건강보험의 지속가능성과 심사평가기능

특별 기고

1. 문제제기

정부는 의료비 지출로 인한 가계파탄의 위험으로부터 국민들을 보호하기 위해 2017년까지 단계적으로 4대 중증질환의 보장을 강화하고 3대 비급여제도의 급여화를 추진하기로 발표했 다. 우리나라는 보장성이 낮음에도 불구하고 과거 10년간 OECD 회원국 중에서 가장 빠르게 의료비가 증가하고 있다. 특히, 다른 나라에서 유례를 찾을 수 없을 정도로 급속하게 노령화가 진전되고 있기 때문에 건강보험의 보장성 강화는 필연적으로 재정의 지속가능성에 영향을 미 칠 것이다. 이 글에서는 건강보험의 재정 전망을 간접적으로 예측해 보고 지속가능성을 높이기 위한 개 선과제를 제시한다. 이를 위해 OECD 회원국 중 노령화가 진전된 유럽연합의 국가들을 중심 으로 재원조달방식과 심사평가기능, 병원의 소유구조 및 보수체계 등 의료전달체계, 의료시설 과 의료인력, 신의료기술과 민영의료보험의 급여범위 등을 비교하고 주요 개혁사례를 살펴본 다. 이를 토대로 우리나라의 의료 환경에 비추어 건강보험의 지속가능성을 높이기 위한 정책과 제를 제시한다.

2. 건강보험 급여전망과 지속가능성

국민들이 지출하는 의료비는 건강보험이 적용되는 급여부분과 적용되지 않는 비급여 부분으

건강보험의 지속가능성과

심사평가기능

신기철 교수 숭실대학교 정보통계·보험수리학과

유럽연합의 개혁사례를 중심으로

로 나뉜다. 그러나 비급여 의료비에 대한 구체적 자료가 없기 때문에 전체 의료비 지출을 예측하 기 어려우므로, 건강보험이 적용되는 의료비만을 기준으로 향후 의료비 지출을 전망해 보았다. 의료비 지출은 연령별 의료비 지출이 집계되는 2004년부터 2010년 사이의 5세 연령군별 1인당 평균의료비가 앞으로도 지속되는 것으로 가정하고, 2030년까지의 연령별 인구구성비를 기준으로 단순 추정하였다. 이 추정에 따르면 2022년에 65세 이상 인구가 17.2%를 차지하며, 이들이 지출하는 건강보험 적용 의료비는 약 83조원으로 전체의 50%를 초과할 것으로 예측된 다. 2030년이면 65세 이상 인구가 23.2%가 되는데, 의료비는 291조원으로 전체의 67%를 차 지할 것으로 전망된다. 단순히 의료비총량으로 지속가능성을 가늠할 수 없다. 문제는 그림 1과 같이 65세 이상 노인의료비의 구성비가 급격히 늘어나는데, 보험료를 부담해야 할 20-64세 연령층은 상대적 으로 줄어든다는 점이다. 재정적 지속가능성(fiscal sustainability)은 정해진 예산으로 교육 이나 국방 등 다른 부분의 지출을 삭감하지 않고도 국민에게 약속한 보건의료서비스를 제공 할 수 있는 상태로서 보건의료 비용을 어떻게 분담할 것인지에 대한 사회통합 혹은 사회연대 (social solidarity)의 문제라고 한다(Thomson, 2009).

노령화 진전속도가 우리보다 느린 미국도 2005년 GDP의 2.6%를 차지하는 노인의료비가 2050년에는 9.2%로 증가할 것으로 전망하고 있다(RAND, 2005). 우리나라의 경우 신의료 1) 연령별 의료비가 분리되어 공표되는 2004년부터 2010년까지의 국민건강보험공단 통계자료를 활용하였다. 향후 연령군별 의료비 공식은 다음과 같다. [의료비 = 연령군별 2010년 1인당 진료비*진료비상승률(1+a)^t*향후 연령별 인구수*향후 연령별 이용률] 여기서 a는 과거 6년간의 기하평균 의료비 상승률, t는 경과기간을 말한다. 자료의 한계로 인해 비급여 의료비는 제외하였다. 그림 1. 연령계층별 의료비 점유율 전망1) 자료: Population Data(www.un.org/popin), 국민건강보험통계연보. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 의 료 비 구 성 비 65세 이상 20-64세 0-19세 65세 이상 인구 구성비 2011년 2013년 2015년 2017년 2019년 2021년 2023년 2025년 2027년 2029년

특별 기고 기술이 노인들의 만성질환을 중심으로 발전하고 4대 중증질환 보장강화, 간병비 등 3대 비 급여의 급여화 등 보장성이 강화되면 상대적으로 입원기간이 긴 노인의료비는 위의 예상보 다 더 많은 비율을 차지할 것이다. 따라서 급격한 노인의료비 부담증가에 대해 합리적인 대 비책을 마련하지 않으면 계층 간 갈등을 야기하고 지속가능성을 어둡게 할 것으로 전망된다.

3. OECD 회원국과 비교한 건강보험 환경분석

가. 재원조달방식과 심사평가기능

건강보험 운용 형태는 재원조달방식에 따라 국가보건의료서비스(national health service, NHS)제도와 사회보험제도가 있다. 영국, 덴마크, 스웨덴, 이탈리아 등 12개국은 NHS제도, 독 일, 프랑스, 네덜란드2) _{등 22개국은 사회보험제도로 운영하고 있다.}

NHS제도는 보험기능과 의료공급기능이 통합된 공공통합형 모델(public integrated model) 이며, 우리나라나 일본과 같은 사후적인 진료적정성 심사기구는 설치되어 있지 않다. 그 이유 는 문지기제도(gatekeeping)가 엄격하고, 대부분 국공립병원 위주로 운영되며, 총액예산제와 포괄수가제를 병행 적용하는 등 의료자원을 정부에서 배분하므로 의료비용의 통제가 용이하기 때문이다. 그러나 이들 국가도 노령화에 따른 의료재정의 문제를 해결하고 의료서비스의 질을 높이기 위해 보험자와 요양기관을 분리하는 개혁을 실시하였으며, 영국, 이탈리아, 스페인, 스 웨덴 등이 대표적이다. 보험자를 분리한다는 것은 정부가 별도의 의료구매조직을 설치하거나 의료비를 효율적으로 통제하기 위해 신의료기술을 평가하는 기구(health technology assess- ment, HTA)를 설립하여 표준진료지침을 제정하고 의료수가를 정하는 등의 개혁을 의미한다. 영국은 국립보건임상연구원(national institute for health and clinical excellence, NICE) 이 표준진료지침을 정하고 신의료기술을 평가하고 있으며, 약물 평가도 포함하고 있다. 캐나다 의 경우, 환자안전연구소(Canadian patient safety institute)가 진료에 대한 모범기준을 개발 하고 최적사용계획 프로그램(optimal use projects program)을 제정하여 의료공급자 및 소비 자들이 적정한 처방과 의료서비스를 받을 수 있도록 하고 있다. 호주도 건강실행국(National Health Performance Authority)의 평가결과를 바탕으로 정부에서 엄격한 처방지침과 가격정 책을 펴고 있다. 이와 같이, HTA는 의료비(포괄수가)나 표준진료지침을 정하는 사전심사기능

2) 핀란드 및 스페인은 사회보험료 대신 목적세인 보험료를 징수하기 때문에 국가보건의료서비스로 분류하는 자료도 있다. 미국은 65세 이상 계층에 대해서만 사회보험(Medicare)을 적용하고 있고, 스위스는 민영보험을 강제 가입하 는 형태로 보험료를 정부에서 통제하기 때문에 사회보험으로 분류된다.

을 담당한다. 대부분 보험자(정부)와 독립된 전문조직이기 때문에 의료공급자와의 갈등소지를 최소화할 수 있다. 결국, NHS국가도 우리나라와 일본같이 사후 진료심사기능을 하는 조직은 없지만 보험기능과 구매기능을 엄격히 분리하고 있다. 사회보험 제도를 도입하고 있는 국가들은 전통적으로 문지기의 역할이 약하거나 없고 의사 를 자유롭게 선택할 수 있다는 특징을 가지고 있다. 이러한 국가들은 의료서비스의 향상을 위해 의료공급자간 의료서비스 질 경쟁을 장려하고 있다. 사회보험국가들의 요양기관은 국공립보다 는 민간비영리병원의 비중이 높다. 다만, 프랑스와 스위스는 대부분 국공립병원으로 운영하고 있다. 사회보험국가들의 요양기관은 신의료기술이나 탁월한 환자의 접근성 등의 형태로 높은 의료서비스를 제공하려는 소위 ‘의료기기경쟁(medical arms race)’을 하며(OECD, 2009), 이 는 표 2에서와 같이 MRI나 병상 수 등을 통해 간접적으로 파악할 수 있다. 사회보험국가들 중 총액예산제와 포괄수가제를 병행하는 나라는 HTA를 통해 표준진료지침 이나 포괄수가제를 정하고, 병원의 성과평가를 통해 간접적으로 비용을 통제한다. 행위별수가 를 적용하는 국가는 일본과 우리나라 밖에 없으며, 미국은 보험회사마다 상이한 보수제도를 운 영한다. 행위별수가제 하에서는 개개의 의료행위의 적정성을 사후에 심사해야 하므로, 우리나 라와 일본에는 독립된 심사평가기구가 있다. 일본은 지역보험과 직장보험으로 이원화되어 있으며, 보험자는 각각 다수이다. 심사평가기 구도 국민건강보험연합회, 사회보험진료보수지불기금으로 이원화되어 있다. 특히 직장인을 대 상으로 하는 사회보험진료보수지불기금은 2003년 10월 특별법에 근거하여 민간법인으로 재편 되었다. 이 기구의 독립적이고 전문적인 심사기능으로 다른 국가에 비해 의료비통제를 효율적 으로 하고 있다. 미국은 보험회사에 심사평가기능을 통합하여 운영하기도 하지만, 최근에는 별도의 심사평가 자인 제3자 관리기관(third party administrator)에 의뢰하는 보험회사가 늘어나고 있다. 제3 자 관리제도는 보험회사가 지급해야 할 보험금 적정성심사 등의 업무를 독립된 전문기관에 위 탁하는 것으로, 민영보험에서 중요한 역할을 한다. 특히, 병원이나 의료재단 등이 민영보험회사 를 동시에 운영할 경우에는 대부분의 업무를 제3자 관리기관에 위탁한다. 미국에는 현재 제3자 관리기관으로 Crossroads Healthcare Management회사 등이 있다. 민영보험전문 신용평가 회사인 A.M. Best사(社)의 자료에는 캐나다, 그리스 및 영국 등의 제3자 관리기관도 소개하고 있다. 이밖에도, 독일, 인도, 인도네시아 등에도 관련 회사가 있다고 한다. 제3자 관리기관은 영 리회사로서 요양기관과의 계약, 보험금지급 등의 업무를 대행하기 때문에 우리나라의 건강보험 심사평가원(이하 심평원)이나 일본의 진료보수지불기금보다 업무범위가 더 넓다.

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하고, 약제에 대한 처방가능 리스트, 표준진료지침 등의 제정을 위해 HTA를 설립하기도 한다 는 것이다. 대부분의 유럽연합 회원국들은 1980년대부터 HTA를 설립하였으며, 영국의 NICE 주도로 유럽연합의 28개국이 참여하는 European Network for HTA도 운영 중이다. HTA의 가장 큰 특징 중 하나는 정부(또는 보험자) 및 의료공급자와 중립적인 전문 기구라는 점이다. 참고로 사회보험국가인 네덜란드, 독일, 미국은 보험자간의 경쟁을 통하여 의료서비스의 질 을 높이고 가격을 인하하려는 노력을 하였으나, 보험자들의 의료공급자와의 협상력 약화로 인 해 다른 나라에 비해 상대적으로 의료비지출이 많은 것으로 평가되었다(Thomson, 2009).

나. 병원의 소유구조, 보수체계 등 의료전달체계

의료비 통제의 용이성은 요양기관의 소유구조와도 관련된다. 1차 진료(primary care)는 스 웨덴을 제외하고 대부분의 국가에서 민간기관이 담당한다. 병원의 재원조달방식은 나라별로 편 차가 크다. 이에, 프랑스, 독일, 일본, 네덜란드, 스위스 및 한국의 6개 사회보험국가와 캐나다, 영국, 스웨덴, 노르웨이의 4개 NHS국가, 그리고 민영보험과 사회보험이 혼재하는 미국 등 주 요 11개국가의 의료전달체계를 비교해 보았다(표 1). NHS국가의 요양기관은 대부분 국공립으로 운영된다. 사회보험국가 중에서 프랑스와 스위 스는 대부분 국공립인 반면, 독일, 네덜란드 및 일본은 국공립과 민간병원이 혼재되어 있다. 특 히, 독일과 미국은 민간영리병원의 비중이 각각 17%와 15%로 일정부분 영리를 추구할 수밖에 없어 의료기기회사, 제약회사, 요양기관, 민영건강보험회사, 의료인력 등의 이해조정이 어렵다 고 한다. 네덜란드는 2006년 대체형 민영보험을 폐지하였으나, 독일은 민영보험회사를 여전히 유지하고 있는 대표적인 국가이다. 표 1. 재원조달방식별 주요 국가의 병원소유구조, 보수체계 및 문지기제도 국가명 병원소유구조 병원보수체계 Gatekeeping 사회보험 프랑스 대부분 국공립 DRG + 예산지원 국가에서 장려 독 일 국공립 50% 이하 민간비영리 33% 민간영리 17% 총액예산제 + DRG 일부 보험회사 채택 일 본 민간비영리 55% 국공립 45% FFS + 일부 DRG 없음 네덜란드 대부분 민간비영리 총액예산제 + DRG 있음 스위스 대부분 국공립 DRG 일부 보험회사 채택 한 국 국공립 10% 내외 FFS + 일부 DRG 없음

국가명 병원소유구조 병원보수체계 Gatekeeping NHS 캐나다 대부분 민간비영리 및 국공립 총액예산제 + DRG 국가에서 장려 영 국 대부분 국공립 총액예산제 + DRG 있음 스웨덴 대부분 국공립 총액예산제 + DRG 국가에서 장려 노르웨이 대부분 국공립 총액예산제 + DRG 있음 민영보험 + 사회보험 미 국 국공립 15% 민간비영리 70% 영리법인 15% 보험회사별 자율 일부 보험회사 채택

자료: Thomson(2013), OECD Health at a Glance 2013. 주. FFS는 행위별수가, DRG는 포괄수가를 의미한다.

NHS 국가는 과거 모두 총액예산제를 적용하였으나, 의료의 질이 낮아지는 문제를 개선 하기 위하여 1990년대에 HTA 평가를 통한 포괄수가제(DRG 혹은 case-based payments) 를 도입하였다. 그러나 2000년대에 들어 포괄수가제도도 의료공급자에 의한 환자 선별진료, 중증도 조정을 통한 진료비 상향청구 및 진료 품질 저하를 초래한다는 부작용이 발견되면서 총액예산제와 병행하는 형태로 개선하였다(Thomson, 2009). 이 과정에서 HTA는 요양기관 에 대한 진료지침과 보수를 정하는 것은 물론, 진료의 범위나 우선순위 등을 정하는 역할을 담당하고 있다. 또한 의사선택권을 환자 에게 주지 않고 문지기에 의해서 가장 적합한 진료 를 받도록 하고 있다. 영국과 뉴질랜드에서는 1차 진료의사(primary care doctor)가 병원의 의료의 적정성에 대해 평가하는 역할(구매자 역할)을 하고 있다. 사회보험국가의 경우, 병원의 소유구조에 따라 국가별로 보수체계의 차이가 크다. 독일, 네덜란드, 그리스, 체코, 룩셈부르크 등은 총액예산제와 포괄수가제를 병행하여 운영한다. 오스트리아, 핀란드, 폴란드, 스위스는 포괄수가제를 적용한다. OECD와 EU의 자료를 종합 하여 최근의 기준으로 살펴보면 OECD 회원국 중 행위별수가를 적용하는 나라는 일본과 우 리나라뿐이다. 미국은 보험회사별로 수가를 책정하는 방식을 달리 적용할 수 있다. 문지기제 도는 사회보험 국가 중에서 네덜란드만 운영하고 있으며, 다른 나라에는 없는 것으로 알려져 있다. 다만, 독일과 스위스는 관리의료제의 형태로 일부 민간보험회사가 채택하고 있으며, 프랑스는 문지기 의사의 진료의뢰서가 없으면 환자 본인부담분을 높게 받도록 하여 간접적 으로 문지기제도를 장려하고 있다.

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다. 의료시설과 의료인력의 개혁

앞에서 소개한 것과 같이 사회보험을 운영하는 국가는 문지기의 역할이 없거나 약하고, 환 자에게 의사선택권이 부여된다. 병원도 질 좋은 의료서비스를 제공하면서, 수익 창출을 위한 의료시설에 대한 투자를 경쟁적으로 하고 있기 때문에 MRI나 병상수가 일반적으로 NHS국 가보다 더 많다. 이런 현상은 미국, 일본, 한국 등 행위별수가제를 적용하는 국가에서 두드러 지게 나타난다. 요양기관간의 경쟁은 의료서비스의 질을 향상시킬 수 있지만, 공급자 유인수 요 발생 및 과다 진료를 조장할 수 있다. 따라서 일본은 심사평가기관을 통하여 이러한 경향 을 통제하고 있기 때문에, 노인인구 구성비 대비 의료비 지출이 상대적으로 낮은 수준이다. 표 2. 주요국가의 의료시설과 의료인력 비교 국가명 인구 백만명당 MRI수 인구 천명당 병상수 주요 의료인력(인구 1만명당) 2000년 2011년 2000년 2011년 의사 약사 간호사_조산원 정신과_의사 사회보험 프랑스 2.6 7.5 7.97 6.37 33.8 11.5 93.0 2.2 독 일 6.2 10.8 9.12 8.27 36.9 9.5 113.8 n.a 일 본 23.2 46.9 14.69 13.40 21.4 21.5 41.4 1.0

네덜란드 n.a 12.9 4.83 4.66 n.a 3.1 n.a 1.9

스위스 12.9 19.3 6.29 4.87 40.8 5.8 174.9 4.1 한 국 5.4 21.3 4.65 9.56 20.2 12.6 52.9 0.5 NHS 캐나다 2.5 8.5 n.a 2.75 20.7 10.1 104.3 1.3 영 국 4.6 5.9 n.a 2.95 27.7 6.7 94.7 1.5 스웨덴 7.9 n.a 3.27 2.71 38.7 7.6 n.a 0.4

노르웨이 n.a n.a 4.31 3.32 41.6 n.a 319.3 3.1

민영+사회 미 국 8.1 31.5 3.49 3.05 24.2 8.8 98.2 0.8

자료: OECD Health at a Glance 2013.

사회보험 또는 NHS를 운영하는 주요 국가들의 2000년과 2011년의 자료를 비교해 보면, 재원조달방식과 관계없이 질 좋은 의료서비스를 제공하기 위해 인구 백만명당 MRI수를 증 가시킨 것을 확인할 수 있다. 그러나 의료재정의 효율화를 위해 병원 또는 병상을 구조조정을 함으로써 인구 천명당 병상수를 축소시켰다. 표 2에는 없지만 덴마크는 지방자치단체를 통

폐합하고 병원체계를 재편하면서 응급병원을 확대하는 개혁을 이루었다(Thomson, 2013). 의료인력 차원에서 두드러진 특징은 유럽국가들의 경우 재원조달방식과 상관없이 간호사 및 조산원의 수가 상대적으로 많다는 점이다. 특히, 북유럽 국가에서는 간호사들이 유치원, 초등학교 등에서 양호교사 역할을 하면서 어린이들의 건강을 관리하기 때문에 소아비만이나 당뇨의 비율이 낮게 나타나고 있다. 이는 결국 성년이 되었을 때 만성질환이 발생하는 비율 을 낮추게 되므로, 장기적으로 보건의료재정의 지속가능성을 높일 수 있는 방법이 된다. 우 리나라나 미국은 사전 검사나 치료를 위한 의료기술은 세계 최고수준이지만, 질병의 사전 예 방을 위한 기초 의료인력 활용은 부족한 것으로 평가된다. 우리나라의 MRI수, 병상수, 간호사수 등을 다른 나라와 단순 비교해보면, 의료자원이 비 효율적으로 배분되고 있는 것으로 판단된다. 이러한 현상은 우리나라의 병상이용률을 통해 뒷받침할 수 있다. 일례로, 2010년 기준 상급종합병원의 병상이용률은 94.8%, 종합병원은 79.5%, 병원은 63.4%로 기관별 차이가 크며, 전체 병상의 14.6%를 차지하는 의원의 병상이 용률은 23.1%에 불과한 것을 확인할 수 있다(이근찬, 2014). 낮은 병상이용률은 그만큼 수 익성이 취약하기 때문에 공급자 유인수요를 야기할 가능성이 크다는 것을 의미한다.

라. 신의료기술과 민영보험의 급여범위

앞에서 언급한 것과 같이 유럽연합 대부분의 국가들은 신의료기술이 도입되면 HTA를 통 해 공보험의 진료 범위에 포함할 것인지를 결정하고, 가격과 진료기준을 표준진료지침에 반 영한다. 심지어 의학적 효능이 입증되면 온천치유, 산림치유 등 대체의학도 급여범위에 포함 시킨다. 따라서 비급여 의료에 포함되는 신의료기술은 우리나라와 달리 많지 않다. 행위별수 가를 적용하는 일본은 안전성이 입증되었으나, 가격이 매우 높을 때 고도선진의료로 분류하 여 가격이 낮아질 때까지 비급여로 하는 제도가 있다. 그리고 이에 대한 재원조달을 위해 민 영보험회사로 하여금 ‘고도선진의료특약’을 판매하도록 하고 있다. 미국은 신의료기술이 도입되면 민영보험회사와 가격책정 절차를 통해 급여항목에 포함 시킨다. 의학적 효능이 입증된 신의료기술을 즉시 보험의 급여항목에 포함하기 때문에 환자 에게 진료의 다양성을 제공하는 것은 물론, 보건의료산업의 발전을 촉진하고 있다. 반면에 신의료기술의 선도적인 개발을 위한 투자비 회수를 위해 적정 마진이 보장될 수 있는 수가 가 책정된다. 그러나 이는 보험료 인상으로 직결되기 때문에 건강보험 미가입자가 늘어나게 되므로, 의료의 양극화 문제를 초래한다. 1970년대에 GDP대비 7.2%였던 의료비는 2005 년에는 16.0%로 증가했고, 2015년에는 20% 수준에 이를 것으로 전망된다. Kaiser(2007)

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는 이러한 의료비지출 증가의 50%는 의료기술의 발전에 따른 것으로 분석한다. 이런 예측 은 심장세동제거기(intraventicular cardioverter defibrillabors, ICDs), 신생혈관억제제 (anti-angiogenesis), 알츠하이머예방약, 당뇨병예방약 등 신의료기술이 메디케어에 적용 될 것을 가정한 것이다. 첨단의료복합단지(medical clusters)를 조성하여 의료산업을 육성하고 있는 나라는 미국, 독일, 스위스, 네덜란드, 프랑스 등이며, 이런 나라들의 GDP대비 의료비지출은 해당 국가 의 65세 이상 노인인구 구성비에 비해 높은 편이다. 우리나라도 의료산업을 정부차원에서 육성하고 있으나, 다른 나라와 달리 신의료기술에 대해 광범위한 비급여제도가 존재하고 있 다. 따라서 민영보험회사에서 본인부담 비급여 의료비를 보장하는 의료실손보험을 판매하고 있다. 그러나 민영보험회사에는 요양기관과 수가를 협상하거나 심사를 할 수 있는 법적 권 한이 부여되지 않는다. 이는 치과진료, 안경구입비 등 비급여 진료에 대해 보충형보험을 판 매하는 프랑스가 정부차원에서 보충형건강보험자연합(national union of complementary health insurers)을 설립하여 민영보험회사와 의료공급자가 수가를 책정하도록 하는 정책과 대조된다(Thomson, 2013). 심사기능이 없기 때문에 민영보험회사는 환자가 요양기관에 납입한 비용을 의료비 영수 증에만 기초해서 지불한다. 한국소비자원이 조사한 자료(2011)에 따르면, 갑상선초음파검 사의 최저가격은 30,000원이고, 최고가격은 177,000원으로 요양기관별로 5.9배 정도 큰 차이가 발생하는 것으로 보고되었다. 결국, 민영보험회사는 의료공급자에 대한 통제권한이 없기 때문에 선량한 가입자에게는 보험료 인상, 전체 국민에게는 의료비부담의 증가로 나타 나게 된다. 신기철 외(2013)가 2011년 국민건강보험 20개 상병으로 입원의료비를 청구한 899,000명 을 대상으로 민영보험금 수령자와 비수령자의 입원기간을 비교한 결과, 수령자의 입원기간 이 약 30.3% 길었다. 이런 현상은 염좌 및 관절증 등을 중심으로 두드러지게 나타났다. 대표적인 상병은 요추염좌(S33)로 상세불명 병원체의 폐렴(J18, 이하 폐렴)과 비교하면 분명하게 알 수 있다. 비교대상자는 2011년 4월부터 12월까지 9개월간 입원한 자들이며, 폐 렴으로 민영보험금을 수령한 사람은 71,344명, 비수령자는 59,932명이고, 요추염좌의 수 령자는 48,477명, 비수령자는 9,248명이었다. 그림 2와 같이 폐렴은 보험금 수령자(J18I) 와 비수령자(J18N)의 입원일수의 구성비 분포도가 유사하다. 다만, 전반적으로 수령자의 분 포도가 비수령자보다 약간씩 오른쪽으로 치우치고 있어서 도덕적 해이(moral hazard)로 설 명할 수 있다. 기술통계량을 보면, 수령자의 최빈입원일수는 5일(16.7%), 평균입원일수는 7.42일, 표준편차는 5.09일이다. 비수령자는 각각 4일(17.9%), 6.71일, 7.05일이다. 최빈

입원일수와 표준편차로 살펴보면 수령자의 의도적인 장기입원은 나타나지 않거나 미미한 것 으로 해석할 수 있다. 요추염좌는 입원기간의 분포도가 매우 다르게 나타난다. 특히 비수령자(S33N)의 최빈 입원일은 2일(19.3%)인데 반해 수령자는 14일(18.8%)로서 의학적으로 설명이 어렵다. 또 한 비수령자의 평균입원일수는 7.20일, 표준편차는 6.53일이며, 수령자는 각각 13.37일과 8.78일이다. 평균입원일 대비 표준편차를 나타내는 변동계수는 비수령자는 1.10이고, 수령 자는 1.52이다. 따라서 수령자가 장기입원을 하는 비율이 비수령자에 비하여 상당히 높은 것 을 의미한다. 최빈입원일과 변동계수로 판단하면 도덕적 해이로 설명할 수 없는 장기입원이 수령자에게서 나타나는 것으로 볼 수 있다. 종합적으로, 민영보험회사는 의료수가나 진료행위에 대해 심사할 수 없고, 건강보험에 적 용되는 표준진료지침이 없으며, 포괄수가제도 제한적으로 적용되기 때문에 보험가입자에 의 한 의학적 필요 이상의 입원이 요양기관의 묵인이나 유도로 이루어지고 있는 것으로 보인 다. 수령자와 비수령자의 입원기간의 차이는 병상이용률이 23.1%에 불과한 의원의 경우가 더 크다. 즉, 20개 상병 기준으로 의원의 민영보험금 수령자의 입원기간은 비수령자의 두 배 를 초과(118.7%)하고 있어, 의원급 요양기관에서의 도덕적 해이가 심각한 것으로 볼 수 있 다. 건강보험의 재정안정화를 위해서 비급여의료를 광범위하게 인정하고, 이의 재원조달을 위해 민영보험회사에 의료실손보험을 허용하면서도, 요양기관과 수가협상을 할 수 없도록 한 현재의 체계 때문에 발생한 필요 이상의 입원은 결국 공보험의 재정부담으로 전가된다. 그림 2. 폐렴과 요추염좌의 수령자와 비수령자의 입원기간별 분포도 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 30일 이상 입 원 일 수 (일) 입 원 기 간 별 구 성 비 % 요추염좌 보험금 수령자(S33I) 요추염좌 보험금 비수령자(S33N) 폐렴 보험금 수령자(J18I) 폐렴 보험금 비수령자(J18N) ( )

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4. 나가며 - 종합평가 및 과제

가. 유럽연합 회원국의 지속가능성을 위한 개혁사례 요약

급속한 노령화와 의료기술의 발전에 따른 의료비 지출 증가를 효율적으로 통제하기 위한 유럽연합 회원국의 노력은 재원조달과 심사평가측면으로 정리할 수 있다. 재원조달 측면에 서 가장 큰 공통점과 특징은 계층간 부담의 형평을 꾀하는 제도개혁을 이루었다는 점이다. 사 회보험국가들은 건강보험기금을 통폐합하여 효율화를 기하고 연금소득에 대해서도 건강보 험료를 부과하며, 정부의 재정지원을 확대하는 등의 개혁을 추구하였다. 특히, 독일은 연금 소득의 8.2%, 연금기금에서 7.3%, 합계 15.5%의 건강보험료를 연금소득자에게 부과하며, 학생들에게도 매월 1인당 65유로를 부과한다. 이는 국민 모두가 노령화로 초래되는 건강보 험의 재정위기를 인식하고 비용을 분담하려는 차원이다. NHS국가도 소득세 위주의 재원조달로는 지속가능성을 확보할 수 없어 부가가치세 인상 이라는 어려운 사회적 합의를 이루었다. 부가가치세는 물품 및 서비스 구매금액에 대해 원천 징수하는 것이므로, 연금소득자는 물론 학생, 주부 등 무직자도 부담하기 때문에 계층간 형 평을 높일 수 있는 가장 효과적인 방법이다. 다만, 단기적으로는 물가 상승을 유발하여 경기 침체를 초래할 수 있다. 대부분의 유럽국가의 부가가치세율은 20% 내외이며, 스웨덴, 노르 웨이, 덴마크는 25%이다. 반면에 우리나라와 미국은 10%에 불과하다. 심사평가기능에 대한 개혁은 재원조달방식, 병원의 소유구조, 요양기관에 대한 보수체계 에 따라 다르다. 공통적인 것은 의료공급자와 보험자를 분리하고, 심사기능은 정부(혹은 보 험자)와 분리된 중립적이고 전문적인 HTA에 위탁하였다는 점이다. HTA는 신의료기술에 대 한 적정성을 평가하여 표준진료지침을 마련하고 포괄수가를 정하거나 권고하는 역할을 수행 하기 때문에 사전 심사기능인 구매(purchasing) 역할을 한다. 다만, 이들 국가는 우리나라나 일본과 같이 행위별수가를 적용하지 않기 때문에 사후 평가인 진료의 적정성은 별도로 심사 하지 않고, 요양기관에 대한 성과평가를 통해 간접적으로 심사한다. 앞에서 소개한 개혁의 결과를 단순히 65세 이상 노인인구 구성비와 GDP 대비 의료비지 출로 평가해보면 다음과 같다. 2010년 기준 OECD 34개 회원국의 GDP 대비 보건의료지출 은 9.4%이며, 65세 이상 인구구성비는 15.1%이다. 그림 3에서 보듯이 우리나라는 OECD 평균보다 의료비지출이 많으며, GDP 대비 10% 이상을 차지하는 나라는 미국, 네덜란드, 프 랑스, 독일, 덴마크, 스위스, 오스트리아, 캐나다 등 8개국이다. 이중 덴마크와 캐나다를 제 외하고는 모두 사회보험국가이다. 이 나라들은 유사한 노인인구 구성비를 보이고 있는 영국,

스페인, 스웨덴, 이탈리아 등 NHS국가에 비해 의료비지출이 많다. 미국, 네덜란드, 독일, 프랑스, 스위스 등은 의료산업을 정부에서 육성하며, 보험자간 경 쟁을 유도하는 나라들로 의료비지출이 상대적으로 높다. 이는 의료산업을 통한 경제성장을 위해서는 의료비부담 증가를 감수해야 한다는 것을 의미한다. 일본은 세계에서 노인인구 구 성비가 가장 높으면서도 GDP 대비 의료비 지출은 9.6%이다. 특히, 행위별수가제를 적용하 면서도 의료비를 효율적으로 통제할 수 있었던 주요 정책을 자세히 분석해 볼 필요가 있다.

나. 우리나라의 보건의료환경 종합평가 및 과제

2006년 6월 EU위원회는 보건의료체계를 지탱하는 가치와 원칙을 정한 ‘공통의 가치와 원 칙에 관한 성명서(statements on common values and principles)’를 제정하였다. 그리고 전국민 의료보장, 재원조달의 연대성, 의료접근의 형평성 및 양질의 보건의료서비스 제공을 주요한 가치로 정했다. 이러한 네 가지 가치를 지키면서 모든 이해관계자를 만족시킬 수 있 는 최적의 해결책(magic bullet)은 없다는 점을 강조하고(Thomson 등, 2009), 모든 이해당 사자가 공평하게 고통을 분담하는 사회적 합의가 이루어져야 한다고 권고했다.

우리나라는 2010년 기준 65세 이상 인구 1인당 20-64세 계층의 인구로 나타내는 노인부

그림 3. 주요 국가의 65세 이상 인구구성비와 의료비지출 비교 자료: OECD Health at a Glance 2013(2010년 통계).

18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 10 12 14 16 18 20 22 24 G D P 대 비 의 료 비 % 65세 이상 인구 구성비(%) OECD평균 OECD평균 KOR ALS CAN NLD FRA _DEU DNK AUT DRE

UK ESP SWE IFA JPN NOR

USA

특별 기고 양비율이 5.95명으로, 유럽의 1970-1980년대 수준과 유사하여 노인의료비로 인한 재정의 심각성을 느끼지 않고 있다. 그러나 정부에서 약속한 4대 중증질환 보장강화, 3대 비급여의 급여화 등이 노령화와 맞물리면서 특단의 대책이 시행되지 않을 경우, 2020년 무렵이면 노 인의료비 부담에 대한 심각한 사회갈등이 초래될 것으로 전망된다. OECD 다른 회원국과 비교했을 때 우려되는 것은 민간 위주의 요양기관에 대해 행위별수 가제를 위주로 하는 보수체계 하에서 신의료기술이 급격하게 확산되고 있으며, 민영보험회 사가 비급여 의료비를 보장하는 의료실손보험을 판매하면서 요양기관의 진료나 수가의 적정 성에 대해 심사를 할 수 없다는 점 등이다. 요양기관간 비급여 의료수가의 과다한 차이나 과 잉처방 등을 통제할 수 있는 장치가 없기 때문에 비급여 신의료기술의 확대는 민영보험 가입 자의 과다 의료이용으로 나타나고, 민영보험의 보험료 인상은 물론 국민의료비의 부담증가 로 직결된다. 2011년 기준 민영의료보험의 수입보험료는 27조4천억원으로 국민건강보험료 의 83.4%나 된다는 점이 이를 증명한다. 종합적으로 우리나라의 건강보험의 재정적 지속가 능성은 급격히 늘어나는 노인의료비와 신의료기술에 대한 비용증가를 어떻게 해결할 것인가 에 대한 사회적 합의의 문제로 귀결될 것이다. 사회적 합의를 원활하게 이루기 위해서는 각종 의료자원의 효율적인 분배와 건강보험료 의 징수율 제고 등 재정효율화 노력이 중요하다. 아울러 표준진료지침을 제정하거나 포괄수 가제도를 확대하여 요추염좌의 사례와 같이 일부 계층의 과다한 의료이용을 억제해야 한다. 이런 정책들이 효율적으로 집행되기 위해서는 의료공급자는 물론, 국민들의 건강보험에 대 한 신뢰가 높아져야 한다. 건강보험에 대한 신뢰를 높이기 위해서는 국민들이 적정한 가격으로 양질의 의료서비스 를 받을 수 있도록 해야 한다. 이를 위해서는 유럽연합이나 일본의 사례와 같이 심사평가기 능을 전문화·단일화시키고 중립성이 보장되도록 함으로써 의료공급자와 갈등을 최소화해 야 한다. 동일한 요양기관에서 건강보험, 자동차보험, 산업재해보상보험, 민영의료보험, 의 료급여 등의 환자를 동시에 진료하고 있기 때문에 단일기구가 심사를 담당한다면 요양기관 과 심사평가기관 사이의 갈등도 최소화하고 효율성도 높일 수 있을 것으로 보인다. 2013년 부터 손해보험회사와 공제조합 등이 심평원에 자동차보험 진료비 심사를 전건 위탁하였다. 이에 대한 만족도가 높은 것은 보험자와 요양기관 사이에서 중립적인 심사평가기능의 중요 함을 반증하는 것으로 볼 수 있겠다.

참고문헌

신기철 외 7인. 정액형 개인의료보험 개선방안. 국민건강보험공단·보험개발원. 2013. 이근찬. 우리나라의 병상자원 관리 정책방향. HIRA 정책동향, 2014;8(2):20-9.

한국소비자원 보도자료. 비급여진료비용 등 고지 시행실태 및 소비자 활용도 조사. 2011.9.29. How Changes in Medical Technology Affect Health Care Cost. 2007. Available from: URL: www.kff.org Future Health and Medical Care Spending of the Elderly. 2005. Available from: URL: www.rand.org NAIC. Registration and Regulation of Third Party Administrators. 2011.

OECD. Achieving Better Value for Money in Health Care. OECD Health Policy Studies, 2009. OECD. Health at a Glance 2013.

Thomson, S. International Profiles of Health Care Systems. The Commonwealth Fund. 2013.

Thomson S. et al. Financing Health Care in the European Union. Observatory Studies Series No 17, European Observatory, 2009.

WHO. World Health Statistics 2013. www.ssk.or.jp