C. 이론적 고찰
3. 인지기능과 쇠약에 관한 선행연구
가. 단면연구
인지기능과 쇠약에 관한 연구는 아직도 초기단계이나 Gill 등(1996)은 종단연구를 통해 인지장애가 신체활동 의존도를 높이는 독립적인 예측인자임을 보고하였다. 일부 국외 단면연구들은 인지장애와 쇠약과의 연관성을 보여주고 있다(Rockwood 등, 2007; Á vila‐Funes 등, 2009;
Armstrong 등, 2010; Bilotta 등, 2012; Macuco 등, 2012; Yassuda 등, 2012).
Rockwood 등(2007)은 CSHA(Canadian Study of Health and Aging study 에서 Fried 의 쇠약 측정 도구와 Rockwood 의 frailty index(FI)를 이용하여 modified MMSE(3MS)를 사용한 인지기능과 쇠약의 연관성을 비교 분석하였는데 FI 와 Fried 의 지표 간에는 서로 중증도의 상관관계가 있었으며(r=0.65), 3MS 와 쇠약간에 역의 상관 관계를 보였다(FI/3MS r=-0.58; Fried 정의/3MS r=-0.35). Three city study 에서는 인지장애가 있는 군의 22%에서 쇠약이 있었으며 건강한 노인에게서는 12%, 쇠약 전단계에서는 12%의 유병률을 보였다(Á vila‐Funes 등, 2009). Macuco 등(2012)은 브라질의 65 세 이상 노인을 대상으로 하여 인지기능 측정도구인 MMSE 및 인지기능 구성요소와 쇠약과의 연관성을 연구하였는데 쇠약한 군의 39%에서 인지장애가 있었으며 쇠약 전단계 군의 22%와 비쇠약군의 16%에서 인지장애를 보였다 (Macuco 등, 2012). Armstrong 등(2010)은 총 23,952 명의 대규모 데이터
베이스를 이용하여 캐나다 온타리오 지역에서 홈케어 서비스를 받는 사람과 장기 보호를 받는 사람들을 대상으로 Rockwood 의 FI 를 사용하여 쇠약을 측정하여 치매와 쇠약과의 연관성을 본 결과 FI 지표 상위 15%이내에 있는 가장 쇠약한 군의 40%에서 치매가 관찰되었으며 FI 지표 하위 60%이내에 있는 군의 11%에서 치매를 나타냈다. Bilotta 등(2012)은 이탈리아의 일부 노인 중 노인 클리닉에 다니면서 이미 치매로 진단 받은 사람들을 대상으로 SOF(Study of Osteoporotic Fracture) index 를 사용한 쇠약과 MMSE 를 사용한 인지기능과의 연관성을 측정한 결과 치매를 앓고 있는 노인 중 50%가 쇠약하였고 28%는 쇠약 전단계를, 22%는 비쇠약을 나타냈으며 건강한 치매노인에 비해 쇠약한 치매노인의 MMSE 점수가 유의하게 낮았다(Bilotta 등, 2012). 또한 쇠약의 구성요소와 인지기능 구성요소와의 관련성 연구에 따르면 쇠약은 언어 유창성 및 MMSE 점수와 유의한 연관성을 보였다(Yassuda 등, 2012).
인지기능과 쇠약에 관한 국내연구는 많지는 않으나 (마승현 등, 2009;
Shim 등, 2011; 황환식 등, 2010; 박정숙 등, 2010) 인지기능 점수가 낮을수록 쇠약의 유병률이 높은 것으로 나타났다(마승현 등, 2009). Shim 등(2011)이 지역사회 거주노인 110 명을 대상으로 frailty index (FI), 도구적 생활수행능력(instrumental activities of daily living: IADL), 우울, 낙상경험 등 건강결과와 쇠약과의 관계를 본 연구에서는 연령, 만성질환, 우울, 낙상, 입원, IADL 장애가 쇠약에 기여하며 쇠약지표는 낙상, 장애, 입원, 인지장애의 위험을 예측할 수 있는 것으로 보고하였다. 그 외 지역사회노인 중 시설노인과 재가노인 242 명의 쇠약 정도와 건강증진행위 및 주관적 건강상태를 비교한 연구에서는 시설거주노인이 재가노인 보다 쇠약한 것으로 보고 하였다(박정숙 등, 2010).
나. 종단 연구
1) 인지기능이 쇠약에 미치는 영향에 관한 연구
몇몇 종단 연구들은 인지장애가 미래의 쇠약에 영향을 준다고 보고하였다(Raji 등, 2010; Aranda 등, 2011; Doba 등, 2012). Aranda 등(2011)은 히스패닉 153 명을 대상으로 하여 의료보험, 의료적인 상태, 이웃과의 밀집도 등과 쇠약의 연관성에 관한 종단 연구를 실시하였다.
쇠약의 측정은 Fried(2001)와 Walston 등(2002)에 의해 개발된 변형된 형태의 쇠약지표를 사용하였고 인지기능은 MMSE 로 측정하였으며 연구 결과 연령이 한 살 증가할 때마다 쇠약은 8%씩 증가하였고 인지기능이 한 단위 증가할 때마다 쇠약은 3%씩 감소하였다.
Raji 등(2010)은 인지장애와 쇠약이 같은 위험요인을 가지고 있기 때문에 인지기능이 쇠약을 예측할 수 있는지 멕시코계 미국인을 대상으로 10 년 동안 추적 관찰한 결과 인지기능이 나쁜 비쇠약 군이 인지기능이 좋은 비쇠약 군에 비해 쇠약해질 위험이 매년 9% 증가하여 인기기능은 쇠약의 위험을 예측하는 지표가 될 수 있다고 하였다. 최근 일본에서 시행한 연구에 따르면 5 년의 추적조사 결과 쇠약의 발생은 16%였고 인지장애가 쇠약의 예측인자가 될 수 있다고 보고하였다 (Doba 등, 2012).
2) 쇠약이 인지장애에 미치는 영향에 관한 연구
몇몇
종단 연
구들은 쇠약의 정도가 심할수록 인지장애를 예측할 수있다고 보고하였으며(Samper‐Ternent 등, 2008; Boyle 등, 2010; Auyeung 등, 2011;
Jacobs 등, 2011; Mitnitski 등, 2011; Mitnitski 등, 2012) 심한 쇠약이 치매 발생을 예측할 수 있다고 보고하였다 (Buchman 등, 2007; Song 등, 2011;
Avila‐Funes 등, 2012; Solfrizzi 등, 2012; Gray 등, 2013).
쇠약이 있는 경우 인지기능의 감퇴는 많은 연구에서 보고된 바 있으며(Gill 등, 1996; Campbell and Buchner, 1997; Strawbridge 등, 1998)
인기기능저하와 쇠약의 구성요소인 보행속도 저하가 동반하는 경우 치매로 발전할 가능성이 높다(Waite 등, 2005). 쇠약의 구성요소인 근육량(ASM), 악력, 보행속도와 보폭, 의자기립속도 등의 요소들이 인지기능 감퇴를 예측할 수 있는지 4 년 동안 추적 관찰한 결과 여성은 악력만이 MMSE 점수와 연관성이 있었고 남성은 저체중, 낮은 근육량, 낮은 악력, 의자기립속도가 낮은 경우, 보폭이 짧고, 보행속도가 느릴수록 인지기능 점수가 낮았다(Auyeung 등, 2011). Boyle 등(2010)은 Rush Memory and Aging Project 참여자를 대상으로 쇠약과 경도인지장애 위험성과의 연관성을 12 년 동안의 코호트를 추적조사 한 결과 대상자 중 40%에서 경도인지장애를 나타내었고 쇠약의 위험이 한 단위 증가할 때마다 경도인지장애의 위험이 63% 증가하며 고도의 쇠약일수록 포괄적 인지기능 및 5 가지(일화기억:
episodic memory, 의미기억: semantic memory, 작동기억: working memory, 지각속도: perceptual speed, 시공간적 능력: Visuospatial abilities)의 기능이 더 빨리 감퇴하는 것을 보고하였다(Boyle 등, 2010). MMSE 점수가 21 점 이상인 65 세 이상의 노인을 대상으로 시간 경과에 따른 쇠약과 인지기능의 변화를 본 연구(Samper‐Ternent 등, 2008)에서는 10 년이 경과 한 후 쇠약이 없는 집단에 비해 쇠약한 군에서 매우 큰 인지기능 감소를 보여 쇠약은 인지기능 감소의 독립적인 예측인자임을 보고하였다.
Mitnitski 등(2011)은 여러 주의 multistate transition 모델을 사용하여 인지기능 변화와 쇠약과의 연관성을 분석하고자 하였으며 쇠약은 Rockwood 의 쇠약지표(FI: frailty index)를 이용하였고 인지기능은 변형된 MMSE(modified MMSE)를 사용한 결과 쇠약은 남녀 모두에서 인지기능의 변화와 관련이 있었으며 연령, 쇠약상태, 교육수준이 독립적으로 인지기능 변화와 관련이 있었던 반면에 사망의 위험성은 나이와 쇠약만이 관련이 있었다. 또 다른 연구에서는 Fried 의 쇠약지표와 Rockwood 의 쇠약지표(FI) 및 clinical frailty scale (McDowell 등, 1994)을 사용하여 인지기능과 쇠약과의 관련성을 보고자 하였는데 쇠약한 노인에서 인지기능 감소의 위험이
증가하였고 모든 쇠약의 측정지표들이 인지기능의 변화를 예측할 수 있었다(Mitnitski 등, 2012). Jacobs 등(2011)은 85 세이상의 노인들을 대상으로 쇠약과 인지장애와의 연관성을 추적 조사 하였는데 쇠약은 인지장애와 연관성이 있었고 인지장애가 있는 경우 쇠약의 위험은 3.77 (OR=3.77, 95%
CI: 1.42-9.99)이었으며 사망률은 인지기능과 관계없이 쇠약한 군에서 유의하게 증가하였다.
쇠약과 치매발생과의 관계를 보기 위해 Three City 연구에서 7 년 동안 9,294 명의 노인을 추적 관찰한 결과 쇠약은 모든 종류의 치매 위험과 약간의 연관성이 있었고 혈관성 치매의 발생과는 독립적인 연관성이 있었지만 알츠하이머 발생과는 연관성이 없었다(Á vila‐Funes 등, 2012).
Buchman 등(2007)은 쇠약과 알츠하이머와의 연관성을 보기 위해 3 년 동안 시행한 종단적 연구결과 쇠약이 증가함에 따라 인지기능 감퇴 및 알츠하이머의 발생이 증가함을 보고하였다. 또한 쇠약은 치매 및 인지기능감퇴 보다 선행하고 쇠약의 변화 속도는 치매발생의 위험 증가속도와 연관성이 있으며 쇠약 발생이 한 단위 증가할 때 마다 치매 발생위험이 9% 이상 증가한다고 보고하였다. 즉 쇠약의 증가는 노인에서 인지기능 저하율 및 알츠하이머 발생과 관련이 있으며 쇠약은 인지기능과 유사한 병인을 공유한다는 것을 암시하였다(Buchman 등, 2007).
Gray 등(2013)에 의하면 쇠약한 경우 모든 종류의 치매위험을 1.2 배 높이며 알츠하이머의 위험은 1.08 배, non-AD 치매위험을 2.5 배 높인다고 보고하였다. Song 등(2011)은 FI 를 이용하여 쇠약을 측정하고 치매발생의 위험을 추적 관찰한 결과 쇠약한 군에서 치매의 발생위험이 3.2 배 높았다.
Solfrizzi 등(2012)에 따르면 쇠약은 모든 치매의 위험을 1.85 배, 혈관성 치매의 위험을 2.68 배 높였지만 AD 의 발생위험은 유의한 차이가 없었다.
그러나 인지장애와 쇠약, 쇠약과 인지장애는 연관성이 없다고 보고된 연구도 있다(Á vila‐Funes 등, 2009; Dramé 등, 2011). Dramé 등(2011)은 1 년이내에 MMSE 점수가 3 점 이상씩 빠르게 감소하는 경우 1 년 이내
시설 입소 및 사망률과 연관이 있는지 알기 위해 다기관 연구로 1 년 동안 추적 조사한 결과 쇠약의 정도와 급격한 인지기능 감소(Rapid Cognitive Decline; RCD)와는 연관성이 없었으나 쇠약과 시설 입소 및 사망률과는 유의한 연관성이 나타났다. 또한 2009 년의 Three City 연구에서는 인지장애를 쇠약의 정의에 포함시키는 것이 건강위해 사건의 예측 타당성을 증가시키는지 알기 위해 4 년 동안 종단 연구를 실시한 결과 쇠약이 치매의 예측인자로 알려져 있음에도 불구하고 인지장애가 있는 경우 치매의 위험은 쇠약의 유무와 관계없이 높았으며 쇠약만으로는 치매 및 사망의 위험과 유의한 연관성을 보이지는 않았다. 그러나 결론적으로 인지장애와 쇠약이 같이 동반된 경우 건강위해 사건의 위험을 높이기 때문에 인지장애는 쇠약의 조작적 정의의 예측 타당성을 높인다고 보고하였다(Á vila‐Funes 등, 2009).