251
통신저자：박 종 웅
경기도 안산시 단원구 고잔 1동 516 고려대학교 안산병원 정형외과
Tel：031-412-6583ㆍFax：031-412-5549 E-mail：ospark@korea.ac.kr
Address reprint requests to：Jong Woong Park, M.D., Ph.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Korea University Ansan Hospital, 516, Gojan 1-dong, Danwon-gu, Ansan 425-707, Korea
Tel：82-31-412-6583ㆍFax：82-31-412-5549 E-mail：ospark@korea.ac.kr
Fig. 1. Reconstruction ladder for the reconstruction of soft tissue defect.
외상성 연부조직 손상의 치료: 국소 피판술
(Reconstruction of Traumatic Soft Tissue Defect: Local Flap)
박 종 웅
고려대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
Gustilo 제3형의 개방성 분쇄골절을 동반한 연부조직 손 상은 치료계획의 수립 및 재건에 있어 많은 문제점이 따른 다. 수상 후 적절한 방법으로 연부조직 결손의 재건을 하 지 못하면 궁극적으로 치료가 어려운 골수염이 합병될 수 있고 결국 손상 부위를 절단할 수도 있다. 또한 연부조직 결손을 동반한 개방성 골절의 경우는 연부조직 재건의 시 기, 재건 방법, 골절고정의 방법 등의 결정에 많은 경험과 지식이 요구된다3,5). 특히 슬관절 이하의 광범위한 골 및 연부조직 결손은 재건에 어려움이 있다. 골절부 주위에 두 꺼운 근육층이 보존된 경우는 다행히 피부이식으로도 연부 조직 개건이 가능하지만 손상 부위가 원위 경골부인 경우 는 주위에 사용 가능한 연부조직의 공여부가 적기 때문에 재건에 어려움이 있고 최종적으로는 타 부위에서 유리 조 직이식이 필요한 경우가 있다2,8). 연부조직 결손의 재건을 위한 수술방법의 선택에 있어 소위 ‘reconstructive lad- der’6) (Fig. 1)를 고려할 때 일차 혹은 이차적인 창상의 봉 합을 제외하면 대부분 다양한 방법으로 육아조직 형성을 유도한 후 피부이식을 하거나 피부확장법 또는 주위 연부 조직의 이전술을 고려하게 되고 최종적으로 유리 조직 이 식을 시행하게 된다. 이중 유리 피판이나 유리 골피판 이 식 등은 특별히 훈련된 정형외과 전문의에 의해 시행되는 것이 보통이나 도서형 피판을 비롯한 주위 연부조직 이전 술은 외상을 치료하는 모든 정형외과 전문의가 숙지하고 있어야 할 술기로 생각된다. 저자는 슬관절 이하 하지의 연 부조직 손상 시 시행될 수 있는 연부조직 재건술 중 국소 피판, 도서형 피판 및 근육, 근피판 이전술의 적응증 및 수 술방법을 정리하여 보고하고자 한다.
연부조직 재건 시기
수상 후 언제가 가장 적당한 연부조직 재건의 타이밍인 가를 결정하는 것은 매우 어려운 문제이다. 환부의 일차봉 합이 불가능한 경우는 철저한 변연절제술 후 가능한 조기 에 노출된 골조직이나 골절부를 적당한 근육 이전술로 외 부와의 직접 접촉을 차단하는 것만이 불유합, 골수염 및 절단의 가능성을 줄일 수 있는 것임에는 이견의 여지가 없 다4). Godina4)의 연구에 의하면 수상 후 72시간 이내에 혈 액순환이 양호한 조직으로 수상부위가 피복되어져야만 향 후 골수염 및 창상 감염 등의 가능성이 줄어들 뿐 아니라
Fig. 2. Local flap.
경골의 개방성 골절 시 환부를 피복하는 방법은 다양하 다. 하지만 다른 부위와는 달리 경골은 많은 부분이 피부 바로 밑에 골조직이 위치하며, 근육층이 두껍지 않고, 특히 원위 1/3은 근육이 충분치 않아 연부조직 결손이 생길 경 우 재건에 어려움이 있다. 경골부 연부조직 재건을 위해 유리 조직 이식 이외에 흔히 사용되는 방법은 고전적인 피 부이식, 국소피판술, 하지교차 피판술, 유경 근, 근-피판술, 역 비복동맥 근막피판술 (reverse sural artery fasciocuta- neous flap), 복재 신경피판술 (saphenous neurocutaneous flap) 등이 있다.
1. 피부이식술
고식적인 피부이식술은 진피 (dermis)를 포함하는 전층 피부이식술과 표피 (epidermis) 이식술이 있다. 경골의 개 방성 골절의 경우 주위 근육으로 잘 덮여있거나 육아조직 의 형성이 양호한 경우는 천층 식피술이 가능하지만 그렇 지 않은 경우는 적용의 제한이 따른다. 특히 경골의 전면
는 단점을 피할 수 있다 (Fig. 2). 또한 수상 부위를 기준 으로 양쪽으로 종절개를 가한 후 피판 아래 부분을 적절히 거상하여 일차 봉합이 가능한 bipedicled flap (Fig. 3)이 유용한 경우도 있다. 이때 양측 절개선은 일차 봉합하거나 긴장이 심한 경우 부분적인 식피술이 필요하다. 하지만 수 상 당시 심한 연부조직 손상이 동반된 경우 괴사 부위는 비록 작을지라도 주위 연부조직의 혈액 순환상태가 좋지 않은 경우 (zone of inflammation)가 많아 국소 피판을 계획 하는 경우 이 점을 특히 고려하여야 한다.
3. 하지교차 피판술
반대측 하지의 피판을 이용하는 방법으로 원위 대퇴부, 슬관절부, 원위 하퇴부, 족관절 및 발의 연부조직 결손의 피복에 이용될 수 있다. 공여부의 피판을 분리하기 전까지 3∼4주의 기간이 필요하고 피판 분리 후 2∼3주의 피판 안정기가 필요하다. 입원 기간이 길고 다리를 3∼4주간 고 정해야 하는 불편함이 있지만 실패율이 낮고 수술이 비교 적 쉬워 유리 피판술 등 이전의 시술이 실패하여 더 이상
Fig. 3. Bipedicle flap.
Fig. 4. Medial gastrocnemius muscle flap.
혈관을 문합할 마땅한 방법이 없는 경우는 좋은 적응증이 된다. 하지만 일차적으로 하지교차형 피판술을 시행하지는 않는다.
4. 근육 및 근피판술
유경 근이전술이나 근피판술은 개방성 골절 후 연부조직 재건에 아주 좋은 방법중의 하나이다. 대부분 근육을 지배 하는 확실한 혈관경을 가지고 있고 혈관을 미세수술을 통 한 문합이 필요없기 때문에 실패할 확률이 적다. 흔히 사 용되는 근육은 비복근 (gastrocnemgas), 가자미근 (soleus), 내, 외측 광근 (vastus medialis, vastus lateralis), 대퇴근막 장근 (tensor fascia lata) 등이다. 이중 비복근과 가자미근 이 하퇴부 및 슬관절의 근위부와 중간부 까지의 연부조직 재건에 많이 쓰인다. 가장 유용한 것은 내측 비복근이며 이는 외측 비복근보다 근육의 길이가 길기 때문이다. 가자
미근도 내측 반쪽을 이용하여 (hemisoleus) 경골 중간부의 결손을 피복할 수 있다. 근육만 이용하는 경우 공여부에 흉한 상처를 남기지도 않고 혈행이 좋은 근육으로 두꺼운 피복이 가능하여 개방성 골절부의 피복 및 골수염이 있었 던 부위에도 좋은 적응이 될 수 있다. 수여부는 근-피판을 이용하는 경우는 피부이식이 필요 없으나 근육만 이전하는 경우는 대부분 근육 위에 일차적인 식피술이 동시에 이루 어진다. 단점으로는 근육의 길이 제한이 있어 원위 1/3 부 위에는 마땅히 이용할 근육이 없다는 점이다. 수술 후에는 아킬레스 건의 구축이 발생하지 않도록 족관절 신전 운동 을 지속적으로 시행하는 스트레칭 운동이 필요하다.
1) 비복근 피판술 (Gastrocnemius muscle flap)7) (Fig. 4) (1) 적응증: 내측두가 외측두 보다 흔히 쓰인다. 내측두 의 근 길이가 외측보다 길어 회전 반경이 크고 경골 근위 부 및 슬관절의 전, 내측까지 쉽게 도달할 수 있다. 만약
Fig. 5. Reverse sural artery flap.
에 피부결손이 같이 있을 경우에는 비복근의 원위부에서 피판과 함께 이전할 수 있고 다른 방법으로는 이전된 근육 위에 바로 식피술을 시행하여도 된다.
2) 가자미근 피판술 (Soleus muscle flap)7)
(1) 적응증: 가자미근은 하퇴부 중간부의 피복에 적당하 다. 가자미근은 사람에 따라 길이 차이가 커서 종골부까지 긴 사람이 있는 반면, 굵고 짧은 경우도 있기 때문에 이전 이 어려운 경우도 있다. 따라서 가자미근 전체를 이전하는 경우 보다 내측 반 (hemisoleus flap)을 이용하는 경우가 흔 하다.
(2) 수술방법: 경골의 1 cm 후방을 따라 내과부터 근위 1/4까지 절개한다. 심부근막을 절개 후 가자미근과 비복근 사이를 분리하고 내측 가자미근을 비복근과 연결된 아킬레 스 건 부위에서 조심스럽게 분리하여 근위부로 거상한다.
반 가자미근 피판 (hemisoleus flap)은 경골 중간부 연부조 직 결손이 넓이가 좁으면서 길 때 피복에 유용하다.
을 작도하여도 좋은 결과를 기대할 수 있다. 이 피판은 매 우 유용하여 정형외과 전문의는 누구나 숙지하여야 할 유 경 피판 중의 하나이다. 공여부 지름이 5 cm 이하인 경우 는 일차 봉합이 가능하나 큰 경우는 식피술이 필요하여 미 관상 공여부가 좋지 않은 단점이 있다.
(1) 혈관경: 주로 하퇴부 중간부에서 건막을 뚫고 나오 는 비복신경과 이를 따라 주행하는 비복동맥으로부터 혈액 공급을 받는 피판이다. 주행 중 비골동맥과 서로 연결된 분지들이 많고 이들 중 가장 원위부에 위치한 분지가 외과 의 원위단으로 부터 손가락 3개 넓이만큼 위에 존재하여 바로 이 부분이 피판의 회전중심이 된다.
(2) 수술방법: 피판의 중심은 하퇴부의 중앙에 둔다. 피 부절개는 잘 알고 있는 비복신경의 주행에 따라 하면 되는 데 주로 회전중심인 외과에서 손가락 3개 넓이만큼 근위부 에서 시작하여 비복신경 주행을 따라 피하지방을 절개하지 않을 정도로 진피 층까지만 절개하면서 피하지방에 묻혀있 는 혈관경을 확인한다. 일단 정맥을 중심으로한 혈관경이
Fig. 7. Saphenous neurocutaneous flap.
Fig. 6. Saphenous neurocutaneous flap with broad base.
확인되면 (굳이 비복신경을 확인할 필요는 없다) 혈관경을 중심으로 양쪽으로 1 cm 정도의 피하지방을 포함하여 혈 관경을 길이 방향으로 절개하는데 이때 반드시 혈관경 아 래의 근막을 포함시켜 근막이 혈관경과 분리되지 않아야 한다. 혈관경 절개가 이미 디자인한 피판까지 다다르면 피 판의 근위부로부터 오는 혈관경과 비복신경을 잠시 혈관고 리 (vessel loop)로 결찰한 후 지혈대를 풀어 역행성 혈행 만으로 피판의 혈액순환이 충분한지를 확인해본다. 혈액순 환을 확인 후 원위 혈관경을 중심으로 회전시켜 수여부에 봉합하고 공여부는 크기가 작으면 일차 봉합을, 큰 경우는 식피술을 시행한다. 대부분 이 피판은 발 뒤꿈치 전체를 피복할 만큼 회전 반경이 넓은 장점이 있지만 족관절 부위 를 피하 터널로 통과 시키면 혈관경이 지나치게 압박되어 피판의 울혈이 생기는 경우가 있으므로 피판의 아래 부분 을 삼각형으로 연꼬리 처럼 연장시켜 족관절 통과시 여분
의 피부을 확보하는 변법이 유용하다.
6. 복재 신경피판술 (Saphemous neurocutaneous flap)
(1) 적응증: 하퇴부의 내측에서 거상이 가능한 피판이 다. 긴 혈관경을 확보할 수 있는 장점 때문에 회전 반경이 매우 크다. 슬관절 전방의 작은 결손, 경골 결절부, 슬개골 건 부위 및 슬개골 전방부 까지 피복이 가능하다.
(2) 혈관경: 복재신경은 복재 동맥과 같이 주행한다. 피 판의 디자인은 복재신경의 주행과 동일하며 이는 대 복재 정맥의 주행과도 일치한다. 회전점은 봉공근 (Sartorius)의 원위단이다.
(3) 수술방법: 대 복재 정맥의 주행을 따라 피판을 디 자인한다. 혈관경의 주행을 따라 피판의 근위부를 넓게 디 자인 할 수도 있으며 (Fig. 6), 넓은 회전 반경이 필요할 경우는 혈관경을 길게 만들 수도 있다 (Fig. 7). 혈관경을 길게 만들 경우 역행성 비복동맥 피판과 마찬가지로 혈관 경은 피하지방층에 있으므로 피부절개를 깊게 하지 말고 진피측까지만 잘개를 가하면서 먼저 대복제 정맥의 주행을 확인한다. 혈관경의 하부 근막을 포함하여 혈관경 주변 양 쪽 1 cm 정도를 확보하면서 혈관경을 거상한다. 회전점은 봉공근 원위단까지 연장할 수 있다. 공여부는 일차봉합이 나 식피술을 시행한다.
이외에 하지에서 미세혈관 문합이 필요한 유리 피판술 대신 사용할 수 있는 도서형 피판은 비골피판, 외측 외상 과 피판, 비골근 피판, 신전근 피판, 굴곡근 피판 등 다양 하다. 연부조직 결손의 위치와 정도에 따라 적절한 피판을 사용하면 되겠으나 경골 근위부는 내, 외측 비복근 피판, 중간부는 가자미근 피판, 원위부는 역행성 비복동맥 피판
지의 술식을 숙지하여 둔다면 개방성 골절 후 적절한 치료 에 도움이 될 것이다.
참 고 문 헌
1) Byrd HS, Cierny G 3rd, Tebbetts JB: The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: ex- ternal pin fixation with early flap coverage. Plast Reconstr Surg, 68: 73-82, 1981.
Orthop Relat Res, 243: 92-99, 1989.
6) Levin LS: The reconstructive ladder. An orthoplastic approach. Orthop Clin North Am, 24: 393-409, 1993.
7) Masquelet AC: An Atlas of flaps of the musculoskeletal system. 2nd ed. UK, Dunitz: 275-293, 2003.
8) Redett RJ, Robertson BC, Chang B, Girotto J, Vaughan T: Limb salvage of lower-extremity wounds using free gracilis muscle reconstruction. Plast Reconstr Surg, 106:
1507-1513, 2000.
