대한내과학회지 : 제 56 권 제 2 호 1999
서 론
형질세포종양의 대부분은 다발성 골수종이 차지하며, 그외에 골수에서 형질세포의 증식이 없는 고립성 골형 질세포종(s olit ar y pla s m acy t om a of b one)과 골수외 형 질세포종이 일부를 차지하는데, 이중 고립성 골형질세포 종은 형질세포종양의 3- 5% 를 차지한다1). 고립성 골형 질세포종은 평균수명이 10년이상으로 다발성 골수종에 비해 매우 양호한 편이지만2-4), 장기간 관찰하면 첫째 다 발성 골수종으로 진행하거나, 둘째 국소재발, 셋째 다발 성 골수종의 증거없이 다른 골부위에 고립성 골병변이 다시 생기는 세가지의 실패양상을 가지며1), 대략 과반수 의 환자에서 다발성 골수종으로 진행되어 사망하게 된 다1, 4-7). 고립성 골형질세포종이 진단된 뒤 다발성 골수 종으로 이행하기까지 걸리는 시간은 K n ow ling 등6)은 7- 84개월사이, H olla n d 등7)은 3개월에서 204개월사이로 평균 27- 31개월로 보고되며6-8), 일단 다발성 골수종으로 진행되면 진행시기와는 상관없이 중앙생존기간이 H olla n d 등7)은 14.5개월 그리고 Ch a k 등3)은 47개월로 보고하였다.
국내에서 고립성 골형질세포종에 대하여 수 례의 보 고가 있으나, 고립성 골형질세포종에서 다발성 골수종으 로의 진행에 대한 보고는 진단후 21개월뒤에 진행된 방 등9)의 보고가 있을 뿐이다. 최근 저자들은 장골에서 발 생한 고립성 골형질세포종에서 국소방사선조사를 실시 한 3개월만에 심한 골동통, 과칼슘혈증 및 급성췌장염으 로 내원하였으며, 다발성의 골용해성병변, 골수외 형질 세포종, M - 단백의 생성 그리고 자기공명촬영상 골수침 습소견 등 급격하게 전신적으로 진행된 매우 드문 예를
접 수 : 1998년 9월 7일 통 과 : 1998년 11월 24일
경험하였기에, 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자 : 정○연, 여자 64세.
주 소 : 2주간의 어깨부위의 동통.
현병력 : 입원 6개월전에 1개월간의 좌측 고관절부위 의 동통과 보행장애가 있어 내원하였으며, 골반의 자기 공명촬영상 좌측 장골의 골용해성병변과 커다란 연조직 종괴가 주위 근육조직에 침투하는 소견을 보였고(Fig. 1),
조직검사결과 형질세포종으로 확인되었으며, 골주사소 견상 좌측 장골능에 증가된 방사능소견이 있었으며(F ig . 2a ), 혈청 및 뇨의 단백전기영동검사상 M - 단백은 없었 고, 골수도말 및 조직검사는 정상소견이었으며, 다른 부 위의 골사진에서도 이상소견이 없어, 좌측 장골의 고립 성 골형질세포종으로 진단한 뒤, 입원 3개월전까지 총 6 주간 5,400cGy 의 방사선조사를 실시하였다. 입원 1개월 전부터 좌측 이마상부에 종괴가 관찰되었고 2주전부터는
조 기 에 다 발 성 골 수 종 으 로 진 행 된 고 립 성 골 형 질 세 포 종 1 례
계 명 의 대 내 과 학 교 실 및 의 학 유 전 연 구 소
윤 상 미 ・ 김 상 일 ・ 송 홍 석
F ig . 1 . M R I of t h e h ip r e v ea led b on y d e s t r u c t ion a n d la r g e s oft t is s u e m a s s w it h h ig h s ig n a l in t en s it y on T 2- w eig h t im a g in g in left ilia c w in g . S oft t is s u e m a s s s h ow ed in filt r a t ion in t o a dj a ce n t ilia c u s a n d g lu t e u s m u s c les .
－ K ore a n J ou rn a l of M e dic in e : V ol. 56, N o. 2, 1999 －
양측 어깨부위의 통증과 아울러 좌측 치은의 종괴로 저 작하는데 동통이 동반되어 식사를 할 수 없게 되었고, 점차 어깨부위와 고관절부위의 동통이 심해져서 다시 입원하게 되었다.
이학적 소견 : 입원당시 환자는 혈압 100/ 60m m H g , 맥박 100회/ 분, 체온 36.6℃, 호흡수 20회/ 분이었다. 의식 은 명료하였고 심폐음은 정상소견이었으며, 복부검사상 간 및 비종대는 없었다. 좌측 이마부위에 3×4cm 크기 의 약간의 압통이 있는 종괴가 있었으며, 양쪽 쇄골부위 에 압통이 있었 으나 종괴는 촉지되지 않았고 하지는 고 관절부위의 동통으로 보행을 할 수 없었으나 감각이상 은 없었으며, 림프절종대는 관찰되지 않았다.
검사실 소견 : 입원당시 시행한 말초혈액은 혈색소 11.8g / d L , 헤마토크리트 34.3% , 백혈구수 11,100/ μL, 혈 소판수 327,000/ μL였다. 혈청검사상 칼슘 17.2m g / dL, 인 2.5m g / dL, B U N 29m g / dL, 크레아티닌 0.8m g / dL, 총 단백 8.3g / dL, 알부민 3.9g / dL, alka lin e ph os ph a ta s e 108U / L , A S T 25U / L , A L T 28U / L , 요산 10.5m g / d L , L D H 138.4U / L , 2- m icr og lob u lin 1.29μg / m L , 아밀라제 728U / L 였으며, 혈청전해질은 정상이었고, 24시간 뇨총 단백은 0.2g , 혈청단백전기영동검사에서 감마분획에 1.9g 의 M - 단백이 관찰되었으며 뇨단백전기영동검사는
정상소견이었다. 재차 시행한 골수도말 및 조직검사결과 는 정상소견이었다.
방사선학적 소견 : 두개골단순촬영상 다수의 골용해 성병변이 있었으며(F ig . 3b), 흉부엑스선검사상 양측 쇄 골의 외측부위와 좌측 9번 늑골에 골용해성변변이 있었 고, 복부 전산화단층촬영소견은 9번 흉추와 좌측 9번 늑 골의 골파괴 소견과 췌장이 커져 있었으며, 골주사소견 에서 두개골, 양측 쇄골, 양측 견갑골, 양측 대퇴골, 양측 경골 및 우측 6번 늑골부위에 새로운 음영증가소견이 있 으며(F ig . 2b), 척추의 자기공명촬영에서 8, 9번 흉추와 2 번 요추에서 음영이 증가된 소견을 나타내었다(F ig . 4).
조직학적 소견 : 이마상부 종괴의 흡인생검과 우측 장골의 쿠렛생검에서 형질세포종으로 진단되었다(F ig . 5).
치료 및 경과 : 환자는 고립성 골형질세포종에서 빠 른 시일에 다발성 골수종으로 진행한 것으로 확인하고, 급성췌장염이 회복된 후 V A D ( v in cris tin e + a dr ia m y cin + d ex a m et h a s on e) 복합화학요법을 시행한 뒤 제19일째 혈청 칼슘은 정상으로 회복되었고 이마부위의 종괴는 사라졌다. 2번째 V A D 치료를 시행한 직후에 좌측 대퇴 골의 병적골절이 발생하여 관혈적정복과 고정을 시행하 였으며, 이후 8차례의 치료를 추가하였으며, 재검사한 흉부엑스선검사상 쇄골의 골용해성병변은 다시 재생하 F ig . 2 . B on e s c a n r ev ea led in cr ea s ed r a d ioa c t iv it y on left ilia c c r es t on 1s t a d m is ion ( a ), a n d h ot s p ot s
in s k u ll, b ot h c la v icle s , b ot h s c a p u la e, b ot h fe m u r , b ot h t ib ia s , a n d r ig h t 6t h r ib on 2n d a d m is s ion ( b ).
－ S a n g M i Y u n , et a l :S olit a ry P la s m a c y t om a of Ilia c B on e R a pid ly P r og r es s ed t o M u lt iple M y e lom a －
고 있음이 확인되었으며, 현재 환자는 조심스럽게 걸을 수 있는 단계로 외래로 계속 추적관찰 중에 있다.
고 찰
고립성 골형질세포종은 다발성 골수종과 비교할때 종 양의 성장속도가 매우 느리고 국소적으로 진행이 되므로 임상 및 생존양상 등이 매우 다른데, 이러한 차이는 내
부클론성장, 골수의 특별한 환경, 면역반응의 차이 등으 로 설명한다2). 그렇지만 발병연령 분포에 있어 다발성 골수종보다 10여년 앞서는 것외에는 분포곡선이 같은 양상을 가지며, 또한 침범하는 골조직은 활발한 조혈작 용을 하는 골에 발생하는 점이 다발성 골수종과 일치한 다. 그리고 장기간 관찰하면 대부분의 환자에서 다발성 골수종으로 이행되며10), 생존기간은 다발성 골수종보다 길지만 일단 다발성 골수종으로 이행한 뒤에는 생존기 간이 거의 같기 때문에, 고립성 골형질세포종은 다발성 골수종의 한쪽 끝에 있는 연속질환군이라는 주장 즉 다 발성 골수종의 매우 비특이적이거나 초기형태의 질환으 로 보는 견해가 있는 반면에11), 때로는 평생 진행이 없는 경우도 있어 서로 다른 질환군으로 주장되기도 한다2).
F ig . 3. L at er a l v iew of t h e s kull s how ed n or - m a l fin d in g on 1s t a d m is ion ( a ) , a n d m u lt iple "pun ch ed out " os t eoly t ic le - s ion s on 2n d a d m is s ion ( b ) .
F ig . 4 . M R I of t h or a c olu m b a r s p in e r ev ea led a b n or m a l h ig h s ig n a l in t en s it y in t h e L 2 b od y , T 8 a n d T 9 v er t eb r a e w it h s oft t is s u e m a s s for m a t ion in t h e r ig h t p a r a s p in a l a r ea a t t h e lev e l of T 8 & T 9.
F ig . 5 . B iops y of c u r et t e d t is s u e of r ig h t fem u r r ev e a le d s h e et s of p la s m a c ells of v a r ia b le d iffe r en t ia t ion w it h n ec r os is a n d fib r os is , pla s m a c y t om a ( H &
E , ×100).
－ 대한내과학회지 : 제 56 권 제 2 호 통권 제 462 호 1999 －
고립성 골형질세포종의 진단조건은 첫째 단일성 골병 소가 있으면서 조직학적으로 형질세포종으로 진단되어 야 하며, 둘째 골수검사상 정상소견이고, 셋째 빈혈, 과 칼슘혈증, 신장병변이 없는 경우인데2), Con k lin 등12)은 골용해성병변이 2군데 있는 경우라도 다른 진단기준을 충족하면 진단에 포함시켰다. 그리고 Beta ille 등2)은 M - 단백이 있더라도 수치가 낮으며 또 치료후 소실되고 또 한 면역글로불린의 감소가 있더라도 치료후 정상화되는 경우만을 포함하는 진단기준을 제시하여 다발성 골수종 과 구별지었다. 다발성 골수종에서는 혈청 혹은 소변에 서 M - 단백이 96% 에서 존재하지만, 고립성 골형질세포 종의 경우는 20- 30% 에서만 나타나며2, 3), 대체로 M - 단 백치는 1.5g / d l이하로 다발성 골수종에 비해 낮다2).
Con k lin 등12)은 Ig G pea k가 3g / dl이상 Ig A p ea k 가 1.5g / d l이상 그리고 B en c e J on es 단백이 1일 1g m 이상인 경우는 항상 다발성 골수종에 의한다고 주장하였다. 이 러한 M - 단백은 병의 치료효과나 재발을 알 수 있는 좋 은 지표로서5), 적절한 치료후에도 계속 남아 있거나 소 실후 다시 나타나는 경우는 잔존 종양이나 잠재성 확산 등을 생각하여 새로운 평가와 치료를 고려하여야 한다5, 11).
한편 정상면역글로불린은 대체로 정상범위인데, Con klin 등12)은 8예 중 4예에서 치료후 정상면역글로불린이 증가 되는데 이는 형질세포에 의하여 정상단백이 생성억제되 는 증거로 볼 수 있다. 그리고 P er tu is et 등13) 및 M ou lopou los 등14)은 척추의 자가공명촬영을 시행하면 고립성 골형질세포종환자의 1/ 3에서 다른 부위의 골수 에 이상소견을 보이는데, 이것이 M - 단백이 지속되는 경 우와 연관이 있어 불량한 예후인자라고 하였는데13), 실 제 다발성 골수종은 골수침습이 ‘s pott y ' 한 양상이므로 1 회만의 골수천자로 골수침습이 완전히 배제될 수가 없 으므로 고립성 골형질세포종의 진단기준을 만족하더라 도 실제로 초기 병기의 다발성 골수종일 수가 있는데, 이러한 자기공명촬영으로 다른 부위의 골수의 침습양상 유무에 따라 이들을 구분할 수 있다면, 앞으로 고립성 골형질세포종의 진단기준에 자기공명촬영의 결과가 필 수적일 수가 있다. 그리고 Bezw oda 등15)은 경쇄 제한분 석으로 정상으로 보이는 골수에서도 단일클론의 형질세 포를 검출할 수 있다 하였다.
고립성 골형질세포종은 평균연령이 47- 57세이고2, 3) 남녀비는 2- 3:1로2, 6, 11), 다발성 골수종보다 10년정도 젊은 나이에 그리고 남자에서 보다 더 호발한다1). 병소는 척
추가 가장 빈번하여 이들의 25% 가량에서는 척추압박증 상이 동반되고, 골반골, 늑골, 하지골, 두개골 등의 순으 로 발생되며, 대부분 환자들은 침습부위에 통증과 압통 을 호소한다3).
고립성 골형질세포종의 치료는 방사선조사로 국소조 절이 쉬워3), 골동통이 감소되고 골치유가 유발되나, 방 사선치료의 적절한 용량이나 범위에 대하여서는 아직도 논란이 많다. 대체로 4- 5주간에 걸쳐 40- 50 cG y 의 국소 방사선치료가 추천되는데1, 5, 10), 치료반응율은 90- 100%
정도이고4, 7, 8), 이보다 낮은 용량에서는 국소재발이 빈번 하다 하였다10). 궁극적으로 방사선조사로 다발성 골수종 으로 이행되는 것을 막을 수는 없다10).
고립성 골형질세포종은 첫째 다발성 골수종으로 진행 하거나, 둘째 국소재발, 셋째 다발성 골수종의 증거없이 다른 골부위에 고립성 골병변이 다시 생기는 세가지의 실패양상을 가지는데1), Ba ta ille 등2)은 114례의 고립성 골형질세포종을 분석한 결과 10년뒤에는 85% 가 진행하 는데, 이 중 75% 는 다발성 골수종 15% 는 국소재발 그리 고 15% 는 다른 부위에 고립성 골병변이 나타난다 하였 고, K y le 등1)은 각기 54% , 11% , 2% 로 보고하였으며, W ood r u ff 등5)은 12명을 20년간 관찰한 결과 5명은 다발 성 골수종으로 이행하였고, 7명에서는 원래부위에 국한 된 병변을 계속 나타낸다고 보고하였다. 많은 보고에서 다발성 골수종으로의 이행은 대략 과반수에서 발생한다 고 한 반면에1, 4-7), M ey er 등10)은 오랜시간이 경과하면 거의 전 예에서 다발성 골수종으로 진행한다 하였다. 이 와같이 보고자에 따라서 그 이행율에 상당한 차이가 있 기 때문에 고립성 골형질세포종이 다발성 골수종의 초 기질환이라는 주장과 혹은 서로 다른 질환이라는 주장 으로 아직도 논란이 많은 실정이다.
고립성 골형질세포종이 진단된뒤 다발성 골수종으로 진행되는 시기는 평균 27- 31개월로6-8), K y le 등1)은 4년 이내에 77% , D im opoulos 등16)은 3년이내에 ⅔가 이행하 며, 10년뒤는 드물지만2) 늦은 경우는 17년뒤에도 진행된 보고가 있다7). Con klin 등12)은 M - 단백이 동반된 경우의 50% 와 동반되지 않은 경우의 25% 는 진단 1년이내에 진 행하는데, 대체로 골형질세포종은 비교적 안정적인 임상 경과를 취하는데 반하여 Celik 등17)은 방사선치료후 3.5 개월뒤에 다발성 골수종으로 이행하여 극히 짧은 관해 기간을 가지고 매우 공격적인 임상형태를 취한 예를 보 고하였는데, 저자들의 경우 역시 방사선치료 3개월뒤에
－ 윤상미 외 2인 : 조기에 다발성 골수종으로 진행된 고립성 골형질세포종 1례 －
심한 골동통, 과칼슘혈증 및 급성췌장염으로 내원하였으 며, 다발성의 골용해성병변, 골수외 형질세포종, M - 단백 의 생성 그리고 자기공명촬영상 골수침습소견 등으로 다 발성 골수종으로 진단된 매우 급격하게 진행된 예였다.
고립성 골형질세포종이 다발성 골수종으로 진행하는 요인은, Ba ta ille 등2)은 연령이 낮거나 척추병변이 아닌 경우에 비교적 진행도가 낮다고 하였으며, H olla nd 등7) 은 종양의 크기, 혈청 총단백량과 M - 단백유무가 관여하 며, 종양의 크기가 5cm 이상이면 82% , 5cm 이하이면 28% 에서 진행하며, 치료후 M - 단백이 소실되지 않는 경 우는 잠정적인 미만성질환이 있거나 이후에 다발성 골 수종으로의 전환을 의미한다 하였으나, K y le 등1) 및 Ch a k 등3)은 M - 단백유무와 상관이 없다 하였으며, J a c k s on 등18)은 진단시에 전신적인 oe t e ope n ia 와 im m u n op a r e s is 가 동반된 경우 그리고 A v iles 등19)은 혈 청 2- m ic r og lob u lin 의 농도가 높은 경우에는 다발성 골 수종으로의 이행이 조기에 진행된다고 하였다. 그러나 J y ot h ir m a y i 등8)은 다발성 골수종으로의 이행을 예측할 수 있는 지표는 없으며, 방사선용량과도 관계가 없다 하 였다. 고립성 골형질세포종에서 화학요법은 아직 정립되 어 있지 않은 상태인데, 화학요법으로 다발성 골수종으 로의 진행을 막을 수 없으나1, 7), H olla n d 등7)의 경우 화 학요법을 시행한 경우에는 평균 59개월, 화학요법을 시 행하지 않은 경우에는 평균 29개월에 다발성 골수종으 로 진행하여 그 진행시기를 연기시킬 수 있다 하였다.
그리고 Y a n g 등20)은 조직의 분화가 좋은 경우는 비교적 양호한 경과를 취하지만 미분화형은 다발성 골수종으로 이행이 잘되며 매우 공격적이므로 보조화학요법으로 진 행시기를 연기시켜야 한다고 주장하였다.
고립성 골형질세포종의 예후는 10년생존율이 50- 70% 로2-4, 16), 다발성 골수종에 비해 매우 양호한 편 이지만 일단 다발성 골수종으로 진행되면 중앙생존기간 은 H ollan d 등7)은 14.5개월, Ch a k 등3)은 47개월정도로 전환시기에 좌우되지 않는다 하였다. 한편 저자들의 경 우는 다발성 골수종으로 매우 급격하게 진행된뒤 V A D 화 학요법으로 호전되었으나, 앞으로 그 진행시기에 대하여 지속적인 경과관찰로 생존을 지켜보아야 할 필요가 있다.
요 약
저자들은 64세 여자환자에서 장골의 고립성 골형질세 포종으로 5,400cGy 의 국소방사선조사를 실시한 3개월
후에 심한 골동통, 과칼슘혈증으로 내원하였으며, 다발 성의 골용해성병변, 골수외 형질세포종, M - 단백의 생성 그리고 자기공명촬영상 골수침습소견 등 급격하게 다발 성 골수종으로 진행된 매우 드문 예를 경험하였기에 문 헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
= A b s t r a c t =
S o l i t a r y P l a s m a c y t o m a o f Il i a c B o n e R a p i d l y P r o g r e s s e d t o M u l t i p l e M y e l o m a
S a n g M i Y u n , M D ., S a n g I l K i m , M .D . a n d H o n g S u k S o n g , M .D .
D e p ar t m e n t o f I nt e r n al M e d ic in e , K e im y u n g U n iv e r s it y S choo l o f M e d i cin e , an d I n s t it u t e fo r M e d i cal G e n e t ic s , T ae g u , K or e a
S olit a r y os s eou s pla s m a c y t om a a c c ou n t s for 3- 5% of p la s m a c ell t u m or a n d a r e a s s u m e d t o h a v e a fa ir ly g ood p r og n os is , w it h lon g d u r a t ion of r e la p s e fr ee s u r v iv a l a ft er loc a l ir r a d ia t ion . A 64 y ea r old w om a n w it h a ly t ic les ion in v olv in g left ilia c b on e w a s d ia g n os ed a s a s olit a r y p la s m a c y t om a , w it h a n e g a t iv e w or k - u p for c oe x is t in g p la s m a c ell d is or d er s . T h r e e m on t h s a ft e r ir r a d ia t ion of 5,400 cG y , t h e p a t ien t w a s r ea d m it t ed w it h h y p er c a lc em ia a n d m a s s in le ft for e h ea d a n d left g in g iv a . N e w m u lt ip le os t e oly t ic le s ion s w er e d e v elope d . A a s p ir a t ion cy t olog y of for e h ea d m a s s a n d c u r et t ed s pe cim e n of r ig h t fem u r d u e t o pa t h olog ic fr a c t u r e r ev e a le d p la s m a c y t om a . M R I of t h or a c olu m b a r s p in e r ev e a le d a b n or m a l h ig h s ig n a l in t en s it y in t h e L 2 b od y , T 8 a n d T 9 v e r t e b r a e . S er u m pr ot e in ele ct r oph er es is r ev e a le d m on oc lon a l g a m m op a t h y of Ig G - k a p pa t y pe .
T h is a g g r e s s iv e c a s e of s olit a r y pla s m a c y t om a , ev olv in g in t o m u lt ip le m y elom a a ft e r b r ie f d u r a t ion of r em is s ion , is in s h a r p con t r a s t w it h t h e n a t u r a l c ou r s e of a s olit a r y p la s m a cy t om a .
K e y W o rds : S olit a r y pla s m a c y t om a of b on e, M u lt ip le m y elom a , Ilia c b on e, R a d iot h er a p y , M R I
R E F E R E N C E S
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