것은 새로운 시도로서 독자들의 판단에 좀더 정보를 제공하기 위하여 도입하였다.
한편, 미국의 가이드라인(2014 USA)은 과거(JNC 7까지) 제정위원회에서 문헌을 고찰 하고 위원들의 합의에 의해 권 고사항 등을 제정하던 것에 비해 훨씬 엄격하고 객관적인 기 준을 도입한 것이 특징이었다. 특히, 사전에 가장 원천적인 질문사항을 만들고, 그에 대해 최대한 과학적인 증거를 찾고 그에 맞춰 가이드라인을 제정하였다. 즉, 문헌 고찰을 통해 RCTs에 국한하여 고혈압 관련 중재로 심뇌혈관, 신장, 사망 에 대한 중요 임상결과가 포함된 연구만을 취했으며, 근거연 구들의 추출과정에 방법론적 원칙을 미리 세우고 외부 전문
가를 활용하였다. 따라서, 메타분석이나 관찰연구 등의 결과 는 원칙적으로 검토에서 배제하거나 낮은 질의 과학적 증거 로 간주하였다.
대한고혈압학회의 2013년판 고혈압 진료지침(2013 KSH) 은 기본적으로 유럽 고혈압가이드라인을 수용 개작하였으며 권고의 강도나 과학적 증거 수준에 대해서는 명시하지 않았다.
이러한, 각 가이드라인의 도출 과정에 있어서의 미묘한 차 이는 결국 권고안을 만들기 위한 근거 임상연구들의 선택 및 수용에 영향을 미치고, 이에 따라 비슷한 사안이라도 권고안 에는 일부에서 약간씩 차이가 나고 있다.
3. 목표혈압에 대한 근거
1) 노인(60세 이상) 인구
일반 노인인구에서 ＜150/90 mmHg 목표로 치료했을 때 뇌졸중, 심부전, 관상동맥심질환의 감소가 HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, CARDIO-SIS 등에서 증명되었다.
2) 비노인 인구
특히, 미국 가이드라인에서 취한 HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, VA Cooperative에 근거해 30-59세 에서 DBP 목표를 ＜90 mmHg로 하는 것은 뇌혈관 사건, 심 부전, 전체사망률을 줄이는 데 효과가 입증되었으나 80 또는 85 mmHg를 목표로 하는 것은 추가적 이득이 입증되지 않았 다(HOT 연구). 30세 미만에서는 적절한 수준의 RCT가 없어 전문가 의견으로 권고하고 있다. 또, ＜60세 연령층에서 SBP 를 ＜140 mmHg로 목표 삼는 것에 대해서는 적정 수준의 RCT에 의한 증거가 부족해 전문가 의견으로 권고하고 있다.
3) 당뇨병 환자
SHEP, Syst-Eur, UKPDS 연구들은 SBP ＜150 mmHg에서 심혈관, 뇌혈관 사건과 사망률 감소효과를 입증했지만, ＜140 mmHg 목표 치료가 ＜150 mmHg 목표 치료에 비해 당뇨병을
－ 2016년 대한내과학회 춘계학술대회 －
- 2 - 동반한 고혈압 환자의 주요 임상결과를 더 개선시켰다는 RCT 는 없다. 그럼에도, 최소한 일반 비노인 인구에서의 목표혈 압에 준해 권고하기로 전문가들은 의견을 모았다.
과거 SBP ＜130 mmHg가 흔히 당뇨병을 동반한 고혈압 환 자에 있어 목표혈압으로 제시되어 왔지만, 이를 뒷받침할 만 한 RCT는 없으며, 더 나아가 목표혈압을 SBP ＜120 mmHg 과 ＜140 mmHg으로 비교했던 ACCORD-BP 연구에서도 일 차성 평가변수였던 심혈관사망, 비치명성 심근경색/뇌졸중 의 복합 결과가 군 간에 유의하게 다르지 않았다. 또, 목표 DBP ＜90 mmHg 치료군을 더 낮은 목표 DBP 치료군과 사망 률 등에 대해 효과를 비교한 적정수준의 RCT는 없는 상태에 서 DBP 목표혈압 역시 전문가 의견으로 일반인구에 준해서 권고하고 있다. 더 낮은 DBP 목표혈압에 대한 근거로 흔히 인용되는 HOT 연구의 경우, DBP＜80 mmHg 군이 ＜90 mmHg 군에 비해 복합심혈관사건의 발생이 낮았지만, 이는 일부 하 위집단(8%)에서의 후속 연구 분석 결과이며, 사전 계획됐던 분석이 아니다. 따라서, 그 과학적 증거의 수준은 낮다. 또, UKPDS 연구 역시 더 낮은 DBP 목표혈압의 당위성 설명에 흔히 인용되는 연구로서 목표혈압＜150/85 mmHg 군이 ＜180/
105 mmHg에 비해 유의하게 뇌졸중, 심부전, 당뇨 관련 임상 결과(사망 포함)들을 개선시켰었다. 하지만, 이 연구를 통해 목표 DBP ＜85 mmHg가 ＜90 mmHg에 비해 더 나은 결과를 보일 지는 알 수 없다. 또한, 이 연구의 결과가 SBP, DBP 또 는 양측 모두의 감소에 기인하는 지 구분할 수 없다는 제한 점이 있다.
4) CKD 환자
목표혈압 ＜140/90 mmHg에 비해 낮은 목표혈압으로 치료 하는 것이 사망률, 심뇌혈관 사건에 더 이로운 지에 대한 증 거는 부족하며, 신장질환의 진행을 늦추는 데 있어서는 추가 적인 이득이 없다는 근거들이 있다(AASK, MDRD, REIN-2).
한편, 단백뇨를 동반한 환자들에 대한 MDRD의 하위분석에 서 신장관련 임상결과에 대해 목표혈압 ＜130/80 mmHg이 이득을 입증했지만, AASK, REIN-2 연구의 일차분석에서는 입증되지 않았다.
SPRINT 연구 결과
SPRINT 연구는 미국립보건원에서 주도해 SBP 130-180 mmHg에 해당하는 심혈관질환 고위험군(당뇨병, 뇌졸중 환
자 제외) 환자(n＝9,361)를 대상으로 고혈압에 대한 적극치 료(목표혈압 SBP＜120 mmHg)가 표준치료(목표혈압 SBP
＜140 mmHg)에 비해 우수한 지를 비교 검증한 연구이다. 표 준치료군의 1년째/전기간 평균 SBP는 121.4/121.5 mmHg였고, 적극치료군의 1년째/전기간 평균 SBP는 136.2/134.6 mmHg 였으며, 일차성 복합평가변수(급성심근경색, 급성관상동맥 증후군, 뇌졸중, 심부전, 심혈관성 사망)가 적극치료군에서 유의하게 더 낮아(1.65%/년 대 2.19%/년, 상대위험도 0.75, p
＜0.001) 5년 예정이었지만, 3.26년에 조기종료되어 2015년 11월 New England Journal of Medicine에 발표되었다.
SPRINT 연구 이후, 목표혈압을 변경해야 하는가?
다시 SPRINT 연구를 좀더 자세히 살펴볼 필요가 있다. 일 차성 복합평가변수(급성심근경색, 급성관상동맥증후군, 뇌 졸중, 심부전, 심혈관성 사망)의 상대적 위험도를 표준치료 대비 25% 감소시켰다는 것은 매우 인상적이고, 향후 치료지 침에 영향을 미칠 것임에 분명해 보인다. 그러나, 이 결과를 진료현장에 바로 적응시키기에는 아직 신중할 필요가 있다.
먼저, 연구에 포함대상이 된 환자는 아래와 같았다.
50세 이상(평균 68세)
SBP 130-180 mmHg
심혈관 고위험군(아래 중 하나 이상) - 뇌졸중 외 심혈관질환
- CKD
- 10년 Framingham Risk Score ＞15% (평균 20%) - 75세 이상
제외: 뇌졸중 과거력, 당뇨병, 심부전, 당뇨병, ESRD, 기 관에 거주하는 노인
SPRINT 연구가 발표된 뒤 미국에서 자체 국민건강영양조 사 자료를 토대로 추계한 바로는 치료받고 있는 고혈압 환자 의 1/6이 위 조건에 해당하게 된다. 역으로 말하면, 치료받고 있는 고혈압 환자의 5/6는 해당하지 않으며 따라서 본 연구 에서와 같이 낮은 혈압을 목표로 적극적 강압치료 하는 것에 서 많은 수의 환자들은 이득을 보지 못할 수도 있는 것이다.
즉, 이번 연구의 결과를 모든 고혈압 환자들에게 일반화시키 는 것은 곤란하며 경계해야 할 일이다.
공중보건학적 측면에서도 고려할 부분이 있다. 즉, 50세
－ 김응주. 혈압조절의 목표를 120/80으로 낮춰야 하는가?- SPRINT 연구 리뷰 －
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더 많은 인구에게 더 많은 약제를 투여하고도, 실제 얻는 이득이 크다면 당연히 진료 양상은 그에 맞춰 바뀌는 것이 맞을 수 있다. 특히, 환자들은 3년 이상 매일 3개의 혈압약을 복용하더라도 심혈관사건의 위험도가 25% 더 감소한다고 하면 기꺼이 받아들일 수도 있을 것이다. 하지만, 절대위험 도로 바꿔, 위와 같이 치료를 하고 절대 위험도가 1.6% 더 낮아질 수 있으며(일차성 복합평가변수 3.26년간 5.2% 대 6.8%, p＜0.001), 우려할 만한 부작용들은(저혈압, 실신, 전해 질 이상, 급성 신손상) 더 많아질 수 있다고(4.7% 대 2.5%, p＜0.001) 풀어 설명한다면(즉, 1000명 3.26년 치료당 이득 16 명, 손해 22명, 이득이나 손해 없는 사람 962명) 그 수용성은 다를 지도 모른다.
물론, SPRINT 연구는 해당 환자들에 대해 목표혈압을 기 존보다 낮게 더 적극적으로 치료하는 것이 심혈관사건의 위 험도를 낮추는 데 도움이 된다는 과학적 증거를 제시했음에 틀림없다. 더욱이, 연구에 28%나 포함된 75세 이상 노인들에 게 있어서도 이러한 이득이 오히려 더 컸다는 사실은(상대위 험도 0.67, 95% CI 0.51-0.86) 확실히 고무적이다.
그러나, 혈압강하에서 흔히 기대하는 심근경색, 급성관상
동맥증후군, 뇌졸중 같은 이차평가변수에 있어서는 유의한 차이가 없이 심혈관성 사망과 심부전의 감소가 주 효과로 나 타났다는 것은 기존 연구결과들과 조금 다른 면이 있어 이에 대해서도 추가적인 연구가 필요해 보인다.
앞으로는 고혈압 치료 가이드라인에서도 가장 최신의 미 국 이상지질혈증 진료지침이나 기존의 유럽 고혈압 가이드 라인처럼, 환자의 전체적인 심혈관사건 위험도를 따져 목표 혈압을 달리 적용하게 될 지도 모르겠다.
또, 대한민국의 진료현장에서는 SPRINT 연구에 대해 한 가지 더 인지해야 할 것이 있다. 연구에 포함된 인종 중 아시 안에 해당할 수 있는 그룹은 전체 9,361명 중 176명에 불과했 다는 사실이다.
위에 열거한 사실들을 놓고 볼 때, 일부 환자와 의사들은 (해당되는 경우) 적극적 치료(목표 SBP＜120 mmHg)로 기대 할 수 있는 이득을 위해 추가적인 노력이나, 위험, 좀더 많은 약제의 복용을 감수할 가치가 있다고 여길 수도 있겠지만, 그 반대의견의 사람들도 있을 것이라고 생각한다.
결론적으로 현재로서는 SPRINT의 결과를 너무 성급히 진 료현장에 도입할 이유는 없어 보인다. 매우 제한적으로 50세 이상이면서 심혈관 고위험군에 속하되 당뇨병이나 뇌졸중의 과거력이 없는 SBP ≥130 mmHg인 환자들에게 목표혈압을 좀 더 낮게 적용하는 것을 고려해 볼 수 있을 것이다. 하지만, 여러 측면에서 아직 논란의 여지가 있는 상기 연구 결과를 그대로 적용하기보다는 추가적인 연구 결과 등을 기다리면 서, 환자 개개인의 동반질환이나 특성 등을 충분히 고려해 득 실을 따져 치료하는 것이 현재로서는 최선이라고 생각한다.
