급․만성 통증의 관리
연세대학교 의과대학 마취통증의학과
권 태 동
Table 1. 급성통증과 만성통증의 차이
Acute Pain Chronic Pain
1. Usually obvious tissue damage 2. Distinct onset
3. Short, well characterized duration 4. Resolves with healing
5. Serves a protective function 6. Effective therapy is available
1. Multiple causes (malignancy, benign) 2. Gradual or distinct onset.
3. Persists after 3-6 mo of healing 4. Can be a symptom or diagnosis.
5. Serves no adaptive purpose 6. May be refractory to treatment 서 론
인간의 평균 수명 연장과 더불어 암, 퇴행성 질환 및 수술 등으로 인한 통증 문제가 사회화되고 있으며 현재 전 세계 인구의 1/5이 통증을 겪고 있으며, 이 중 35%가 매일 통증 으로 일상 생활에 불편을 겪고 있다.
통증은 육체적 괴로움 뿐만 아니라 정신적 고통을 수반 하며, 직장 및 사회 생활을 힘들게 함으로써 이로 인한 국가 경제적 손실이 크다.
대부분의 선진국에서는 통증 및 이와 직접적으로 연관된 문제들을 해결하는데 많은 예산을 소요하고 있다. 미국은 연간 4,000만 명이 통증으로 외래를 방문하며, 1,000억 달러 가 통증 치료에 소요되며, 인력손실에 따라 650억 달러의 부가적 손실이 발생하고 있다.
최근 대한통증학회가 만성통증환자 만이 천여 명을 대상 으로 조사한 결과 환자 열 명 가운데 여섯 명은 수면장애를 4명은 자살충동을 느끼고 있었고 3명에서는 경제활동에도 제한을 받고 있는 것으로 보고하였다.
따라서 통증의 적절한 치료는 개인의 삶의 질 뿐만이 아니 라 사회경제적으로도 중요한 의미를 갖는다고 할 수 있다.
통증의 치료는 대부분 일차진료에서 이루어지고 있으며 진통제가 가장 많이 사용되고 있다. 효과적인 진통제의 선 택은 통증 위치, 기간, 성질 및 원인을 파악하고 환자의 연령,
동반질환 등을 고려하여 이루어진다.
저자는 통증을 분류하고 발생 기전에 따른 적절한 진통 제의 선택을 기술하고 환자의 동반질환에 따른 주의사항 및 약물자체가 가지는 합병증에 대해서 기술하고자 한다.
통증의 분류에 따른 치료 전략
1. 통증의 분류
통증의 분류는 진단과 치료에 중요한 부분이지만 아직은 완벽하지는 않다.
통증의 기간에 따라 급성통증, 아급성통증, 반복되는 급 성통증, 만성통증으로 분류한다.
급성통증과 만성통증의 차이점을 살펴보면, 우선 급성통 증은 치료에 반응이 좋으며 신체보호 작용이 있는 반면 만 성통증은 치료에 반응이 적으며 삶의 질을 떨어뜨리는 부정 적 영향을 가지고 있다(Table 1).
신경생리학적 기전에 따라 통증을 분류하면 생리적 통증, 침해수용 통증-체성통증과 내장통을 포함-과 신경병증 통증, 혼합형 통증으로 분류한다(Table 2).
체성통증은 피부와 점막에서 발생하는 날카롭고, 찌르는 듯한 통증양상을 보이며 국소부위에 국한되는 통증양상을 보이는 표제성 체성통증와 근육, 척추, 인대, 관절 등에서
Table 2. 생리학적 기전에 따른 통증의 분류
Category Cause Symptom Examples
Physiologic
Nociceptive/inflammatory
Neuropathic Mixd
Brief exposure to a noxious stimulus
Somatic or visceral tissue injury with mediators having an impact on intact nervous tissue
Damage or dysfunction of peripheral nerves or CNS Combined somatic and nervous
tissue injury
Rapid yet brief pain perception Moderate to severe pain, described
as crushing or stabbing Severe lancinating, burning or
electrical shock like pain Combinations of symptoms; soft
tissue plus radicular pain
Touching a pin or hot object Surgical pain, traumatic pain,
sickle cell crisis
Neuropathy, CRPS, Postherpetic Neuralgia
Low back pain, back surery pain
발생하는 통증으로 쑤시는 듯한 양상과 통증부위가 넓으며, 심한 경우에는 연관통을 일으킨다.
내장통은 내부장기에서 발생하는 통증으로 신경섬유의 분포가 적고 넓은 부위에 퍼져 있고 자율신경계와 긴밀한 연결이 되어 있어서 둔한 통증이 넓은 부위에 나타나고 오 심,구토 등의 증상을 동반한다.
신경병증성 통증은 말초 혹은 중추신경계의 손상으로 인하여 발생하는 통증을 말한다. 신경이 손상되면 주위의 신경이 자발적으로 발화하여 자발통을 일으키기도 하고, 중 추에서 통증을 억제하는 하향조절기능의 저하 혹은 사이신 경세포(interneuron)의 소실에 의하여 이질통 혹은 통각과민 (hyperalgesia)을 호소한다.
그리고 통증을 신체의 부위에 따라 두통, 안면통, 어깨통증, 상하지 통증, 허리통증, 가슴통증 등으로 분류를 하거나 원 인질환에 따라 대상포진후 신경통, 암성통증, 당뇨병성 신 경병 등으로 분류한다[1].
치료적 관점에서 보면 신경생리학적 분류가 많은 도움이 되며 그 분류에 따라 설명하고자 한다.
2. 체성통증
체성통증에는 근육통, 관절통, 척추통증 등이 있다. 근육 통이 가장 흔한 통증으로 염좌(sprain), 좌상(strain), 근근막 통증(myofascial pain), 섬유근육통(fibromyalgia) 등으로 분류 해 볼 수 있다.
근육통증의 전달은 descending inhibitory system에 강한 영 향을 받으며 말초신경의 통증역치가 높아서 일상적인 움직 임에는 통증자극이 형성이 안되고 말초신경감작(peripheral sensitization)이 된 경우 통증역치가 감소하여 일상적인 움직 임에도 통증이 전달된다.
통증이 지속되면 통증을 느끼는 영역이 넓어지게 되는데 이는 중추신경감작에 의한 현상이다. 중추감작이 발생하면 향후 만성통증으로 발전할 가능성이 높아지기 때문에 적극 적인 치료가 요구된다.
이런 감작은 사고에 따른 근육 혹은 인대의 파열, 지속적인 근육 수축으로 인한 근육허혈이 주 원인이다[2].
염좌 혹은 좌상에 의한 통증은 수일 내에 자연적으로 치 료가 되며 소염진통제로 진통을 완화시킨다. 하지만 환자의 운동선수인 경우에는 비스테로이드성 진통소염제가 인대의 재생을 억제할 수 있어서 사용에 주의가 요구된다.
근근막통증 증후군에 대한 다양한 치료방법들이 시도되 어지고 있으며, 어느 한 치료가 특별히 효과적이라기 보다 는 다양한 치료들을 함께 사용하였을 때 가장 좋은 효과를 보인다.
치료는 크게 침습적 치료법과 비침습적 치료법으로 대별 할 수 있으며, 비침습적 치료로는 약물치료, 물리치료, 전기 자극치료, 레이저 치료, 초음파 치료, 산소요법 등이 있으며, 침습적 치료로는 침술, trigger point injection (TPI) 등이 있다 [3,4].
대표적인 치료방법이 약물치료와 근근막통증주사이며, 약물치료인 경우에는 근이완제, NSAID 및 항우울제 등을 사용할 수 있으며 단독으로는 효과가 없고 다른 치료에 보 조적인 요법으로 사용한다.
NSAID의 경우 근근막통증증후군에 효과적이라고 보고된 바는 없으며, 최근에 diclofenac patch와 stretching exercise를 병행하였을 때 효과적으로 통증을 감소시켰다는 보고가 있다[5]. Tramadol, 항경련제, opioid에 대한 효과가 있다는 보고는 없으나 실제적으로는 많이 처방되고 있다.
근근막통증주사(trigger point injection;TPI)는 taut band에
dry needling을 하거나 국소마취제를 주사하여 치료하는 방 법으로 최근에는 시술방법에 있어서는 안전하고 정확한 시 술을 위하여 초음파를 이용한 근근막통증주사가 시도되고 있다.
섬유근육통은 중추신경계의 감작이 원인으로 알려져 있 어서 치료가 중추신경계에 작용하는 항우울제, 전간제가 흔히 사용된다.
퇴행성 관절염의 일차적으로 아세트아미노펜, 소염진통 제를 사용하며, 보조적으로 글루코사민, chondroitin sulfate, Diacerhein/Rhein, S-adenosyl methionine (SAMe)을 사용한다.
척추통증은 원인이 근육, 인대, 척추관절, 퇴행성 디스크, 추간판 탈출증, 척추 협착증 등 원인부위가 다양하고 통증 부위가 겹치기 때문에 임상증상으로 정확한 진단을 하기가 어렵다. 일차진료에서는 수술이 필요한 척추통증과 이차적 인 원인에 의한 통증을 우선 감별하는 것이 필요하다. 요통 의 원인이 불명확한 경우에는 비특이적 요통으로 진단하게 되며 경우가 흔하다. 비특이적 요통으로 판단한 경우 아세 트아미노펜이나 비스테로이드성 진통소염제를 우성 처방하 고 보조적으로 골격근이완제와 벤조다이아제핀 계열의 약 물을 처방한다. 만성요통의 경우에는 대부분이 침해수용 기 전과 신경병증 기전이 함께 나타나는 혼합형통증이 대부분 이기 때문에 각각의 기전에 따른 약제를 병용처방을 하게 된다. 침해수용체 기전에 대한 치료약물은 1차적으로 아세 트아미노펜이나 비스테로이드성 진통소염제를 처방하고 치 료에 반응하지 않으면 트리돌, 마이프로돌 등과 같은 약한 마약성 진통제를 사용하고, 계속해서 통증이 있는 경우에는 강력한 마약성 진통제인 옥시코돈, 펜타닐 패취, 몰핀을 사 용한다[7].
그리고 신경병증성 기전에 대해서는 항우울약, 전간제 등을 처방한다.
3. 신경병증성 통증
신경병증성 통증을 나타내는 대표적인 질환으로는 신경 병증성 통증의 대표적 질환으로 대상포진후 신경통, 당뇨병 성 신경통, 복합부위 통증증후군(complex regional pain syndrome;
CRPS), 삼차신경통(trigeminal neuralgia)가 있다.
신경병증성 통증은 크게 세가지 기전에 의해서 통증이 발생하는 것으로 알려져 있다.
첫번째로 말초신경의 감작화로 나타나는 증상은 자발
통과 온도 및 기계적 자극에 민감한 반응을 나타낸다. 말초 감작화는 nociceptive C fiber에서 흔히 발생하며 손상된 신경의 axon에서 voltage gated sodium channel인 NaV1.3과 NaV1.9의 표현이 증가하는 것으로 설명되고 있다. 이런 변 화를 통하여 말초감작화가 되면 온도나 기계적 자극에 대한 통증역치의 감소하게 된다.
두번째로 중추감작(central sensitization)이 발생하며 이는 척수후근에 있는 wide-dynamic range neuron이나 nociceptive neurons의 흥분성이 증가하는 현상이 나타나며 이를 중추감 작이라고 한다. 이의 기전은 glutamate의 분비가 지속되면서 postsynaptic NMDA receptor의 활성화가 주 기전으로 설명되 어지고 있다.
마지막으로 구심로 차단(deafferentiation)이 발생하며 이는 피부의 감각을 전달하는 신경세포의 감소에 의해 감각저 하를 나타내게 된다. 이런 환자들에 있어서 타는 듯한 자발 통을 호소하며 이는 A β fiber의 자발적인 discharge에 의하 거나 A β fiber에 의한 자극이 척수와 중추로 전달되지 않으면 중추에서 하향억제성 신호전달이 감소되거나, 뇌에서 reorgani- zation이 일어나서 것으로 설명할 수 있다.
신경병증성 통증의 치료원칙을 살펴보면, 비스테로이드성 소염진통제는 효과가 거의 없고 항우울제, 항전간제, 마약 성 진통제가 흔히 사용되고 있으며 단일약제보다는 복합요 법이 사용되고 있다. 복합요법을 사용하더라도 적절한 진통 효과를 얻는 경우는 30-50% 정도로 만족스럽지 못한 치료 효과를 보이고 있다. 그래서 대부분의 환자들이 조절되지 않는 만성통증을 호소하기 때문에 심리적 지지와 안정이 필 요하다는 점을 고려하여야 한다.
신경병증성 통증의 대표적인 질환인 대상포진후 신경통을 살펴보면, 진단은 피부병변이 생긴 부위에 자발통, 이질통, 감각저하, 이상감각, 통각과민 등의 증상을 확인함으로서 가능하다.
자발통의 특징은 타는 듯한 통증 혹은 갑작스럽게 전기 오는 듯한 통증을 호소하며, 가벼운 옷에 접촉에 의해서 통 증을 느낀다고 호소한다. 또한 찬물이나 따뜻한 물에 예민한 반응을 호소할 수도 있다. 일부 환자에 있어서는 가려움을 호소하기도 한다.
약물치료는 일반적인 신경병증성 통증에 대한 치료와 비 슷하며, 약물에 반응하지 않는 경우에는 경막외 차단, 척추 자극술을 시행하기도 한다.
당뇨병성 통증성 신경병증은 다양한 치료방법이 시도되고 있다. 일차적으로 적절한 혈당조절과 운동, 식이요법이 중 요하다. 그리고 항우울제를 많이 사용하며 특히 duloxetine, venlafaxine이 최근에 효과가 있는 것으로 보고되고 있다. 그 리고 항전간제인 가바펜틴, 프레가발린, 카바마제핀, 토피라 메이트도 사용되며 마약성진통제와 켑사이신 크림도 사용 할 수 있다.
약물 사용
1. 소염진통제의 사용
비스테로이드성 소염진통제는 작용부위로 알려진 Cyclooxy- genase (COX)의 두가지 아형 중 COX-1에 작용을 주로 하는 약물과 COX-2에 주로 작용하는 약물로 분류할 수 있다.
COX-1은 우리 몸 어디에나 있으며 혈소판에서는 유일하게 발견되는 효소인 반면 COX-2는 염증과 관계되는 세포에서 높게 발현된다. COX-1을 억제하는 소염진통제는 위장관의 프로스타글란딘의 합성을 억제하여 위/십이지장 궤양을 포함한 다양한 소화기계 합병증을 야기시키며, 혈압을 5 mmHg 내외로 상승시킨다.
따라서 소염진통제를 사용하는 경우에는 위장관과 심혈 관계에 미치는 합병증에 대해 고려하면서 처방하는 것이 필 요하다.
위장관 합병증 위험군인 65세 이상, 위/십이지장 궤양의 과거력, 스테로이드, 아스피린 혹은 항응고제 복용중인 환자 에서는 misoprostol 혹은 프로톤펌프 억제제를 사용할 것을 권장하고 있다.
또 뇌혈관 및 심장질환의 이차예방을 위해 아스피린을 복용하는 환자에서 ibuprofen, acetaminophen, diclofenac과 같은 소염진통제를 병용하게 되면 아스피린의 효과를 약화 시킨다는 보고가 있어서 주의를 요한다. 따라서 아스피린을 먹는 환자에서 ibuprofen을 복용하는 경우에는 아스피린 복용 후 30분 이후나 복용 8시간 전에 복용하는 것이 안전하다.
Ibuprofen과 diclofenac이 아스피린에 미치는 영향에 대한 비 교연구에서 diclofenac가 좀 더 안전한 것으로 나타났다[8,9].
심장질환을 가지고 있는 환자에서는 naproxen이 안전한 것으로 보고되고 있다.
COX-2 선택적 소염진통제는 소화기계통에 대한 작용은
적은 장점이 있는 반면 혈관내피세포에서 항혈소판역할을 하는 프로스타글란딘의 생성을 억제하여 혈액응고에 의한 심근경색 혹은 뇌경색을 증가시키는 단점을 가지고 있다.
따라서 대부분의 약은 시장에서 퇴출되고 현재는 celecoxib 만 사용되고 있다.
위장관 합병증의 위험인자를 가지고 있는 환자의 경우에 는 celecoxib가 추천된다. 하지만 COX-2 선택적 소염진통제 라고 하더라도 6개월 이상 장기간 복용이 필요한 경우에는 프로톤펌프 억제제를 함께 복용하는 것이 필요하다[6].
2. 항우울제
만성통증을 가지고 있는 환자는 우울증을 동반하는 경우 가 많으며, 항우울제가 하향통증 억제계에 작용하여서 통증 완화에 도움이 되는 것으로 알려져 있어서 많이 사용되고 있다.
일반적으로 항우울제의 처방 원칙은 환자가 흥분, 불안 및 수면장애가 있는 경우에는 진정작용이 있는 항우울제인 삼환계 항우울제, doxepine, trazodone을 처방하고 환자가 기 운이 없고 어눌해 보이는 경우에는 fluoxetine이나 paroxetine 을 처방한다.
만성통증에 사용하는 용량은 우울증에 사용하는 것보다 작은 용량을 사용하며, amitryptiline인 경우에는 30 mg에서 시작하여 최대 75 mg까지 처방하며, 우울증인 경우에는 300 mg까지 처방하게 된다. 통증완화 효과는 우울증효과에 비 해 빨리 나타나서 일주일 전후로 해서 효과가 나타나기 시 작하는 것으로 알려져 있다. 다만 환자가 우울증을 동반한 경우에는 우울증 용량까지 사용하면 통증완화 효과도 증가 하는 것으로 알려져 있다.
통증완화에 대한 효과는 6주까지 약물을 복용시킨 후 평 가하고, 효과가 없다고 판단되면 다른 항우울제로 바꾸는 것이 필요하다. 효과가 있다고 판단되면 최소한 3개월에서 6개월을 이상 투여하는 것이 통증완화에 도움이 된다.
통증치료에 사용되는 항전간제로는 카바마제핀(carbama- zepine), 페니토인(phenytoin), 가바펜틴(gabapentin), 프레가발린 (pregabalin), 토피라메이트(topiramate), 라모트리진(lamotrigine) 이 있다.
가바펜틴과 프레가발린이 당뇨병성 통증성 신경병증과 대상포진후 증후군, 섬유근육통(fibromyalgia), 복합부위통증 증후군(complex regional pain syndrome: CRPS) 등 대부분의
신경병증성 통증에 효과적인 것으로 보고되어 최근에 사용 이 급증하고 있다. 부작용으로는 졸리거나 어지러움, 다리 부종이 흔하며 대개는 환자들이 잘 견딘다. 카바마제핀은 삼차신경통에 효과적인 치료제이며 중추성 통증, 당뇨병성 통증성 신경병증에도 효과적이다. 무과립증과 같은 위험한 합병증이 보고되고 있기 때문에 사용초기에 혈액검사를 주 시적으로 시행하는 것이 필요하다.
페니토인은 부작용의 위험성 때문에 사용이 제한적이다.
라모트리진과 토피라메이트는 Na2+ 채널차단제로 어지럼증, 실조, 변비, 진정작용, 인지능력 저하 등의 부작용으로 인해 신경병증성 통증에 2차약물로 주로 사용된다.
4. 근골격계 이완제
근골격계 질환에 사용하는 근이완제는 carisoprodol, chlorzo- xazone, cyclobenzaprine, metaxalone, methocarbamol, orphenadrine 등이 있고 경직(spasticity)에는 bacrofen, dantrolene, tizanidine 이 사용되고 있다. 근골격계 이완제 단독으로 사용하기 보 다는 소염진통제에 보조적으로 사용함으로서 통증치료에 도움을 주었다는 보고들이 있다. 많은 근골격계 이완제중 어느 것이 더 효과적인지에 대해서도 명확하지가 않다. 다만 carisoprodol은 안전상의 문제로 유럽에서는 판매가 되지 않 고 있으며, tizanidine과 chlorzoxazone은 가역적 간독성이 발생 할 수 있으며 dantrolene의 경우에는 위험한 간독성이 있기 때문에 사용에 신중하여야 한다.
결 론
최근에는 통증의 원인들이 밝혀지기 시작하면서 기전에 따른 치료를 시도하고 있다.
하지만 아직은 효과적인 치료방법들이 개발되지 못하였 지만 향후 통증의 기전에 따른 효과적인 약제들이 개발될
것으로 기대하고 있다. 또 만성통증이 말초신경과 척추신경 만이 아니라 뇌의 구조적 변화 때문이라는 연구결과 들이 많이 보고되면서 향후 뇌에 있는 단백질을 표적으로 하는 약물들이 개발될 것으로 사료된다.
통증은 환자의 삶의 질을 떨어뜨리고 노동력 상실이라는 사회적 비용이 추가되는 만큼 효과적인 통증관리는 앞으로 더욱 중요한 의료의 한 분야가 될 것이다.
REFERENCES
1. Cole B.E. Pain Management: Classifying, understanding,and treating pain. Hospital Physician 2002; June:22-30.
2. Siegfried Mense The Pathogenesis of muscle pain Current Pain and Headache Reports 2003;7:419-425.
3. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, et al. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int 2005;25:
604-611.
4. Kiralp MZ, Ari H, Karabekir I, Dursun H. Comparison of low intensity laser therapy and trigger point injection in the management of myofascial pain syndrome. Pain Clinic 2006;18:
63-66.
5. Lin-Fen Hsieh, Chang-Zern Hong, Shiuan-Horng Chern, Chen- Chiao Chen. Efficacy and side effects of diclofenac patch in treatment of patients with myofascial pain syndrome of the upper trapezius. Journal of pain and synptom management 2010;39:
116-125.
6. 송영준, 하철원 골관절염의 치료에서 COX-2 선택적 비스테 로이드성 소염진통제의 이용. 대한슬관절학회지 21(2):84-92.
7. 윤덕미. 질병의 특성에 따른 진통제의 선택. J Korean Med Assoc 2011;54:739-746.
8. Mackenzie I.S. Coughtrie W.H. MacDonald T.M, Wei L.
Antiplatelet drug interactions. J Intern Med 2010;268:516-529.
9. Antman E.M, Bennett J.S., Daugherty A, Fuuberg C, Roberts H, Taubert K.A. Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: an update for clinicians: A Scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115:1634-1642.
