정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 김수경 실장 건강보험심사평가원 연구조정실
1. 가치중심 심사평가
보건의료분야 의사결정에 있어서 ‘가치’가 주목받고 있다. 건강보험을 통해 가치 가 있는 서비스나 재화를 구매하거나 보상하며, 원가 등 비용이 아닌 가치에 따라 가 격을 책정하는 것에 대한 논의가 그것이다. 이 때 가치란 사회 구성원이 인지하거나 추정 혹은 측정되는 것이 모두 반영된다. 가치에 따라 보건의료 서비스를 보상하는 데는 서비스 제공자와 소비자1)의 인지 되거나 추정된 가치가 반영된다. 제공자의 경우, 특히 임상 전문가의 경우 가치에 대한 합의는 효과에 대한 임상적인 근거를 중심으로 하여 이루어진다. 또한 의료보 장제도를 통하여 급여를 할 것인지 여부를 결정함에 있어서 전문가적인 판단은 비 용효과성, 즉 임상적 근거인 효과에 더하여 비용을 고려하여 상대적인 비를 산출한 결과를 근거로 이루어지고 있기도 하다. 소비자의 경우는 제공자나 관리자 일방이 아닌 이용자 중심 의료에 대한 요구를 가지고 있다. 자신이 제공받는 서비스의 효과 와 품질, 그리고 부담해야 하는 비용 등의 의사 결정이 이용자의 선호를 근거로 결 정되는 것에 대한 요구이다. 심사평가원의 주요 업무인 심사와 평가 업무를 수행함에 있어 이러한 가치를 반 영하는 것이 가치중심 심사 평가라고 할 수 있다(건강보험심사평가원 미래전략위원 회, 2012. 11). 따라서 가치 중심 심사 평가를 구현하고자 한다면 심사 평가의 이 해당사자 가치가 반영될 수 있도록 전문가와 소비자의 참여 구조를 마련하는 것이 필수적이다. 특히 전문가 중심의 업무를 수행하며 근거 중심 보건의료(evidence-based health care, EBH)를 일찍이 도입해온 심사평가원의 경우 지금보다 전문가 의 참여를 강화하는 것은 물론이거니와 그동안 정보 공개 등 제한적으로만 적용해 온 소비자 참여를 보장하는 일에 더 큰 노력을 기울일 필요가 있다.1) 소비자(consumer)가 보건의료 서비스 상품화를 의미하는 단어라는 주장이 있을 수 있다. 여기서는 제공되는 서비스를 (비용 지불 여부를
심사와 평가에 있어서
참여와 공개의 방향
을 지원하는 합리적인 도구로서 임상 효과에 대한 근거를 제공한다. 전 세계적으로 근거 중심 의료에 대한 관심이 증가하면서 임상진료지침 개발 및 적용이 활발하다. 특히 선진국을 중심으로 정부의 지원 하에 정부, 전문가 단체, 보건의료단체들이 협 력을 통해 진료 지침을 개발하고 있으며 전문적인 웹사이트를 구축하여 진료지침의 보급과 확산에 기여하고 있기도 하다(신인순, 2012). 대표적인 사례로는 미국 보건의료의 질평가 중심기관인 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)에서 운영하는 국가임상진료지침센터(NGC, National Guideline Clearinghouse)를 들 수 있다. 각 학회는 발표된 시술 등 모 든 분야에 해당되는 지침을 NGC 웹사이트에 자율적으로 등록할 수 있다. AHRQ 는 전문가가 중심이 되어 구성된 위원회를 통해 등록된 지침을 인증하고 있다. 이 렇게 등록된 NGC의 정보는 메디케어 등 급여 기준 결정 시 AHRQ가 제출하는 의 견의 근거가 되고 있다. 국내에서도 보건복지부의 지원으로 진료지침 연구 개발이 이루어지고 있으며 웹기반의 진료지침 등록과 평가체계가 만들어지고 있기도 하다 (신인순, 2012). 심사는 건강보험 급여 서비스 제공에 따라 청구된 진료의 타당성을 도모하는 일 련의 과정이다. 심사의 근거가 되는 급여기준은 건강보험 급여 결정 시 임상진료지 침과 더불어 한정된 자원 운용의 효율성 도모를 위해 보다 비용효과적인 급여 운영 을 목표로 마련된다. 그리고 급여기준은 임상현장에서 발생하는 다양한 상황을 고 려하여 적절하게 심사기준으로 적용되고 운용됨으로써 진료 현장에서 가치 중심 의 료의 실현을 도모하는 것을 목표 하게 된다. 이를 위해 심사평가원은 급여 기준과 심사의 원활한 수행을 위해 의료계와 보다 협력적이고도 수평적인 파트너십을 구축 하는 것이 필요하다.
미국의 CMS(Center for Medicare and Medicaid Service)에서는 메디케어 청구 에 대한 심사를 전문기관과 계약하여 운영하고 있다. 이들 전문심사기관들을 통한 원활한 심사 운영을 위해 메디케어 급여기준에서 규정되지 않은 세부 사항 결정을 담당하는 CAC(Carrier Advisory Committee)가 주단위로 구성된다. CAC는 개별 사안에 대해 심사를 직접 담당하는 동료심사기구와 별도로 운영되며 지역별로 적용
정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 되는 모든 기준에 대한 검토를 담당한다. CAC는 의사 외에도 가입자 대표와 기타 의료조직 대표로 구성되며 각 구성원은 공시된 안건에 따라 소속 학회가 관련되는 경우 자발적으로 참여한다(Satya-Murti S., 2009). 이러한 자발성은 파트너십에 서 기인하는 것으로 이는 참여 보장 및 과정의 투명성 그리고 절차의 객관성과 명확 성의 확보를 통해 가능해진다.
3. 소비자 참여 확대
의료 부문에 있어서의 ‘가치’는 대부분 임상적 효과나 최근 강조되는 비용효과성 등에 국한하여 논의가 이루어진 감이 있다. 그러나 의료기술의 사회적 가치에 대한 논의는 필연적으로 사회 구성원의 가치에 대한 합의를 필요로 한다. 특히 건강보험 급여의 결정은 사회구성원의 여러 이해관계에 영향을 미치게 되며 이로 인해 보건의 료 전문가 외에도 환자 또는 소비자의 참여를 논의하는 것이 필요하다. 보건의료에 있어서 의사결정에 소비자 참여의 가장 대표적인 예는 영국 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)의 시민위원회 (citizen council)일 것이다. NICE는 의료기술 평가 및 각종 지침의 개발에 있어서 자문위원회 혹은 개발 조직에 일반 시민의 참여를 의무적으로 규정하고 있다. 이 때CPG 기반 급여/심사/평가 평가기준 •전문가 참과
•청구 및 실시현황 조사 등 •절차의 객관성/명확성
Paradigm Shift : 심평원-의료계 협력적 Partnership
그림 1. 근거중심 의료서비스 제공을 위한 파트너십 구축 근거중심의료 Clinical Practice Guideline (CPG) Quality / Efficiency 가치중심의료 진료현장
결정에 도움이 될만한 일반 시민의 가치와 견해를 제시해줄 상시조직을 가지고 있 는데 이것이 시민위원회다. 시민위원회는 일반 시민의 상식을 대변할 수 있도록 영 국의 인구경제학적 특성을 반영하여 선정된 30인의 위원으로 구성된다. 이들은 일 년에 3일씩 2회에 걸친 워크숍을 개최하며 각 이슈에 대하여 워크숍에서 도출된 견 해는 보고서로 작성되어 NICE의 이사회에 제출된다. NICE의 의사결정 내용과 결 과물인 지침에 대한 일반 시민의 이해를 돕기 위하여 모든 지침은 환자 및 일반 시 민용 버전을 따로 발간하도록 되어 있기도 하다(이원영, 2012). 이와 같은 시민참여의 사례를 참고하여 우리 나라에서도 급여 결정에 관한 시민 참여가 이루어질 수 있도록 노력이 기울여지고 있다. 우선 국민건강보험공단에서 건 강보험 보장성 강화 우선 순위 결정을 위해 운영하는 국민참여위원회가 있으며 시 민건강증진연구소, 서울대학교보건대학원 등이 공동으로 운영한 ‘내가 만드는 건강 공약 사업’도 예로 들 수 있다(배은영, 2012).
4. 심사에 있어서 공개와 참여 확대 방향
심사와 평가 업무는 지금까지 아주 복잡하고 전문적인 일로 알려져 왔으며 실제로 전문가가 아니면 접근이 곤란할 정도로 그 내용이 복잡하기도 하다. 특히 심사의 경 우에는 임상 지식이 없이 판단이 곤란한 사항들이 대부분이라 전문가의 전유물로서 의 특성이 강하다. 그런데 전문가라고 불리는 학회 그리고 의료계의 불만이 크게 표 출되는 분야가 심사이기도 하다. 심사의 근거가 되는 급여기준은 대부분 고시화되어 공개되고 있으며 심사평가원 에서도 매년 관련 기준들을 책자로 배포하고 있다. 심사 기준과 사례도 지속적으로 공개 범위를 넓혀오고 있으며 최근에는 국정감사를 통해 전향적인 공개 방침을 마 련하기도 하였다(심사평가원, 2012). 이에 더하여 급여기준과 관련한 의사 결정과 정이 보다 투명해지는 것이 필요한데 이는 의사 결정 구조에 대한 참여를 보장하는 것에서부터 시작된다. 특히 급여기준과 이것이 구체화되는 심사기준은 기존의 활동정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 보다 근거 중심적인 특성을 강화하는 것이 필요하다. 이를 위해서는 학회별 임상진 료지침의 개발이 확대되고 그 결과가 건강보험에도 반영될 수 있도록 참여 기전을 마련하는 것이 중요하다. 체계적 문헌 고찰, 전문가적인 판단, 사회적 가치 등의 근거에 기반하여 각 학회 및 학계 그리고 한국보건의료연구원 등 연구기관을 중심으로 활성화되고 있는 임상 진료지침이 실질적인 의료 현장에서의 의사결정의 근거가 될 수 있도록 만들기 위 해서는 심사평가원의 업무에 이를 적극 반영하는 것이 필요한 것이다. 이를 위해서 는 급여기준 및 심사기준 그리고 심사기준의 개발의 개발 시에 임상진료지침과 어떻 게 연계되고 있는지를 인식하고 동의할 수 있는 기전을 마련하는 것이 필수적이다. 전국민 건강보험이 달성된 후로 심사평가원에서 수행하고 있는 심사와 평가가 진 료 현장에 미치는 영향은 절대적이다. 심사와 평가를 통한 중재활동은 의료기관간 및 지역간 의료서비스 변이를 감소시키는 중요한 활동이다. 또한 심사와 평가는 진 료실 내에서 이루어지는 의사결정에 직접적인 영향을 미친다. 그리고 이러한 영향 은 다만 사후적인 심사활동이 아니라 사전에 심사기준과 평가기준을 적극 공개하고 이해도를 높임으로써 더욱 커질 수 있다. 그리고 무엇보다 급여기준과 심사기준의 개발에 대한 의료계의 참여는 이들 기준 에 대한 의료계의 수용성을 높이는데 필수적이다. 따라서 의료계의 자발적인 기준 개발 및 제안을 유도하고, 대한의학회에서 운영하는 의료지침 정보센터와 교류를 추 •심사지침 작성 매뉴얼, 서식 제공 •의학회의 CPG 등록시스템과 독립적인 심평원의 심사지침 등록시스템 운영 그림 2. 심사지침 등록 시스템의 운영 Actor Process System 학회 심사지침 제안 - CPG 기반 심사 지침 개발 - 우선순위 설정 위원회 심의 인증 위원회 구성 - 전문가 - 소비자 심평원 심사적용 심사적용 심평원 등록시스템 구축/운영 시스템
을 수 있도록 심사평가원에서 등록시스템을 운영하는 것을 예로 들 수 있다. 기준의 자발적 제안과 더불어 제안된 기준에 대한 전문가 의견을 받을 수 있도록 하며 그 내 용을 심의하여 인증할 수 있는 위원회에 전문가와 소비자의 참여를 보장함으로써 전 체적인 심사의 운용에 전문가 및 소비자의 참여기회를 확대하는 것이다. 현재의 심사기준은 의료현실에 맞도록 정비하는 것 또한 필요하다. 이미 공표된 심사 사례 공개는 계획대로 추진하되, 정기적인 기준화작업을 추진하는 것과 더불 어 지속적인 개정을 내나가는 작업이 필요한데 이는 심사지침 개발과 개정을 위한 전문가 중심의 위원회를 구성하여 운영함으로써 가능하다. 정책적으로 개입이 필요한 부분에 대해서는 필요 분야의 선정과 사전적 심사 지 침 마련을 고려할 수 있으며 이 때 관련 학회를 참여를 독려할 수 있다. 미국 CMS 에서 CT나 MRI 등 고가 영상장비를 이용하는 검사에 대한 세부 지침 제공을 위해 의사 결정을 지원하는 시스템을 운영하고 있는데 이를 참고할 수 있다. 즉, 청구 경 향 분석을 통해 급격한 증가가 있는 분야가 발견되거나 높은 조정률이 발생하는 분 야에 대해서는 특히 기준이 불분명한 경우 이를 위원회를 통하여 문제의식을 가지 고 심사 기준이나 세부 지침을 마련하는 것이다. 이 때 결정된 세부 심사 지침은 사 전에 공개되어 진료 현장에서도 인지하여 개선하도록 한 후 실질적인 조정에 들어 갈 수 있도록 하는 것이다. 이와 같은 활동들은 심사기준 자율 등록 시스템과 연계하여 운영할 수 있으며 다 만 현재 수행되는 동료심사와는 별개로 운영되는 것이 필요하다.
5. 평가에 있어서 공개와 참여 확대 방향
2006년 기관별 항생제 처방률을 필두로 심사평가원의 요양급여적정성평가 결과 공개는 소비자를 대상으로 하는 정보 공개의 새 장을 열었다고 할 수 있다. 이 때부 터 시작된 기관별 평가결과 공개는 특히 의료 소비자의 선택을 지원하는 역할이 강 조되어 왔다.정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 의료기관의 성과를 공개하는 것은 소비자의 구매력을 이용한 선택(selection pathway)을 통해 의료기관 간 질 향상 경쟁을 유발하는 결과를 낳는 것으로 기대되 었다(Berwick 등, 2003). 또한 평가를 통해 질 평가 기전이 확보됨에 따라 의료기 관과 의료진은 내부적인 질 향상 활동을 통해 질 평가 결과를 향상시키기 위한 노력 (improvement pathway)을 기울이게 된다(Hibbard 등, 2005).
이와 같이 평가 정보가 공개되고 정보를 활용하는 대상이 되는 것 이상으로 소비 자의 역할은 크다. 실제로 미국 정부 주도 하에 의료서비스의 질적 수준을 평가하 는 CHAPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) 프 로그램이 AHRQ에 의해 운영되고 있다. 의 경우 공통된 설문서를 이용하여 이용자 를 대상으로 조사를 한다(Marshall 등, 2003). 그러므로 소비자를 대상으로 평가 결과를 제공하는 급여적정성평가를 수행함에 있어서 소비자의 역할은 더 확대되고 강화될 필요가 있다.
미국에서 소비자들이 알기 쉽게 의료 보험의 성과를 비교할 수 있도록 수행되고 있는 HEDIS(Healthcare Effectiveness Data and Information Set)에서는 진료 의 유효성(effectiveness of care), 진료의 접근성 및 가용성(access/availability of care), 사용 및 상대적인 자원 이용(utilization and relative resource use) 등 과 더불어 진료 경험(experience of care)에 관한 평가가 포함되어 있다. 현재 급여 적정성평가의 평가 분야 및 내용들도 이러한 점들을 고려하여 보완되고 발전되어 야 할 것이다. 진료 경험 등을 포함하여 소비자들이 참여하는 평가를 하고 결과를 소비자들이 잘 활용할 수 있도록 하기 위해서는 평가 운용 체계를 관련 전문가와 더불어 소비자의 참여를 보장하는 방향으로 만들어나가는 것이 필수적이다. 소비자가 원하는 혹은 필 요로 하는 평가 정보의 개발과 소비자가 직접 평가에 참여하는 구조를 확보하기 위 한 노력이 전향적으로 기울여져야 할 시점이라고 할 수 있다.
6. 참여와 공개 구조 확보
급여기준이나 심사기준의 설정 그리고 적정성 평가와 같은 전문적인 영역에 있어 서도 사회적인 가치의 반영은 시대적인 흐름이다. 현재까지 심사와 평가에 관련하에 대한 지적(윤희숙, 2007)이나 의사 결정 과정의 투명성과 합리성 제고를 위해 적 절성(relevance), 공시성(publicity) 그리고 수정가능성(revision) 및 집행 의무화 (enforcement) 등(권순만, 2011)은 전문가와 소비자의 참여 구조를 확대하고 보다 많은 정보가 공개되는 것을 전제로 가능한 것이다. 심사 평가 업무의 운용 과정에서 매일매일 벌어지는 의사 결정의 합리성을 제고하는데 적합한 참여와 공개 방안의 개 발을 위해 노력을 배가해야 할 시점이다. 참고문헌 1. 건강보험심사평가원 미래전략위원회. 의료심사평가 선진화를 위한 미래전략. 2012. 11. 2. 건강보험심사평가원. 진료심사평가위원회 심의사항 공개. 내부자료. 2012. 3. 권순만. 건강보험 보장성 강화의 정책결정 과정. HIRA 정책동향 2011년 03~04월:7-16. 4. 배은영. 약제급여결정과 시민참여. 심사평가원 특강 자료. 2012. 10. 30.
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