노인건강정책의 현황과 향후 추진과제 : 일상생활기능의 자립향상을 중심으로

연구보고서 2009-22

노인건강정책의 현황과 향후 추진과제

일상생활기능의 자립향상을 중심으로

-The Future Policy Issues for Health of the Eldery

: Construction of Functional Independence Promotion System of Everyday

Living Activity

선우덕·오영희·이수형·오지선·이석구

연구보고서 2009-22 노인건강정책의 현황과 향후 추진과제 - 일상생활기능의 자립향상을 중심으로 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈페이지 등 록 인 쇄 처 가 격 2009년 12월 선우 덕 외 김 용 하 한국보건사회연구원 서울특별시 은평구 진흥로 268(우: 122-705) 대표전화: 02) 380-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994년 7월 1일 (제8-142호) 예원기획 7,000원 ⓒ 한국보건사회연구원 2009 ISBN 978-89-8187-597-8 93330

머 리 말

우리나라의 인구고령화의 속도는 저출산의 영향으로 인하여 매우 빠르게 진행되고 있다. 여기에 평균수명도 지속적으로 연장되고 있기 때문에 전체 적으로 고령화속도가 다른 선진국가들보다 훨씬 빠르게 진행되고 있다는 것이다. 2009년도에는 65세 이상의 노인인구가 전체인구의 10.7%이고, 그 절대수도 519만명을 넘어선 것으로 추계하고 있는데, 국민연금의 수급연령 인 60세 이상의 인구를 계산하면, 약 200만명(60~64세 인구)이 추가되어 700만명이 넘어서는 수치가 된다. 이는 스웨덴의 전체인구와 맞먹는 수준 으로 이러한 노인인구를 정책적으로 어떻게 취급하느냐에 따라서 국가발전 은 크게 달라질 수 있음을 시사해주고 있다. 지금 당장은 청년실업의 문제 가 노인취업보다는 시급하게 생각할지 모르겠지만, 조만간 1천만명에 가까 운 수치로 늘어날 노인인구를 경제사회정책적으로 활용할 수 있는 방안의 모색도 시급하다고 보여진다. 그런데, 노인계층은 건강측면에서 보면, 상당 히 다양하다는 것이다. 젊은 계층에 못지않게 상당히 양호한 고령자가 있는 가 하면, 사망을 몇 개월 앞두고 있을 정도로 극도로 건강상태가 악화된 고령자에 이르기까지 다양하다. 이를 크게 전기고령자(60~74세), 중기고령 자(75~84세)와 후기고령자(85세 이후)의 세 집단으로 나누면, 대체적으로 전기고령자는 건강상태가 양호하고, 또한 점점 더 양호해지고 있는 반면에, 중기고령자는 건강자와 비건강자가 혼합되어 있으며, 후기고령자는 비건강 자와 건강한 자가 생존해 있는 특성을 보이고 있다. 우리나라가 고령화사회에 접어들면서 국민들의 건강의식수준도 크게 개선되 어가고 있는 것으로 나타나, 건강증진에 대한 활동이 점점 더 늘어나고 있는

실정이다. 더욱이 정년 퇴직이나 은퇴 이후에도 건강수준을 지속적으로 유지하 려는 고령자가 증가하고 있으며, 비록 건강수준이 떨어져 있는 허약한 고령자라 하더라도 건강개선에 노력을 기울이려는 경향이 점점 확대되고 있는 현실이다. 여기에서 고령자의 건강의식은 단순히 질병으로부터의 완전한 회복을 기 대하고 있지는 않으며, 대부분의 노인은 주로 완전한 회복을 기대하기 어려 운 만성질환을 지니고 있기 때문에 질병을 제대로 관리하면서 자립적인 노 후의 삶을 지내기를 바라고 있다는 것이다. 따라서 고령자를 대상으로 한 노인의 건강정책은 일상적인 질병의 관리를 통한 제2차 질병(합병증)의 발 생예방을 전제로 하면서 생활의 기능을 유지시킬 수 있는 방안의 모색을 기본방향으로 설정할 필요가 있다. 이러한 관점에서 본 보고서는 노후의 생 활을 보다 보람되고 활기차게 유지할 수 있도록 하는 건강정책적 방안을 모색해보는데 그 목적을 두고 있다. 가장 중요한 정책방향은 일상생활동작 의 수행능력을 장기간 유지시키기 위한 것에 목표를 두어야 하기 때문에 분석의 방향도 이의 수행능력 유지에 영향을 줄 수 있는 각종 요인을 살펴 보는 것으로 하였고, 바람직하지 못한 요인의 제거를 위한 개입적 프로그 램, 또는 체계를 구축해 보는 것으로 하였다. 본 보고서의 작성은 본원의 선우덕 연구위원의 책임아래 오영희 부연구 위원, 이수형 선임연구원, 오지선 연구원을 비롯하여 충남대학교 의과대학 예방의학교실 이석구 교수가 공동집필하였고, 본 보고서의 작성에 귀중한 의견을 준 본원의 서미경 연구위원, 최정수 부연구위원, 그리고 경북대학교 보건대학원 이성국 교수, 전남대학교 의과대학 이정애 교수, 한림대학교 의 과대학 윤종률 교수에게도 감사의 뜻을 전하고 있다. 끝으로 본 본고서의 내용은 연구진의 의견이고 본 연구원의 공식적인 견 해가 아님을 밝혀두고자 한다. 2009년 12월 한국보건사회연구원장

김 용 하

목 차

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Abstract ···

1

요약···

3

제1장 서론···

13 제1절 연구의 배경과 목적··· 13 제2절 연구의 방법과 내용··· 16

제2장 노인 건강정책의 이론적 고찰···

21 제1절 건강한 노화(healthy ageing)의 개념과 전략··· 21 제2절 기능적 건강(Functional Health)의 개념과 전략··· 35

제3장 노인 일상생활기능의 수준 및 결정요인분석···

55 제1절 일상생활기능의 실태··· 55 제2절 일상생활기능의 결정요인분석··· 67

제4장 노인 일상생활기능 자립을 위한 건강지원정책의 실태··

155 제1절 보건의료적 측면··· 155 제2절 사회복지적 측면··· 167

제5장 주요국의 노인 일상생활기능 자립을 위한 건강지원정책

172 제1절 일본··· 175 제2절 유럽··· 183

제6장 생활기능 자립을 위한 효율적인 노인건강정책방안···

187

제1절 기본방향··· 191

제2절 정책과제··· 196

제7장 결론···

209

Contents

표 목차

〈표 2- 1〉 위험인자의 내용···42 〈표 3- 1〉 성별 시각장애의 후천적 발생원인···59 〈표 3- 2〉 노인층의 감각지각 기능능력과 신체적 기능상태와의 관계···61 〈표 3- 3〉 성별 연령별 청각장애의 출현율···61 〈표 3- 4〉 만성질환수와 ADL과의 관계···66 〈표 3- 5〉 만성질환수와 ADL과의 상관관계···67 〈표 3- 6〉 만성질환 총수와 운동능력과의 관계···67 〈표 3- 7〉 분석방법의 예시···70 〈표 3- 8〉 분석대상자의 일반특성(2001년 전국 노인장기요양보호 욕구조사) ···73 〈표 3- 9〉 노인 일반특성별 일상생활수행능력(ADL)상태···74 〈표 3-10〉 노인 일반특성별 수단적 일상생활수행능력(IADL)상태(1) ···75 〈표 3-11〉 노인 일반특성별 수단적 일상생활수행능력(IADL)상태(2) ···76 〈표 3-12〉 노인 일반특성별 치매 증상···77 〈표 3-13〉 노인 일반특성별 우울증상···78 〈표 3-14〉 노인 건강관련 요인분석을 위한 로지스틱 회귀분석 변수의 정의···79 〈표 3-15〉 ADL제한과 관련변수간의 관계에 대한 로지스틱 회귀분석 결과···81 〈표 3-16〉 IADL제한과 관련변수간의 관계에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(1) ···83 〈표 3-17〉 IADL제한과 관련변수간의 관계에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(2) ···85

〈표 3-18〉 치매증상과 영향요인간의 관계에 대한에 로지스틱 회귀분석 결과···87 〈표 3-19〉 우울증상과 영향요인간의 관계에 대한에 로지스틱 회귀분석 결과···88 〈표 3-20〉 노인의 일반적 특성(2004년도 전국노인생활실태 및 복지욕구조사) ···90 〈표 3-21〉 노인 일반특성별 주 만성질환 상태···92 〈표 3-22〉 노인 일반특성별 저작손상 상태···93 〈표 3-23〉 노인 일반특성별 시력손상 상태···94 〈표 3-24〉 노인 일반특성별 청력손상 상태···95 〈표 3-25〉 노인 일반특성별 인지기능제한 상태···97 〈표 3-26〉 노인 일반특성별 경도인지기능제한 상태···98 〈표 3-27〉 노인 일반특성별 ADL장애 상태···99 〈표 3-28〉 노인 일반특성별 IADL장애 상태···100 〈표 3-29〉 노인 건강관련 요인분석을 위한 로지스틱 회귀분석 변수의 정의···104 〈표 3-30〉 주 만성질환과 영향요인간의 관련성분석···106 〈표 3-31〉 주 만성질환과 저작손상간의 관련성 분석···108 〈표 3-32〉 주 만성질환과 시력손상간의 관련성 분석···110 〈표 3-33〉 주 만성질환과 청력손상간의 관련성 분석···111 〈표 3-34〉 주 만성질환이 경도인지기능제한에 미치는 영향과 요인분석···113 〈표 3-35〉 주 만성질환이 ADL장애에 미치는 영향과 요인분석···114 〈표 3-36〉 주 만성질환이 IADL장애에 미치는 영향과 요인분석···115 〈표 3-37〉 저작손상이 경도인지기능제한에 미치는 영향과 요인분석···117 〈표 3-38〉 시력손상이 경도인지기능제한에 미치는 영향과 요인분석···118 〈표 3-39〉 청력손상이 경도인지기능제한에 미치는 영향과 요인분석···119

Contents

〈표 3-40〉 저작손상이 ADL장애에 미치는 영향과 요인분석···121 〈표 3-41〉 시력손상이 ADL장애에 미치는 영향과 요인분석···122 〈표 3-42〉 청력손상이 ADL장애에 미치는 영향과 요인분석···123 〈표 3-43〉 저작손상이 IADL장애에 미치는 영향과 요인분석···124 〈표 3-44〉 시력손상이 IADL장애에 미치는 영향과 요인분석···125 〈표 3-45〉 청력손상이 IADL장애에 미치는 영향과 요인분석···126 〈표 3-46〉 인지기능제한이 ADL장애에 미치는 영향과 요인분석···127 〈표 3-47〉 인지기능제한이 IADL장애에 미치는 영향과 요인분석···128 〈표 3-48〉 분석대상자의 일반특성(2005년 국민건강영양조사자료) ···130 〈표 3-49〉 노인 일반특성과 활동제한(ADL) 교차분석···132 〈표 3-50〉 노인 일반특성과 활동제한(IADL) 교차분석···133 〈표 3-51〉 노인 일반특성과 경도인기능제한의 교차분석···134 〈표 3-52〉 노인 건강관련 요인분석을 위한 로지스틱 회귀분석 변수의 정의···135 〈표 3-53〉 ADL제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(흡연) ···137 〈표 3-54〉 ADL제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(음주) ···138 〈표 3-55〉 ADL제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(운동) ···139 〈표 3-56〉 ADL제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(비만도) ···140 〈표 3-57〉 IADL제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(흡연) ···142 〈표 3-58〉 IADL제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(음주) ···143

〈표 3-59〉 IADL제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(운동) ···144 〈표 3-60〉 IADL제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(비만도) ···145 〈표 3-61〉 경도인지기능제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(흡연) ···147 〈표 3-62〉 경도인지기능제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(음주) ···148 〈표 3-63〉 경도인지기능제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(운동) ···149 〈표 3-64〉 경도인지기능제한과 건강실천행위간 관련성에 대한 로지스틱 회귀분석 결과(비만도) ···150 〈표 4- 1〉 생애주기별 건강증진사업 추진과제···155 〈표 4- 2〉 등급 외 판정자를 위한 국민건강보험공단의 건강증진 예방 서비스···158 〈표 4- 3〉 노인 건강진단사업의 대상자 추이···159 〈표 4- 4〉 노년기 건강진단사업의 내용(일반검진, 암검진 및 생애전환기 건강진단) ···160 〈표 4- 5〉 2008년도 생애전환기 건강진단 현황···161 〈표 4- 6〉 노인장기요양보험제도의 장기요양서비스 인정자 현황···168 〈표 5- 1〉 일본의 특정건강검진사업의 개요···177 〈표 5- 2〉 일본 지역지원사업에서의 개호예방 내용···182 〈표 5- 3〉 영국의 고령자 보건의료복지서비스 내용···184 〈표 6- 1〉 근력, 지구력, 균형유지를 위한 강화프로그램의 결합효과···198 〈표 6- 2〉 허약성(frailty) 판단기준(사례) ···201 〈표 6- 3〉 일본후생노동성의 특정고령자(허약고령자)의 선별조사내용···202 〈표 6- 4〉 재활서비스의 구분···205

Contents

그림 목차

〔그림 2-1〕 활동적 노화의 전생애적 접근···24 〔그림 2-2〕 신체적 기능의 장애발생과정(disablement process) ···38 〔그림 2-3〕 저작기능저하의 악순환과정···40 〔그림 2-4〕 일상생활기능상 장애발생의 결정요인···44 〔그림 2-5〕 일상생활수행능력장애 발생의 주요경로 모형 (횡단면 구조모형) ···45 〔그림 2-6〕 일상생활수행능력장애 발생의 전체경로 모형(횡단면 구조모형) ···45 〔그림 3-1〕 생활기능의 구성도···56 〔그림 3-2〕 활동제한율의 연령별 분포···57 〔그림 3-3〕 연령별 시각장애의 출현율···60 〔그림 3-4〕 성별 연령별 난청 진료건수 및 진료비(2007) ···63 〔그림 3-5〕 주관적 건강인지율 추이···64 〔그림 3-6〕 결정요인분석의 유형···69 〔그림 4-1〕 노인장기요양보험제도 서비스인정자의 질병유형···169 〔그림 4-2〕 정부의 노인돌봄서비스사업 내용···171 〔그림 5-1〕 일본 개호보험서비스 및 개호예방서비스의 이용절차···180 〔그림 5-2〕 일본 개호예방사업에서의 구강케어 흐름도···193 〔그림 6-1〕 연속적 보건의료서비스의 흐름도···195 〔그림 6-2〕 노인 일상생활기능저하 예방 및 재활의 연계케어모형···195

1 A b s t r a c t

Abstract

The purpose of this report is to develop policy issues for maintaining physical function health and activities of daily living, aimed at constructing the health care system for the elderly, and stabilization of health insurance and long-term care insurance finances. In addition, the report tries to determine whether the status of physical function and activities of daily living can be explained differently by demographic, socio-economic factors, health-related and social relationship factors.

The study population was defined as women and men aged 65 years who were interviewed to find welfare and long-term care needs and status of living arrangements and health and nutrition status, among national surveys conducted in 2001, 2004 and 2005. Bivariate analyses were run between dependent variables and main demographic, socio-economic factors as well as between health-related and social relationship factors. Unadjusted associations between categorical variables and functional status decline outcomes were significance tested using Chi-square and multivariate-adjusted odds ratios were computed using a series of logistic regression models.

The results were as follows. Multivariate-adjusted odds ratios of functional status decline was associated with main chronic diseases, dementia, regular exercise, hearing ability.

2 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으

health survey for the elderly should be done regularly, based on longitudinal study of ageing, and secondly, the specialized health promotion for the elderly be activated, based on strength enforcement and nutrition for maintaining physical functions, and thirdly, screening system for finding the frail elderly be constructed, and fourthly, home health care system be constructed, centered on recognition of general practitioner (doctor) for the elderly, reviews of new visiting nursing care by nurses, etc., and fifthly, new rehabilitation system for the elderly be constructed, centered on recognition of general practitioner (doctor) for the elderly, especially centered on continuum of acute, sub-acute and chronic rehabilitative care in local government-operated hospitals and public elderly-specialized hospitals.

3 요 약

요 약

⧠ 본 연구는 고령자자신 뿐만 아니라 가족‧사회적으로도 삶의 질을 유지 하면서 사회보장제도를 비용효율적으로 운영하기 위해서는 고령자의 자 립적인 생활의 유지 및 증진이 필수적이라는 관점에서, 이를 지원할 수 있는 보건의료 및 건강복지서비스 개발 및 체계를 구축하는데 있음. ○ 여기에서 중점적 연구의 핵심은 일차적으로 기능장애발생의 과정상 영향을 줄 수 있는 위험인자를 규명하는데 있고, 이차적으로 정책과 제로써 이를 제거 또는 억제시키는데 필요한 보건의료지원체계를 정 리, 제언하는데 두고 있음. ⧠ 본 연구를 추진하는데 있어서 활용되고 있는 방법과 내용은 다음과 같음. ○ 첫째, 본 연구의 출발은 노인건강정책의 궁극적인 목표를 생활기능의 자립 촉진에 두고 있기 때문에, Nagi, Verbrugge 등이 이론적으로 정립한 장애발생과정(disablement process)단계별로 장애의 촉진요 인과 억제요인에 대한 분석을 우선적으로 수행하는 것으로 하였음. ○ 둘째, 현행 노인건강정책에 대한 내용과 주요 선진국가의 노인건강정 책에 대한 고찰은 국내외 문헌을 수집하여, 분석하는 것으로 하였음. ○ 셋째, 이러한 분석결과와 주요 선진국의 문헌고찰을 통하여 일상생활기 능자립을 위한 효과적인 노인건강지원정책을 제언하는 것으로 하였음. ⧠ 마지막으로, 연구의 한계점은 본 분석의 이론적 개념인 장애발생과정의 각 단계를 정확하게 파악할 수 있는 지표를 활용한 기초분석자료가 존

4 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 재하고 있지 않다는 것임. ○ 예를 들면, 만성질환이나 낙상부상과 같은 장애과정의 초기단계나 일 상생활동작과 같은 마지막 단계의 장애관련 지표는 존재하지만, 기능 적 손상(impairment)이나, 제한(limitation)상태를 파악할 수 있는 지표가 부재하다는 것임. ○ 따라서 가용지표에 한하여 장애발생의 영향요인에 대해 분석하는 수 준에 머무를 수밖에 없었다는 점임. ⧠ 분석결과는 다음과 같음. ○ 이번 분석에서 활용된 3종류의 전국실태조사를 바탕으로 분석해 본 결과, 서로 유사한 결과를 얻을 수 있었고, 다만, 통계치의 크기에 대해서는 자료원의 특성 때문에 반드시 일치하지는 않는다는 것임. ○ 먼저, 2001년 전국 노인장기요양보호 욕구실태조사자료에 의한 분석 의 주요 결과를 보면, 다음과 같음. － 인구사회적 변수를 제외하고는 ADL 장애 및 IADL 장애에 영향 을 주는 큰 요인으로 치매증상 여부인데, ADL보다는 IADL에 미치는 영향이 훨씬 높게 나타나고 있다는 점, 다시 말하면, 치매 가 있는 노인이 그렇지 않은 노인에 비해서 ADL제한이 약 3.4 배나 높으나, IADL제한에서는 약 8.4배나 높게 나타났다는 점, － 그리고 운동실천여부도 일상생활동작의 기능상태에 큰 영향을 주 고 있는 것으로 나타나고 있다는 점, 다시 말하면, 규칙적 운동을 하지 않는 노인이 그렇지 않은 노인에 비해서 ADL제한이 약 1.9 배, IADL제한에서는 약 1.8배나 높게 나타났다는 점, － 그리고 치매증상과 우울증상과의 관계는 깊은 것으로 나타나고 있다는 점으로 요약할 수 있음. ○ 두 번째로, 2004년 전국노인생활실태 및 복지욕구조사자료에 의한 분석의 주요 결과를 보면, 다음과 같음. － 주 만성질환이 저작, 시력 및 청력손상에 미치는 영향에서는 시력

5 요 약 손상과 깊은 관련성이 있는 것으로 나타난 반면에, 저작손상이나 청력손상(<표 3-33>의 [모델 2] ~ [모델 4] 참조)에는 일률적인 영향도가 나타나고 있지 않다는 점, － 주 만성질환이 경도인지기능의 제한에 미치는 영향에서는 관련성 이 존재하고 있지 않다는 점,

－ 주 만성질환이 ADL과 IADL 장애에 미치는 영향에서는 ADL과 의 관련성에서는 크게 나타난 반면에, IADL에서는 통계적 유의 성이 없는 것으로 나타났다는 점, － 저작손상, 시력손상 및 청력손상이 경도인지기능의 제한에 미치는 영향에서는 청력손상에서의 영향도가 크게 나타난 반면에 저작이 나 시력손상에서는 일부의 분석모델에서만 영향도가 존재하는 것 으로 나타났다는 점, － 저작손상, 시력손상 및 청력손상이 ADL 및 IADL의 제한에 미 치는 영향에서는 청력손상에서의 영향도가 크게 나타난 반면에 저작손상에서는 일부의 분석모델에서만 영향도가 존재하는 것으 로 나타났다는 점, － 인지기능의 제한이 ADL 및 IADL 기능의 제한에 미치는 영향에 서는 모두 깊은 관련성이 존재하고 있는 것으로 요약할 수 있음. ○ 세 번째로, 2005년 국민건강영양조사자료에 의한 분석의 주요 결과 를 보면, 다음과 같음. － 흡연이 ADL에 미치는 영향에서는 현재 흡연하고 있는 노인에게서 기능장애와 깊은 관련성(약 3.4배)이 있는 것으로 나타났다는 점, － 음주가 ADL에 미치는 영향에서는 과거 음주경험이 있는 노인에 게서 기능장애와 깊은 관련성(약 1.5배)이 있는 것으로 나타났다 는 점, － 운동이 ADL에 미치는 영향에서는 현재 운동하지 않는 노인에게서 기능장애와 깊은 관련성(약 2.3배)이 있는 것으로 나타났다는 점, － 흡연이 IADL에 미치는 영향에서는 흡연여부와 기능장애간 관련

6 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 성이 존재하지 않는 것으로 나타났다는 점, － 운동이 IADL에 미치는 영향에서는 일부의 분석모델에서만 현재 운동하지 않는 노인에게서 기능장애와 깊은 관련성(약 1.4배)이 있는 것으로 나타났다는 점, － 비만도가 경도의 인지기능제한에 미치는 영향에서는 저체중의 노 인에게서 기능장애와 깊은 관련성(약 2.2배)이 있는 것으로 나타 났다는 점으로 요약할 수 있음. ⧠ 분석결과를 바탕으로 한 정책방안에 대해 정리하면 다음과 같음. ○ 정책의 기본방향은 노인보건의료체계에서의 서비스의 연속성(continuum of care: COC)에 바탕을 두고, 연속적인 케어의 각 단계마다 가능 한 한 독립성을 최대한 유지할 수 있도록 하게 하는데 목적을 두고 있는 체계구축이어야 함. － 다시 말하면, ADL과 IADL의 수행능력의 유지를 염두에 두면서 서비스가 제공되도록 하여야 한다는 것임. 양질의 보건의료서비스 가 COC체계를 효과적으로 구축하는데 가장 기본적이면서 필요 한 구성요소이고, 대부분의 보건의료서비스가 급성기중심의 질병‧ 사고에 대한 대처에 따라 제공되고 있다고 하더라도 예방적인 보 건 및 건강프로그램이 노인의 건강을 보호하는데 중요한 역할을 담당하고 있다는 것임. － 이러한 COC체계는 서비스욕구가 발생하는 경우에 신속하게 적 합한 서비스를 이용할 수 있도록 유도하면서 질적인 보건의료서 비스체계의 모든 구성요소가 서로 협조적으로 기능할 때 최적으 로 작동한다는 것임.

7 요 약 〔참고 1〕 연속적 보건의료서비스의 흐름도 투약관리 병원(입원)치료 재택의료 질병예방및조기진단 종말기의료 재가및지역사회보건서비스 일차보건및전문적치료 응급의료 재활치료 장기요양보호 행동심리적치료 [참고 2] 노인 일상생활기능저하 예방 및 재활의 연계케어모형 ⧠ 주요 정책과제를 제시하면 다음과 같음. ○ 첫째, 노인건강실태조사의 주기적 실시가 요구됨. 이는 노인건강정책 을 수립하기 위해서는 기본적으로 노인의 건강에 대한 실태를 알 수

8 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 있는 기초자료가 구축되어 있어야 한다는 전제에 의함. － 구체적으로는, 국가가 책임을 지고 관리하는 형태의 노화종적연구 가 가능한 건강실태조사를 실시하여야 하는데, 그 대상을 50세 이상의 중‧고령자로 설정하여야 할 것임. 이를 통한 기초자료의 분석을 통하여 건강수준을 유지하고 기능의 하락을 사전적으로 방지할 수 있는 정책을 개발할 수 있으며, 궁극적으로는 노인의료 비지출의 폭증을 겪고 있는 건강보험재정 뿐만 아니라 작년 7월 부터 도입, 시행되고 있는 노인장기요양보험재정의 안정화에도 기 여할 수 있을 것으로 판단됨. ○ 둘째, 신체기능유지 및 향상을 위한 근력강화‧영양개선중심의 노인건 강증진사업의 활성화가 요구됨. 이는 노인의 기능건강을 양호하게 유 지시키기 위해서는 기능장애의 근본적인 발생원인부터 색출하여 사 전적으로 예방하는 것이 중요하기 때문임. － 구체적으로는 보건소 및 국민건강보험공단을 중심으로 한 연계적 노인건강증진사업모형을 개발하여 수행할 필요가 있음. 개입프로 그램의 중심은 어디까지나 허약노인대상의 근력강화운동과 영양 개선프로그램의 결합된 사업모형, 일반건강노인대상의 중강도 신 체활동과 영양개선프로그램의 결합된 사업모형이어야 할 것임. ○ 셋째, 신체적‧인지적 기능상의 허약노인 선별검진체계 구축이 요구 됨. 이는 허약계층을 지역사회에 방치하면 조만간 장기요양상태의 기 능장애가 발생되어 제도의 재정지출을 증가시키는 예비집단에 속하 기 때문에 이들 계층을 목표로 한 프로그램 및 지원체계를 개발할 필요가 있다는 것임. － 구체적으로는 각국의 경험을 거울삼아 지역사회에서 손쉽게 활용 할 수 있는 집중적인 장기요양예방대상을 선별할 수 있는 일차적 인 도구를 개발하여 각 지자체의 보건소를 중심으로 허약노인을 관리할 수 있도록 하여야 할 것임. 즉, [선별도구의 개발] ⇨ [보 건소중심의 허약고령자 파악] ⇨ [특화된 건강증진프로그램의 개

9 요 약 발 및 적용] ⇨ [사업모니터링 및 평가] 이라는 일련의 과정이 원 활하게 이루어질 수 있도록 하는 체계를 구축하여야 할 것임. ○ 넷째, 노인 재택보건의료체계의 구축이 요구됨. 이는 지역간의 이동 보다는 지금까지 살아 온 지역에서의 노화의지가 강하기 때문에 이 를 지원해 줄 수 있는 지역보건의료서비스가 필요하다는 것임. － 구체적으로는 노인주치의를 활성화시키기 위하여, 노인주치의로써 의 환자지도감독에 필요한 의료서비스료 및 방문의료서비스료 등 의 의료수가를 개발할 필요가 있음. 다만, 그러한 의료수가를 받 을 수 있는 의사의 기준도 아울러 개발하여야 하고, 이를 바탕으 로 한 특정지역에서의 시범사업을 실시할 필요가 있음. 또한, 표 준적인 노인방문간호서비스의 모형개발이 필요함. 즉, 의료기관의 방문을 통하지 않고서라도 일정수준의 의료적 요구를 충족시켜 줄 수 있는 노인방문간호서비스를 개발하고, 이를 지역사회중심으 로 운영될 수 있는 새로운 체계를 검토해보아야 할 것임. ○ 다섯째, 연속적 노인기능재활서비스 지원체계의 구축이 요구됨. 이는 노년기에 주로 발생되고 있는 대표적인 질환으로 뇌졸중(중풍), 치매 및 무릎관절증 등의 공통적인 특성이 일상생활기능의 장애를 유발시 키고 있다는 것이기 때문임. － 구체적으로는 회복기 재활치료를 내실있게 제공할 수 있는 공공 의 노인재활전문병원이 필요한데. 별도의 특정병원을 설립하기보 다는 기존의 지방공사의료원이나 국공립노인전문병원을 재조정하 여 지역사회중심의 노인재활치료모형을 개발할 필요가 있음. 또 한, 아울러 유지기 재활측면에서의 방문재활치료서비스의 모형개 발도 요구되고 있음. ○ 마지막으로, 노인의 사회적 고립상태 방지체계 구축이 요구됨. 이는 노인의 일생생활기능의 유지는 의료적 접근 이외에 사회적 접근에 의해서도 가능한제, 외부의 사회적 접촉이나 연락이 부족한 노인일수 록 기능장애의 가능성이 높다는 것임.

10 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 － 구체적으로는 전술한 바 있는 유지기 재활서비스와 함께 적극적 인 사회활동의 참여가 어려운 허약계층을 대상으로 한 사회적 접 촉유도형의 서비스모형 개발이 필요함. 즉, 현재의 간병수발욕구 가 큰 장기요양서비스위주의 주간보호시설(adult day care center) 이 아니라 장기요양등급외의 하약노인대상의 주간보호서비스 (adult day service)시설의 모형개발이 시급함.

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01

서론

13 제 1 장 서 론

제1장 서론

제1절 연구의 배경과 목적

우리나라의 인구고령화 속도는 저출산 및 평균수명의 지속적인 연장에 기인하여 세계적으로도 그 유례를 찾아보기 힘들 정도로 빠르게 진행되고 있다. 이러한 저출산 현상이 지속적으로 유지된다고 한다면, 중장기적으로 노동력인구의 감소로 이어지고, 그 결과로 노동자의 평균연령의 증가 및 그 로 인한 노동생산성의 감소, 젊은 노동자의 사회보장비 부담 증가가 제기될 것이고, 평균수명의 연장에 기인한 노인인구의 증가는 결국, 건강보험 급여 지출, 공적연금 및 노인복지서비스 비용의 증가로 나타나 고령자 본인뿐만 아니라 가족, 생산가능계층 모두에게 적지 않은 사회적 비용부담으로 나타 날 것이다. 그런데, 여기에서 평균수명의 개념 속에는 질병이나 장애를 지닌 채 생 존해 있는 기간도 포함되어 있는 것이기 때문에 평균수명의 연장이 반드시 높은 삶의 질을 의미하지는 않는다는 점이다. 실제적으로도 평균수명이 2006년도에 79.2세로 1990년도의 71.3세에 비하여 약 8세나 연장된 것으 로 나타나고 있는 반면에(통계청, 2007.12), 2004년도의 전국 노인생활실 태 및 복지욕구조사의 결과에 의하면, 전체노인의 90.9%가 1개 이상의 만 성질환을 가지고 있는 것으로 조사되었는데, 이는 지난 1998년도의 86.7% 에 비하여 높아진 것으로 나타나고 있다(한국보건사회연구원, 2004, 1998). 이러한 현상으로 추정해 보면, 만성질병을 가진 채 수명이 연장되고 있음을

14 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 짐작할 수 있다. 즉, 이 중에는 많은 고령자들이 상당한 노후기간을 유병상 태(morbidity)나 완전한 의존적인 상태(complete dependence)에서 보낼 위험성을 지니고 있다는 것이다. 이로 인하여 건강보험진료비에서 차지하는 노인의료비 비중이 지난 2002 년도에 19.3%이던 것이 2007년도에는 28.2%로 매년 늘어나는 것으로 나 타나고 있다(건강보험심사평가원 자료). 또한, 이러한 노인의료비 비중의 증 가는 건강보험료의 부담계층인 젊은 생산인구의 보험료부담을 가중시킬 우 려가 높으며, 치매나 중풍 등 중증의 노인성질환으로 인한 생활기능의 장애 노인에 대한 장기요양서비스비용도 늘어날 것으로 예상되어 생산가능인구 의 사회보장부담은 더욱 늘어날 가능성이 높다고 하겠다. 그동안 인구 고령화추세에 대비한 연구가 이루어지고 있었는데, 한국보 건사회연구원에서 진행된 노인장기요양보험제도와 관련한 각종 보고서 (2000, 2001, 2002, 2005, 2006, 2007)는 이미 생활기능의 장애를 일으 킨 노인을 대상으로 간병수발 등 신체적 케어를 중심으로 한 복지서비스 수립정책을 주요내용으로 하고 있는 반면에, 선우덕 등(2004)은 일상생활상 의 기능장애의 발생 이전단계의 허약한 노인을 대상으로 한 보건의료서비 스대책을 모색하고 있다. 그 결과, 주로 운동, 근력강화, 영양섭취와 같은 건강증진사업의 강화를 제언하고 있다. 또한 선우덕 등(2005)에서는 고령화 사회에 대비한 노인보건의료체계의 현황 및 구축방안에 대해서 검토하면서 노인케어의 단계별 접근, 즉, 급성기(acute)-아급성기(sub-acute)-만성기 (chronic)에 적합한 보건의료서비스를 제언하고 있으며, 강은정 등(2006)은 뇌졸중노인의 의료비지출에 대한 분석을 통한 건강관리체계에 대해 분석하 고 있다. 이러한 일련의 연구들은 노인의 보건의료정책의 궁극적인 목표로 생활기 능의 장애발생을 억제시키거나 회복 및 증진시키기 위한 정책을 개발하거 나 생활기능장애의 발생으로 인한 케어지원을 위한 정책개발에 중점을 두 고 있다는 점에서는 동일하다고 보여지나, 노인의 각종 기능의 장애진행과 정마다 나타날 수 있는 영향요인에 대한 분석을 통한 억제 및 제거를 위한

15 제 1 장 서 론 개입적 프로그램을 제언하지 못하고, 노인에 대한 전반적인 보건의료서비스 를 제언하고 있다는 것이다. 또한, 일상생활기능의 장애의 전단계로 보여지는 허약한 노인을 대상으 로 한 건강증진사업에 대한 보건소사업을 평가하고, 대안적 프로그램의 개 발을 목적으로 하고 있는 선우덕 등(2007, 2008)의 보고서에서는 노인근력 강화운동 및 영양개선교육프로그램을 개발하여 실제의 지역노인을 대상으 로 적용, 그 효과를 분석하고 있는데, 어디까지나 노인건강정책의 한 분야 인 건강증진사업에 치중하고 있으며, 허약성의 위험인자에 대한 분석은 이 루어지고 있지 않다. 한편, 지난 2008년 7월 도입된 장기요양보험제도는 장기요양대상노인의 수가 늘어나고 있고, 서비스의 이용도 늘어나고 있어 보험재정의 안정화가 점차적으로 이슈화되어 가고 있다. 무엇보다도 보험재정의 안정을 모도하기 위해서는 일상생활기능의 장애노인을 최대한 억제시키는 것이 중요하고, 그 다음으로 서비스전달체계의 효율화, 보험관리운영체계의 효율화 등이 필요 하다. 이 중에서 장기요양보호대상자의 억제를 위해서는 일상생활기능의 장 애를 최대한으로 억제시키는 방안이 최선책이라 보여진다. 이와 관련하여 일본 개호보험제도의 운영경험을 살펴보면, 허약한 고령 자의 관리가 부족하여 개호보험적용노인의 수가 급증하였고, 일단 개호보험 급여를 받게 된 허약고령자는 각종 보건의료서비스를 통하여 일상생활기능 이 향상되었음에도 불구하고 개호보험제도에 머물러 있기를 원하고 있는 것으로 나타나, 개호보험재정의 압박요인으로 지적되고 있는 실정이다. 이 는 기능상의 허약단계에서의 건강지원정책, 즉 개호예방지원대책이 미흡하 였기 때문인 것으로 분석되고 있었으며, 그 대안으로 개호예방사업의 강화 를 개선방안의 일환으로 책정, 추진하고 있다. 따라서, 본 연구는 고령자자신 뿐만 아니라 가족․사회적으로도 삶의 질 을 유지하면서 사회보장제도를 비용효율적으로 운영하기 위해서는 고령자 의 자립적인 생활의 유지 및 증진이 필수적이라는 관점에서, 이를 지원할 수 있는 보건의료 및 건강복지서비스 개발 및 체계를 구축하는데 있다. 여

16 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 기에서 중점적 연구의 핵심은 일차적으로 기능장애발생의 과정상 영향을 줄 수 있는 위험인자를 규명하는데 있고, 이차적으로 정책과제로써 이를 제 거 또는 억제시키는데 필요한 보건의료지원체계를 정리, 제언하는데 두고 있다.

제2절 연구의 방법과 내용

본 연구를 추진하는데 있어서 활용되고 있는 방법과 내용은 다음과 같다. 첫째, 본 연구의 출발은 노인건강정책의 궁극적인 목표를 생활기능의 자 립 촉진에 두고 있기 때문에, Nagi 및 Verbrugge 등이 이론적으로 정립한 장애발생과정1)(disablement process)단계별로 장애의 촉진요인과 억제요인 에 대한 분석을 우선적으로 수행하는 것으로 하였다. 구체적인 장애발생과 정에 대한 설명은 후술하겠지만, 각 장애발생단계에 미치는 영향요인은 다 양하게 나타날 수 있기 때문에 동일한 보건의료서비스일지라도 그 효과정 도가 달라질 수 있다. 이를 위해서는 우선적으로 각 장애발생단계를 측정할 수 있는 각종지표가 필요하고, 이들 지표를 이용한 조사가 수행되어 있어야 한다. 지난 1990년대 이후 본 연구수행과 관련된 전국단위의 표본조사를 보면, 국민건강영양조사, 전국 노인생활실태 및 복지욕구조사, 노인장기요양 보호 욕구실태조사 등이 있는데, 이들 조사에 사용된 지표항목이 반드시 일 치하지 않다는 점 이외에 장애발생단계 중, 특정의 일부단계에 해당하는 지 표만으로 조사되었다는 점이 본 연구분석상 제한점으로 나타나고 있다. 여기에서 전국 노인생활실태조사자료는 1994년, 1998년, 2004년, 2008 년 등이 있지만, 2008년도의 조사자료의 공표가 이루어지고 있지 않아 2004년도 자료를 이용하는 것으로 하였고, 국민건강영양조사자료는 1998 년, 2001년, 2005년, 2007년, 2008년 등이 있지만, 2007년과 2008년도에 1) 이에 대한 설명은 2장의 제2절에서 설명하고 있고, 보다 구체적인 내용을 알고자 하는 경 우에는 선우덕 외, 허약노인대상의 보건의료서비스 개발 및 효율적 운영체계 구축방안, 한 국보건사회연구원 연구보고서, 2004를 참조하기 바람.

17 제 1 장 서 론 는 일상생활기능(ADL, IADL) 지표가 누락되어 있어서 2005년도의 자료 를 이용하는 것으로 하였으며, 추가적으로 노인 장기요양보호 욕구실태조사 자료는 2001년도 밖에 수행되지 않았기 때문에 부분적으로 이를 이용하는 것으로 하였다. 2001년, 2004년 및 2005년도의 자료에서는 모두 동일한 일상생활동작 지표를 적용하고 있기 때문에 분석상의 동일성을 기할 수 있 었으며, 특히, 2001년도의 자료에서는 다른 2종류의 자료와 달리 치매와 우울증을 파악할 수 있는 지표가 포함되어 있어서 정신인지기능에 대한 분 석이 가능하다는 것이다. 둘째, 현행 노인건강정책에 대한 내용과 주요 선진국가의 노인건강정책 에 대한 고찰은 국내외 문헌을 수집하여, 분석하는 것으로 하였다. 이 때, 가능한 한 본 연구의 핵심적 목표인 생활기능자립의 촉진측면에서 추진되 고 있는 정책을 정리하여 제시하는 것으로 하였다. 그리고, 기능장애의 영 향요인에 대한 분석결과를 기존의 각종 연구결과를 참고로 하여 고찰한 후, 본 분석결과에 대한 타당성을 검토해보는 것으로 하였다. 셋째, 이러한 분석결과와 주요 선진국의 문헌고찰을 통하여 일상생활기 능자립을 위한 효과적인 노인건강지원정책을 제언하는 것으로 하였다 마지막으로, 연구의 한계점은 본 분석의 이론적 개념인 장애발생과정의 각 단계를 정확하게 파악할 수 있는 지표를 활용한 기초분석자료가 존재하 고 있지 않다는 것이다. 예를 들면, 만성질환이나 낙상부상과 같은 장애과 정의 초기단계나 일상생활동작과 같은 마지막 단계의 장애관련 지표는 존 재하지만, 기능적 손상(impairment)이나, 제한(limitation)상태를 파악할 수 있는 지표가 부재하다는 것이다. 따라서 가용지표에 한하여 장애발생의 영 향요인에 대해 분석하는 수준에 머무를 수밖에 없었다는 점이다.

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02

노인건강정책의 이론적 고찰

21 제 2 장 노 인 건 강 정 책 의 이 론 적 고 찰

제2장 노인 건강정책의 이론적 고찰

제1절 건강한 노화(healthy ageing)의 개념과 전략

1. 건강한 노화의 개념

노인건강정책의 목표는 가능한 한 고령자로 하여금 장기간에 걸쳐서 건 강수준을 양호하게 유지하게 해 주는데 있다. 이를 간단히 말하면, 건강한 노화(healthy ageing)를 달성하는데 있다는 것으로 요약할 수 있는데, 그 기원을 살펴보면 다음과 같다. ‘건강한 노화’정책에 대한 논의의 기원은 WHO 건강증진대책의 선언으 로 거슬러 올라간다. 다시 말하면 건강이 ‘모든 사람의 건강’을 보호하고 촉진시키기 위한 다분야에 걸친 조치이자 기본적인 인간의 권리임을 최초 로 공표한 1978년의 알마아타 선언2)을 비롯하여, 건강증진대책의 틀을 구 축한 1986년의 건강증진의 오타와헌장3) 속에서 그 개념적 내용을 찾아볼 수 있다. 그 후 21세기에 접어들면서 수명혁명(longevity revolution)이 국제적으 로 사회적, 보건정책의 아젠다로 거론되기 시작하였고, WHO 및 UN 기구 들은 고령자의 건강 및 복지증진을 위하여 선‧후진국가들을 막론하고 종합 적이고 신축적인 정책틀을 제안한 바 있다. 여기에서 현재 건강한 노화정책

2) WHO, ed., Declaration of Alma-Ata, Primary health care, Report of international conference at Alma Ata; USSR, Geneva, UNICEF; September 6-12, 1978. 3) WHO, ed., Ottawa Charter for Health Promotion, Ottawa, Ontario, Canada;

22 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 의 기반이 되는 건강증진의 원칙을 제시하면 다음과 같다(WHO, 1986). 첫째, 건강은 신체적 능력(physical capacities)뿐만 아니라 사회적 및 개 인적 자원을 총망라하는 긍정적인 개념이라는 것이다. 둘째, 건강증진은 보 건의료서비스를 능가하는 개념이고, 질병예방 및 건강의 유지‧향상을 위한 투자를 요구한다는 것이다. 셋째, 건강증진은 건강상태의 불평등을 축소시 키고, 모든 국민으로 하여금 최상의 건강잠재력(health potential)을 달성할 수 있도록 하는데 중점을 두고 있다는 것이다. 넷째, 일련의 정치적, 경제 적, 사회적, 문화적, 환경적, 행동적 및 생물학적 요인들이 건강을 결정한다 는 것을 모든 분야의 정책결정자가 고려하도록 요구한다는 것이다. 다섯째, 보다 높은 수준의 건강을 달성하기 위해서는 연계적 대책이 정부, 지역사 회, 시민단체 및 기업체들간에 이루어질 것을 요구한다는 것이다. 여섯째, 건강증진의 내용은 건강한 공공정책의 구축, 지지적 환경의 창설, 지역사회 행동의 강화, 개인기술의 발전 및 보건서비스의 재조정 등을 포함하고 있다 는 것이다.

WHO의 51차 세계건강회의(World Health Assembly)에서 ‘21세기 모 든 사람의 건강정책을 위해서(Health-for-All policy for the 21st Century)' 라는 정책목표 중에 건강한 노화는 다섯 번째의 목표로 설정한 바 있다. 그 리고, WHO에서 건강도시(healthy cities)프로젝트4)를 수행하면서 제4기 (2003~2007) 건강도시네트워크의 핵심과제로 건강 노화를 선정한 바 있다. 한편, EU가 지난 2004년도에 ‘건강한 노화’와 관련한 프로젝트를 수행 하면서 제시한 목적을 보면, ①노인의 건강에 대한 실천적 프로그램과 정책 을 재검토하고, ②근거있는 건강증진에 대한 문헌을 고찰하고, 낙상/우울증 과 같은 건강위해(health hazards)를 예방하기 위한 실천적 개입프로그램을 연구하고, ③그러한 프로그램과 정책의 효과성을 파악하고, 정책입안자에게 전달하기 위한 것으로 제시되어 있다. 동 프로젝트의 결과를 토대로 정의한 건강한 노화의 개념은 “고령자로 하여금 차별없이 사회에 활동적으로 참여

23 제 2 장 노 인 건 강 정 책 의 이 론 적 고 찰 하고, 자립적이고 양질의 생활을 즐길 수 있도록 하기 위하여 신체적, 사회 적 및 정신적 건강의 기회를 극대화시키는 과정”으로 설명하고 있다. 전반적으로 건강한 노화의 목적은 고령자의 건강 및 장기요양욕구를 종 합적이고 균형잡힌 계획을 통하여 효과적으로 대처하고, 지역을 기반으로 하여 강력하게 추진시키기 위하는데 있다는 것이다. 다시 말하면, 건강한 노화의 도시를 구축하는 것이 전생애에 걸쳐서 건강하고, 안전하게 살아가 야 하는 모든 연령계층의 권리이고 모든 분야에서의 동등한 기회 및 치료 를 제공하는데 그 목적을 두고 있다.

2. 건강한 노화의 전략

최근, 유럽국가들의 보건정책은 체계적으로 계획된 건강증진의 노력과 전생애에 걸친 건강의 보호를 통해서 국민들에게 ‘건강한 노화’를 제공하는 데 두고 있다는 것이다. 이를 위한 전략으로, ①신체활동 뿐만 아니라 사회 적, 교육적 및 직업적 기회를 제공하고, ②초기단계에서의 감각 및 운동손 상을 회복시키기 위한 신체적 근력을 유지하기 위한 혁신적인 프로그램을 제공하며, ③지역사회보건 및 사회서비스를 통한 고령자의 일상생활을 지원 하고, ④고령자의 자율성 및 사회생산성(social productivity)을 향상시키기 위한 주거, 소득 및 기타 정책분야와 관련하여 고령자의 욕구 및 기호를 고려하는 것을 제시하고 있다(Swedish National Institute of Public Health, 2006). 이러한 건강노화전략은 활동적 노화(active ageing)의 중심적 내용으로 되어 있는데, 기능향상을 위한 다양한 전략 가운데에 건강노화전략의 중요 성이 강조되고 있다([그림 2-1] 참조). 다시 말하면, 건강한 고령자에 대해 서는 장애발생을 예방하고 자립성을 유지시키며, 기능적 손상을 입은 고령 자에게는 재활(rehabilitation)을 통하여 기능하락을 억제시키고, 회복불가능 한 장애노인 또는 말기노인에 대해서는 여생동안 삶의 질을 확보시키는 전 략이 강조되고 있다.

24 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 〔그림 2-1〕활동적 노화의 전생애적 접근 한편, EU의 건강한 노화 프로젝트를 수행하면서 이를 촉진시키기 위한 정책과제 및 전략을 제시하고 있는데, 그 내용에는 ①퇴직 및 퇴직이전 (retirement and pre-retirement), ②사회자본(social capital), ③정신건강 (mental health), ④환경(environment), ⑤영양(nutrition), ⑥신체활동 (physical activity), ⑦부상예방(injury prevention), ⑧약물남용(substance use/misuse), ⑨투약 및 관련 문제(use of medication and associated problems), ⑩예방의료(preventive health services)를 포함하고 있다5). 여 기에서 각 정책과제의 주요내용과 전략을 설명하면 다음과 같다.

5) The Swedish National Institute of Public Health, Healthy ageing: a challenge for Europe, 2006.

25 제 2 장 노 인 건 강 정 책 의 이 론 적 고 찰

가. 퇴직 및 퇴직이전 과제

과거 20세기에서는 조기퇴직제도가 청년취업을 지원하기 위해서 만들어 진 것이었으나, 인구고령화 및 저출산의 경향으로 노동력인구 자체가 줄어 들고 있고, 현존 노동자조차도 고령화되어 가고 있다. 특히, 노인인구의 증 가는 공적연금제도와 같은 이전지출제도의 재정을 불안정하게 하는 요소로 작용하고 있기 때문에, 유럽 선진국가들을 비롯하여 인구고령화가 우려되고 있는 국가들에게서 가능한 한 노동자로 하여금 장기간 동안 취업상태에 머 물러 있게 하는 정책을 개발하고 있는 실정이다. 이를 위해서는 근로자의 노동력(work ability)을 향상, 연장시키는 대책 수립이 중요하다는 것이다. 노동력의 기본요소는 건강과 신체적, 정신심리 적, 사회적 기능능력(functional capacity)이고, 그 이외에 전문적 지식 및 기술, 가치관, 태도 및 동기부여, 노동 등이 포함되어 있다. 이는 대부분이 개개인이 지니고 있는 자원에 해당하는 것인데, 이러한 개개인의 자원을 향 상시키기 위해서는, ① 건강증진대책의 수립 및 개개인의 생활습관에 대한 책임의식 제고 ② 산업보건에서의 질병예방 투자 ③ 질병에 의한 노동영향도의 감소 ④ 잔존하는 노동력의 최대한 활용 ⑤ 직업병의 위험인자의 감소 및 예방 ⑥ 신체적 기능능력의 개발 및 지원 ⑦ 평생교육기회의 확대 제공 등이 제시되고 있다. 특히, 고령근로자로 하여금 장기간 근로환경에 머물게 하는 가장 중요한 조건으로 제시하고 있는 것이 양호한 건강수준인데, 이는 산업장(직장) 건 강증진대책에 포함되어 있는 운동 및 활동적 생활습관, 양호한 영양섭취, 절주, 금연 및 노동스트레스의 감소를 통해서 달성할 수 있다는 것이다.

26 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으

나. 사회자본

일반적으로 사회자본은 정치학, 경제학분야에서 거론되고 있는 개념이지 만, 최근에는 긍정적인 건강성과, 건강증진과 관련성이 있는 개념으로도 확 대되고 있다6). 즉, 교육 및 훈련부문에 대한 사회투자는 영양상태의 개선 및 건강수준의 개선을 가져다준다는 것이다. 고령화와 관련하여 사회경제적 상태, 사회네트워크 및 사회생활의 수행 능력이 노년기의 주관적 복지수준에 미치는 영향이 논의되어 왔는데, 그 중 에서 Pinquart와 Sorensen7)은 그 결과를 다음과 같이 정리하고 있다. 즉, 첫째, 사회경제적 수준이 높고, 사회통합(social integration) 및 사회생활수 행능력이 높으면 주관적인 복지수준도 높다는 것, 둘째, 소득이 교육보다 주관적 복지수준과 더 깊은 관련성을 지니고 있다는 것, 셋째, 사회적 접촉 (social contacts)의 질은 사회적 접촉의 양보다 주관적 복지수준과 더 깊 은 관련성을 지니고 있다는 것, 넷째, 친구와의 접촉유지는 성인자녀와의 접촉보다도 주관적 복지수준과 더 깊은 관련성을 지니고 있다는 것, 다섯 째, 생활만족도와 사회접촉의 질간의 관계는 친구와의 접촉의 질보다도 성 인자녀와의 접촉의 질이 더 깊은 관련성을 지니고 있다는 것, 여섯째, 남성 고령자에 대해 사회경제적 상태와 주관적 복지수준과의 관계는 여성고령자 보다 더 강하다는 것, 일곱째, 사회적 네트워크는 여성의 주관적 복지수준 에 더 많은 영향을 준다는 것, 여덟째, 고령자에 대해 사회적 네트워크와 주관적 복지수준과의 관계가 더 크다는 것, 아홉째, 사회경제적 수준은 후 기고령자(the old-old)보다는 전기고령자의 주관적 복지수준에서 더 중요하 다는 것이다. 사회자본과의 관계에서 고령자의 건강수준 유지에 관련성이 깊은 내용을

6) Gillies, p., "The effectiveness of alliance and partnership for health promotion", Health Promotion International, 1998; 131~21. 참조

7) Pinquart, M., Sorensen, S., "How effective are psychotherapeutic and psychosocial interventions with older adults?", Journal of Mental Health and Aging, 2001; 7(2), 207~43. 참조

27 제 2 장 노 인 건 강 정 책 의 이 론 적 고 찰 자원봉사, 사회지지(social support) 및 사회적 고립예방을 들고 있다. 고령 자의 자원봉사는 여러 유형이 있겠지만, 상담형 자원종사활동 (counselling-type volunteering)이 더 큰 효과를 나타내고 있으며, 특히 고 령자로부터 상담을 받은 경우에서 우울증 감소와 같은 성과가 더 높다는 결과가 있다8). 사회지지는 심장질환의 사망률에 영향을 끼치고 있는 것으 로 나타나고 있는데, 사회지지의 부족집단이 정상적인 집단에 비해 심장질 환사망률이 4배이상 높다는 것이다9). 그리고, 고령자의 사회적 고립예방에 대한 사업에 대한 건강증진사업의 효과성을 분석한 결과를 보면, 집단활동 (group activity)을 통한 건강증진활동이 고령자의 정신건강문제를 개선하 는데 효과가 크다는 것이다.

다. 정신건강

노년기의 정신건강을 유지하는데 중요하게 필요한 것이 연령차별의 제거, 의미있는 사회활동의 참여, 타인과의 인적관계의 강화, 신체적 건강, 빈곤제 거 등이다. 특히, 사회적 소외나 고립상태는 빈약한 정신건강의 주요 위험 인자로 지적되고 있고, 신체활동을 통한 건강유지는 정신건강의 유지에도 많은 편익을 주고 있다는 것이다. 고령자에게 영향을 끼치고 있는 정신건강 문제는 우울증, 고뇌, 치매, 정신분열, 알코올 및 약물남용 등이 있는데, 이 중에서 우울증이 가장 보편적인 증상이고, 치매는 기장 두려워하는 증상으 로 나타나고 있다. 이러한 고령자의 정신건강증진과 관련하여 거론되고 있는 것이 정신요법 및 정신사회적 치료, 우울증 예방이나 감소 및 가족수발자의 지원 등이 있 다. 우선 정신요법 및 정신사회적 치료방법으로 인지행동요법, 회상요법, 사

8) Wheeler JA, Gorey KM, Greenblatt B, "The beneficial effects of volunteering for older volunteers and the people they serve: a meta-analysis", International Journal of Aging and Human Development, 1998; 47(1), 69~79. 참조

9) Greenwood DC., Muir KR, Packham CJ, Madeley RJ, "Coronary heart disease: A review of the role of psychosocial stress and social support", Journal of Public Health Medicine, 1996; 18(2), 221~31. 참조

28 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 이코드라마접근법, 안정요법, 지지요법, 통제력강화요법, 정신교육, 인지기술 훈련 등이 있는데, 이 중에서 안정요법(relaxation)이 다른 방법에 비해 정 신적 건강 및 복지수준에 더 많은 영향을 준 것으로 분석되었다. 특히, 전 문적인 노인치료경험이 있는 요법사들이 그렇지 않은 자들보다도 훨씬 효 과적이었다는 것이다. 우울증예방 및 감소에서는 노인계층에 대해 우울증의 예방, 감소 및 비약물적 치료에 대한 초점이 부족하다는 것이다. 이 중에서 운동(exercise)이 우울증관리에 효과성이 존재하는지에 대한 연구분석10)에 서는 일률적인 결과가 나와 있지 못한 것으로 나타나고 있다.

라. 환경

고령자의 지역사회 참여 및 활동능력에 영향을 끼치는 요소로써 실내‧외 환경이 중요하게 거론되고 있으며, 이러한 환경의 개선은 고령자의 삶의 질 측면에 직접적으로 영향을 주고 있다는 것이다. 고령자는 직업과 관련한 이 동의 필요성이 없기 때문에 실내에서 지내거나, 또는 외부활동에 참여하기 를 바라고 있다. 따라서, 고령사회에서의 보건정책에서는 외부활동시간의 제고나 녹지공원의 접근성 제고를 양호한 건강유지의 중요한 요소로 다루 고 있다는 것이다. 이외에도 환경기술의 개발이나 기후변화, 대기오염 등도 고령자의 건강유지에 많은 영향을 주고 있다. 특히, 고령자는 체온조절기제 가 하락하기 때문에 혹한이나 혹서의 경우 기후변화로 인한 불안, 탈수증상 등의 건강문제가 젊은 계층에 비해 높다. 이러한 환경문제를 개선하기 위해서는 무엇보다도 주택개선이 필수적인 것으로 지적되고 있다. 주택개선을 통해서 건강, 특히 고령자의 정신건강의 개선에 효과가 있는 것으로 분석되고 있으며11), 주택개선이 낙상부상의 감

10) Lawlor DA, Hopker SW, "The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials", BMJ, 2001; 322, 763~7. 참조

11) Thomson H, Petticrew M, Morrison D., Housing improvement and health : a summary and systematic review, Occasional Paper Number 5, Glasgow: Public Health Sciences Unit, 2002. 참조

29 제 2 장 노 인 건 강 정 책 의 이 론 적 고 찰 소와 관련해서는 일관적인 결과가 나오지 않은 것으로 지적되고 있지만, 이 론적으로 실내환경의 개선, 실내디자인의 변경 및 가구재배치 등은 부상사 고의 발생을 줄일 수 있는 것으로 보고 있다12).

마. 영양

양호한 영양섭취는 건강한 고령자의 복지에 중요한 역할을 하고 있고, 질병의 발생지연 및 감소에도 중요하게 작용하고 있다. 일반적인 영양소권 장량이나 올바른 식습관은 고령자에게도 동일하게 적용되고, 특히, 비타민D 나 캴슘과 같은 영양소는 골다공증 및 고관절의 발생률과 높은 관계가 있 기 때문에 고령자에게 중요하다는 것이다. 그리고 에너지와 영양소간의 균 형을 이루는 것이 중요한데, 고령자에게서 체중이 높은 것은 반드시 불량한 건강수준을 의미하지는 않는다는 것을 전제로 체중유지가 고령자의 건전한 건강지표로 간주되고 있다. 고령자에게 있어서 주거환경 및 사회적 환경이 사회적 고립으로 유도할 가능성이 있고, 빈약한 식습관으로 이어지고 있는데, 그 이외에 고령자의 영양상태 및 식습관에 영향을 끼치는 요인들을 정리해 보면 다음과 같다13). 즉, 질병 및 치료의 결과로 인한 심리적인 변화, 약물복용으로 인한 부작용, 장애 및 시각손상으로 인한 식욕의 감소, 미각의 손상, 치아손상이나 구강 질환으로 인한 저작기능의 저하, 연하기능의 저하, 운동부족, 치매나 우울증 과 같은 요소가 지적되고 있다. 영양과 관련된 건강문제를 해결하기 위해서는 골다공증 및 콜레스테롤집 중현상을 막기 위한 식습관이 필요한데, 비타민D와 캴슘을 결합한 의료적 치료가 여성노인에게서 권고되고 있으며, 비타민K는 고관절골절의 위험을

12) Lyons R, Sander L, Weightman A, Patterson J, Jones S, Lannon S, et al, "Modification of the home environment for the reduction of injuries", The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003; 4. 참조

13) The Swedish National Institute of Public Health, Healthy ageing: a challenge for Europe, 2006. 참조

30 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 줄이지만, 비타민A는 골밀도의 감소 및 고관절골절의 위험을 증가시키는 것으로 보고되고 있다. 그리고 허약한 고령자의 골절예방으로는 비타민D와 캴슘보충제가 효과적인 것으로 보고 있다.

바. 신체활동

신체활동의 중요성은 그러한 과제의 내용은 질병의 예방을 비롯하여 노 년기의 자립적인 생활을 유지하기 위하여 모든 국민들에게 건강한 생활양 식을 향상시키기 위한 공중보건의 과제속에 내포되어 있다. 특히 고령자에 게는 주기적인 신체활동이 최상의 예방의학이라고까지 일컬어지고 있는데, 이는 고령자의 건강과 효과적인 기능을 유지하는데 중요한 역할을 한다는 것이며, 삶의 질뿐만 아니라 수명의 개선과고 관계가 있기 때문이다14). 좀 더 구체적으로 살펴보면, 신체적 비활동자는 그렇지 않은 자보다 심장질환 의 위험이 2배이상 높고, 운동은 혈압을 떨어뜨리는데 특히 1주일에 3~5회 의 1회당 30~60분씩 실시하는 중강도의 신체활동은 혈압감소에 효과적이 며, 신체활동의 부족은 뇌졸중의 수정가능한 위험인자이고, 규칙적인 신체 활동은 인슐린 민감도(insulin sensitivity)에 효과성이 있으며, 신체적 건강 의 낮은 수준, 빈약한 균형성, 근육허약 등과 같은 요인에 의한 낙상 및 골 절의 위험인자는 신체활동을 통해서 개선될 수 있다는 것이다15). 또한, 신 체활동이 정신건강에 미치는 영향도 커서, 우울증 및 치매의 발생을 예방 또는 지연시키는 것으로 나타나고 있다. 이와 같은 신체활동을 활성화시키기 위해서는 집단적으로 수행하는 운동 으로 하는 중강도수준의 신체활동을 제고시키고, 자가 모니터링을 포함하며, 특정교육을 배제한 순수한 운동에만 목표를 둘 필요가 있다는 것이다16).

14) Shephard RJ, Gender, Physical activity, and ageing, London, CRC Press, 2002 참조 15) The Swedish National Institute of Public Health, Healthy ageing: a challenge for

Europe, 2006. p.99 참조

16) Conn VS, Valentine JC, Cooper HM, "Interventions to increase physical activity among aging adults: a meta-analysis", Ann Behav Med, 2002, 24(3), pp.190~200 참조

31 제 2 장 노 인 건 강 정 책 의 이 론 적 고 찰 이 중에서 가장 긍정적인 운동의 효과는 근력강화, 유연성 및 균형성 강화 에서 볼 수 있는데, 특히 저항성훈련(progressive resistance training; PRT) 은 고령자에게 근력을 향상시키고 기능제한의 개선에 긍정적인 효과가 있는 것으로 보고 있다. 또한, 보건전문가 또는 전문적인 홍보자료에 의한 권고내 용으로 구성된 일차 보건의료적 사업은 고령자의 신체활동의 향상에 효과적 이라는 것이고, 그 이외에도 짧은 시간의 상담방법이나 운동전문가로의 의뢰 사업도 신체활동을 증가시키는데 도움을 줄 수 있다는 것이다.

사. 부상예방

낙상(falls)은 고령자에게서 발생되는 중요한 건강문제이고 사회적으로는 고액의 치료비용을 발생시키는 요소이다. 일반적으로 고령자 자신의 집이나 복지시설 중 어느 한 곳에서 생활하고 있는데, 낙상예방에 대한 개입적 조 치는 주거장소에 따라서 달라질 수 있다. 일반적으로 낙상의 위험인자로 거론되고 있는 것으로는 과거의 낙상경험, 4종류이상의 복약상태, 뇌졸중 또는 파킨슨병의 진단, 균형성 부족, 팔걸이 에 의지하지 않고서는 의자에서 일어나지 못할 정도의 기력 등이 있는데, 이중에서 3개 이상 해당되는 경우에는 향후 3개월 이내에 낙상이 발생할 수 있는 위험을 높인다는 것이다. 이러한 낙상과 관련된 부상은 고령자에게 서 발생되는 가장 심각한 의료적 문제를 야기시키고 있다. 즉, 고관절의 골 절로 인한 고비용의 의료적 치료 및 사망이 발생하고 있다는 것이다. 그리고 고령자에게서 발생되고 있는 폭력 및 학대가 심각한 건강문제를 발생시키고 있는데, 이는 가정에서뿐만 아니라 케어시설에서도 흔히 발생되 고 있다. 이러한 학대문제는 타인에 의존적인 상태가 큰 경우에 스트레스나 좌절감의 결과로 긴장된 가족관계에서 발생되고 있다. 복지시설에서는 케어 수준이 낮거나 미숙련된 케어인력, 케어자의 신체적 및 심리정서적 과로에 의해 정서적, 신체적 폭력이 발생되고 있다. 이러한 학대예방을 위해 필요 한 전략으로는 다음과 같은 내용이 있다. 즉, 고령자의 사회적 기여자로써

32 노 인 건 강 의 현 황 과 향 후 정 책 방 안 : 일 상 생 활 기 능 의 자 립 향 상 을 중 심 으 의 인식 제고, 고령자 자신의 권리의식에 대한 교육 제고, 고령자의 사회적 고립 축소를 위한 세대간 관계 제고, 고령자의 보건의료 및 사회서비스 전 문가 훈련, 고령자의 자기결정력 제고, 고령자에 대한 부정적인 이미지 쇄 신, 고령자 보건복지제도의 개선, 고령자학대 및 폭력사고에 대한 조사 등 이 제시되고 있다17). 이러한 낙상예방을 위한 개입적 프로그램으로는 낙상의 다차원적 위험요 인 사정 및 관리, 운동프로그램, 환경개선 및 교육 등이 있는데, 이 중에서 낙상의 다차원적 위험요인 사정 및 관리프로그램이 가장 효과적인 것으로 보고 있고, 낙상경험이 있는 고령자의 경우에는 가정내의 위험요소 사정 및 환경개선프로그램이 효과적인 것으로 보고 있다18). 그리고 낙상예방의 프 로그램으로 신체활동의 효과성에 대한 연구결과가 상당히 많은 실정인데, 대부분의 신체활동프로그램이 목표로 하는 것이 가정에서나 실외환경에서 나 근력강화 및 균형성 향상에 두고 있다는 것이다. 이외에도 낙상발생과 깊은 관련성이 있는 약물복용의 금지나 낙상으로 인한 골절방지를 위한 보 호대착용도 효과성이 있는 것으로 보고 있다.

아. 건강위해물질의 남용

대표적인 건강위해물질이면서 기호식품인 담배와 술이 건강, 질병발생에 미치는 영향은 이미 잘 알려 있는데, 이들 식품의 이용은 성인기에 시작되 지만, 그로 인한 피해는 노년기에 현저하게 나타나고 있다는 것이다. 흡연 의 경우, 암, COPD, 폐질환, 소화기계질환 등 각종 질병의 발생과 관련성 이 있으며, 노년기에서조차 금연은 조기사망을 절반정도로 줄일 수 있는 것 으로 보고 있다19). 특히 고령자에게서 흡연으로 인해 흔히 발생되는 질병

17) 이는 WHO가 “Missing Voices” 프로젝트의 일환으로 추진한 결과내용인데, 이 프로젝 트는 고령자학대예방을 위한 국제 네트워크(INPEA)로 연계된 사업으로 전문가집단과 고령자집단을 대상으로 하고 있음.

18) Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH, "Intervention for preventing falls in elderly people", The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, 4. 참조