고관절치환술 적정성 평가 방안 마련
연 구 진
연구책임자
정은선
주임연구원
공동연구자
유혜림
주임연구원
류미경
부연구위원
자 문 위 원
임승재
대한고관절학회 총무(성균관의대)
유제현
대한고관절학회 진료지침위원회(한림의대)
이승준
대한고관절학회 진료지침위원회(서울의대)
이영균
대한고관절학회 진료지침위원회(서울의대)
차용한
대한고관절학회 진료지침위원회(을지의대)
인구 고령화로 인해 만성 퇴행성 질환으로 인한 고관절치환술 수술건수가 증가하고 있으며
지속적으로 증가할 것으로 예측된다. 고관절치환술은 환자의 삶의 질을 높일 수 있는 치료법
이나 혈전증 등 심각한 합병증이 동반될 경우 환자의 생명과 직결되어 의료의 질 관리가
중요한 수술이다.
고관절치환술은 임상적 중요성에도 불구하고 국내 의료기관별 수술의 임상적 진료 결과가
차이가 있고, 고관절치환술에 대한 평가 기전의 부재인 상황으로 질 관리와 체계적인 의료의
질 평가가 요구되는 시점이다.
본 연구의 목적은 국내 고관절치환술의 의료 질 문제를 파악하고, 이를 관리하는 평가
지표를 선정하여 고관절치환술 적정성 평가 방안을 마련하는 것이다. 이러한 목적을 위해
국내외 질 관리 제도와 평가 지표, 고관절치환술 진료지침을 검토하였으며 국내 정형외과
전문의 대상으로 표적집단면접조사와 설문조사를 수행하여 임상현장에서의 의료 질 수준을
파악하였다. 이를 기반한 고관절치환술 적정성 평가 지표를 제시하였으며, 제시한 지표를
활용한 평가 방안도 제안하였다.
본 연구는 고관절치환술의 적정성 평가 방안을 제안한 초기 연구인 점과 고관절치환술의
임상적 특성을 반영한 평가 지표를 제안하였다는 점에서 의의를 갖는다. 향후 제안한 중
장기 지표는 후속 연구를 통해 적용가능성을 검토해나가야 할 것이다.
끝으로 연구의 진행과정 동안 임상적 자문을 아낌없이 해주신 「대한고관절학회」에
감사드리며, 본 보고서 내용은 연구자의 개인적 의견으로 건강보험심사평가원의 공식적인
견해가 아님을 밝혀둔다.
2019년 10월
건강보험심사평가원 원장 김 승 택
심사평가연구소 소장 허 윤 정
요약
i
제1장 서론
1
1. 연구배경 및 목적
1
2. 연구내용 및 방법
3
3. 연구 수행 체계
5
제2장 국내외 고관절치환술 관련 문헌 고찰
6
1. 고관절치환술의 이해
6
2. 국내 고관절치환술 관련 제도
9
3. 국외 고관절치환술 관련 질 관리 현황
20
4. 고관절치환술 진료지침
35
5. 소결
43
제3장 고관절치환술 진료 현황
46
1. 국외 현황
46
2. 국내 진료 현황 분석
55
제4장 고관절치환술의 의료 질 수준 진단
67
1. 표적집단면접조사
67
2. 대한고관절학회 회원 대상 인식 설문조사
74
제5장 고관절치환술 적정성 평가 지표 개발
86
1. 평가 지표 개발을 위한 검토
86
2. 고관절치환술 적정성 평가 방향 설정
94
3. 고관절치환술 적정성 평가 후보지표 선정
97
4. 진료 결과 지표 분석
112
5. 고관절치환술 적정성 평가 지표(안) 우선순위 의견 수렴
139
제6장 결론 및 제언
147
1. 결론
147
2. 제언
151
참고문헌
155
부록
161
1. 인공 고관절 수술 후의 합병증
161
2. 관절 전문병원의 의료 질 평가의 세부 지표
169
3. 영국 국가관절등록체계(NJR)의 고관절치환술 데이터 수집 양식
174
4. 고관절치환술 CP 표준안 ORDER SET
179
5. 2016~2018년 고관절치환술을 받은 환자의 주상병 목록
182
6. 고관절치환술의 의료 질 문제 파악을 위한 FGI 세부 결과
183
7. 대한고관절학회 회원 대상 의료 질 관리 관련 인식 설문조사지
219
8. 폐색전증과 심부정맥혈전증 상병코드, 기계적 합병증 상병코드
230
표 목 차
<표 1> 연도별 수술 건당 입원일수 추이
1
<표 2> 요양급여 적정성 평가의 중장기 발전방안에서 제안된 고관절치환술 관련 평가 항목
2
<표 3> 고관절치환술 행위별 수가 코드
11
<표 4> 진료량 평가 등급 구분
13
<표 5> 수술종류에 따른 의료기관 종별 수술사망률
13
<표 6> 고관절치환술 진료량 평가 결과
14
<표 7> 기준 진료량에 따른 등급별 기관 수
14
<표 8> 수술의 예방적 항생제 사용 평가(8차) 지표
16
<표 9> 수술의 예방적 항생제 사용 평가(9차) 지표
16
<표 10> 수술의 예방적 항생제 사용 평가(7차) 결과
17
<표 11> 전문병원 지정 요건(절대평가)
18
<표 12> 전문병원 상대평가 방법의 세부 내용
19
<표 13> 관절 전문병원 의료 질 평가 지표
19
<표 14> 2015~2017년 기준 OECD 보건의료 질 통계 산출 및 제출 여부
20
<표 15> 국내 고관절/슬관절치환술 후 심부정맥혈전증, 폐색전증 발생 현황
22
<표 16> OECD에 보고된 PROMs 사례
23
<표 17> Hospital Compare의 병원 등급을 위한 7가지 측정 범주
24
<표 18> CMS에서 측정하는 고관절치환술/슬관절치환술 환자의 합병증 목록
27
<표 19> AHRQ의 입원환자 질 지표
28
<표 20> AHRQ의 고관절치환술 사망률
29
<표 21> AHRQ의 고관절 골절 사망률
29
<표 22> AJRR에서 수집하는 데이터 요소
31
<표 23> NJR에서 수집하는 데이터 요소
33
<표 24> 정맥혈전색전증과 출혈 위험인자
35
<표 25> 국내 인공 고관절 수술에 대한 정맥혈전색전증 예방 가이드라인
36
<표 26> 국내 고관절 골절 수술에 대한 정맥혈전색전증 예방 가이드라인
37
<표 27> 고관절치환술 CP 적용 대상군 및 제외군
38
<표 28> ACCP 가이드라인의 권고 사항 및 권고 등급
41
<표 29> AAOS 가이드라인의 권고 사항 및 권고 등급
42
<표 30> 국외 관절 등록체계 현황
44
<표 31> 고관절치환술 행위별 수가 코드
55
<표 32> 연도별 고관절치환술 현황
58
<표 33> 2014년, 2018년 의료기관 종별에 따른 고관절치환술 현황
61
<표 34> 의료기관별 고관절치환술 현황
64
<표 35> 2018년 고관절치환술을 받은 환자의 상위 20위 주상병별 수술 종류
65
<표 36> 고관절치환술의 의료 질 문제 파악을 위한 조사 개요
67
<표 37> 표적집단면접조사 설문 영역 및 문항
68
<표 38> 표적집단면접조사 대상자 현황
70
<표 39> 표적집단면접조사 대상자의 일반적 특성
70
<표 40> 표적집단면접조사 그룹별 고관절치환술 의료 질 관리에 대한 의견
71
<표 41> 표적집단면접조사 그룹별 핵심어
72
<표 42> 표적집단면접조사 그룹별 핵심어 발언 빈도 분석 결과
72
<표 43> 인식 설문조사 대상자의 의사 특성
75
<표 44> 인식 설문조사 대상자의 수술 경험
76
<표 45> 인식 설문조사 대상자의 예방적 항생제 평균 사용일수(경험치)
77
<표 46> 표준진료지침 적용 범위
78
<표 47> 사망률 측정 기간
78
<표 48> 재입원 관찰 기간
79
<표 49> 합병증 발생률 측정 범위
79
<표 50> 수술부위 감염 관찰 기간
80
<표 51> 환자중심성 지표 측정 도구
80
<표 52> 평가기준별 평균 점수 및 순위
82
<표 53> 지표 관리 불가 사유
83
<표 54> 국내 유사 수술의 평가 지표 비교
87
<표 55> 고관절치환술 적정성 평가 지표(안) 도출을 위한 검토
88
<표 56> 관절 전치환술 후, 불만족과 관련된 요인
91
<표 57> 관절 전치환술 진료결과와 결정 요인
92
<표 58> 요양급여 적정성 평가의 중장기 발전방안에서 제안된 6대 영역 18개 목표별
적정성 평가 현황
94
<표 59> 고관절치환술 적정성 평가 지표(안)
97
<표 60> 2017년 의료기관 종별에 따른 고관절치환술 현황
114
<표 61> 2017년 진료량 평가 기준에 따른 의료기관 특성
116
<표 62> 2017년 고관절치환술 세부 수술별 진료 결과 발생률
119
<표 63> 기준 진료량별 진료 결과 발생률(진료량 평가 대상 수술)
120
<표 64> 기준 진료량별 진료 결과 발생률(수술의 예방적 항생제 사용평가 대상 수술)
120
<표 65> 2017년 고관절치환술 의료기관 종별 진료 결과 발생률
122
<표 66> 의료기관 종별 진료 결과 발생률(진료량 평가와 수술의 예방적 항생제 사용평가
대상 수술)
123
<표 67> 중증도 보정 모형을 적용한 수술 후 30일 내 사망률
124
<표 68> 중증도 보정 모형을 적용한 수술 후 90일 내 폐색전증 발생률
126
<표 69> 중증도 보정 모형을 적용한 수술 후 90일 내 심부정맥혈전증 발생률
127
<표 70> 중증도 보정 모형을 적용한 수술 후 90일 내 기계적 합병증 발생률
128
<표 71> 중증도 보정 모형을 적용한 수술 후 90일 내 고관절 탈구 발생률
129
<표 72> 중증도 보정 모형을 적용한 수술 후 90일 내 고관절 탈구 정복술 실시율 130
<표 73> 고관절치환술 종류에 따른 의료기관 종별 재원일수
131
<표 74> 환자의 주상병에 따른 의료기관 종별 재원일수
132
<표 75> 응급수술 여부에 따른 의료기관 종별 재원일수
133
<표 76> 2017년 고관절치환술 청구 의료기관 수와 의료기관 종별 전문의 근무형태 현황
134
<표 77> 2017년 의료기관 종별 상근 전문의 현황
134
<표 78> 2017년 의료기관 소재 지역별 상근 전문의 현황
135
<표 79> 진료 결과 지표와 조작적 정의
138
<표 80> 대한고관절학회의 고관절치환술 적정성 평가 지표(안) 우선순위
140
<표 81> 대한정형외과의사회의 고관절치환술 적정성 평가 지표(안) 우선순위
142
<표 82> 고관절치환술 적정성 평가 지표(안)에 대한 우선순위 의견 수렴 결과
145
<표 83> 단계적 고관절치환술 적정성 평가 방안
149
<표 84> 국가별 고관절치환술 평가 대상 수술 범위와 자료 수집 대상
152
그림 목차
[그림 1] 연구수행 체계도
5
[그림 2] 진료량 평가 항목 현황
12
[그림 3] 2015년 고관절치환술 대기시간 및 추세
21
[그림 4] 2015년 고관절/슬관절치환술 후, 심부정맥혈전증과 폐색전증 발생건수
21
[그림 5] 미국 인공관절치환술 등록체계(AJRR) 참여 병원 현황
31
[그림 6] 영국 국가관절등록체계(NJR) 데이터 수집 과정
34
[그림 7] 고관절치환술 CP 표준안 흐름도
39
[그림 8] 고관절치환술 CP 적용 후, 진료 프로세스 변화
40
[그림 9] 국외 관절 등록체계의 업무 흐름도
44
[그림 10] 2000~2015년 고관절치환술 수술건수 추세
46
[그림 11] 2015년 고관절치환술, 슬관절치환술 시행건수
47
[그림 12] 2016년 AJRR에 참여한 정형외과 의사의 평균 수술건수
48
[그림 13] 2012~2017년 환자 연령에 따른 첫 고관절치환술의 성별 분포(미국)
48
[그림 14] 2017년 평균 재원일수(캘리포니아주, 미국 전체)
49
[그림 15] 2012~2017년 모든 고관절 수술의 수술 유형(미국)
49
[그림 16] 고관절 재치환술시 진단명(미국)
50
[그림 17] 고관절치환술 후 재치환술까지의 기간(미국)
50
[그림 18] 수술 후 90일 내 시행된 재치환술의 진단명(미국)
50
[그림 19] 수술 후 90일 내 합병증 발생률(미국)
51
[그림 20] 2017년 환자 연령에 따른 첫 고관절치환술의 진단명(영국)
52
[그림 21] 연간 대퇴골경부 골절로 인한 첫 고관절 전치환술 건수(영국)
53
[그림 22] 2009~2017년 고관절 재치환술의 현황(영국)
53
[그림 23] 2003년과 2013년 기준, 수술 후 90일 내 재치환술률의 이상치를 보이는 병원 명단 54
[그림 24] 2003년과 2013년 기준, 수술 후 90일 내 재치환술률의 성과가 좋은 병원 명단 54
[그림 25] 2014~2018년 고관절치환술 수술 종류 현황
57
[그림 26] 전문가 표적집단면접조사 반구조화 개방형 질문지
69
[그림 27] 수술별 평균 입원일수(경험치)
76
[그림 28] 고관절치환술의 의료 질 지표(안)
81
[그림 29] 고관절치환술 적정성 평가 방향 및 평가 지표 도출
95
[그림 30] 고관절치환술 적정성 평가 대상 선정 검토
96
요 약
1. 서론
가. 연구배경 및 목적
1) 연구배경
○ 만성 퇴행성 질환으로 인한 고관절치환술 수술건수가 증가하고 있으며, 특히, 인구
고령화로 인해 수술이 증가될 것으로 예측됨
○ 고관절치환술은 삶의 질을 높일 수 있는 성공적인 치료법 중 하나이나, 혈전증 등
심각한 합병증이 동반될 경우 환자의 생명과 직결되어 의료의 질 관리가 중요함
○ 2015년 대한의학회는 건강보험심사평가원(이하, 심평원)의 요양급여 적정성 평가
제도의 현황과 문제점을 진단하고 중장기 발전방안을 마련함
- 고관절치환술은 6대 영역에서 환자안전, 효과적인 진료(효과성), 환자중심성 영역
으로 분류됨
○ 국내 의료기관별 수술의 임상적 진료 결과가 차이가 있으나 고관절치환술에 대한
체계적인 질 평가 체계가 부재인 상황이므로 체계적인 의료 질 평가가 요구됨
○ 본 연구에서는 국내 고관절치환술의 의료 질 문제를 진단하고 이를 관리할 수 있는
평가지표를 선정하여 요양급여 적정성 평가의 근거를 마련하고자 함
2) 목적
○ 국내 고관절치환술의 의료 질 문제를 파악하고, 이를 관리하는 평가 지표를 선정하여
고관절치환술 적정성 평가 방안을 마련하고자 함
- 첫째, 국내·외 고관절치환술과 관련된 임상 질 평가 현황을 검토하고,
- 둘째, 고관절치환술의 의료 질 문제를 파악하여,
- 셋째, 고관절치환술 적정성 평가 방안을 제시함
나. 연구내용 및 방법
○ 국내외 고관절치환술 관련 문헌고찰
- 고관절치환술에 대한 문헌고찰을 통해 고관절치환술을 이해하고 고관절치환술 후의
합병증 등 관리가 필요한 부분을 확인함
- 국내외 고관절치환술 관련 제도를 고찰하여 인공관절치환술 관련 기준 및 제도를
검토함
- 국내외 고관절치환술에 관한 진료지침을 검토하여 적정성 평가 방안 마련을 위한
근거를 확보함
○ 고관절치환술 진료 현황
- 국외 고관절치환술 진료현황을 파악함
- 건강보험 청구자료를 통하여, 국내 고관절치환술 진료 현황을 분석함
○ 고관절치환술의 의료 질 수준 진단
- 고관절치환술의 의료 질 문제를 심층적으로 파악하고 의료 질 수준을 진단하고
평가방안을 마련하기 위한 목적으로 국내 정형외과 전문의 대상으로 표적집단면접
조사(Focus Group Interview, 이하 FGI)와 인식 설문조사를 수행함
- 임상현장에서 고관절치환술 진료와 관련된 의료 질 현황을 심층적으로 파악하기
위해 병원장 그룹, 봉직의 그룹, 교수 그룹으로 나누어 FGI를 수행함
- 대한고관절학회 정형외과 전문의 대상으로 국내 고관절치환술의 임상현장에서
의료 질 수준과 관련된 진료가이드라인 또는 표준진료지침 등에 대한 현황을 파악
하여 의료 질 개선을 위한 평가기준 방안을 위해 인식 설문조사를 수행함
○ 고관절치환술 질 지표 선정
- 의료 질 지표 개발을 위해 인공관절 전치환술의 진료 연속성 측면, 국내 선행 연구 및
유사 수술 지표 개발 연구, 관절 전치환술의 환자중심성 진료결과 측정 현황 등을
검토함
- 국내외 고관절치환술의 질 지표를 검토하여 평가 가능한 지표를 선정함
- 건강보험 청구자료를 사용하여 고관절치환술의 진료 결과 지표를 분석함
- 대한고관절학회와 대한정형외과의사회를 대상으로 고관절치환술 적정성 평가 지표
(안) 우선순위를 조사함
○ 고관절치환술 적정성 평가 방안 제시
- 고관절치환술 의료 질 문제 관리를 위한 평가영역과 평가기준을 설정하고 자료원,
평가방법 등 적정성 평가 방안을 제시함
[요약그림 1] 연구수행 체계도
2. 국내외 문헌고찰
가. 고관절치환술의 이해
○ 인공관절 전치환술(total joint replacement)은 관절을 골두와 관절와를 모두 절제
하고 인공재료로 만든 관절로 치환하는 수술임
- 고관절에서 가장 빨리 개발되어 가장 많이 사용되고 있으며, 슬관절이 그 뒤에
개발되고 그밖에 어깨, 팔꿈치, 손가락, 족관절 등에서도 사용됨
○ 인공관절치환술의 목적은 영구적이거나 간헐적인 고관절 통증소실, 관절 운동 및
기능 회복, 다른 관절과의 생역학적 균형을 위해 시행함. 또한, 통증을 없애고 관절
기능을 회복하여 운동범위를 유지시키는 것임
○ 고관절치환술의 종류에는 대퇴골두와 비구가 모두 파괴된 상태에서 두 부분 모두
인공삽입물로 대체하는 고관절 전치환술과 대퇴골두만 인공적으로 대체하거나 비구의
컵모양을 바꿔 주는 고관절 반치환술이 있음
○ 고관절치환술 이후 올바른 관리는 빠르고 안전하게 환자의 재활에 큰 영향을 주며
침상운동, 보행훈련, 퇴원 후의 관리 및 주의사항 등 크게 3가지로 구분함
○ 고관절치환술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 전신적 합병증과 국소적 합병증이
있음
- 전신적 합병증: 요로계 감염 등의 비뇨기계 합병증과 폐 색전증 등의 호흡기계
합병증, 부정맥 등의 순환기계 합병증이 포함됨
- 국소적 합병증: 수술 부위 감염, 이소성 골 형성, 대퇴골 대전자부 불유합 및 부정
유합, 대퇴스템 주변 골절, 고관절 탈구, 신경계 또는 혈관계 손상, 파행 등이 있음
○ 고관절치환술 부위에 발생하는 감염은 심각한 합병증으로 치료가 어렵고 많은 시간과
비용이 필요함
나. 국내 고관절치환술 관련 제도
1) 요양급여 기준
○ 고관절치환술의 적응증은 관절파괴가 심하여 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증,
기능저하 등)이 호전되지 않은 관절염, 대퇴골두 모혈성괴사증, 대퇴골 경부 및
전자간 골절, 고관절 탈구 등에 인정되고, 이외에도 진료상 인공관절치환술이
필요한 경우에 인정함
○ 2014년 인공관절치환술과 인공관절재치환술에 대해 복잡기준이 시행되었으며 해당
전문의(내과는 세부전문분야) 협진의 질환, 병적 골절 동반, 감염성 후유증 또는
삽입물 주위 감염 인공관절치환술, 재수술로 시행하는 경우, 인공관절재치환술의
재치환술 등에 산정할 수 있음
○ 고관절치환술 수가는 전치환(total)과 부분치환(hemi, bipolar)으로 수술방법을
구분할 수 있고 산정되는 상대가치점수는 기본과 복잡기준에 따라 차이가 있음.
재치환술(revision of replacement arthroplasty)도 전치환과 부분치환으로
구분할 수 있음
2) 고관절치환술 관련 평가 제도
○ 진료량 평가
- 심평원에서는 난이도가 높은 수술은 의사 또는 의료기관의 경험과 숙련정도가 진료
결과에 영향을 주어, 진료량이 많은 기관의 진료결과가 진료량이 적은 기관에 비해
좋다는 진료량-진료결과 간의 관계에 근거하여 수술별 진료량 평가를 실시함
- 2014년까지 진료량 평가가 진행되었으며, 개별 진료량 평가는 고관절치환술(전치환술,
부분치환술), 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식술 4개 수술이 대상임
- 의료기관 단위로 고관절치환술의 기준 진료량에 따른 진료결과(사망률)를 분석하여
평가함. 기준 진료량은 31건이고 평가 대상기간은 1년임
∙ 기준 진료량과 진료결과 관련성 분석 결과, 모든 수술에서 기준 진료량 이상인
기관이 미만인 기관보다 수술 사망률이 낮음
○ 수술의 예방적 항생제 사용 평가
- 심평원은 2007년부터 수술의 예방적 항생제 사용 평가가 시작되어 2018년 시행될
8차 평가까지 19개 수술
1)로 확대됨. 9차 평가에는 25개 수술
2)로 확대할 예정임
- 고관절 및 슬관절치환술은 1차 평가부터 시작하였고 평가 대상은 해당 수술별 10건
이상 청구한 병원급 이상임
- 평가지표 중 최초 투여시기는 높을수록, 항생제 선택과 항생제 투여 기간은 낮을수록
좋은 지표임
○ 전문병원 지정 평가
- 심평원은「전문병원의 지정 및 평가 등에 관한 규칙」제7조에 의거하여 보건복지부
장관이 전문병원 지정을 위한 평가 및 현지조사를 위탁받아 2005년 7월부터 2011년
1월까지 3차례 전문병원 시범사업을 실시하였고 제1기 99개 병원, 제2기 111개
병원, 제3기 108개 병원에서 20개 분야(질환 12개, 진료과목 8개)
3)로 확대됨
1) 위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선 절제술, 녹내장수술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 백내장수술, 폐절제술 2) 혈관수술, 인공심박동기수술, 골절수술, 치핵수술, 충수절제술, 항문수술 추가(예정) 3) 질환: 관절, 뇌혈관, 대장항문, 심장, 수지접합, 알코올, 유방, 척추, 화상, 주산기 진료과목: 산부인과, 재활의학과, 신경과, 소아청소년과, 안과, 이비인후과, 외과- 관절 항목별 평가 대상은 건강보험, 의료급여 환자 중 입원청구명세서상 관절질환
(슬관절치환술, 십자인대성형술, 고관절치환술, 견봉성형술 및 회전근개파열복원술)
수술을 받은 18세 이상의 환자임
- 관절 전문병원 의료 질 평가 지표는 21개이며 구조 5개(20점), 과정 12개(60점),
결과 4개(20점)로 구성됨
영역 내용 구조 ∙ 마취과 전문의 1인당 수술건수 ∙ 간호등급 ∙ 수술실 환기 시설: HEPA filter, 양압 유지 시설, 시간당 15회 이상 환기 시설 과정 ∙ 수술별 CP 유무 / 수술별 CP 적용건율 ∙ 과거력 기록수 / 발병시기 기록 유무 / 환자상태 기록수 ∙ 자기공명영상(MRI) 검사 촬영횟수 / 초음파(SONO) 검사 촬영횟수 ∙ 적절한 보존적 치료기간 충족률 ∙ 난이도 수술건율 ∙ 수술 예방적 항생제(적정성 평가 결과): 슬관절치환술, 고관절치환술, 견부수술 결과 ∙ 입원일수 장기도 지표(건당 입원일수, LI) ∙ 재입원율 ∙ 수술 후 합병증 ∙ 재수술률 자료: 건강보험심사평가원 병원지정평가부. 제3기 전문병원 지정을 위한 관절 임상 질 지표 설명회 자료. 2016.11.07. 재구성<요약표 1> 관절 전문병원 의료 질 평가 지표
다. 국외 고관절치환술 관련 질 관리 현황
1) OECD
가) 보건의료 질 지표(Health Care Quality Indicator)
○ OECD는 격년에 한 번씩 보건의료 질 지표를 수집하며, 심평원에서 통계 생산을
담당함
○ 보건의료 질 지표는 5개 영역(급성기 진료, 일차의료, 정신보건, 환자안전, 환자경험)
으로 구성되며, 고관절치환술과 관련된 영역은 급성기 진료와 환자안전 영역임
- 고관절치환술에 대해서는 병원 입원 후 고관절 수술 시작까지 소요된 시간을 수집함.
급성기 진료 영역의 적시 수술은 고관절 골절 환자의 급성기 진료에 대한 수준을
반영함
- 환자안전 영역에서 수술 후 합병증으로 고관절/슬관절치환술 후 심부정맥혈전증과
폐색전증 발생건수를 수집함
나) OECD 국가별 PROMs(Patient-Reported Outcome Measures) 사례
○ OECD에서는 고관절치환술과 슬관절치환술을 대상으로 환자가 보고하는 지표(PROMs)를
개발, 수집, 보고하고자 캐나다의 CIHI(Canadian Institute for Health Information)와
선도국 13개국
4)이 참여하는 워킹그룹을 구성하여 PROMs를 측정함
- (자료 수집 대상) 20세 이상의 성인 중에서 골관절염(osteoarthritis)으로 고 ․ 슬관절
단측 일차성 전치환술(elective primary unilateral total hip & knee replacement)을
받은 환자를 대상으로 함. 관찰기간동안 재치환술(revision)과 단계적 양측 수술
(staged bilateral procedures)을 포함한 관절성형술을 받은 환자는 제외됨
- (중증도 보정 변수) 객관적인 환자의 결과 비교를 위하여 연령, 성별, 동반질환
(comorbidity), BMI(body mass index), 사회경제적 상태를 보정하며 향후, 수술
전 평가점수(Pre-operative score)를 사용할 예정임
2) 미국
가) CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services)의 질 지표
○ CMS는 Hospital Compare를 통해 합병증, 사망, 계획되지 않은 재입원․방문 등
진료결과의 질 지표를 산출하고 의료기관을 평가하고 있음
- Hospital Compare의 병원 등급은 7가지 범주(사망률, 안전성, 재입원, 환자경험,
효율성, 시기적절성, 의료장비의 효율적 사용)에서 지표를 측정함
∙ 고관절치환술은 사망률, 진료의 안전성, 재입원 범주에 해당됨
4) 캐나다(의장국), 호주, 벨기에, 핀란드, 프랑스, 아일랜드, 이탈리아, 네덜란드, 싱가포르, 슬로베니아, 스웨덴, 영국, 미국- 단, 고관절 전치환술(total hip arthroplasty)/슬관절 전치환술(total knee arthroplasty)
(이하, THA/TKA)은 수행된 병원에 관계없이 급성기 타 병원 이송으로 인한 입원은
THA/TKA의 재입원 지표에서 제외됨
- 고관절치환술과 슬관절치환술
5)을 분리하지 않고 함께 산출하며, 중증도 보정된
합병증 발생률을 측정하여 의료기관의 의료서비스를 평가함
나) AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)
○ 미국의 AHRQ에서는 입원환자 질 지표를 적용하고 있으며, 고관절치환술에 대하여
사망률을 측정함
- 고관절치환술 전체 사망률과 고관절 골절 사망률을 분리하여 산출함. 고관절치환술
전체 사망률에는 고관절 골절로 진단 받은 환자는 제외함
- AHRQ의 입원환자 질 지표는 고관절치환술 사망률과 고관절 골절 사망률 평가
대상자를 다르게 정의하고 있으며 각각 산출하고 있음. 고관절치환술 사망률의
대상자는 18세 이상이며, 고관절 골절 사망률은 65세 이상의 환자를 대상으로 함
다) 미국 인공관절치환술 등록체계(American Joint Replacement Registry, 이하 AJRR)
○ 미국의 AJRR은 미국 정형외과학회(AAOS, American Academy of Orthopedic
Surgeons)에서 2017년 6월에 인수하여 승인한 등록체계임
- 캘리포니아의 CJRR(California Joint Replacement Registry)은 2009년부터
캘리포니아의 고관절/슬관절 치환술 정보를 학술적으로 수집하였고 2016년에
AJRR로 모든 데이터가 통합됨
○ AJRR에 참여하는 것은 연방 질 이니셔티브(initiatives), 보험회사의 특정(distinction)
프로그램 및 주정부 지원과 같은 많은 혜택을 제공함
○ AJRR에서는 3단계 유형에 따라 수술 중 데이터, 수술 후 데이터, 환자가 보고한
결과 측정(PROM) 데이터를 수집함
3) 영국
가) 영국 국가관절등록체계(National Joint Registry, 이하 NJR)
○ 영국의 NJR은 NHS Improvement를 통해 고관절, 슬관절, 족관절, 주관절, 견관절
등 관절 치환술 정보를 수집하고 관절 임플란트 성능을 모니터링함
○ NJR은 2003년 4월부터 데이터를 수집하기 시작했으며 NHS 기관은 데이터 관련
제출이 2011년 4월 이후 필수 사항임
- 영국의 관절 치환술의 데이터 분석을 포함하며, 환자 안전에 대한 의사 결정 및
임상진료의 질 표준, 결과 개선 및 비용의 효율성을 지원함
- 관절 치환술에서 얻은 결과를 환자, 임상의, 의료서비스 제공 의료기관 및 규제 기관,
임플란트 공급자에게 보고함
라. 고관절치환술 진료지침
1) 국내 대한고관절학회 정맥혈전색전증 예방 권고안
○ 대한고관절학회는 2009년에 진료지침위원회를 구성하여 학회 회원을 대상으로
현재 사용 중인 예방법과 치료법에 대한 설문 조사를 시행하고, 국내외 정맥혈전
색전증 관련 문헌과 국외 권고안을 참고하여 권고안을 개발함
○ 2011년 대한고관절학회에서 정맥혈전색전증 위험인자와 출혈 위험인자를 구분하여
이들의 위험도에 따라 인공 고관절 수술과 고관절 골절수술로 분류하여 각각 예방
가이드라인을 제시함
2) 공공의료 적정진료 수행을 위한 고관절치환술 표준진료지침(critical pathway, 이하 CP)
○ 보건복지부는 제1차 공공보건의료기본계획에 따라 지역거점공공병원의 의료 질 향상
및 적정진료 강화를 위해 CP를 개발함
- 보건복지부는 2015~2016년까지 24개 질환에 대해 CP를 개발하였고 2017년 16개
질환을 추가로 개발한 CP 중 고관절치환술 표준진료지침이 포함됨
○ 고관절치환술 CP 표준안 목표는 다음과 같음
- 항생제 투여일 및 병용 투여율 감소, 입원일수 감소, 환자만족도 지수 상승, 직원
만족도 지수 상승
3) 미국 흉부의학회(American College of Chest Physicians, 이하 ACCP) 가이드라인
○ 미국 흉부의학회(ACCP)는 1986년 최초로 심부정맥혈전증 예방지침을 개발하였고,
2012년에 발표한 9차 개정안에서는 의학적 근거(등급 A,B,C)에 따른 권고의 등급을
1등급(strong)과 2등급(weak)으로 구분함
- 이전 가이드라인과 달리 증상이 있는 심부정맥혈전증과 폐색전증 예방을 목표로
두고 근거 중심 의학의 등급에 따라 권고함
4) 미국 정형외과학회(American Academy of Orthopedic Surgeons, 이하AAOS)
가이드라인
○ 미국 정형외과학회(AAOS)는 2007년에 처음으로 관절 치환술 후 폐색전증 예방
가이드라인을 발표하였고 2012년에는 개정안을 발표함
- AAOS 가이드라인에서는 고관절치환술 및 슬관절치환술 환자에서 폐색전증 예방을
위하여 수술 전에 폐색전증 위험도와 출혈 위험도를 평가하고 환자를 4개의 임상군
으로 분류한 뒤 각 임상군에 따라 항응고제 사용법을 제시함
마. 소결
○ 국외 고관절치환술에 관한 질 관리 제도와 평가 지표를 고찰한 결과, 평가 영역은
크게 진료결과 및 환자안전과 환자중심성 영역으로 구분할 수 있음
- 환자안전 영역은 고관절치환술만 별도로 산출하지 않고 슬관절치환술을 포함하여
산출함
- 급성기 진료 영역의 수준을 반영하기 위해, 고관절치환술을 받은 환자와 고관절
골절 환자를 구분하여 지표를 산출함
∙ 고관절치환술의 경우, 계획된 정규수술(elective surgery)로 일차성(primary)
수술에 국한하여 전치환술 위주로 산출함. 관찰기간동안 재치환술(revision)과
양측 수술(bilateral procedures) 환자인 경우 지표 산출에서 제외됨
∙ 수술이 수행된 병원에 관계없이 급성기 타 병원 이송으로 인한 입원의 경우, 일부
지표 산출에서 제외됨
- 환자중심성 영역에서는 진료결과에 대해 환자가 보고하는 측정(PROMs) 데이터를
위해 각 나라별로 국가, 병원, 지역 단위의 등록체계(Registry)로 고관절/슬관절
치환술 사례를 모으고 있음
○ 국내 고관절치환술에 대한 관리는 일부 지표로 관리하고 있으나 평가 대상이 다르고
필요한 자료와 정보가 없어 산출하지 못함
- 심평원의 진료량 평가와 수술의 예방적 항생제 사용 평가의 수술 대상과 평가를
받는 의료기관 대상이 다르고 평가 대상의 제외조건이 다름
○ 국내에서도 고관절 수술에 대한 예방 권고안이 만들어졌으나 공식적인 표준진료
지침(CP)은 없고 일부 병원을 중심으로 자체적으로 개발하여 적용함
3. 고관절치환술 진료 현황
가. 국외 현황
1) OECD
○ OECD가 수집한 수술통계에 따르면 스위스, 독일, 오스트리아는 다른 국가에 비해
고관절치환술, 슬관절치환술 시행건수가 가장 많은 국가임
- 대부분의 OECD 국가는 2000년 이후에 고관절 및 슬관절치환술 시행건수가 급증함
○ OECD 국가의 평균 고관절치환술 건수는 인구 10만 명당 166건이며, 우리나라는
인구 10만 명당 53건임. 반면에 우리나라의 슬관절치환술 건수는 인구 10만 명당
121건으로 고관절치환술에 비해 높음
2) 미국
○ 미국 인공관절치환술 등록체계에서 발표한 2018년 연례보고서에 따르면 미국에서
수행된 고관절과 슬관절 치환술의 약 25~30%가 등록되고 있음. 2018년을 기준으로,
1,166개 기관이 참여하고 8,603명의 정형외과 의사가 등록자료를 활용함
○ 2017년을 기준으로, 첫 고관절 전치환술을 받은 환자의 평균 연령은 65.5세이며,
재치환술을 받은 환자는 67.4세임. 그리고 첫 고관절치환술의 경우, 평균 재원일수는
3.3일임
○ 2012~2017년 시행한 모든 고관절 수술 중에서 고관절 전치환술은 79.2%를 차지
하고 재치환술은 12.4%, 부분치환술은 7.1%를 차지함
○ 고관절 재치환술시 진단명은 불안정 관련 코드(12.9%)를 제외하고 무균성 해리
(12.0%), 기타 기계적 합병증(10.9%), 감염과 염증 반응(8.2%), 관절 베어링 표면
마모(4.1%), 인공삽입물 주위 골절(3.7%), 인공 골용해(2.2%)순임
○ 고관절치환술 후 재치환술까지의 기간은 3개월 미만이 가장 많음
3) 영국
○ 영국 국가관절등록체계에서 발표한 2018년 연례보고서에 따르면 첫 고관절치환술의
경우, 대부분이 여성(60%)이며, 전체 환자의 평균 연령은 68.8세로 대부분 무시멘트
고정방식으로 수술이 시행됨
○ 2017년 기준, 첫 고관절 전치환술을 가장 많이 받은 환자 그룹은 70~79세임. 모든
연령대에서 골관절염으로 진단 받은 비율이 높았고 이 중에서 50~59세, 60~69세,
70~79세 그룹은 90%이상이 골관절염으로 수술을 받음
○ 연간 첫 고관절 전치환술 중 대퇴골경부 골절로 인한 수술이 증가함. 2016년 5.5%로
가장 많음
○ 2017년 기준, 단일 고관절 재치환술은 7,460건이고 1단계 고관절 재치환술은 576건임
○ 2003~2017년 동안 수술 후 90일 사망률과 재치환술률을 모니터링하여 이상치를
보이는 병원의 명단을 공개하고, 또한 성과가 좋은 병원의 명단을 공개함
나. 국내 진료 현황 분석
○ 건강보험 청구자료를 활용하여 2008~2018년 고관절치환술 진료 현황을 분석함
○ (연도별 고관절치환술 현황) 고관절치환술 수술건수는 2008년 이후로 증가하는 추세
이며, 특히 80세 이상 환자의 비율은 2008년 24.0%에서 2018년 33.1%로 증가함
- 2018년 기준, 환자의 55.0%는 대퇴골의 골절(S72)로 인하여 수술을 받았고, 골괴사
(M87) 22.0%, 고관절증(M16) 9.4%, 내부 정형외과적 인공삽입장치, 삽입물 및
이식편의 합병증(T84) 3.8% 순임
- 응급실을 경유하여 응급수술을 받은 비중은 2008년 32.1%에서 2018년 41.0%로 증가함
- 고관절치환술의 수술종류 기준으로 전치환술(기본)보다 부분치환술(기본) 건수가 많음.
2014년부터 인공관절치환술의 복잡기준이 시행된 후, 전치환술, 부분치환술, 전
재치환술, 부분 재치환술의 복잡기준으로 수술 받은 비율이 증가함
○ (의료기관 종별에 따른 고관절치환술 현황) 2014년과 2018년 고관절치환술 현황을
분석한 결과, 대부분 종합병원과 상급종합병원에서 수술이 시행되며, 병원과 의원
에서 시행되는 수술은 점차 감소함
- 2014년 종합병원에서 수술을 받은 80세 이상 환자의 비율은 36.9%에서 2018년
43.3%로 증가함
- 주상병은 대퇴골의 골절(S72)과 골괴사증(M87)이 대부분을 차지하였고, 종합병원
에서 대퇴골의 골절 비중이 가장 높음
- 2014년 종합병원에서 응급실을 경유하여 수술을 받은 비율은 42.8%였고 2018년
에는 60.2%로 증가함
- 수술종류 기준으로, 상급종합병원에서는 고관절 전치환술(기본)이 많이 시행되었으나
종합병원에서는 부분치환술(기본)의 비중이 높음. 2014년부터 인공관절치환술의
복잡기준이 시행된 후, 상급종합병원과 종합병원의 전치환술, 부분치환술, 재치환술의
복잡기준으로 수술 받은 비율이 증가함
○ (의료기관별 고관절치환술 현황) 고관절치환술을 실시한 의료기관 수는 2008년
950개소에서 2018년 973개소로 증가함
- 고관절치환술을 실시하는 종합병원의 수는 증가하는 반면에 의원의 수는 감소하는
추세임. 상급종합병원과 종합병원에서 수술하는 건수는 증가하는 반면에 의원에서
수술하는 건수는 감소함
4. 고관절치환술의 의료 질 수준 진단
○ 고관절치환술의 의료 질 문제를 심층적으로 파악하여 의료 질 개선을 위한 평가
방안을 마련하기 위한 목적으로 표적집단면접조사와 인식 설문조사를 수행함
구분 표적집단면접조사(FGI) 설문조사 조사 대상 ∙ 정형외과 병원장(개원의) 그룹 ∙ 정형외과 봉직의 그룹 ∙ 정형외과 교수 그룹 ∙ 대한고관절학회 정형외과의사 회원 조사 기간 ∙ 2019년 3월 ~ 4월 ∙ 2019년 5월 10일 ~ 5월 31일(3주) 조사 집단 ∙ 1그룹: 6명 중 4명 참여(2019년 3월 26일) ∙ 2그룹: 5명 중 4명 참여(2019년 4월 5일) ∙ 3그룹: 5명 중 3명 참여(2019년 4월 25일) ∙ 모집대상수 70명 중 40명 응답 (57.1%)자료 수집 방법 ∙ 표적집단면접(Focus Group Interview) ∙ 개별 심층면접(In Depth Interview)
∙ 온라인 설문조사: 대한고관절학회 회원 개별 메일 발송 및 학회홈페이지 게재 협조
<요약표 2> 고관절치환술의 의료 질 문제 파악을 위한 조사 개요
가. 표적집단면접조사 결과
1) 의료의 질 관리(재원일수, 항생제, 진료지침 등)에 대한 의견
○ 그룹별(병원장, 봉직의, 교수)로 고관절치환술의 질 관리를 바라보는 시각의 차이가 있음
그룹 의견 병원장 ∙ 의료 질 영역에서 다뤄지는 표준진료지침 개발과 적용, 환자 안내 및 교육, 환자중심성의 중요성은 인식하고 있으나, 실제로 임상 현장에 반영되지는 못함 ∙ 다른 그룹에 비해 의료진과 환자의 상호작용보다는 병원경영에 직접적으로 관련된 수가와 급여 인정 범위를 주요 관심 사항으로 다룸. 반면에 재원일수, 진료비와 같은 지표 관리에 대해서는 부정적인 의견임 ∙ 병원의 대외적 인지도를 중요시하며 결과 평가방안을 강하게 인식함 ∙ 환자의 다양성(주진단, 연령, 섬망․치매 등 정신질환 동반 여부, 골다공증 등 수술 전 환자 이력 확인 등)을 고려한 평가를 제안함 봉직의 ∙ 환자와 의사의 상호작용을 중요한 요소로 인식함 ∙ 수술 후 재활의 중요성, 퇴원 후 수술 관리 및 적절한 재활간호를 위한 전원 체계 미흡을 강조함 ∙ 다른 그룹에 비하여 상대적으로 수술방 등 병원의 구조적 한계를 강하게 인식함. 병원의 인프라로 인하여 진료결과에 대한 개인의 책임이 과중하여 보수적인 진료를 행함 ∙ 병원의 구조적 한계로 인해 재원일수 단축 등 진료 효율성 영역에 대한 관리에 반대하는 의견임 ∙ 환자의 다양성(수술 원인질환, 연령, 내과적 질환 등)을 고려하고, 특히 환자 평가의 중요성을 제안함 ∙ 진료 결과보다는 진료 과정에 초점을 둔 평가의 필요성을 제안함 교수 ∙ 다른 그룹에 비해 상대적으로 구조적 측면에서 수술장 시설, 인력, 지원 등 자원 이용이 충분하여 재원일수 단축, 항생제 사용 단축 사용에 대한 경험이 축적됨 ∙ 의료진 간 진료 프로토콜 개선을 위한 표준진료지침 적용에 대해 중요하게 인식함 ∙ 수술 결과보다는 진료 과정(합병증 예방, 적은 수혈 등)에 초점을 둔 평가가 필요함 ∙ 수술 결과는 통증 관리와 같은 환자중심성 지표가 중요하며, 임상 현장에서도 적용함
<요약표 3> 표적집단면접조사 그룹별 고관절치환술 의료 질 관리에 대한 의견
○ 그룹별 핵심어(단어) 발언 빈도 분석 결과는 다음과 같음
- 핵심어 발언 빈도는 FGI 그룹에 관계없이 재원일수가 가장 많았고, 임상의들이 재원
일수 관리에 대해 부담이 높았음
- 두 번째로 높은 빈도의 핵심어는 각 그룹별로 상이하였으며, 병원장 그룹은 진료비
(수가), 봉직의 그룹은 항생제, 교수 그룹은 표준진료지침이 다빈도 단어로 언급됨
2) 표적집단면접조사 결과
○ 고관절치환술은 노인 인구가 증가함에 따라 진료량이 증가하고 있음. 그러나 수술
난이도와 사망률이 높음에도 불구하고 국민과 의료기관의 인식은 낮은 실정임
○ 고관절치환술 관리가 필요한 시점에서 임상 현장을 반영하는 적정성 평가 관련
논의가 이루어지는 분위기에 찬성하는 의견이 다수임
○ 고관절치환술에 대한 표준진료지침은 필요하나, 공식적인 표준진료지침은 없으며
일부 병원을 중심으로 표준진료지침을 개발 ․ 적용하고 있음
○ 현재 고관절치환술 표준진료지침은 제한적이며 환자안전을 위하여 재정립할 필요성이
있음. 지침이 마련되면 그에 맞는 질 평가가 시행되어야 한다는 의견이 제시됨
○ 고관절치환술에 의료 질 관리를 위해서는 단기적으로는 질 향상 노력을 중심으로
평가를 하고 장기적으로는 적정한 인프라 구축과 그에 따르는 비용을 보상해주면서
진료 결과뿐만 아니라 환자중심성을 위한 노력까지 포괄적으로 평가하는 방향으로
나아가야 함
나. 설문조사 결과
1) 응답자의 수술 경험
○ 수술 경험을 묻는 문항에서 응답자 모두 수술 전 환자의 과거력을 확인(40명)하고
있으며, 환자와 가족에게 교육 및 정보제공 여부는 39명(97.5%), 수술 시작 전
timeout 시행 여부는 39명(97.5%)이었음
○ 반면에 설문 응답자가 수술실 환기시설을 사용하지 않는 빈도가 높은 순서는 수술실
환기시설 중 헤파필터는 8명(20%), 출혈 예방요법 적용 여부는 8명(20%), 수술실
환기시설 중 양압유지는 5명(12.5%)이었음
○ 전치환술과 부분치환술의 평균 입원일수는 8~14일이었고, 전치환술에 비해 부분
치환술의 평균 입원일수가 길었음
○ 예방적 항생제는 1일 이내 종료가 12.8%였고, 전체 응답자 중 약 60%가 3일 내
종료하며 7일까지 사용한다고 응답한 비율은 12.8%였음
2) 고관절치환술의 병원 내 질 관리 현황
○ 고관절치환술의 범위를 제한하여 의견을 조사함
- 첫 고관절치환술(primary total hip replacement인 전치환술, 부분치환술)을
대상으로, 주상병이 M(근골격계통 및 결합조직의 질환), S(손상, 중독 및 외인에
의한 특정 기타 결과)인 경우로 한정하고 재치환술을 받은 환자, 복잡기준(전치환술,
부분치환술)으로 수술을 받은 환자는 제외함
○ 40명 응답자 중 22명(55%)이 계획된 정규수술(전치환술)에 표준진료지침
6)을 적용함
○ 응답자의 30명(75%)은 소속 기관에서 고관절치환술과 관련한 질 지표를 측정한다고
응답함
- (수술 후 사망률) 측정 응답자 30명 중 12명(40%)은 사망률을 측정하며, 수술 후
30일 > 수술 후 90일 > 수술 후 7일 순으로 측정함
- (퇴원 후 재입원율) 측정 응답자 30명 중 12명(40%)은 소속기관에서 재입원율을
측정하며, 퇴원 후 30일 > 퇴원 후 90일 > 퇴원 후 7일 순임
- (수술 후 합병증 발생률) 측정 응답자 30명 중 17명(56.7%)은 소속기관에서 합병증
발생률을 측정하며, 모든 외과적 합병증 > 탈구 발생률, 폐색전증·심부정맥혈전증
발생률 > 골절 발생률 순임
- (수술 후 수술부위 감염률) 측정 응답자 30명 중 22명(73.3%)은 소속기관에서 수술
부위 감염률을 측정하며, 수술부위 감염 관찰 기간은 퇴원 후 계속 > 입원기간 내
> 퇴원 후 30일 > 퇴원 후 90일 순임
○ 40명 응답자 중 소속 기관에서는 환자중심성 지표를 측정하며, 측정 빈도가 높은
순서는 통증과 기능상태(31명, 77.5%) > 환자만족도/경험(22명, 55%) > 건강관련
삶의 질(16명, 40%)임
○ 지표(안)에 대해 지표의 중요성, 과학적수용성, 유용성, 관리가능성 측면에서 지표를 평가함
- 진료결과 및 환자안전 영역에서 수술부위 감염률은 지표 평가 점수가 가장 높았고,
재입원율은 낮게 평가됨
- 환자중심성 영역에서는 통증과 기능적 상태의 평가 점수가 높았고, 환자만족도/
환자경험의 점수는 낮음
○ 지표를 관리할 수 없는 사유에 대해서는 세 영역(진료결과, 환자안전, 환자중심성)
에서 유사한 결과를 보였는데, 과반수 이상이 인력 부족으로 응답하였고, 시간 부족,
보상기전 부재 순임
6) 표준진료지침은 소속 기관(병원)에서 개발하여 사용하는 수술/진료 프로토콜을 의미함- 반면에“필요성을 못 느껴서”의 항목에는 응답자가 없어 지표 관리의 필요성을
인식하고 있는 것으로 분석됨
5. 고관절치환술 적정성 평가 지표 개발
가. 평가 지표 개발을 위한 검토
○ 장진희 등(2015) 연구와 인용 등(2018) 연구에서 개발한 국내 유사 수술의 평가
지표는 다음과 같음
영역 관절질환 전문병원 임상 질 지표 구분 슬관절치환술 임상 평가 지표(안) 구조 영역 ∙ 시설: 수술실 환기시설 평가 ∙ 해당 기관의 슬관절치환술 수술건수 ∙ 수술실 환기시설 ∙ 인력: 마취과 전문의(1인당 수술건수), 간호등급 모니 터링 ∙ 해당 기관 상근 마취과 전문의 유무 ∙ 해당 기관 상근 내과 전문의 유무 ∙ 중환자실 구비 유무 과정 영역 ∙ 전문진료질병군 환자비율 ∙ 수술별 표준진료지침(CP) 유무 ∙ 수술별 표준진료지침(CP) 적용건율 ∙ 환자상태 평가기록 ∙ 보존적 치료기간 ∙ 교육 및 정보제공 ∙ 비급여검사 시행률 평가 ∙ 적응증 적정 수술 시행률 ∙ 60세 미만 수술 비율 ∙ 과거력 확인 시행률 ∙ 출혈 예방 요법 적용률 ∙ 정맥혈전색전증 예방 요법 적용률 ∙ 수술 예방적 항생제 사용 평가 ∙ CP 유무 ∙ CP 적용 비율 ∙ 정형화된 수술 동의서 활용 비율 모니 터링 ∙ 재치환술 건수 ∙ 수술 참여 의료진 평균 수 결과 영역 ∙ 수술 후 합병증 발생률 ∙ 재입원율 ∙ 재수술률 ∙ 재원일수(장기도 지표)∙ 관절가동범위(ROM, range of motion) 향상률 모니 터링 ∙ 수술 후 수술 부위 관련 합병증 발생률 ∙ 수술 후 내과적 합병증 발생률 ∙ 재입원율 ∙ 재수술률 (재치환 제외) ∙ 재치환율 ∙ 입원일수 장기도 지표 자료 1: 장진희 등. 관절질환 전문병원 임상 질 지표개발. 건강보험심사평가원. 2015.02 자료 2: 인용 등. 슬관절치환술 의료 질 관리방안 및 평가기준 개발. 2018.12
<요약표 4> 국내 유사 수술의 평가 지표 비교
나. 고관절치환술 적정성 평가 방향 설정
1) 고관절치환술 적정성 평가 영역
○ 대한의학회 연구(2015)에 따르면 고관절치환술은 요양급여 적정성 평가의 6대
영역
7)중에서 환자안전, 효과적인 진료(효과성), 환자중심성 영역으로 분류됨
- 현재 심평원이 수행하고 있는 평가항목에 따르면 18개 목표는 환자안전 영역에서
의료관련감염 발생 감소에 해당하고 효과성 영역에서 주요 입원질환에서의 근거
기반 의료서비스 제공, 주요 질환으로 인한 사망 감소에 해당함. 환자중심성
영역에서 환자 중심 의료서비스 제공을 통한 환자경험, 만족도 향상에 해당함
2) 고관절치환술 적정성 평가 방향
○ 건강보험 청구자료 분석을 통해, 고관절치환술 수술건수 증가와 의료기관 종별 간
진료량 차이를 확인함
- 80세 이상 환자의 수술 비율이 증가하며 기본 수술보다 복잡기준 수술이 증가함. 또한
고관절치환술을 실시하는 종합병원의 수는 증가하는 반면에 의원의 수는 감소함.
따라서 대부분 종합병원과 상급종합병원에서 수술이 시행되며, 병원과 의원에서
시행되는 수술은 점차 감소함
○ 표적집단면접조사와 인식 설문조사를 통해 수술의 진료 과정이 중요하지만 아직
공식적인 표준진료지침은 없고 일부 병원을 중심으로 자체적으로 개발하여 적용함.
그리고 일부 수술장 환경 등 구조적 측면의 관리가 미흡한 것으로 확인됨
○ 따라서 고관절치환술 적정성 평가 방향은 인력과 시설 등 구조적인 측면 관리가
필요하며, 환자안전을 위한 의료 질 관리와 환자의 다양성을 고려하여 의료기관
간 진료결과의 변이를 감소시켜 효과적인 진료와 통증관리 등 환자중심성 지표
도입을 평가 방향으로 설정함
7) 환자안전, 근거기반의 효과적인 진료, 환자중심성, 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스의 연계강화, 의료이용의 형평성, 건강보험의 효율성[요약그림 2] 고관절치환술 적정성 평가 방향 및 평가 지표 도출
다. 고관절치환술 적정성 평가 후보지표 선정
1) 고관절치환술 적정성 평가 지표(안)
○ 고관절치환술 적정성 평가 지표(안)은 검토한 국내외 고관절치환술 지표를 토대로
선정하였으며 구조 영역 3개, 과정 영역 8개, 결과 영역 5개, 모니터링 3개로 구성됨
영역 지표(안) 평가대상 수술 단위 비고 구 조 진료량 고관절치환술 전체와 수술 종류별 수술건수 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 병원 단기 인력 상근 마취통증의학과 전문의 유무 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 병원 단기 시설 ∙ 수술실 환기 시설* 여부 ① HEPA filter ② 양압 유지 시설 ③ 시간당 15회 이상 환기 시설 * 필수 HEPA filter + ② 또는 ③ 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 병원 단기 과 정 수술 전후 관리 입원 기록 충실도 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 환자 단기 환자 정보제공 충실도 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 환자 단기 수술별 CP 유무 ∙ 진료량 평가 기준 : 고관절치환술(전치환술, 부분치환술) ∙ 일차성 정규수술만 포함(단측만) 환자 단기 수술별 CP 적용 비율 중장기 고위험군에서 정맥혈전색전증 예방요법 시행률 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 환자 단기 ∙ 수술의 예방적 항생제 사용 평가(9차) 지표 ① 피부절개 전 1시간 내 최초 예방적 항생제 투여율 ② 권고하는 예방적 항생제 투여율 ③ 수술 후 24시간(48시간) 이내 예방적 항생제 투여 종료율 ④ 예방적 항생제 평균 투여 일수(8차) / 예방적 항생제 평균 투여 일수 이내 투여율(9차) ∙ 수예항 평가 기준 : 고관절치환술(단측만) ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 환자 단기
<요약표 5> 고관절치환술 적정성 평가 지표(안)
영역 지표(안) 평가대상 수술 단위 비고 과 정 수술 전후 관리 ∙ 환자중심성 지표* 측정 여부 ① 수술 전 ․ 후 통증과 기능상태 측정 여부 ② 수술 후 건강관련 삶의 질(HRQL) 측정 여부 ③ 환자만족도 ․ 환자경험 측정 여부 * ①통증, ②기능상태, ③건강관련 삶의 질 측정, ④환자만족도, ⑤환자경험 중 ①은 필수 + 나머지 항목을 측정하는 여부에 따라 점수를 차등화 ∙ 진료량 평가 기준 : 고관절치환술(전치환술, 부분치환술) ∙ 일차성 정규수술만 포함(단측만) 환자 중장기 퇴원 관리 퇴원 후 재활연계 유무 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 환자 중장기 결 과 진료 결과 수술 후 30일 내 사망률 ∙ 진료량 평가 기준 : 고관절치환술(전치환술, 부분치환술) ∙ 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 환자 단기 수술 후 90일 내 합병증(폐색전증, 심부정맥혈전증, 기계적 합병증) 발생률 환자 단기 수술 후 1년 내 재치환술(revision) 비율 환자 중장기 수술 후 90일 내 수술부위 감염률 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 환자 중장기 수술 후 90일 내 탈구 발생률 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 환자 단기 모니터링 80세 이상 환자의 고관절치환술 수술 종류별 비율 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 환자 단기 고관절치환술 수술 종류별 재원일수(장기도 지표) 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 병원 단기
영역 지표(안) 평가대상 수술 단위 비고 모니터링 고관절치환술 등록 프로그램* 참여 여부 * 대한고관절학회의 고관절치환술 등록 프로그램 고관절치환술 모든 수술 ① 전치환술 ② 부분치환술 ③ 복잡기준 ④ 재치환술 병원 중장기
