연부조직 류마티즘
성균관대학교 의과대학 내과학교실
차 훈 석
- Age > 50 - Night pain - Weight loss - Fever
- Pain unrelated to activity - Pain not relieved with rest - History of smoking - Previous history of cancer - Cardiac risk factors - Pleuritic pain
Table 1. Red flags clues to the presence of serious disease
증 례
50세 여자 환자가 약 3주 전부터 발생한 어깨 통증을 주소로 내원하였다. 환자는 증상 발생 직전 이삿짐을 나 르면서 일을 많이 하였다. 통증은 특히 밤에 심하였고 아픈 쪽으로 누웠을 때 악화되었으며 어깨 자체보다는 삼각근(deltoid muscle) 부위에 느껴졌다. 팔을 들어 올려 서 일을 할 때 통증이 심하였으며 등쪽으로 손이 미치지 않아 옷을 갈아입기가 어려웠다. 이학적 검사상 Hawkins sign이 양성이었다. 어깨의 단순 방사선 사진은 정상이었 다. 환자에게 휴식을 취하도록 하면서 비스테로이드성 항염제를 1주일간 처방 하였지만 증상의 호전이 없어 초 음파 유도로 스테로이드와 리도케인을 subacromial space에 주사한 후 환자의 증상은 매우 호전되었다.
서 론
연부조직 류마티즘 또는 비관절성 류마티즘(non- articular rheumatism)은 매우 흔한 질환군으로 많은 환자 들이 통증으로 인해 직업과 일상생활에서의 제약을 받아 병 원을 방문하도록 한다. 그러나 많은 의사들이 이들 질환들 에 익숙하지가 않아 적절한 진단과 치료가 이루어지지 못하 게 되는 경우가 많다. 이들 질환의 대부분은 조심스러운 병 력 청취와 이학적 검사만으로 진단이 가능하고 보다 심각한 기저 질환을 배제하는 것이 가능하며 고가의 검사는 일반적 으로 필요하지 않다. 대부분의 경우 스테로이드의 국소 주 사와 적절한 물리치료 등으로 치료를 성공적으로 할 수 있 다. 이 글에서는 근막동통 증후군(myofascial pain synd- rome)과 섬유근통 증후군(fibromyalgia)을 제외한 비교적 흔한 국소 연부조직 류마티즘에 대해 살펴보도록 하겠다.
어깨의 질환
중년에서 어깨의 통증은 요통 다음으로 가장 흔한 증
상이다. 어깨의 통증은 여러가지 원인으로 발생할 수 있 고 이의 감별진단이 중요하다. 우선 류마티스 관절염, 강 직성 척추염, 결정 유발성 관절염 등의 전신적인 관절질 환으로 인한 glenohumeral joint의 침범으로 어깨의 통 증이 발생할 수 있다. 관절 주변의 병변으로 인한 어깨 의 문제는 크게 관절낭염 (capsulitis)이 있는 경우와 그 렇지 않은 경우로 나누어 볼 수 있다. 관절낭의 병변이 없는 경우에는 수동적인 관절 운동은 일반적으로 제한 되지 않으나 능동적인 운동은 통증과 쇠약으로 인해 제 한을 받을 수 있다(예를 들어, rotator cuff disorders).
그러나 관절낭염이 있을 경우에는 모든 운동 방향에 대 해 수동 및 능동적 운동의 제한을 초래하고 따라서 임상 적 및 방사선학적인 검사를 통해 관절 병변과의 감별을 요하게 된다. 어깨로의 방사통 (referred pain)이 경추질 환이나 폐의 Pancoast's tumor, 횡경막하 병변, 포착성 신경병증(entrapment neuropathy)과 brachial neuritis등 에 의해 발생할 수 있다. 이때는 수동적, 때론 능동적인 운동도 제한을 받지 않으며 rotator cuff에 대한 검진에 서도 이상을 보이지 않는다. 어깨에서 발생하는 질환과 의 감별을 위해서는 자세한 병력 청취와 이학적 검사가 필요하다(Table 1).
1. Rotator cuff tendinitis
이는 국소 어깨 통증의 가장 흔한 원인으로 rotator cuff tendon의 작은 파열이나 염증으로 인해 발생한다.
특히 supraspinatus tendon이 상완골의 greater tuberosity에 부착하는 부위에 인접한 부위에 이러한 염 증이나 파열이 자주 발생한다. 일반적으로 통증은 특히 노년층에서는 특별한 유발 요인 없이 발생하지만, 팔을 들어 올린 상태에서 장시간의 작업이나 운동, 외상 이후 에 발생할 수도 있다. 통증은 때에 따라서는 매우 심하 며 팔을 사용할 때나 누운 자세에서 악화되어 수면을 취 하기가 어렵고 일을 하기 어렵게 만든다. 상완부로 통증 이 방사될 수 있어 환자는 어깨가 아닌 팔에 자신의 문 제가 있다고 호소하는 경우도 있다.
능동적인 어깨 운동, 특히 외전 운동은 통증으로 인해 제한된다. 건(또는 점액낭)의 염증은 전형적인
“impingement sign” 또는 “painful arc”를 나타나게 하 는데, 어깨를 외전시킬 때 70°～110°사이에서 염증이 있는 건과 점액낭이 acromion과 coracoacromial ligament의 아래에 눌리면서 통증이 발생하게 된다.
Neer’s test는 상지를 내회전 한 상태에서 견관절을 수동 적으로 굴곡하여 통증이 유발되는지 보는 검사이다.
Hawkins-Kennedy test는 주관절과 견관절을 90도 굴곡 한 상태에서 견관절을 수동적 내회전시킬 때 통증이 유 발되는지 관찰한다. 방사선학적인 검사는 일반적으로 필 요 없으나 증상이 오래된 경우에는 단순 방사선 사진상 rotator cuff tendon에 석회화나 rotator cuff degen- eration을 시사하는 소견들, 즉, greater tuberosity의 부 착 부위에 낭성 및 경화성 변화를 보이기도 하며 acro- miohumeral gap이 좁아진 소견을 보이기도 한다.
Acromioclavicular joint의 골관절염과 함께 골돌기체 (osteophyte)가 subacromial bursa를 향해 발생하는 경 우도 흔히 관찰된다. 초음파나 MRI는 rotator cuff tendinitis와 부분파열 등을 관찰하는데 도움이 될 수 있 다.
치료는 단기간의 휴식과 비스테로이드성 항염제, 물 리 치료 등을 시행하며, 이에 호전이 없을 경우 스테로 이드와 리도케인를 혼합하여 국소 주사하는 것이 효과 적이다. 수술은 일반적으로 1년간의 보존적인 치료로도 통증의 호전이 없을 때 고려하며 주로 관절경을 통한 subacromial decompression을 시행한다.
2. Rotator cuff tears
Rotator cuff tear는 급성 또는 만성으로 올 수 있고, 부분 또는 완전 (full-thickness or complete) 파열로 발 생할 수 있다. 부분 파열은 외상 후에 모든 연령대에서 발생할 수 있지만 완전 파열은 40세 이전의 나이에는 드 물다. 증상이나 이학적 소견은 rotator cuff tendinitis와 비슷하나 팔을 외전한 상태에서 유지하기 어려워 하는 소견을 보일 수 있다 (‘drop-off’ sign). 완전 파열은 single- 또는 double- contrast arthrography로 쉽게 발 견할 수 있다. 초음파 검사나 MRI도 진단에 유용하다.
치료는 rotator cuff tendinitis에서와 같이 보존적인 치 료가 원칙이지만 급성 손상 후의 4-6주 내에는 스테로이드 주사는 하지 않는 것이 좋다. 젊고 활동적인 환자에서의 급 성 파열은 조기에 수술적 치료를 하는 것이 낫다.
3. Bicipital tendinitis
Bicipital tendinitis는 주로 rotator cuff tendinitis나 glenohumeral instability와 동반하여 발생한다. 무거운 것을 오래 드는 것과 같이 건에 반복적인 스트레스도 원 인으로 작용한다. 상완골의 bicipital groove를 따라서 압 통이 발생한다. Speed's test는 환자가 팔을 supination 한 자세로 완전히 펴고 어깨를 굴곡시키려는 운동을 검 사자가 저항하는 방법으로 이때 bicipital groove에 통증 이 발생한다. 이 검사는 SLAP (superior labrum anterior and posterior) lesion의 진단에도 민감한 것으 로 알려져 있다. Yergason's test는 환자가 pronation 자 세로 주관절을 90°구부린 상태에서 검사자가 환자가 팔을 supination하고 외회전하려는 시도를 저항하면서 bicipital groove 부위의 통증 여부를 관찰한다. 가끔은 Biceps의 long head tendon이 파열되기도 하는데 (Popeye sign), 이는 저절로 발생하기도 하지만 주로 젊 은 환자에서 갑작스러운 운동 등에 의해 발생한다. 초음 파 검사는 건초와 건초 주변의 염증과 건파열 등을 관찰 하는데 유용하다.
치료를 위해서는 biceps tendinitis가 일차적인지 rotator cuff tendinitis에 의한 이차적인 것인지 구분하 는 것이 중요하다. Rotator cuff tendinitis와 동반된 경우 이를 치료하지 않을 경우 재발이 쉽기 때문이다. 치료의 원칙은 휴식과 물리치료, 비스테로이드성 항염제의 투여 이다. 스테로이드의 국소 주사가 효과적이지만 건 자체
에 주사하지 않도록 주의하여야 한다. 수술은 보존적 치 료에 불응하는 만성 환자에게서 고려되며 tenodesis를 하거나 impingement가 동반된 환자에서는 subacromial decompression을 시행한다. 건파열이 있을 때에는 보통 보존적 치료를 하지만 운동이나 직업상 상완의 근력이 중요한 젊은 환자에서는 수술을 하기도 한다.
4. Adhesive capsulitis (Frozen shoulder)
유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)은 40대 이상의 여성에 호발하는 질환이다. 일차성 관절낭염은 원인 불 명으로 glenohumeral joint의 수동 및 능동 운동이 모든 운동 방향으로 통증을 동반하며 제한될 때로 정의 내릴 수 있다. 이 경우 관절의 퇴행성 변화 등과 같은 설명할 수 있는 원인을 찾을 수 없다. 이차성 관절낭염은 명백 한 기저질환이 있는 경우이다. 관절낭염과 연관될 수 있 는 기저질환들은 당뇨, 갑상선 질환, 고지혈증, 결핵이나 폐암과 같은 폐질환, 심근경색, 뇌혈관 질환, 어깨 외상 등이다. 임상상은 일반적으로 3 단계를 거치면서 진행된 다. 즉, 3～8개월의 통증성 시기(painful phase), 4-6개월 의 유착성 시기(adhesive phase), 그리고 1～3년의 회복 기(resolution phase)의 진행을 흔히 보인다. Rotator cuff tendinitis와의 감별은 어깨 관절이 모든 방향으로 수동운동이 제한되는 것으로 알 수 있다. 진단은 일반적 으로 임상적인 소견만으로 가능하지만 관절조영술 (arthrography)로 관절의 부피가 줄어들고 조영제가 피 하조직으로 빠져나가는 것을 관찰할 수 있다. 일반적으 로 유착성 관절낭염은 저절로 호전된다. 물리치료와 점 진적인 운동요법으로 10개월 이내에 호전되는 것이 보 통이다. 관절 내 스테로이드 주사도 치료에 도움이 된다.
드물게 hydrodistension과 arthroscopic capsulotomy 등 의 수술적 치료가 시도된다.
5. Calcific tendinitis
Rotator cuff tendon의 석회화는 약 2.7～7.5%로 보고 되며 방사선 사진상 석회화가 있는 환자 중 약 35～45%
가 증상이 발생한다. 대개 40～60대의 환자에서 호발하 며 당뇨병과 같은 만성질환을 동반한 경우가 많다. 증상 은 심한 통증과 발적을 동반하면서 급성으로 오기도 하 고 impingement와 비슷하게 서서히 발생하기도 한다.
증상이 없는 환자에서는 특별한 치료가 필요 없다. 증상
이 있을 경우 비스테로이드성 항염제나 물리치료 등의 보존적인 치료를 시행한다. 스테로이드의 국소주사는 칼 슘의 흡수를 억제하기 때문에 subacromial inflam- mation의 증상이 뚜렷할 때에만 시행한다. 수술은 보존 적 치료가 실패하고 impingement가 지속될 때 고려한 다.
팔꿈치의 질환
1. EpicondylitisEpicondylitis는 전완부를 과다하게 사용함으로써 common extensor 또는 common flexor tendon이 lateral 또는 medial epicondyle에 부착하는 부위 근처에 미세한 파열과 염증을 일으켜서 생기는 질환으로 이해되고 있 다. 골 부착부위의 통증과 압통이 특징적이다. 이 질환은 활동적으로 운동을 하는 사람들에게 호발하여 lateral epicondylitis를 'tennis elbow', medial epicondylitis를 'golfer's elbow'라고 부르기도 하지만 운동과 상관 없 이 발생하는 경우도 흔하다. 급성 epicondylitis의 경우 팔꿈치를 90도로 굴곡한 상태로 3-5일간 부목으로 고정 하는 것이 도움이 된다. 부목이 효과적이지 않은 경우 비스테로이드성 항염제, 초음파, 얼음, 국소 스테로이드 주사 등의 치료를 시도해 볼 수 있다.
2. Olecranon bursitis
대부분의 경우 olecranon bursitis는 외상과 관련되어 있다. 그러나 발적과 삼출액이 있을 경우 감염을 배제하 기 위해 삼출액을 천자하여 균배양 검사를 시행하여야 한다. 감염이 없을 경우에는 스테로이드 주사가 효과적 이다. 석회화를 동반하는 재발성 윤활낭염 (bursitis)은 수술의 적응이 된다.
손목과 손의 질환
1. de Quervain's tenosynovitis
손목의 요측 부위의 abductor pollicis longus와 extensor pollicis brevis의 common sheath에 발생하는 염증은 흔한 통증성 질환이다. 통증은 손목의 요측에 발 생하며 전완부로 파급되기도 한다. 이는 비정상적으로 엄지손가락을 반복적으로 사용할 때 발생한다. 진단은 common sheath가 radial styloid를 지나는 부위와 해부 학적 'snuff-box'의 요측 부위에 국소 압통이 있는 것으
로 알 수 있다. Finkelstein's test는 엄지손가락을 손바 닥으로 감싸 쥐고 손목의 척측편위(ulnar deviation)를 수동적으로 시킴으로써 통증이 유발되는 것을 관찰하는 것이다. 치료는 엄지손가락과 첫번째 중수골을 고정하기 위한 부목을 사용하고 소량의 스테로이드 및 리도케인 을 국소 주사하는 것이다.
2. Digital flexor tenosynovitis (trigger finger) 과도한 손의 사용으로 인해 손바닥의 digital flexor tendon에 염증이 생기면 건과 건초의 비후와 결절을 초 래한다. 수지의 굴곡은 장애를 받지 않으나 신전을 하려 할 때 두꺼워진 건이 염증이 있는 건초를 통과하려 하면 서 잠금현상 (locking)이 발생하고 딱 소리가 나게 된다.
검사자는 촉지를 통해 두꺼워진 압통성 건을 느낄 수 있 다. 류마티스 관절염이나, 드물게는 감염이나 종양이 있 을 수도 있으므로 이를 염두에 두어야 한다.
치료는 스테로이드와 리도케인을 건초에 주사하는 것 이다. 건에 직접적으로 주사하는 것을 피하는 방법은 주 사시 압력을 약하게 주고 주사기를 꽂은 상태에서 손가 락을 구부려보도록 해서 주사바늘이 움직이지 않는 것 을 확인함으로써 가능하다.
엉덩이의 질환
1. Trochanteric bursitis
이는 매우 흔하며 주로 여자에게 발생하고 남자에게 는 매우 드물게 발생한다. 엉덩이의 외측과 허벅지 근위 부의 통증을 특징으로 하며 깊은 의자나 카 시트에 앉을 때 악화된다. 통증은 매우 심할 수 있어서 때로는 세균 성 관절염과 혼동될 수도 있다. 특징적인 이학적 소견은 greater trochanter 부위의 압통과 고관절을 굴곡 및 외 회전할 때 발생하는 통증이다. 반면에 고관절을 내회전 할 때 발생하는 통증은 주로 골관절염에 의한다.
치료는 휴식과 냉찜질이나 온찜질, 비스테로이드성 항염제, 스테로이드 국소 주사 등으로 이루어진다. 다리 길이의 차이가 있는 경우 반복적인 trochanteric bursitis 의 원인이 된다. 이러한 환자에서는 굽 높이가 다른 신 발을 신어 다리 길이를 맞춰주는 것이 재발을 방지하는 좋은 방법이다.
2. Iliopectineal bursitis
이는 trochanteric bursitis에 비하면 매우 드문 질환 이다. 증상은 서혜인대 (inguinal ligament) 중앙 부위에 서 대퇴동맥의 맥박이 만져지는 외측으로 종창과 압통 이 있는 것이다. 통증은 고관절을 신전할 때 악화되고 굴곡시 완화되기 때문에 환자는 특징적으로 침범된 쪽 의 고관절을 20～30°굴곡 상태로 유지하려고 한다. 같 은 부위를 침범할 수 있는 다른 질환들, 즉, 탈장, 대퇴동 맥류, 임파선염, 종양, 농양 등을 감별하여야 한다. 치료 는 통증이 있는 부위에 냉찜질이나 온찜질을 하며 스테 로이드 주사도 효과적이다.
무릎의 질환
1. Prepatellar bursitis (carpet layer's knee) 이는 보통 외상 후에 발생하여 감염성 윤활낭염으로 나타날 수 있다. 이학적 검사상 슬개골 앞쪽의 윤활낭의 종창을 볼 수 있으며 때론 발적과 국소열감이 동반되기 도 한다. 관절은 침범되지 않았기 때문에 무릎 관절의 운동은 제한 받지 않고 운동시 통증도 발생하지 않는다.
감염을 배제하기 위해 윤활낭액을 흡인하여 검사하는 것은 필수적이다.
감염이 없을 때의 치료는 윤활낭액을 흡인한 후 스테 로이드 주사하고 압박드레싱을 하는 것이다. 재발이 흔 하며 예방을 위하여 원인이 되는 동작을 피하고 무릎에 패드를 대는 것이 좋다.
2. Anserine bursitis
Anserine bursa는 sartorius, gracilis, semitendinosus 의 건들이 경골 근위부에 부착하는 부위(관절선 바로 아 래)에 깊게 위치한다. 조깅이나 스키와 같은 운동을 한 후 윤활낭에 급성으로 염증이 발생할 수 있고 이때 무릎 내측의 통증이 발생한다. 또한 흔히 무릎의 골관절염이 악화될 때 같이 발생한다. 계단을 오르기가 특히 힘들며 국소 부위의 압통이 있고 때로는 종창과 국소열감이 동 반되기도 한다.
치료로 우선은 활동을 자제시키고 냉찜질을 하고 스 테로이드와 리도케인을 주사한다. 급성기가 지나간 후에 는 무릎 신전근을 강화하는 운동이 재발을 방지하는데 도움이 된다.
REFERENCES
1) Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. 3rd ed.
London: Mosby; 2003
2) Doherty M, Hazleman BL, Hutton CW, Maddison PJ, Preey JD. Rheumatology examination and injection techniques. London: WB Saunders Co. Ltd; 1992 3) Schultz JS. Clinical evaluation of the shoulder. Phys
Med Rehabil Clin N Am 15:351-371, 2004
4) Reveille JD. Soft-tissue rheumatism: diagnosis and treatment. Am J Med 102:23S-29S, 1997
5) Price EP. Rheumatology: 6. Localized rheumatism.
CMAJ 163:176-183, 2000
6) Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM. Soft tissue rheumatic pain: recognition, management, and prevention. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1996
