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이학 박사학위 논문
한국 남·녀 노인의 인지기능 및
인지장애와 쇠약의 연관성
아 주 대 학 교 대 학 원
의 학 과
한 은 숙
한국 남·녀 노인의 인지기능 및
인지장애와 쇠약의 연관성
지도교수 이 윤 환
이 논문을 이학 박사학위 논문으로 제출함
2014년 8월
아 주 대 학 교 대 학 원
의 학 과
한 은 숙
- 국문요약 –
한국 남·녀 노인의 인지기능 및 인지장애와 쇠약의 연관성
쇠약은 65세 이상 노인 인구의 4.0%에서 59.1%의 유병률을 보이며 연령이 증가할수록 유병률도 높아진다고 알려져 있다. 또한 쇠약한 경우 의료비 증가 및 노인 삶의 질 저하 등으로 이어지며 대부분에서 독립적인 일상생활에 지장을 초래하게 된다. 인구 고령화와 더불어 치매와 인지장애 또한 유병률이 증가하고 있어 쇠약과 인지기능은 노인에게 있어서 주요 보건학적 문제로 대두되고 있으나 아직 인지기능과 쇠약의 연관성은 널리 인식되어지지 못하고 있는 실정이다. 이 연구의 목적은 우리나라 남·녀 노인을 대상으로 하여 인지기능 및 인지장애와 쇠약과의 연관성을 규명하고자 하며 인지기능의 구성요소와 쇠약과의 연관성을 파악하고자 하였다. 이 연구는 2008년도 노인실태 자료조사를 바탕으로 65세 이상의 전국 지역사회 거주 노인을 대상으로 하였으며 총 10,388명을 최종 분석에 포함하였다. 쇠약의 정의는 프리드(Fried) 등에 의한 조작적 정의를 바탕으로 하여 총 다섯 가지의 증상 중 3개 이상에 해당되는 경우 쇠약(frail)으로 정의하였고 한 가지도 해당되지 않는 경우 비쇠약(non-frail), 1-2개에 해당되는 경우는 쇠약 전단계(pre-frail)로 정의하였으며 인지기능의 측정은 한국 노인들을 대상으로 인지기능 측정도구로 쓰이는 Mini-Mental State Examination in the Korean version of CERAD assessment packet (MMSE-KC)로 측정하였다.분석결과 65세 이상의 노인인구 중 9.3%가 쇠약을 지니고 있었으며 쇠약 전단계는 42.3%, 비쇠약은 48.4%를 차지하였다. 여성의 쇠약 유병률이(10.0%) 남성의 쇠약 유병률(8.3%)보다 높았다. 남녀 모두 쇠약한 군에서 인지장애의 유병률이 높았다. 로지스틱 회귀분석 결과 인지장애가
있는 경우 남성에서는 1.81배 쇠약의 위험이 높았고(odds ratio[OR]=1.81, 95% confidence interval[CI]: 2.60), 여성의 경우 1.69배(OR=1.69, 95% CI: 1.25-2.30) 쇠약의 위험이 높았다. MMSE-KC의 구성요소와 쇠약간의 연관성을 살펴본 결과 남녀모두에서 인기기능의 구성요소인 시간지남력, 기억등록, 주의집중 및 이해판단과 음의 연관성을 보였으며 여성의 경우 기억회상, 언어기능, 구성능력 점수가 높을수록 쇠약의 위험이 낮았다. 본 연구 결과 인지기능과 쇠약은 밀접한 연관성이 있었으며 성별에 따라 차이를 보였다. 향후 쇠약 및 인지장애를 예방하기 위한 중재적인 건강관리 및 적정 서비스를 구축하기 위한 추가적인 연구가 필요하다. 핵심어: 쇠약, 인지기능, 인지장애, 노인
차 례
국문요약. ··· ⅰ 차 례 ··· ⅲ 그림차례 ··· ⅴ 표 차례 ··· ⅵ Ⅰ. 서론 A. 연구 배경 및 필요성 ··· 1 B. 연구 목적 ··· 3 C. 이론적 고찰 ··· 4 1. 쇠약 ··· 4 2. 인지기능 ··· 8 3. 인지기능과 쇠약에 관한 선행연구 ··· 11 4. 인지기능과 쇠약의 구성요소에 관한 선행연구 ··· 16 Ⅱ. 연구 방법 A. 연구대상 1. 연구대상 자료원 및 대상자 ··· 27 2. 연구 대상자 선정 ··· 28 B. 연구에 사용된 변수 정의 1. 종속변수: 쇠약(Frailty) ··· 29 2. 독립변수: 인지기능(cognitive function) ··· 31 3. 보정 변수 ··· 32 C. 연구의 틀 및 분석 방법 1. 연구의 틀 ··· 34 2. 통계적 분석 ··· 35 Ⅲ. 결과 A. 대상자의 일반적인 특성 ··· 37 B. 일반적 특성과 쇠약상태 ··· 40C. 일반적 특성과 인지기능 ··· 43 D. 쇠약 상태와 인지기능 점수 및 인지장애 ··· 48 E. 쇠약 상태와 인지기능 구성요소 점수 ··· 50 F. 인지기능 구성요소 및 인지기능과 쇠약과의 관계 ··· 52 G. 성별 인지기능 구성요소와 쇠약의 관련성 ··· 52 H. 인지기능과 쇠약과의 관계- 다변량 회귀분석 ··· 56 I. 인지기능과 쇠약의 구성요소와의 관계 ··· 56 Ⅳ. 고찰 A. 쇠약의 유병률 ··· 61 B. 인지기능의 구성요소 및 인지기능의 성별의 차이 ··· 64 C. 인지기능의 구성요소 및 인지기능과 쇠약의 연관성 ··· 65 D. 인지기능과 쇠약의 구성요소와의 관계 ··· 68 Ⅴ. 결론 ··· 75 참고 문헌 ··· 77 Supplements ··· 102 ABSTRACT ··· 112
그림 차례
Fig. 1. Flow of the study sample selected from the LPOPS database ··· 28
Fig. 2. Research frame of the association between cognitive function and frailty ··· 35
표 차례
Table 1. Socio-demographic characteristics of participants ··· 37
Table 2. Health behavioral and health status characteristics of participants ··· 38
Table 3. Characteristics of frailty and cognitive function by gender ··· 39
Table 4. Frailty status by sociodemographic characteristics in men ··· 40
Table 5. Frailty status by health behaviors and health status in men ··· 41
Table 6. Frailty status by sociodemographic characteristics in women ··· 42
Table 7. Frailty status by health behaviors and health status in women ··· 43
Table 8. Cognitive function by sociodemographic characteristics in Men ··· 44
Table 9. Cognitive function by health behaviors and health status in Men ··· 45
Table 10. Cognitive function by sociodemographic characteristics in women ··· 46
Table 11. Cognitive function by health behaviors and health status in women ··· 48
Table 12. Cognitive function (% impairment and mean score) by frailty status in Men ··· 49
Table 13. Cognitive function (% impairment and mean score) by frailty status in women ··· 49
Table 14. Cognitive function subdomain scores of men by frail status ··· 50
Table 15. Cognitive function sub-domain scores of women by frail status ··· 51
Table 16. Association between frailty status and Mini-Mental State Examination (MMSE-KC) components (Z scores) by gender: Unadjusted multinomial logistic regression analysis with odds ratio (95% confidence interval) ··· 52
Table 17. Association between frailty status and Mini-Mental State Examination (MMSE-KC) components (Z scores) in men: multinomial logistic regression analysis with odds ratio (95% confidence interval) ··· 54
Table 18. Association between frailty status and Mini-Mental State Examination (MMSE-KC) components (Z scores) in women: multinomial logistic regression analysis with odds ratio (95% confidence interval) ··· 55
Table 19. Odds ratios (95% confidence interval) of frailty status among men and
women with cognitive impairment1: ultinomial logistic regression analysis ··· 58
Table 20. Odds ratios (95% confidence interval) of frailty components among men
with MMSE-KC score and cognitive impairment1: multinomial logistic regression
analysis ··· 59
Table 21. Odds ratios (95% confidence interval) of frailty components among women
with MMSE-KC score and cognitive impairment1: logistic regression analysis ··· 60
Supplement Table 1. Frailty status by sociodemographic characteristics of participants·· ··· 102
Supplement Table 2. Frailty status by health behaviors and health status of participants ··· 103
Supplement Table 3. Cognitive function by sociodemographic characteristics of participants ··· 104
Supplement Table 4. Cognitive function by health behaviors and health status of participants ··· 105
Supplement Table 5. Cognitive function (% impairment and mean score) by frailty status ··· 106
Supplement Table 6. Cognitive function sub-domain scores of participants by frailty status ··· 107
Supplement Table 7. Association between frailty status and Mini-Mental State Examination (MMSE-KC) components (Z scores): Unadjusted multinomial logistic regression analysis (95% confidence interval) ··· 108
Supplement Table 8. Association between frailty status and Mini-Mental State Examination (MMSE-KC) components (Z scores): multinomial logistic regression analysis with odds ratio (95% confidence interval) ··· 109
Supplement Table 9. Odds ratios (95% confidence interval) of frailty status among
older adults with cognitive impairment1: multinomial logistic regression analysis ···· 110
Supplement Table 10. Odds ratios (95% confidence interval) of frailty components
among older adults with MMSE-KC score and cognitive impairment1:multinomial
I. 서론
A. 연구 배경 및 필요성
전 세계적으로 낮은 출산율, 산업국가 및 개발도상국의 의학기술의
발달로 인해 수명이 연장되면서 노인 인구는 빠르게 증가하고
있다(Bergman 등, 2007; Korean Statistical information service, 2011). 통계청의 자료에 따르면 2011 년 우리나라는 전체 인구에서 65 세 이상의 인구가 차지하는 분율이 11.4%를 차지하고 있으며 저 출산과 평균 수명 연장으로 인해 타 국가에 비해 인구 고령화 속도가 빠르게 진행되고 있다. 2026 년에는 65 세 이상의 노인인구 분율이 20%를 넘는 초 고령화 사회로 진입할 것으로 예상되며 2050 년에는 노인 인구분율이 37.4%로 예측되고 있다(United Nations 등, 2009; Korean Statistical information service, 2011). 따라서 이러한 인구 구조의 급격한 변화에 따른 노인의 삶의 질을 향상하고 건강한 삶을 유지하기 위한 성공적인 노화에 대한 관심이 증가하고 있으며 이에 대한 대책 마련이 시급한 실정이다. 쇠약이란(frailty) 항상성을 유지할 수 있는 능력이 감퇴되는 생리학적 증후군으로 신체적 기능 감퇴를 기술할 때 주로 사용되는 용어이며 노화에 따른 전반적인 기능 저하로 인해 생리적인 예비 보유 능력이 역치 이하로 감소되고, 생리적 시스템의 조절 능력 감소 및 다양한 기관의 조절 불균형으로 인해 조직체의 방어능력이 퇴화되어 외부 자극에 대한 반응에 취약한 상태를 의미한다(Fried 등, 2001; Bergman 등, 2007). 인구 고령화와 더불어 쇠약 노인의 증가는 의료비 증가, 삶의 질 저하 등 개인과 가족, 국가적인 차원의 문제로 대두되고 있으며 쇠약한 상태는 정상 노화와는 달리 여러 가지 질환에 이환 될 가능성이 높으며 입원, 낙상, 의료자원의 이용 및 요양시설 입소 등 장애 또는 사망으로 이어질 가능성이 높다는 것을 의미한다(Fried 등, 2004; Fulop 등, 2010). 국외의 조사
결과에 의하면 쇠약한 노인은 건강노인에 비해 3 년이내 사망 위험이 6 배나 높았음이 보고되었다(Fried 등, 2001; Fried 등, 2004). 쇠약은 연령의 증가와 관련된 결함(deficits) 들이 신체 조직 및 기능의 여러 분야에서 축적되어 나타나는 증후군으로 연령이 증가할수록 유병률도 증가하며, 쇠약 노인의 증가는 가족과 친구뿐만 아니라 개인 삶의 질을 저하시키며 대부분에서 독립적인 일상생활의 제한을 초래한다. 쇠약은 특정 질환의 결과로 발생할 수도 있으나 생명을 위협할 만한 질병이나 만성질환이 없어도 쇠약이 발생할 수 있으며(Kanapuru 와 Ershler, 2009) 최근에는 신체적 결함과 관련된 요인 들 뿐만 아니라 정신적, 인지적 사회적 요인들도 쇠약의 정의 및 치료에 포함해야 한다는 주장이 제기되고 있으나 아직 논란의 여지가 있다(Ferrucci 등, 2004; Á vila‐Funes 등, 2009; Fulop 등, 2010). 그러나 쇠약한 노인의 경우 작은 환경적 요인에 노출되어도 쉽게 건강위해 결과에 취약하고, 의존적이 되며 기대수명이 감소된다는 의견에는 일치를 보이고 있다(Boyd 등, 2005; Lally and Crome, 2007). 이러한 건강위해 결과는 의료비의 증가 요인 및 사회적 관심 및 사회적 비용의 증가 요인이 되므로 임상에서도 쇠약을 조기에 발견하고 적절한 예방 및 재활적인 치료에 대한 관심이 점차로 증가하고 있다(Lally 와 Crome 등, 2007).
낮은 인지기능은 건강에 악영향을 줄 뿐만 아니라 기능적인 제한 및 입원 등이 증가하며(Raji 등, 2005; Rockwood 와 Mitnitski 등, 2007; Á vila‐Funes 등, 2009) 인지장애와 쇠약이 같이 있는 경우 일상생활 수행에 장애가 발생할 가능성이 훨씬 높고(Á vila‐Funes 등, 2009) 이로 인한 요양시설 수용 등을 예견할 수 있다(Mitnitski 등, 2007). 몇몇 연구에서는 이미 쇠약의 구성요소에 인지장애를 포함하고 있는데 (Rockwood 등, 2004) 쇠약은 인지기능과 연관성이 있으며(Buchman 등, 2011; Jacobs 등, 2011)인지기능 및 인지기능의 구성요소의 기능저하와도 연관성이 있으므로 쇠약과 인지기능이 같은 병인적 요소를 가질것으로 추측하는
연구도 있다(Boyle 등, 2010). 그러나 아직까지 인지장애가 쇠약의 증상인지 또는 독립적인 증상인지에 관해서는 논쟁의 여지가 있다(Buchman 등, 2008; Boyle 등, 2010). 또한 성별에 따라 쇠약의 유병률(Fried 등, 2001), 쇠약의 예측인자(Ottenbacher 등, 2005) 및 쇠약에 따른 위험은 차이가 있으며(Puts 등, 2005) 인지기능의 유병률 또한 차이를 보이는 것으로 알려져 있다(이현주와 강상경, 2011; 조맹제 등, 2008; Noale 등, 2013). 따라서 인지기능과 쇠약과의 연관성 연구를 통하여 성별에 따라 쇠약 및 인지기능에 기여하는 요인들을 규명하고 쇠약 및 인지기능의 발생을 지연시키거나 예방하는 효과적인 대응방법을 찾는 것은 매우 의미있는 일이다. B. 연구 목적 본 연구의 목적은 지역사회 노인실태 자료조사를 이용하여 65 세 이상의 노인의 인지기능과 쇠약 정도와의 연관성 및 인지기능 구성요소와 쇠약 정도와의 연관성을 성별에 따라 분석하여 한국 남·녀 노인의 쇠약 위험 요인의 특성을 규명하는데 있으며 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 쇠약에 영향을 미치는 인구사회학적 요인, 건강행위, 건강상태 요인을 파악한다. 둘째, 인지기능 점수 및 인지장애와 쇠약과의 연관성을 파악한다. 셋째, 인지기능 점수 및 인지장애와 각 쇠약 구성요소와의 연관성을 파악한다 넷째, 로지스틱 회귀분석을 통해 성별에 따라 인구사회학적 요인, 건강행위요인, 건강상태 요인 등을 보정한 후 성별 인지기능과 쇠약과의 연관성을 파악한다.
C. 이론적 고찰
1. 쇠약
가. 쇠약의 정의
쇠약이란 노화에 따른 전반적인 기능 저하로 인해 다양한 기관에서 보유능력이 감소되는 생물학적 증후군으로 건강에 유해한 결과를 초래하는 것으로 널리 알려져 있다(Fried 등, 2001; Ferrucci 등, 2004; Fried 등, 2004; Mitnitski 등, 2004). Ahmed 등(2007)에 따르면 본질적으로 쇠약은 감소된 보유능력에 비해 지나친 요구의 결과로 얻어지는 산물이며, 노인이 한번 쇠약해지면 속도가 빠르게 진행되며 저성장 및 사망에 이르는 하향 나선형으로 영속한다(Hamerman 등, 1999). 쇠약은 노화와 관련이 있는 것으로 알려 있지만 모든 노인에게서 발생하는 필연적인 과정은 아니며 예방 및 치료가 가능하다. 쇠약은 질병, 활동의 감소, 불충분한 영양섭취, 스트레스 등에 의해 발생하며 연령 증가에 따른 생리적인 변화에 의해서 발생할 수 있다(Fried 등, 2001). 쇠약은 연속적으로 서서히 진행되며 급성질환 또는 입원과 같은 갑작스런 사건에 의해 쇠약이 촉진될 수 있다(Ahmed 등, 2007). 쇠약은 주로 골격근량의 감소(근감소증), 염증성 및 신경내분비계의 이상, 빈약한 에너지 조절 등으로 나타나며 쇠약한 노인에서는 급성 스트레스 시에 항상성을 유지할 수 있는 신체의 생리적 반응 능력이 감소된다. 또한 노인은 연령이 증가함에 따라 에너지 소비량이 감소하고 이에 따라 대사율이 감소함으로써 근육량은 줄어들고 다양한 신체 기관에 지방조직이 증가하여 체중이 증가하게 되는 근감소성 비만(sarcopenic obesity)의 경향이 있으며 이로 인해 에너지 소비량이 감소되고 근력이 약화되어 쇠약이 발생하는 요인이 된다. 근감소성 비만이 있는 경우 장애의 위험이 2-3 배 높은 것으로 보고되고있다(Jarosz 와 Bellar 등, 2009).
쇠약은 복잡하며, 이질적이고, 다인적인 특성으로 인해 직접적으로 쇠약을 측정할 수 있는 생물학적 측정 방법이 없다. 따라서 쇠약을 의학적으로 정의하기는 쉽지 않으며 아직까지 모든 연구자들이 합의한 진단 기준은 없는 상태이다. 그러나 많은 연구자들에 의해(Fried 등, 2001; Ferrucci 등, 2004; Fried 등, 2004; Mitnitski 등, 2004) 유해한 건강 결과에 취약한 쇠약 노인을 분류하는 핵심적인 구성요소로, 근력 및 보행 장애와 같은 신체적 기능, 신체조성과 같은 신진대사, 피로와 같은 심리적인 구성요소 등 많은 특성이 쇠약의 구성요소로 지지를 받고 있다. Fried 등(2001)은 쇠약의 조작적 정의로 체중감소, 활력감소, 악력 감소, 보행속도 감소, 신체활동 감소 등 5 가지 중 3 가지 이상의 기준에 합당한 경우를 쇠약으로 정의하였는데 현재 이 방법이 가장 널리 사용되고 있으며 각 기준에 대한 정의는 다음과 같다. (가) 체중감소: 지난 1 년 동안 10 파운드 이상 또는 5% 이상의 체중 감소 (나) 정서적 고갈: Center for Epidemiologic Studies Depression(CES-D)의 두
항목으로 측정 (다) 신체활동 감소: 미네소타 여가시간 활동 설문지로 측정(Taylor 등, 1978) (라) 보행속도 감소: 15 피트를 걷는 속도로 정의 (마) 악력 감소: 악력계로 측정 이러한 측정 방법은 쇠약의 간접적인 측정 방법으로써 악력은 근감소증을, 체중감소는 영양불량을 간접적으로 측정할 수 있으며 정서적 고갈은 우울의 측정도구로 측정할 수 있으며 여성의 건강과 노화(Women’s Health and Aging Studies) 연구를 비롯한 많은 연구에서 널리 사용되고 있다.
쇠약의 유병률은 쇠약의 정의에 따라 차이가 있으며 지역사회 노인인구를 대상으로 한 쇠약의 유병률은 4.0%~59.1% (Collard 등, 2012)로 연구마다 차이가 있으나 모든 노인이 다 쇠약하지는 않다. Wilson 등(2004) 의 보고에 따르면 65 세에서 75 세의 노인의 경우 3-7%가 쇠약의 유병률을 보이고, 쇠약한 노인 중 7%는 질환이 없으며 25%는 1 개 정도의 질환에 중복이환 되어있다. 연구자들은 급 만성 상태가 아니더라도 65 세 이상노인의 7%에서 그리고 80 세 이상 노인의 20%가 쇠약한 것으로 보고하였다. 65 세 이상 노인 5,317 명을 대상으로 한 Fried 의 연구결과에서도 약 7%의 쇠약 유병률을 보였다(Fried 등, 2001). 쇠약의 유병률은 연령이 증가할수록 높아지며 90 세 이상의 노인의 경우 32% 이상의 쇠약 유병률을 보인다는 보고가 있다(Walston 등, 2002). 일반적으로 쇠약의 유병률은 남성보다 여성이 높은 것으로 알려져 있는데 Fried 의 연구에 의하면 쇠약의 유병률은 5 년 단위를 기준으로 증가하며 남성보다 여성에서 유병률은 약 두 배 정도 증가하였다(Fried 등, 2001). Women’s Health Initiative 연구에 따르면 16.3%가 쇠약한 것으로 보고되었고 낮은 교육수준, 낮은 소득, 고령, 기능장애와 동반된 질환이 많을수록 쇠약의 유병률이 높았으며 특히 심혈관 질환, 폐질환, 관절염, 당뇨등과 같은 질환에 복합이환 되어있는 경우 쇠약의 유병률이 높았다(Fried 등, 2001). 쇠약에 관한 국내연구는 많지는 않으나 마승현 등(2009)의 연구에 의하면 쇠약의 국내 유병률은 약 11.7%로 황환식 등(2010)의 연구도 유사한 유병률을 보였으며 남성인 경우, 교육 수준이 높고 연령이 적을 수록, 소득이 높을수록 유병률이 낮은 것으로 나타나 국외 연구와 유사한 결과를 보였다. 쇠약은 장애 및 복합이환과 동의어처럼 사용되기도 하나 임상적 양상이 병인적으로는 연관성이 있을지라도 장애와 쇠약은 다른 개념이며 연령 및 복합이환이 많을수록 쇠약 유병률이 높다. Cardiovascular Health
Study (CHS)의 연구(Fried 등, 2001)에 따르면, 쇠약한 집단 중 7%는 주요질환이 없었고 25%에서는 한 개 이상의 질환을 가지고 있었다. 쇠약은 주로 복합이환기의 말에 발생하며 노화에 따른 생리적 변화의 누적으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있고 쇠약은 장애의 원인이 되기도 하며 복합이환과 장애가 있는 경우 쇠약을 악화시킬 수 있다. 쇠약의 5 가지 특성 중 3 개 미만의 특성을 가지는 쇠약의 초기 단계를 쇠약 전단계(pre-frail)라고 하며 쇠약 전단계의 노인은 낙상의 위험, 시설수용, 사망률이 증가하고 건강한 노인에 비해 쇠약으로 이행되기 쉬우며(Fried 등, 2001) 쇠약 전단계에(pre-frail) 접어들면 3 년 이내에 쇠약으로 진행할 위험이 2.63 배 높다(OR=2.63, 95% CI: 1.94-3.56) (Fried 등, 2001). 쇠약 전단계는 호전될 수 있으나 호전이 불가능한 쇠약 말기에는 질병유무와 관계없이 기능감퇴, 무감각, 식욕저하 등이 발생하고 궁극적으로는 사망에 이르게 되므로(Robertson 와 Montagnini 등, 2004) 쇠약 증후군 악화의 영향이 강조되고 있다(Gill 등, 2006). 각 쇠약의 구성요소가 장애 및 일상생활 수행능력 장애를 예측할 수 있으며 더 나아가 근력, 기동성, 운동능력 한계 등의 수행에 있어서 각 쇠약 증후군의 축적은 장애의 강력한 예측인자가 될 수 있다(Fried 등, 2003). 다. 쇠약의 원인 연령은 쇠약의 위험요인이며 연령이 증가함에 따라 쇠약의 유병률도 증가한다(Fried 등, 2001). 쇠약의 예측인자로는 우선 근력과 신체의 균형이 감소되나(Carrière 등, 2005), 노인의 경우, 영양부족, 식욕저하, 만성질환, 비 활동 등 다양한 요인들이 근력저하와 균형저하를 유발할 수 있고, 이러한 요인 들이 쇠약의 순환고리에 영향을 미치는 상호 의존성을 가지고 있다. 또한 쇠약해 보인다고 모두 쇠약은 아니며 울혈성 심부전, 류마티스성
다발 근육통, 잠재성 암, 감염, 파킨슨 질환 등과 같은 질환이 발생하거나 악화된 경우 쇠약과 같이 나타나는 경우가 있으므로 감별이 필요하다.
쇠약을 일으키는 원인에 관해서는 정확히 밝혀진 것은 없지만 비만은 쇠약의 위험을 증가시키며(Blaum 등, 2005; Villareal 등, 2006), 우울증상이 있는 경우와 인지장애가 있는 환자들에게서 더욱 자주 발견된다(Fried 등, 2001; Katz, 2004). Women’s Health Initiative 연구에 따르면 비만, 식욕부진, 흡연, 우울 등이 쇠약에 이르게 하는 것으로 나타났다(Fugate Woods 등, 2005). 또한 쇠약 환자에서 빈혈이 증가되는데 연구자 들은 혈색소의 감소와 쇠약이 직접적인 연관성이 있고(Chaves 등, 2005) 인터루켄-6 의 증가와 연관이 있음을 보고하였으며(Ershler 등, 2003), 심부전이 있는 환자의 경우 쇠약의 위험이 매우 증가한다는 연구결과도 있다(Hamerman 등, 1999; Newman 등, 2001; Shlipak 등, 2004). 건강에 대한 주관적 인식은 건강상태와 관련이 있어서 신체의 기능적 수용능력과 매우 밀접하므로 주관적 건강인식이 나쁜 경우 요양시설입소 및 장기 재원과 관련이 있으며(Rockwood 등, 1994) 후속사망률의 예측인자로 알려져있다(Deeg 와 Kriegsman 등, 2003). 고령이라는 의미가 쇠약과 같은 의미가 아니라는 것은 알려져 있지만, 쇠약에 관한 정의는 최근에 이루어졌고, 아직도 쇠약에 관한 연구는 초기 단계이다. 따라서 쇠약이 신체의 여러 기관에 미치는 증상과 효과에 관한 연구들을 통해 쇠약의 위험 요인들을 규명하기 위한 노력이 필요하다. 2. 인지기능 가. 인지장애
GBD (Global Burden of Disease Study)의 보고에 따르면 2020 년까지 치매와 다른 신경병성질환이 개발도상국가에서 여덟 번째로 큰 질환 부담이 될 것이라고 보고한 바 있다 (Menken 등, 2000). 치매는 의료비용을
증가시키고 환자 및 보호자의 삶의 질에 영향을 주는 강력한 만성질환으로 65 세 이상에서는 매 5-10 년 주기로 유병률이 두 배로 증가하며 (Canadian Study of Health and Aging Working Group, 2000) 알츠하이머 치매(1-13%)와 혈관성 치매(1-4%)가 가장 높은 유병률을 보인다. 따라서 치매의 원인에 대해 이해하고 이에 따른 보건 연구자나 정책 입안자들에게 치료 및 예방대책을 세울 수 있도록 하는 것은 중요한 의미를 갖는다. 경도의 인지장애는 치매의 예측인자이며 ApoE ε4 와 혈관성 인자도 경도의 인지장애 및 치매의 위험과 관련성이 있다. Tervo 등(2004)은 인구학적 요인, 혈관성 인자 및 ApoE ε4 대립형질이 경도인지장애로 전환되는지를 알아보기 위해 인지기능 정상인 노인을 3 년 동안 추적 관찰 한 결과 8.8%가 경도인지장애로 전환되었고 연령이 증가할수록 오즈비는 1.08 배, ApoEε4 대립형질을 보유한 경우는 오즈비가 2.04 배, 고혈압으로 치료중인 경우는 1.86 배로 경도인지장애 위험이 높았음을 보고하였다.
Boyle 등(2006)은 경도의 인지장애(mild cognitive impairment: MCI)가 있는 경우 알츠하이머(Alzheimer disease: AD) 치매의 위험이 7 배 정도 높다고 보고하였으며(Boyle 등, 2006) 많은 연구에서 경도인지장애(MCI)가 치매(AD)로 진행된다고 알려져 있으나 연구마다 진행속도 및 범위가 다양하다(4-40%). 연령의 증가는 경도의 인지장애가 치매로 진행되도록 하는 위험요인이다(Solfrizzi등, 2004). 즉 연령이 증가함에 따라 베타 아밀로이드 플라그(반)과 얽힘(tangles)이 뇌에 모여 치매가 된다는 것이 현재의 가설이며(Meng과 D’Arcy, 2012) 역학적 연구에 따르면 연령증가, 낮은 교육수준, ApoE ε4대립형질 단백은 치매발생위험과 연관성이 있는 것으로 알려져 있다(Tyas등, 2001; Lindsay등, 2002). 또한 우울증 및 우울증상은 인지기능 저하 및 인지장애와 연관성이 있는 것으로 알려져 있다(Yaffe 등, 1999; Solfrizzi 등, 2007)
성별은 인지기능 수행에 유의한 영향을 미치며(이동영 등, 2002; Noale 등, 2013) 연령의 증가와 더불어 여성에서 더 급격한 인지기능의 저하가 나타나고(이현주와 강상경, 2011; Noale 등, 2013)여성이 남성에 비해 알츠하이머 치매의 유병률이 높은 것으로 보고되었다(Fried 등, 2001; 조맹제 등, 2008; Noale 등, 2013). 나. 인지기능의 측정 및 임상적 의의 비교적 단시간 내에 쉽게 인지기능을 개략적으로 평가할 수 있는 대표적인 선별검사 도구는 간이 정신 상태 검사(MMSE: Mini-Mental State Examination)로 이는 Folstein 등(1975)에 의해 개발되었으며 임상의사에게 있어서 환자의 인지기능 상태를 점수화 할 수 있는 실질적인 방법이다. MMSE 는 매우 간단하여 몇몇 인지기능을 쉽게 점수화 할 수 있고 여러 연구를 통해 연령, 학력, 성별 등 주요 인구학적 요인들에 의해 영향을 받는 것으로 알려져 있으며 정상 규준에 대한 연구도 활발히 진행되었다. 경도의 인지장애(MCI)는 알츠하이머 치매의 예측인자로 알려져 있으며(Larrieu 등, 2002) 매년 경도인지장애의 10-15%가 치매로 진행된다(Petersen, 2003; Johnson 등, 2010). 수년 동안의 연구에 따르면 경도인지장애(MCI)는 정상인지에서 치매로 이행하는 매우 초기의 치매단계로 보고되고 있다(Milwain, 2000; Petersen, 2000). 따라서 인지장애를 조기에 발견하고 치료하는 것이 매우 중요하다. 노년기의 인지기능은 임상적으로 매우 의미가 있다. 왜냐하면 인지장애는 치매의 강력한 위험 요인일 뿐만 아니라 치매증상이 나타나기 약 15~20 년 전부터 뇌의 병리 현상이 진행되는 것으로 알려져 있다. 또한 노년기의 인지기능은 내재된 속성에 따라 개인에 따라 각각 다른 양상으로 나타날 수 있으며 성별에 따라 유병률이 다르기 때문에(이현주와 강상경,
2011) 인지장애를 조기에 발견하거나 치매 위험인자에 대한 관리를 통해 치매 발병 시점을 늦추는 것에 대한 관심이 높아지고 있다. 따라서 노인의 인지기능에 영향을 미치는 개인적, 환경적 요인에 대한 연구 및 인지기능과 연관된 다른 질병에 관한 연구가 매우 중요하며 성별에 따라 다른 유병률을 보이는 인지기능이 쇠약의 발생에도 영향을 미치는지에 관한 연구가 필요하다 3. 인지기능과 쇠약에 관한 선행 연구 가. 단면연구 인지기능과 쇠약에 관한 연구는 아직도 초기단계이나 Gill 등(1996)은 종단연구를 통해 인지장애가 신체활동 의존도를 높이는 독립적인 예측인자임을 보고하였다. 일부 국외 단면연구들은 인지장애와 쇠약과의 연관성을 보여주고 있다(Rockwood 등, 2007; Á vila‐Funes 등, 2009;
Armstrong 등, 2010; Bilotta 등, 2012; Macuco 등, 2012; Yassuda 등, 2012).
Rockwood 등(2007)은 CSHA(Canadian Study of Health and Aging study 에서 Fried 의 쇠약 측정 도구와 Rockwood 의 frailty index(FI)를 이용하여 modified MMSE(3MS)를 사용한 인지기능과 쇠약의 연관성을 비교 분석하였는데 FI 와 Fried 의 지표 간에는 서로 중증도의 상관관계가 있었으며(r=0.65), 3MS 와 쇠약간에 역의 상관 관계를 보였다(FI/3MS r=-0.58; Fried 정의/3MS r=-0.35). Three city study 에서는 인지장애가 있는 군의 22%에서 쇠약이 있었으며 건강한 노인에게서는 12%, 쇠약 전단계에서는 12%의 유병률을 보였다(Á vila‐Funes 등, 2009). Macuco 등(2012)은 브라질의 65 세 이상 노인을 대상으로 하여 인지기능 측정도구인 MMSE 및 인지기능 구성요소와 쇠약과의 연관성을 연구하였는데 쇠약한 군의 39%에서 인지장애가 있었으며 쇠약 전단계 군의 22%와 비쇠약군의 16%에서 인지장애를 보였다 (Macuco 등, 2012). Armstrong 등(2010)은 총 23,952 명의 대규모 데이터
베이스를 이용하여 캐나다 온타리오 지역에서 홈케어 서비스를 받는 사람과 장기 보호를 받는 사람들을 대상으로 Rockwood 의 FI 를 사용하여 쇠약을 측정하여 치매와 쇠약과의 연관성을 본 결과 FI 지표 상위 15%이내에 있는 가장 쇠약한 군의 40%에서 치매가 관찰되었으며 FI 지표 하위 60%이내에 있는 군의 11%에서 치매를 나타냈다. Bilotta 등(2012)은 이탈리아의 일부 노인 중 노인 클리닉에 다니면서 이미 치매로 진단 받은 사람들을 대상으로 SOF(Study of Osteoporotic Fracture) index 를 사용한 쇠약과 MMSE 를 사용한 인지기능과의 연관성을 측정한 결과 치매를 앓고 있는 노인 중 50%가 쇠약하였고 28%는 쇠약 전단계를, 22%는 비쇠약을 나타냈으며 건강한 치매노인에 비해 쇠약한 치매노인의 MMSE 점수가 유의하게 낮았다(Bilotta 등, 2012). 또한 쇠약의 구성요소와 인지기능 구성요소와의 관련성 연구에 따르면 쇠약은 언어 유창성 및 MMSE 점수와 유의한 연관성을 보였다(Yassuda 등, 2012). 인지기능과 쇠약에 관한 국내연구는 많지는 않으나 (마승현 등, 2009; Shim 등, 2011; 황환식 등, 2010; 박정숙 등, 2010) 인지기능 점수가 낮을수록 쇠약의 유병률이 높은 것으로 나타났다(마승현 등, 2009). Shim 등(2011)이
지역사회 거주노인 110 명을 대상으로 frailty index (FI), 도구적
생활수행능력(instrumental activities of daily living: IADL), 우울, 낙상경험 등 건강결과와 쇠약과의 관계를 본 연구에서는 연령, 만성질환, 우울, 낙상, 입원, IADL 장애가 쇠약에 기여하며 쇠약지표는 낙상, 장애, 입원, 인지장애의 위험을 예측할 수 있는 것으로 보고하였다. 그 외 지역사회노인 중 시설노인과 재가노인 242 명의 쇠약 정도와 건강증진행위 및 주관적 건강상태를 비교한 연구에서는 시설거주노인이 재가노인 보다 쇠약한 것으로 보고 하였다(박정숙 등, 2010). 나. 종단 연구
1) 인지기능이 쇠약에 미치는 영향에 관한 연구
몇몇 종단 연구들은 인지장애가 미래의 쇠약에 영향을 준다고 보고하였다(Raji 등, 2010; Aranda 등, 2011; Doba 등, 2012). Aranda 등(2011)은 히스패닉 153 명을 대상으로 하여 의료보험, 의료적인 상태, 이웃과의 밀집도 등과 쇠약의 연관성에 관한 종단 연구를 실시하였다. 쇠약의 측정은 Fried(2001)와 Walston 등(2002)에 의해 개발된 변형된 형태의 쇠약지표를 사용하였고 인지기능은 MMSE 로 측정하였으며 연구 결과 연령이 한 살 증가할 때마다 쇠약은 8%씩 증가하였고 인지기능이 한 단위 증가할 때마다 쇠약은 3%씩 감소하였다. Raji 등(2010)은 인지장애와 쇠약이 같은 위험요인을 가지고 있기 때문에 인지기능이 쇠약을 예측할 수 있는지 멕시코계 미국인을 대상으로 10 년 동안 추적 관찰한 결과 인지기능이 나쁜 비쇠약 군이 인지기능이 좋은 비쇠약 군에 비해 쇠약해질 위험이 매년 9% 증가하여 인기기능은 쇠약의 위험을 예측하는 지표가 될 수 있다고 하였다. 최근 일본에서 시행한 연구에 따르면 5 년의 추적조사 결과 쇠약의 발생은 16%였고 인지장애가 쇠약의 예측인자가 될 수 있다고 보고하였다 (Doba 등, 2012). 2) 쇠약이 인지장애에 미치는 영향에 관한 연구 몇몇
종단 연
구들은 쇠약의 정도가 심할수록 인지장애를 예측할 수있다고 보고하였으며(Samper‐Ternent 등, 2008; Boyle 등, 2010; Auyeung 등, 2011; Jacobs 등, 2011; Mitnitski 등, 2011; Mitnitski 등, 2012) 심한 쇠약이 치매 발생을 예측할 수 있다고 보고하였다 (Buchman 등, 2007; Song 등, 2011; Avila‐Funes 등, 2012; Solfrizzi 등, 2012; Gray 등, 2013).
쇠약이 있는 경우 인지기능의 감퇴는 많은 연구에서 보고된 바 있으며(Gill 등, 1996; Campbell and Buchner, 1997; Strawbridge 등, 1998)
인기기능저하와 쇠약의 구성요소인 보행속도 저하가 동반하는 경우 치매로 발전할 가능성이 높다(Waite 등, 2005). 쇠약의 구성요소인 근육량(ASM), 악력, 보행속도와 보폭, 의자기립속도 등의 요소들이 인지기능 감퇴를 예측할 수 있는지 4 년 동안 추적 관찰한 결과 여성은 악력만이 MMSE 점수와 연관성이 있었고 남성은 저체중, 낮은 근육량, 낮은 악력, 의자기립속도가 낮은 경우, 보폭이 짧고, 보행속도가 느릴수록 인지기능 점수가 낮았다(Auyeung 등, 2011). Boyle 등(2010)은 Rush Memory and Aging Project 참여자를 대상으로 쇠약과 경도인지장애 위험성과의 연관성을 12 년 동안의 코호트를 추적조사 한 결과 대상자 중 40%에서 경도인지장애를 나타내었고 쇠약의 위험이 한 단위 증가할 때마다 경도인지장애의 위험이 63% 증가하며 고도의 쇠약일수록 포괄적 인지기능 및 5 가지(일화기억: episodic memory, 의미기억: semantic memory, 작동기억: working memory, 지각속도: perceptual speed, 시공간적 능력: Visuospatial abilities)의 기능이 더 빨리 감퇴하는 것을 보고하였다(Boyle 등, 2010). MMSE 점수가 21 점 이상인 65 세 이상의 노인을 대상으로 시간 경과에 따른 쇠약과 인지기능의 변화를 본 연구(Samper‐Ternent 등, 2008)에서는 10 년이 경과 한 후 쇠약이 없는 집단에 비해 쇠약한 군에서 매우 큰 인지기능 감소를 보여 쇠약은 인지기능 감소의 독립적인 예측인자임을 보고하였다.
Mitnitski 등(2011)은 여러 주의 multistate transition 모델을 사용하여 인지기능 변화와 쇠약과의 연관성을 분석하고자 하였으며 쇠약은 Rockwood 의 쇠약지표(FI: frailty index)를 이용하였고 인지기능은 변형된 MMSE(modified MMSE)를 사용한 결과 쇠약은 남녀 모두에서 인지기능의 변화와 관련이 있었으며 연령, 쇠약상태, 교육수준이 독립적으로 인지기능 변화와 관련이 있었던 반면에 사망의 위험성은 나이와 쇠약만이 관련이 있었다. 또 다른 연구에서는 Fried 의 쇠약지표와 Rockwood 의 쇠약지표(FI) 및 clinical frailty scale (McDowell 등, 1994)을 사용하여 인지기능과 쇠약과의 관련성을 보고자 하였는데 쇠약한 노인에서 인지기능 감소의 위험이
증가하였고 모든 쇠약의 측정지표들이 인지기능의 변화를 예측할 수 있었다(Mitnitski 등, 2012). Jacobs 등(2011)은 85 세이상의 노인들을 대상으로 쇠약과 인지장애와의 연관성을 추적 조사 하였는데 쇠약은 인지장애와 연관성이 있었고 인지장애가 있는 경우 쇠약의 위험은 3.77 (OR=3.77, 95% CI: 1.42-9.99)이었으며 사망률은 인지기능과 관계없이 쇠약한 군에서 유의하게 증가하였다. 쇠약과 치매발생과의 관계를 보기 위해 Three City 연구에서 7 년 동안 9,294 명의 노인을 추적 관찰한 결과 쇠약은 모든 종류의 치매 위험과 약간의 연관성이 있었고 혈관성 치매의 발생과는 독립적인 연관성이 있었지만 알츠하이머 발생과는 연관성이 없었다(Á vila‐Funes 등, 2012). Buchman 등(2007)은 쇠약과 알츠하이머와의 연관성을 보기 위해 3 년 동안 시행한 종단적 연구결과 쇠약이 증가함에 따라 인지기능 감퇴 및 알츠하이머의 발생이 증가함을 보고하였다. 또한 쇠약은 치매 및 인지기능감퇴 보다 선행하고 쇠약의 변화 속도는 치매발생의 위험 증가속도와 연관성이 있으며 쇠약 발생이 한 단위 증가할 때 마다 치매 발생위험이 9% 이상 증가한다고 보고하였다. 즉 쇠약의 증가는 노인에서 인지기능 저하율 및 알츠하이머 발생과 관련이 있으며 쇠약은 인지기능과 유사한 병인을 공유한다는 것을 암시하였다(Buchman 등, 2007). Gray 등(2013)에 의하면 쇠약한 경우 모든 종류의 치매위험을 1.2 배 높이며 알츠하이머의 위험은 1.08 배, non-AD 치매위험을 2.5 배 높인다고 보고하였다. Song 등(2011)은 FI 를 이용하여 쇠약을 측정하고 치매발생의 위험을 추적 관찰한 결과 쇠약한 군에서 치매의 발생위험이 3.2 배 높았다. Solfrizzi 등(2012)에 따르면 쇠약은 모든 치매의 위험을 1.85 배, 혈관성 치매의 위험을 2.68 배 높였지만 AD 의 발생위험은 유의한 차이가 없었다. 그러나 인지장애와 쇠약, 쇠약과 인지장애는 연관성이 없다고 보고된 연구도 있다(Á vila‐Funes 등, 2009; Dramé 등, 2011). Dramé 등(2011)은 1 년이내에 MMSE 점수가 3 점 이상씩 빠르게 감소하는 경우 1 년 이내
시설 입소 및 사망률과 연관이 있는지 알기 위해 다기관 연구로 1 년 동안 추적 조사한 결과 쇠약의 정도와 급격한 인지기능 감소(Rapid Cognitive Decline; RCD)와는 연관성이 없었으나 쇠약과 시설 입소 및 사망률과는 유의한 연관성이 나타났다. 또한 2009 년의 Three City 연구에서는 인지장애를 쇠약의 정의에 포함시키는 것이 건강위해 사건의 예측 타당성을 증가시키는지 알기 위해 4 년 동안 종단 연구를 실시한 결과 쇠약이 치매의 예측인자로 알려져 있음에도 불구하고 인지장애가 있는 경우 치매의 위험은 쇠약의 유무와 관계없이 높았으며 쇠약만으로는 치매 및 사망의 위험과 유의한 연관성을 보이지는 않았다. 그러나 결론적으로 인지장애와 쇠약이 같이 동반된 경우 건강위해 사건의 위험을 높이기 때문에 인지장애는 쇠약의 조작적 정의의 예측 타당성을 높인다고 보고하였다(Á vila‐Funes 등, 2009). 4. 인지기능과 쇠약의 구성요소에 관한 선행 연구 가. 인지기능이 체중감소에 미치는 영향에 관한 연구 선행 연구에 의하면 노인의 체중감소는 연령이 증가되면서 식욕감소, 대사요구량감소, 신장감소 등의 퇴화현상과 연관되어 정상 노인에게서 발생될 수 있지만(Parker 등, 2004; Morley 등, 2003) 비의도적인 체중감소는 정상적 노화 현상과는 달리 질병의 지표가 되기도 하고(Bales and Ritchie 등, 2002) 사망률 증가와 연관성이 있다(Drøyvold 등, 2005; Cornoni-Huntley 등, 1991; Bilbao-Garay 등, 2002; Newman 등, 2001b). 치매환자의 체중감소는 독립적인 기능이 소실되고 도움의 필요성이 증가됨을 의미한다 몇몇 연구자들은 종단연구를 통하여 체중감소가 알쯔하이머 치매와 연관성이 있음을 보고하였고 (Barrett-Connor 등, 1996; Johnson 등, 2006; Guérin 등, 2005; Gillette-Guyonnet 등, 2000) 체중감소는 치매의 중증도가 심할수록 증가하며 치매환자의 사망을 예측할 수 있음이
보고되었다(White 등, 1998). Barrett- Conner 등(1996)은 299 명의 지역사회 거주자를 대상으로 20 년 동안 추적 관찰한 결과 정상 인지기능을 가진 군과 달리 치매로 진단된 남녀 모두에서 유의한 체중감소를 보였고 체중감소는 치매보다 먼저 발생한다고 보고하였다. Johnson 등(2006)도 체중감소는 치매 진단 전에 가속화 될 수 있으므로 무증상 치매의 지표가 될 수 있다고 주장하였으며 체중감소의 정도는 남성에서 더 많았고 연령이 높을수록 많음을 보고하였다. 또한 Stewart 등(2005)은 남성 코호트를 대상으로 32 년간 추적 조사한 결과 체중감소는 임상증상이 나타나기 전부터 시작하여 진단시점에 가속화되며 Gillette-Guyonnet 등(2000)은 체중감소는 치매초기에 발생하여 치매가 진행됨에 따라 체중감소도 진행된다고 보고하였다. 또한 치매환자의 40%에서 체중감소가 있으며 치매환자의 체중감소가 조호자의 고충과 연관성이 있으므로 조호자 교육의 필요성을 제기하였다. Guérin 등(2005)은 치매 환자 395 명을 대상으로 체중감소의 양상을 두 가지로 나누어 치매와의 연관성을 분석한 결과 점진적 체중 감소(1 년 이내에 4%이상)는 대상자의 33.4%로 치매의 점진적인 악화와 연관성 있었으며 급격한 체중감소는 (6 개월 이내에 5kg 이상)10.4%로 치매의 중증도 및 인지기능 상태와는 유의한 연관성이 없었다. Bauer 등(2007)은 단면연구를 통해 인지장애의 중증도에 따라 실질적인 체중감소도 증가하며 여성은 지방량(fat mass)감소가, 남성은 제지방 체중(fat free mass)의 감소가 인지장애와 유의한 연관성이 있었고 체중감소는 여성에서 더 유의하게 증가하였음을 보고 하였다.
성별에 따라 인지기능과 체중감소와의 연관성을 본 연구는 (Knopman 등, 2007; Driscoll 등, 2011; Stewart 등, 2005)많지 않다. Knopman 등(2007)은 대조군 연구를 통해 치매로 진단 받은 군과 정상인의 체중을 비교한 결과 체중감소는 치매진단 전에 나타나며 여성에서만 유의한 결과를 나타냈다고 보고하였다. 여성노인 2,238 명을 대상으로 체중변화와 인지기능에 관해
실시된 종단연구 결과 인지기능과 체중의 증가는 유의한 연관성을 보이지 않았고 체중감소만이 인지기능과 유의한 연관성을 보였다 (Driscoll 등, 2011).
체질량 지수와 치매와의 연관성을 연구한 몇몇 종단연구 결과에 따르면 (Nourhashemi 등, 2003; Buchman 등, 2005; Buchman 등, 2006) 낮은 체질량 지수 및 체질량 지수가 감소하는 경우 치매의 위험이 높았다. 그러나 인지기능이 체중감소와 연관성이 있다는 연구와는 달리 비만과 연관성이 높다는 선행연구도 존재한다(Elias 등, 2003; Gustafson 등, 2003). 프래밍함(Framingham)연구에 의하면 비만은 인지장애와 연관성을 나타냈으나 남성에서만 유의한 결과를 보였고(Elias 등, 2003), Gustafson 등(2003)은 노년기의 비만이 여성에서만 치매와 유의한 연관성을 나타내었다. 또한 중년기의 비만이 치매의 위험을 암시한다는 연구도 있어 (Kivipelto 등, 2005; Whitmer 등, 2005; Xu 등, 2011)인지기능과 체중에 관한 연구는 아직 논쟁의 여지가 많음을 보여주고 있다. 나. 인지기능이 정서적 고갈(우울증상)에 미치는 영향에 관한 연구 경도의 인지장애는 치매의 이행단계로 매 년 10-15%가 치매로 이행되는 것으로 알려져 있고(Petersen 등, 2003) 인지장애와 신경정신적 증상과 관련된 연구에 따르면(Peters 등, 2006; Lyketsos 등, 2002) 경도의 인지장애가 있는 경우 우울증상, 무관심, 걱정, 근심, 과민성 등 기분과 관련한 다양한 신경정신적인 증상이 앞서 동반되어 있다고 하였고 Copeland 등(2003)은 우울증상이 동반된 경도인지장애의 경우 기분장애를 동반하지않은 경도인지장애보다 3 년이내에 치매로 진행될 가능성이 높다고 하였다. Jost 와 Grossberg 등(1996)은 의무기록 상 치매 환자 100 명의 부검을 실시한 후향적 연구를 통해 치매 환자의 경우 72%에서 약 26 개월 전부터 우울증상과 기분 변화가 발생하는 것으로 보고하였다. 메타분석에 의하면 우울증의 병력이 있는 경우 치매로 발전할 가능성이 거의 두배에 이르는 것으로 보고되고 있다(Jorm 등, 2001). 우울증상은 인지장애와 연관성이
있고 우울증은 치매보다 선행하며 우울증상이 있는 경우 치매로 진행될 가능성이 높은 것으로 보고되고 있으나 원인 및 관계에 관해서는 아직 논란의 여지가 있다(Jorm 등, 2000). Hwang 등(2004)의 단면연구에 따르면 경도의 인지장애를 가진 군이 정상 군에 비해 신경 정신적인 증상이 많았고 특히 기분장애와 같은 우울증상과 유의한 연관성을 보였으나 성별의 차이는 없었다. Yaffe 등(1999)은 노인 여성을 대상으로 한 종단연구를 통해 여성노인의 우울증상은 인지장애와 관련이 있고 4 년의 추적 관찰 결과 기저단계에서 우울증상이 많았던 군에서 인지기능이 더 나빠졌으며 치매의 위험도 증가하였음을 보고하였다. Cervilla 등(2000)은 우울증상이 인지장애를 예측하는지 종단연구를 실시하였는데 기저선 단계의 우울증은 인지장애와 연관성이 있었으며 성별에 따른 차이를 분석한 결과 우울증상이 있는 경우 남성에서만 유의하게 인지장애의 위험을 예측할 수 있음을 보고하였다. Wilson 등(2004)은 우울증상이 인지장애로 인한 반응결과인지 여부를 확인하기 위해 기저선 단계에서 인지장애가 있는 군을 제외하고 인지기능과 우울증상과의 연관성을 5 년 이상 추적관찰 한 결과 기저선 단계에서 우울증상이 있던 군에서 약 5%정도 인지장애가 증가하여 우울증상은 인지장애의 위험을 증가시킨다고 보고하였다. Li 등(2001)은 평균 3.5 년 간의 종단연구를 통해 인지기능상태에 따른 우울증상의 발생을 연구하였는데 인지기능이 비정상인 군을 경도인지장애, 알쯔하이머 치매, 혈관성 치매 등 세 군으로 나누고 각 인지기능 비정상 군에 따른 우울증상의 발생률을 인지기능이 정상인 군의 우울증상 발생률과 비교 한 결과 연구초기에는 인지기능이 정상이었지만 추적관찰 중 인지기능이 비정상으로 된 경우 우울증상의 발생률은 인지기능이 정상인 군보다 높았다. 알츠하이머 치매는 연구 초기단계에서 우울증상의 유병률이 가장 높았고(32.4%) 추적관찰 중에는 20.7%에서 우울중상이 발생한 반면 기저선 단계에서 우울증상의 유병률이 29.7%에 불과했던
혈관성 치매는 추적 관찰 중에 우울증상의 발생률이 가장 높았으며(40%) 경도 인지장애의 경우 기저선 단계와(28.6%) 추적관찰 동안에(28.1%) 우울증상의 발생률은 큰 변화가 없었다. Solfrizzi 등(2007)은 경도인지장애가 있는 군에서 우울증상의 발생을 추적조사한 결과 경도인지장애를 가진 집단의 63.3%에서 우울증상의 발생을 보였는데 경도의 우울증상은 49.3%, 심한 우울증상은 14.0%로 나타났다. 따라서 경도인지장애가 있는 군에서 우울증상 발생의 위험을 관리하는 것이 우울증 발생을 예방하고 경도인지장애가 치매로 전환되는 것을 예방할 수 있을 것으로 보고하였다. 또한 경도인지장애가 있는 군에서 전체적인 우울증상 및 심한 우울증상의 발생은 여성이 남성 보다 유의하게 높았으나(OR:2.87,95% CI:1.07-8.71)경한 우울증상의 발생은 남녀간에 유의한 차이가 없었다. 인지장애와 우울증상과의 연관성은 정확히 알려지지는 않았으나 시상하부-뇌하수체-부신의 스트레스 축인 신경계의 이상과 연관성이 있다는 보고가 있으며 (Sapolsky 등, 2001) 우울증의 원인으로는 해마의 위축이 원인인 것으로 보고되고 있다(Frodl 등, 2002). 또한 기분장애가 있는 경도인지장애는 변연계의 병리학적 및 신경화학적 변화에 영향을 주며(Hwang 등, 2004) 치매의 신경병리학적 변화를 보일뿐 아니라 변연계에서 가장 심한 이상을 보인다고 하였다(Morris 등, 2001). 따라서 우울증이 치매의 위험인자인지 우울증을 치료하면 치매를 예방할 수 있는지에 관해서는 우울증 및 치매의 기전에 대한 연구가 필요하다. 다. 인지기능이 신체활동 감소에 미치는 영향에 관한 연구 신체활동과 인지기능 감소에 관한 연구에 의하면 신체활동은 인지기능을 더 좋게 하고 인지장애를 줄이며(Yaffe 등, 2001; Lytle 등, 2004; Van 등, 2004; Weuve 등, 2004) 드물게 치매의 위험을 줄일 수 있다는 연구가 있다(Teri L 등, 2003). Yaffe 등(2001)은 인지기능이 정상인 지역사회 여성을
대상으로 6 년이상 추적 관찰한 결과 신체활동 하위 25%에 비해 신체활동 상위 25% 여성의 34%에서 인지장애의 감소가 관찰 되어 시간이 지남에 따라 신체활동이 인지장애의 위험을 감소시키는 것과 연관성이 있음을 보고하였다. 65 세 이상의 노인 1146 명을 대상으로 운동의 빈도와 기간에 따라 운동 수준을 정하고 인지기능 점수와의 연관성을 추적 관찰한 연구에서는 일 주에 세 시간 이상 신체활동에 참여하는 경우 인지장애의 위험이 61%감소한다(OR=0.39, 95%CI: 0.19-0.78)는 보고도 있다(Lytle 등, 2004). FINE 연구는 성별에 따라 인지기능과 신체 활동에 관한 연관성을 보았으며 신체활동 하위 25% 이내의 남성이 10 년이내에 인지기능 총점이 낮아질 확률이 1.8-3.5 배 증가한다고 보고하였으며 운동량을 유지하거나 증가시킨 군에서는 인지장애의 위험이 3.6 배 감소하였다(Van 등, 2004). Weuve 등(2004)에 따르면 여성을 대상으로 8~15 년 동안 추적 관찰한 결과 신체활동 상위 20% 이내인 군에서 인지장애의 위험이 20% 감소하였으며 걷기를 포함한 규칙적인 운동이 인지기능을 더 좋게 한다고 보고하였다. Laurin 등(2001)은 대규모의 캐나다 지역사회 연구를 통해 신체활동이 인지장애를 예방할 수 있는지 보기 위한 종단적 연구를 실시한 결과 여성에서는 규칙적인 운동이 인지장애의 위험감소와 유의한 연관성을 보였지만 남성에서는 규칙적인 운동과 인지장애 위험감소와는 유의한 연관성을 보이지 않았다. 결론적으로 인지장애의 위험 감소는 신체활동의 양적 반응과 관계가 있으며 여성에서 규칙적이고 강도 높은 신체활동이 인지장애의 위험을 감소시킬 수 있다고 보고하였다. 치매환자들에게 있어서 운동의 효과에 대한 보고는 매우 드문 편이며 논쟁의 여지가 있는데 심한 치매가 있는 경우 근육량 감소로 인해 에너지 소비량이 증가되기 때문에 신체활동량이 악화되는 것으로 보고되고 있으나(Wang 등, 2004)치매환자의 경우 빈번한 보행 특성에도 불구하고 고강도의 운동량에 도달하기는 매우 어려운 것으로 알려져 있다.
인지기능과 신체활동에 관한 무작위 실험적 연구로는 치매환자에게 지구력, 근력, 유연성, 균형 훈련을 3 개월 동안 30 분씩 시행한 결과 3 개월 후 신체 활동량 및 우울증 점수가 대조 군에 비해 개선되었고 2 년 후에는 시설 이용이 대조 군에 비해 감소되었다(Teri L 등, 2003). 신체활동이 인지기능 감소율을 개선하는지 보기 위해 18 개월 동안 기억력 감퇴 환자를 대상으로 주당 142 분의 운동프로그램을 실시한 결과 ApoE ε4 대립형질 단백을 보유하지 않은 군에서 유의한 인지기능 개선 효과를 보여 인지장애가 있는 군에서 신체활동이 인지기능 개선효과가 있음을 보여 주었다(Lautenschlager 등, 2008). Middleton 등(2011)에 의한 최근의 종단연구는 신체활동 강도를 삼분위수로 나누어 신체활동 에너지 소비량과 인지장애의 발생률을 비교한 결과 인지장애 발생률은 신체활동 소비량과 강한 노출반응 관계가 있으며 (OR=0.09, 95% CI:0.01-0.79) 신체활동 소비량이 많을수록 인지장애의 위험이 낮아지는 경향을 보였다(p=0.03 for trend). 신체활동이 인지기능을 개선시키는 기전은 잘 알려져 있지는 않으나 뇌혈관의 기능과 뇌 관류(perfusion)를 자극하기 때문이며(Swain 등, 2003) 또 다른 기전은 신체활동으로 인해 뇌의 생태적인 환경이 향상되어 시냅스형성을 통해 혈관의 유연성을 증가시키는데 기여하고 혈관의 생성 및 스트레스에 대한 신경의 반응을 약화시키며 새로운 뉴런과 시냅스를 생성하는 신경가소성(neuroplasticity)을 향상시키는데 기여하기 때문인 것으로 보고되고 있다(Uda 등, 2006). 또한 신체 활동은 알츠하이머 치매의 특징인 베타 아밀로이드 반(β-amyloid plaque)의 감소와 연관이 있으며 고혈압, 당뇨, 비만 등과 같이 인지장애를 일으키는 요인이 될 수 있는 혈관성 위험인자들의 위험을 줄이는 것과 관련이 있을 것으로 추정되고 있다(Middleton 등, 2011). 라. 인지기능이 보행속도에 미치는 영향에 관한 연구
인지장애가 있는 경우 보행속도의 장애는 흔하게 동반되는 특성으로(Allan 등, 2005; Verghese 등, 2008; Gillain 등, 2009)알려져 있으며 몇몇 종단연구들은 보행속도의 장애가 조기치매 및 경도의 인지장애를 예측할 수 있다고 보고하고 있고(Van Iersel 등, 2004; Allan 등, 2005; Verghese 등, 2007; Verghese 등, 2008), 몇몇 단면연구에서도 보행속도는 인지기능과 연관성이 있는 것으로 보고하였다(Allali 등, 2008; Wittwer 등, 2008; Maquet 등, 2010). Montero‐Odasso 등(2012)의 최근 연구에 의하면 전두엽 전반부의 기능과 관련된 인지장애가 있는 경우 보행속도가 느려지거나 보행속도의 불안정성이 발생하며 Atkinson 등(2006)은 종단연구를 통해 전반적으로 낮은 인지기능은 보행속도 감소와 유의한 연관성이 있음을 보고하였고 인지기능 개선을 통해 안정적 보행을 위한 집중력, 계획 및 실행을 조절하는 능력을 개선하는 것이 보행 시의 안정을 유도할 수 있다고 보고하였다 (Holtzer 등, 2006; Atkinson 등, 2007). 이와는 반대로 Melke 등(2012)은 종단 연구를 통해 기저선 단계에서 인지기능은 보행속도의 변화를 예측할 수 없었으며 보행속도만이 인지기능의 저하를 예측할 수 있었음을 보고하였다. Buracchio 등(2010)도 코호트 연구를 통해 운동능력 감소가 경도인지장애 보다 선행하므로 장기적 운동기능의 변화가 무증상 치매를 조기에 발견하는데 유용함을 보고하였고 인지장애 발생 전 보행속도 감소 변화 시점이 성별에 따라 차이가 있음을 보고하였다. Allan 등(2005)은 치매 종류에 따라 보행속도 및 균형과의 관련성을 본 단면연구 결과 보행속도 와 균형은 치매의 평가 및 진단에 도움이 될 것으로 보고하였다. Verghese 등(2008)은 보행의 보폭, 리듬, 속도 등 보행속도의 구성요소와 인지장애와의 연관성을 연구한 결과 보행속도는 기억과 관련된 경도인지장애와 연관성이 있고 보폭은 기억력 이외의 경도인지장애와 연관성이 있음을 보고하였으며 보행속도의 양적인 측정이
인지장애를 예측할 수 있고(Verghese 등, 2008) 양적인 보행기능저하는 무증상치매의 지표가 될 수 있음을 보고하였다(Verghese 등, 2007). Gillain 등(2009)은 보행의 지표들과 인지장애의 양상의 관련성을 살펴본 결과 경도인지장애 및 치매의 보행양상이 매우 유사하였고 경도 인지장애 및 치매 군에서 보행속도의 감소, 보폭 및 보행의 규칙성에 유의한 감소를 보였다. Van Iersel 등(2004)은 보행의 이상은 치매를 예측할 수 있으며 보행 측정이 치매위험 대상 군 선정 및 치매 예방을 위한 쉬운 모니터 지표가 될 수 있을 것으로 보고하였다. 보행은 단순한 동작이 아니라 집중, 계획, 기억, 지각 등의 인지관련 기능이 복합적으로 작용하는 행위로(Mulder 등, 2002) 보행의 이상은 해마의 위축이 주 원인으로 알려져 있으나(Jordan 등, 2004) 해마는 전 전두엽 피질, 내후각 피질 및 흑질선조체 시스템 등 집중, 기억 및 실행과 관련한 뇌의 구조와도 밀접한 관련성을 갖고 있어(Erickson 과 Barnes 등, 2003) 이러한 연결 회로의 이상으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있다. 마. 인지기능이 악력저하에 미치는 영향에 관한 연구 인지장애는 근육량의 감소를 일으키며 (Nourhashemi 등, 2002) 인지장애 또는 치매는 신체장애와 연관성이 있는 것으로 보고되고 있다(Raji 등, 2005; Thomas 등, 2001). Sharon 등(2008)의 단면연구에 의하면 중증도 이상의 인지장애가 있는 시설 거주노인 38 명을 대상으로 인지장애와 악력간의 연관성을 조사한 결과 인지장애는 악력저하와 연관성이 있었으며 성별에 따른 유의한 차이는 없는 것으로 보고하였다. 또한 연소 노인과 초고령 노인은 심한 근력감소가 있어 연령과 근력감소는 거꾸로 된 U 형태를 보였다. Raji 등(2005)은 종단연구를 통해 인지기능과 악력과의 연관성 및 인지기능과 일상생활 수행능력간의 연관성을 연구하였는데 인지장애가 있는 경우 악력저하와 연관성이 있었으며 인지기능이 나쁠수록 악력의 중간역할로 일상생활 수행능력 장애의 발생도 더욱 증가하였다. 또한 시간
경과에 따라 인지장애가 심해질수록 근력 및 악력 저하도 크게 감소되며 근력은 인지장애의 중간역할을 할 수 있으므로 근력강화가 인지장애의 위험을 감소시키고 이로 인한 장애를 줄일 수도 있을 것으로 추측하였다.
악력저하가 인지기능감소와 연관성이 있다는 종단연구(Christensen 등, 2000; Alfaro-Acha 등, 2006; Buchman 등, 2007b; Taekema 등, 2010)에 의하면 악력의 변화와 기억력은 유의한 연관성이 있고 이러한 변수들이 시간이 경과함에 따라 같이 움직이는 경향이 있다고(Christensen 등, 2000) 하였다. Alfaro-Acha 등 (2006)은 악력저하가 인지기능 감소로 이어지는지 보기 위해 7 년 동안 종단연구를 실시한 결과 연구 초기 단계에서 악력이 저하되어있던 군에서 시간이 경과함에 따라 더 많은 인지장애가 관찰된 반면 상위 25%이내의 악력을 가진 군에서는 인지기능도 높은 상태를 유지하였고 남성과 여성 모두에서 유사한 양상을 보여 낮은 악력이 간접적인 인지장애의 예측인자가 될 수 있음을 제시하였다. Buchman 등(2007b)은 악력의 변화가 인지기능 및 치매로 진행될 위험과의 연관성을 연구한 결과 기저단계의 악력 및 매년 변화하는 악력변화에 따라 치매의 발생도 증가하였는데 성별에 관계없이 악력 변화가 없는 군에 비해 악력이 매해 1 파운드 감소할 때마다 치매의 위험은 9%씩 증가하여 악력 측정이 치매증상 발생 전에 표현형 지표가 될 수 있음을 보고하였다. 또한 85 세 이상의 초 고령 노인을 대상으로 악력과 신체기능, 정신적 건강 및 사회적 건강과의 연관성을 본 Taekema 등(2010)의 연구에 의하면 악력저하는 인지장애를 예측할 수 있으며 악력은 초 고령 노인의 일상생활 수행능력 및 인지장애의 위험성을 평가하는데 유용한 도구임을 주장하였다. 운동프로그램을 통해 신체적 근력 및 인지기능이 개선되었음을 보고한 몇몇 실험적 연구가 있으나(Hassmen 과 Koivula 등, 1997; Williams 와 Lord 등, 1997) 운동프로그램이 인지기능개선 및 우울증상 개선에 별 효과가 없었다는 상반된 결과를 보이는 연구도 있다(Emery 와 Gatz 등, 1990).
인지기능과 근력약화에 대한 기전은 정확하게 알려져 있지는 않으나 인지장애가 있는 경우 근육량 유지를 돕는 신체활동 및 운동량을 적게 하기 때문에 시간이 경과할수록 근육량 및 근력이 감소할 것으로 추측하는 학설이 있으며(Wang 등, 2004; White 등, 2004) 또 다른 이론적 배경으로는 혈중 테스토스테론 농도 증가는 인지기능 점수증가와 근력 및 단백질 합성과 연관성이 있고 (Ferrando 등, 2002) 혈중 인터루킨-6 의 농도가 증가하는 경우 근육량 및 악력감소와 연관성이 있으며 인지장애의 위험이 증가하므로 인지장애와 근력의 감소는 성 스테로이드 및 염증지표등과 같은 요인을 공유하기 때문인 것으로 보고하였다(Yaffe 등, 2001; Christensen 등, 2000; Weaver 등, 2002). Boyle 등(2009)은 3.6 년의 추적관찰을 통해 악력을 포함한 상지 근력 및 하지 근력과 인지기능과의 연관성을 보았는데 근력의 증가는 전반적인 인지기능 감소율 저하와 연관성이 있고 경도인지장애의 위험을 감소시킨다고 보고하였다. 즉 높은 근력을 가진 군에서는 낮은 근력을 가진 집단에 비해 치매의 위험이 61% 정도 감소되며 근력이 높은 군이 낮은 군에 비해 인지기능 감소의 속도는 낮았고 경도인지장애의 위험도 유의하게 낮았다.
