나. 미국

1) CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services)의 질 지표

○ CMS는 Hospital Compare²⁴⁾을 통해 합병증, 사망, 계획되지 않은 재입원²⁵⁾․ 방문 등 진료결과의 질 지표를 산출하고 의료기관을 평가하고 있음

- CMS는 병원 입원환자 질 보고(HIQR, Hospital Inpatient Quality Reporting) 프로그램과 병원 외래환자 질 보고(HOQR, Hospital Outpatient Quality Reporting) 프로그램을 통해 병원 보고 데이터를 산출함²⁶⁾

- Hospital Compare의 병원 등급은 7가지 범주(사망률, 안전성, 재입원, 환자경험, 효율성, 시기적절성, 의료장비의 효율적 사용)에서 지표를 측정함²⁷⁾

∙ 고관절치환술은 사망률, 진료의 안전성, 재입원 범주에 해당됨

- 단, 고관절 전치환술(total hip arthroplasty)/슬관절 전치환술(total knee arthroplasty) (이하, THA/TKA)은 수행된 병원에 관계없이 급성기 타 병원 이송으로 인한 입원은 THA/TKA의 재입원 지표에서 제외됨

23) Medicare 정부 홈페이지. https://www.medicare.gov/hospitalcompare/About/What-Is-HOS.html

24) Hospital Compare은 전국 130개 Veterans Administration(VA) 의료 센터를 포함하여 4,000 개 이상의 Medicare 인증 병원 진료의 질에 관한 정보를 얻을 수 있음. Hospital Compare을 통하여 환자(소비자)가 원하는 병원을 선택 하는데 도움을 주고, 의료기관 간 의료의 질을 비교하여 의료기관이 자발적으로 질을 높일 수 있도록 유도함 25) CMS는 퇴원 후 30일 이내 발생한 계획되지 않은 재입원으로 정의하고 있으며, 모든 원인(all-cause)으로 인한 입원,

어느(any) 기관으로의 입원 모두를 포함하고 있음. 계획된(planned) 처치 및 시술, 수술을 위해 재입원한 경우, 재입원 산출에서 제외하고 있음

26) Medicare 정부 홈페이지. https://www.medicare.gov/hospitalcompare/Data/Hospital-overall-ratings-calculation.html 27) Medicare 정부 홈페이지. https://www.medicare.gov/hospitalcompare/Data/Measure-groups.html

측정 범주 내용

측정 범주 내용

진료의 시기적절성 (Timeliness of Care)

∙ 도착 30분 이내에 혈전분해제를 투여한 가슴 통증이나 심근경색이 있는 외래환자 수

∙ 가슴 통증이나 심근경색이 있는 외래환자의 치료를 위해 다른 병원으로 이송하는데 걸리는 평균(중앙값) 시간(분)

∙ 가슴 통증이나 심근경색이 있는 외래환자가 심전도 검사(ECG)를 하는 데 걸리는 평균(중앙값) 시간(분)

∙ 환자가 방문을 끝내고 응급실에서 보낸 평균(중앙값) 시간

∙ 환자가 의사를 보기 전에 응급실에서 보낸 평균(중앙값) 시간

∙ 뼈가 부러진 환자가 진통제를 복용하기 전에 응급실에서 기다린 평균(중앙값) 시간 의료장비의 효율적 사용

(Efficient Use of Medical Imaging)

∙ 물리치료와 같은 권장 치료를 시도하지 않고 MRI를 촬영한 요통 외래환자 수

∙ 복부 X선 촬영하면서 CT 촬영을 중복으로 검사하는 외래환자 수

∙ 가슴 X선 촬영하면서 CT 촬영을 중복으로 검사하는 외래환자 수

∙ 위험도가 낮은 외래수술 전에 심장스트레스 영상 검사를 받은 외래환자 수

∙ 부비동 CT 촬영을 한 외래 환자 가운데 동시에 뇌 CT 촬영한 외래환자 수 자료: CMS Hospital Compare 홈페이지. https://www.medicare.gov/hospitalcompare/Data/Measure-groups.html

○ CMS는 QualityNet을 통해 의료기관의 청구자료를 수집하고 2013년부터 Hospital Compare를 통해 중증도 보정된 고관절치환술/슬관절치환술 합병증²⁸⁾ 발생률을 측정하여 공개적으로 보고하기 시작함²⁹⁾

- 고관절치환술/슬관절치환술 환자의 합병증 발생률은 정규수술(elective surgery) 이고 일차성(primary) 전(total)치환술만을 대상으로 입원한 환자의 해당 입원기간 (Index Admission) 내에 합병증을 추정함

※ 계획된 정규수술의 일차성 고관절/슬관절 전치환술(Elective Primary THA/TKA)의 제외 기준

∙ Index Admission의 주 퇴원 진단명 또는 부 퇴원 진단명에 코드화된 골반 또는 하지의 골절

∙ 2015년 10월 1일 이후에 동시에 진행된 부분 고관절 또는 슬관절 치환술 코드를 가짐

∙ 2015년 10월 1일 이전에 퇴원한 동시에 진행된 부분 고관절 치환술 코드를 가짐

∙ 동시에 재치환, 표면치환, 인공삽입물(임플란트, 보철) 제거하는 수술 코드를 가짐

∙ 주 퇴원 진단명에 코드화된 기계적 합병증(Mechanical Complication)

∙ 주 퇴원 진단명에 코드화된 골반, 천골, 미골, 하지의 악성 신생물, 뼈/골수 또는 파종성 악성 신생물

∙ THA/TKA로 인한 다른 급성기 의료기관에서의 이송

28) Medicare 정부 홈페이지. https://www.medicare.gov/hospitalcompare/Data/Surgical-Complications-Hip-Knee.html 29) QualityNet 홈페이지. https://www.qualitynet.org/dcs/ContentServer?c=Page&pagename=QnetPublic%2FPage%2FQnetTier3&cid=1228772780555

※ THA/TKA에 대한 입원기간(Index Admission)의 제외 기준

∙ 환자가 해당 입원기간(Index Admission)에 입원한 후 다른 급성기 의료 기관으로 이송된 경우

∙ 해당 입원기간(Index Admission) 동안 3개 이상의 THA/TKA 수술 코드를 가진 환자의 경우

∙ 입원기간(Index Admission) 30일 이내 THA/TKA로 입원한 경우

- 고관절치환술과 슬관절치환술³⁰⁾을 분리하지 않고 함께 산출하며, 중증도 보정된 합병증 발생률을 측정하여 의료기관의 의료서비스를 평가함

- 이를 통해 의료기관의 진료를 향상시키고 질 향상을 위한 인센티브를 강화하며 환자(소비자)가 수술을 받을 수 있도록 선택 정보를 제공함

측정시점 합병증

입원기간(Index Admission) 또는 입원 7일 이내

∙ 심장 마비(급성심근경색증)

∙ 폐렴

∙ 패혈증(sepsis, septicemia) / 쇼크 입원기간(Index Admission)

또는 입원 30일 이내

∙ 수술부위 출혈

∙ 폐색전증(PE)

∙ 사망 입원기간(Index Admission)

또는 입원 90일 이내

∙ 기계적 합병증

∙ 인공삽입물 주변 진균 감염(periprosthetic joint infection) / 상처 감염 주: 측정 기간 내에 합병증 목록 중 하나라도 발생할 가능성을 측정함

자료: Medicare 정부 홈페이지. https://www.medicare.gov/hospitalcompare/Data/Surgical-Complications-Hip-Knee.html

<표 18> CMS에서 측정하는 고관절치환술/슬관절치환술 환자의 합병증 목록

2) AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)

○ 미국의 AHRQ에서는 입원환자 질 지표를 적용하고 있으며, 고관절치환술에 대하여 사망률을 측정함

- 고관절치환술 전체 사망률과 고관절 골절 사망률을 분리하여 산출함. 고관절치환술 전체 사망률에는 고관절 골절로 진단 받은 환자는 제외함

30) THA(total hip arthroplasty)/TKA(total knee arthroplasty)를 대상으로 함

31) AHRQ 홈페이지. https://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/IQI_TechSpec_ICD10_v2018.aspx

구분 내용 IQI 01 식도절제술 진료량 (Esophageal Resection Volume) IQI 02 췌장절제술 진료량 (Pancreatic Resection Volume)

IQI 04 복부 대동맥류 수술 진료량 (Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) Repair Volume) IQI 05 관상동맥우회술 진료량 (Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Volume)

IQI 06 경피적 관상동맥 중재술 진료량 (Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Volume) IQI 07 경동맥 내 절제술 진료량 (Carotid Endarterectomy Volume)

IQI 08 식도절제술 사망률 (Esophageal Resection Mortality Rate) IQI 09 췌장절제술 사망률 (Pancreatic Resection Mortality Rate)

IQI 11 복부 대동맥류 수술 사망률 (Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) Repair Mortality Rate) IQI 12 관상동맥우회술 사망률 (Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Mortality Rate)

IQI 13 개두술 사망률 (Craniotomy Mortality Rate)

IQI 14 고관절치환술 사망률 (Hip Replacement Mortality Rate)

IQI 15 급성심근경색 사망률 (Acute Myocardial Infarction (AMI) Mortality Rate) IQI 16 심부전 사망률 (Heart Failure Mortality Rate)

IQI 17 급성 뇌졸중 사망률 (Acute Stroke Mortality Rate)

IQI 18 위장관 출혈 사망률 (Gastrointestinal Hemorrhage Mortality Rate) IQI 19 고관절 골절 사망률 (Hip Fracture Mortality Rate)

IQI 20 폐렴 사망률 (Pneumonia Mortality Rate)

IQI 21 제왕절개율 (Cesarean Delivery Rate, Uncomplicated)

IQI 22 제왕절개 후 질 분만율 (Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) Delivery Rate, Uncomplicated) IQI 30 경피적 관상동맥 중재술 사망률 (Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Mortality Rate) IQI 31 경동맥 내절제술 사망률 (Carotid Endarterectomy Mortality Rate)

IQI 32 급성심근경색 사망률-전원제외(Acute Myocardial Infarction (AMI) Mortality Rate, Without Transfer Cases) IQI 33 첫 제왕절개 분만율 (Primary Cesarean Delivery Rate, Uncomplicated)

IQI 34 제왕절개후 질 분만율 (Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) Rate, All)

자료: AHRQ 홈페이지. https://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/IQI_TechSpec_ICD10_v2018.aspx

<표 19> AHRQ의 입원환자 질 지표

- AHRQ의 입원환자 질 지표는 고관절치환술 사망률과 고관절 골절 사망률의 평가 대상자를 다르게 정의하고 있으며 각각 산출하고 있음

∙ 고관절치환술 사망률의 대상자는 18세 이상이며, 고관절 골절 사망률은 65세 이상의 환자를 대상으로 함

구분 고관절치환술 사망률 (Hip Replacement Mortality Rate)

∙ Osteoarthrosis for pelvic region and thigh (or site unspecified or multiple sites) diagnosis codes:

(MTHIPRD)

∙ Periprosthetic fracture diagnosis code: (MTHIP2D)

자료: AHRQ 홈페이지. https://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/IQI_TechSpec_ICD10_v2018.aspx

<표 21> AHRQ의 고관절 골절 사망률

3) 미국 인공관절치환술 등록체계(American Joint Replacement Registry, 이하 AJRR)

○ 미국 인공관절치환술 등록체계(AJRR)는 미국 정형외과학회에서 2017년 6월에 인수하여 승인한 등록체계임

- 캘리포니아의 CJRR(California Joint Replacement Registry)은 2009년부터 캘리포니아의 고관절/슬관절 치환술 정보를 학술적으로 수집하였고 2016년에 AJRR로 모든 데이터가 통합됨

- AJRR은 의사가 고유한 임상 정보를 작성하여 의사의 성과를 측정하고 연구 생산을 지원하고, 등록 기반에 따른 질 개선 프로그램을 제공함

- AJRR의 목적은 실행 가능한 데이터의 수집, 분석 및 보고를 통해 최적의 환자 결과를 얻고자 함

∙ 합병증 발생 및 재치환(revision)율 감소

∙ 관절 임플란트 리콜 및 권고 통지(advisory notice)에 대한 모니터링과 지원

∙ 정형외과 환자 진료 향상

○ AJRR에 참여하는 것은 연방 질 이니셔티브(initiatives), 보험회사의 특정(distinction) 프로그램 및 주정부 지원과 같은 많은 혜택을 제공함

- AJRR은 2014년 이후 매년 CMS에서 QCDR(Qualified Clinical Data Registry)로 지정되었으며, 환자 진료의 질을 향상시키기 위한 상환(reimbursement) 및 기타 인센티브를 제공하고 의료계가 임상 데이터 등록체계를 사용하여 환자 결과 (outcome)를 비교하도록 유도함

- AJRR에 참여하는 기관은 CJR(Comprehensive Care for Joint Replacement) 모델³³⁾에 참여할 수 있음

∙ CJR 참여하는 기관은 종합 질 평가 점수와 지출 실적을 기반으로 추가로 지불

32) 미국 인공관절치환술 등록체계(AJRR) 홈페이지. https://www.ajrr.net/

33) CJR(Comprehensive Care for Joint Replacement) 모델은 Bundled 지불 및 질 측정을 통해, 고관절 및 슬관절 치환술의 진료 질과 비용 효율성을 향상시키는 것을 목표로 하는 5년 모델임. 2016년 4월 1일에 시작되어 2020년까지 운영될 예정임

구분 내용

수술 관련 데이터

∙ 환자: 이름(성, 이름), 생년월일, 사회보장번호(Social Security Number), 진단명 (ICD-9/10), 성별, 인종/민족

∙ 병원: 병원이름, 주소, 기관번호

∙ 외과의사: 이름, 면허번호(NPI)

∙ 수술: 수술유형(ICD-9/10), 수술 날짜, 좌우 방향, 임플란트 고유식별번호

∙ 기타: 동병상병(Comorbidities)(ICD-9/10), 신장+체중/체질량 지수, 재원일수, 마취 (ASA) 점수, 수술 합병증

<표 22> AJRR에서 수집하는 데이터 요소 하거나 상환을 요청함

∙ AJRR은 CJR 참여기관의 종합적인 질 평가 점수를 지원할 수 있음. 고관절 및 슬관절 전치환술의 합병증 측정, 병원의료서비스평가(HCAHPS, Hospital Consumer Assessment of Healthcare Provider and system) 설문조사 및 환자보고 결과와 위험도 변수 데이터 제출에 따라 병원의 성과가 결정됨

[그림 5] 미국 인공관절치환술 등록체계(AJRR) 참여 병원 현황 자료: 미국 인공관절치환술 등록체계(AJRR) 홈페이지. https://www.ajrr.net/

○ AJRR에서는 3단계 유형에 따라 수술 중 데이터, 수술 후 데이터, 환자가 보고한 결과 측정(PROM) 데이터를 수집함

구분 내용

수술 후 데이터

∙ 수술 및 수술 후 합병증

∙ 90일 내 재입원: 재입원 진단명(ICD-10), 재입원 수술유형(ICD-10), 재입원날짜/퇴원날짜

환자가 보고한 결과 측정(PROM) 데이터

∙ 추천 도구: PROMIS-10 Global, VR-12, HOOS/KOOS, JR. CJR Variables

∙ 가능한 도구: SF-36 v1, HOOS/KOOS, Oxford Hip and Knee Scores, Knee Society Knee Scoring System, Harris Hip Score, WOMAC (Modified via HOOS and KOOS), SF-12, 5Q-ED,

WOMAC (only accepting final scores) 자료: 미국 인공관절치환술 등록체계(AJRR) 홈페이지. https://www.ajrr.net/