외래 약제 적정성 평가
가감지급 모형 개선 연구
외래 약제 적정성 평가
가감지급 모형 개선 연구
연 구 진 연구책임자 김지애 부연구위원 공동연구자 이혜영 주임연구원 김수진 주임연구원적정하지 않는 의약품 사용은 국민들의 건강을 위협할 뿐 아니라 건강의 편익과 상관없이 의약품 비용을 증가시키는 낭비적 요인이 되고 있다. 따라서 의약품 적정 사 용은 국민의 건강과 건강보험재정에 있어서 중요하다고 할 수 있다. 건강보험심사평가 원은 의약품 적정 사용 관리 방안으로 외래약제 적정성 평가 가감지급사업(이하 ‘가 감지급사업’)을 2014년부터 시행해 오고 있다. 가감지급사업은 (급성상기도감염)항생 제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 의약품 처방률의 평가 결과에 따라 인센티브와 디스인센티브를 제공하여 의원들의 처방행태 변화를 유도해 오고 있다. 가감지급사업의 평가대상 처방률은 전반적으로 감소하고 있는 추세를 보이나, 2012년 이후로 감소세가 둔화되고 있어 사업의 실효성에 대한 문제가 제기되었다. 특 히 우리나라는 OECD 국가 평균보다 항생제 사용량이 높아 항생제 내성 문제에 더욱 심각하게 노출될 수 있다는 우려가 제기되어, 항생제 처방률 감소는 국가적으로 사회 적으로 주요한 이슈로 대두되었다. 항생제 내성 문제를 범국가적인 차원에서 대응하기 위하여, 정부는 ｢국가 항생제 내성 관리 대책(2016~2020)｣을 발표하여 급성상기도감 염 항생제 처방률을 현재의 44%에서 2020년까지 22%로의 감소를 목표로 설정하고 항생제 적정성 평가의 강화를 요구하였다. 본 연구에서는 청구데이터를 이용하여 가감지급사업의 효과를 실증적으로 분석 하여 사업의 실효성 제고의 필요성을 밝혀내었으며, 사업의 모형을 검토하고 문제점을 분석하고 개선안을 도출한 후, 개선안의 시뮬레이션을 통해 재정적 영향을 추정하여 개선방안을 제언하였다. 이에 따라 본 연구는 가감지급사업 모형 개선을 통해 의원들로부터 자율적인 처 방행태 변화를 이끌어내는데 성공적인 가감지급사업을 위한 실증적 근거가 되는 귀중 한 자료로 활용될 것으로 기대된다. 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의 견이며 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2017.12. 건강보험심사평가원 김승택 개발상임이사 황의동
제1장 서론
1
1. 연구의 배경 및 필요성 1 2. 연구목적 9 3. 연구내용 및 방법 10제2장 국내·외 문헌 고찰
12
1. 가감지급사업의 이론적 배경 12 2. 가감지급사업의 효과 14 3. 가감지급사업 모형 설계 16 4. 국내․외 가감지급사업 사례 25 5. 가감지급사업 효과 분석 방법론 74 6. 해외 항생제 처방 평가 지표 77제3장 가감지급사업에 대한 의료제공자의 인식 및 평가
80
1. 연구 방법 80 2. 가감지급사업 인식도 조사를 위한 전문가 의견 수렴 82 3. 가감지급사업 인식도 조사 설문 결과 83 4. 소결 및 함의 95제4장 청구자료를 이용한 가감지급사업 효과 분석
97
1. 가감지급사업의 처방률 현황 및 효과 분석 97 2. 가감지급사업의 의료제공자 특성에 대한 효과 분석 132 3. 소결 및 함의 1412. 가감지급사업 결과 148 3. 가감지급사업 현황 152
제6장 가감지급사업 모형 개선안 도출
161
1. 현 가감지급사업 모형 문제점 분석 161 2. 현 가감지급사업 모형 개선안 도출 162제7장 개선방안 시뮬레이션
174
1. 자료 구축 174 2. 시뮬레이션 모형 174 3. 급성상기도감염 항생제 처방 지표 178 4. 주사제 처방 지표 218제8장 결론 및 제언
245
1. 모형의 단기적 개선 방안 제언 246 2. 사업의 중장기적 방향 제언 248 3. 연구의 한계 251 4. 연구의 활용 기대 효과 251참고문헌
252
부 록
258
첨부 1. 요양병원 적정성평가 각 지표별 표준화 방법 258 첨부 2. 만성질환 구간별 가산 지급 결과 260 첨부 3. VBP 2016 세부 측정 지표 261 첨부 4. VBP FY2017의 평가 기간 262 첨부 5. SWPE 계산 방법 263 첨부 6. 통계분석 별첨자료 264 첨부 7. 설문지 300<요약표 1> 권고사항과 의원들 설문 조사 결과에 따른 현 사업 모형 검토 ···22 <요약표 2> 가감지급사업 모형 개선 검토에 따른 시뮬레이션(안) ···23 <요약표 3> 단계식 절대 평가기준 ···24 <요약표 4> 급성상기도감염 항생제지표 슬라이딩 스케일 1 ···25 <요약표 5> 급성상기도감염 항생제지표 슬라이딩 스케일 2 ···25 <요약표 6> 주사제지표 슬라이딩 스케일 ···25 <요약표 7> 5등급 구간화 상대평가 ···25 <요약표 8> 비용지표 적용 개선안 ···27 <요약표 9> 지표별 차등 가산지급율(지표별 차등적용) 적용안 ···29 <요약표 10> 지표별 차등 감산지급율(지표별 차등적용) 적용안 ···29 <표 1> 평가항목 추이 : 2009~2016 상반기 ···2
<표 2> OECD 국가 항생제 사용량(출처: OECD Health Statistics 2016) ···2
<표 3> 연도별 급성상기도감염 항생제 처방률 ···4 <표 4> 연도별 주사제 처방률 ···6 <표 5> 주요국 처방건당 약품목수 ···8 <표 6> 연도별 6품목 이상 의약품 처방비율 ···8 <표 7> 연구수행체계 ···11 <표 8> P4P 지불제도의 정의(OECD, 2010) ···12 <표 9> 가감지급사업 대상 혹은 지표 종료시 고려해야할 통계적 기준 (이상일 등, 2010) ···23 <표 10> 한국의 가감지급사업 대상 및 항목 ···27 <표 11> 급성기 뇌졸중 가감산정 ···30 <표 12> 수술의 예방적 항생제 가감산정 ···31 <표 13> 혈액투석 가감산정 ···31 <표 14> 만성질환 관리 가감지급 추진 경과 ···33 <표 15> 만성질환 관리 환자에 따른 지급 기준 ···34
<표 18> 요양병원 평가 종합점수 산출식 ···38 <표 19> VBP 2017 연도 세부 측정 지표 ···41 <표 20> VBP 2018 연도 세부 측정 지표 ···42 <표 21> VBP 영역별 평가산정 기간(FY 2018) ···43 <표 22> FY 2015 인센티브 지불 규모 ···48 <표 23> FY 2015 DRG 보류액 고려한 인센티브 net change ···49 <표 24> QOF 측정지표(2015/16 기준) ···52 <표 25> QOF 종합점수 산출식 ···53 <표 26> 영역별 지불방법(15/16기준) ···55 <표 27> PIP 인센티브 종류 ···59 <표 28> CPIP 평가지표 ···65 <표 29> ROSP 평가지표(2016년 기준) ···68 <표 30> ROSP 평가지표-병원운영(2016년 기준) ···71 <표 31> 항생제 평가지표 ···77 <표 32> 변경된 항생제 지표 ···78 <표 33> 대상 항생제 ···79 <표 34> 인식도 조사 지역별 분포 ···81 <표 35> 인식도 조사 의원 진료과목 분포 ···81 <표 36> 응답자 일반적 특성 ···84 <표 37> 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업 인지(a1) ···86 <표 38> 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업 경험(‘15년 기준)(a2-3) ···86 <표 39> 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업에 대한 태도(b1) ···87 <표 40> 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업이 의사 처방행태에 영향을 주는/주지 않는 이유(b2-3) ···87 <표 41> 외래 약제 적정성 평가 가감지급의 평가항목의 적절성(c1) ···88 <표 42> 외래 약제 적정성 평가 항목의 부적절성에 대한 판단근거(c2-c3) ···89
<표 45> 외래 약제 적정성 평가 주기(c6) ···90 <표 46> 선호하는 평가방식(c7) ···91 <표 47> 가산기준에 대한 의견(c8) ···91 <표 48> 감산기준에 대한 의견(c9) ···91 <표 49> 가감산지급액 결정(c10-c11) ···92 <표 50> 적절한 가감지급액 비율(c12) ···92 <표 51> 개선 시행 시 참여 의사(d1) ···93
<표 52> Segmented regression model : Full segmented regression model ·117 <표 53> Full segmented regression model ···117
<표 54> Most parsimonious segmented regression model ···117
<표 55> 기본통계량 ···118
<표 56> Segmented regression model : Full segmented regression model ·123 <표 57> Full segmented regression model ···123
<표 58> 기본통계량 ···124
<표 59> Segmented regression model : Full segmented regression model ·129 <표 60> Full segmented regression model ···129
<표 61> 기본통계량 ···130
<표 62> Longitudinal random effect model: 의료공급자 요인에 따른 효과 변이 분석 ···134
<표 63> 의료공급자 요인에 따른 효과 변이 분석 결과: 패널분석 ···135
<표 64> Longitudinal random effect model: 가감지급사업 이후 의원 처방행태의 월별 시계열 트렌드 변화 분석 ···136
<표 65> 의원 처방행태에 대한 월별 시계열 트렌드와 가감사업 정책요인의 상호작용 분석 결과: 패널분석 ···137
<표 66> 가감지급사업 이후 의원 처방행태의 월별 시계열 트렌드 변화 분석 결과: 패널분석 ···137
<표 68> 의원 처방행태에 대한 가감사업 정책요인과 진료과목, 진료규모의 상호작용 분석 결과: 패널분석 ···139 <표 69> 가감지급사업 이후 의원 처방행태가 진료과목과 진료 규모에 따른 변화 분석 분석 결과: 패널분석 ···140 <표 70> 가감 기준(2016년도 상반기 기준) ···147 <표 71> 전년도 동반기 비교 가감현황 ···148 <표 72> 지역별 의료기관수 대비 가감기관 현황 ···149 <표 73> 표시과목별 의료기관수 대비 가감기관 현황 ···150 <표 74> 지원별 의료기관수 대비 가감기관 현황 ···151 <표 75> 평가대상 지표 산출식 ···152 <표 76> 등급별 최대값 및 기관수 ···152 <표 77> 지역별 급성상기도감염 항생제 처방률 우수가산기관 현황 ···153 <표 78> 지역별 급성상기도감염 항생제 처방률 개선가산기관 현황 ···153 <표 79> 지역별 급성상기도감염 항생제 처방률 감산기관 현황 ···154 <표 80> 지역별 주사제 처방률 우수 가산 기관 현황 ···155 <표 81> 지역별 주사제 처방률 개선 가산 기관 현황 ···156 <표 82> 지역별 급성상기도감염 항생제 처방률 우수 가산 기관 현황 ···157 <표 83> 지역별 6품목 이상 의약품 처방비율 우수 가산 기관 현황 ···158 <표 84> 지역별 6품목 이상 의약품 처방비율 개선 기관 현황 ···159 <표 85> 지역별 6품목 이상 의약품 처방 비율 감산기관 현황 ···160 <표 86> 가감기관 지역별 의료기관수 현황 ···160 <표 87> 권고사항과 의원들 설문 조사 결과에 따른 현 사업 모형 검토 ···162 <표 88> 가감지급사업 모형 개선 검토에 따른 시뮬레이션(안) ···163 <표 89> 단계식 절대 평가기준 ···164 <표 90> 슬라이딩 스케일 성취점수대 ···166 <표 91> 슬라이딩 스케일 향상점수대 ···167
<표 94> 주사제지표 슬라이딩 스케일 ···168 <표 95> 슬라이딩 스케일 성취목표치와 성취기준치 ···169 <표 96> 5등급 구간화 상대평가 ···169 <표 97> 비용지표 적용 개선안 ···171 <표 98> 지표별 차등 가산지급율(지표별 차등적용) 적용안 ···173 <표 99> 지표별 차등 감산지급율(지표별 차등적용) 적용안 ···173 <표 100> 급성상기도감염 항생제 처방률 대상기관 지역 ···178 <표 101> 급성상기도감염 항생제 처방률 대상기관 세부표시과목 ···179 <표 102> 급성상기도감염 항생제 처방률 대상기관 표시과목 ···179 <표 103> 급성상기도감염 항생제 처방률 대상기관 세부표시과목별 연령별 항생제 처방률 ···181 <표 104> 표시과목 연령별 급성상기도감염 항생제 처방률 ···182 <표 105> 항생제 처방률별 대상기관 수 ···182 <표 106> 대상기관 표시과목별 항생제 처방률 비율 ···183 <표 107> 대상기관 항생제 처방률별 표시과목 비율 ···183 <표 108> 대상기관 도시별 항생제 처방률 비율 ···184 <표 109> 대상기관 항생제 처방률별 도시 비율 ···184 <표 110> 항생제 처방률별 외래관리료 미발생 기관수 ···185 <표 111> 외래관리료 미발생기관, 표시과목별 항생제 처방률 비율 ···186 <표 112> 외래관리료 미발생기관, 항생제 처방률별 표시과목 비율 ···186 <표 113> 외래관리료 미발생기관, 도시별 항생제 처방률 비율 ···186 <표 114> 외래관리료 미발생기관, 항생제 처방률별 도시 비율 ···187 <표 115> 외래관리료(0제외) ···187 <표 116> 표시과목별 외래관리료(0제외) ···187 <표 117> 항생제 처방률별 급성상기도감염 외래관리료 미발생기관 수 ···188 <표 118> 급성상기도감염 외래관리료(0제외) ···188
<표 121> 슬라이딩 스케일 기준에 따른 항생제지표값 계산 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···193 <표 122> 슬라이딩 스케일 기준에 따른 항생제지표값 계산 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···193 <표 123> 슬라이딩 스케일 가산비교(과목비고려, 지표연동비고려, 최소값0제외) ···194 <표 124> 슬라이딩 스케일 가산비교(과목고려, 지표연동비고려, 최소값0제외) ···194 <표 125> 슬라이딩 스케일 가산비교(과목비고려, 지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···194 <표 126> 슬라이딩 스케일 가산비교(과목고려, 지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···194 <표 127> 단계식 절대 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···198 <표 128> 슬라이딩 스케일 1 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···199 <표 129> 슬라이딩 스케일 2 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···200 <표 130> 상대평가(5등급) 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션1 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···201 <표 131> 상대평가(5등급) 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션2 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···202 <표 132> 상대평가(5등급) 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션3 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···203 <표 133> 상대평가(5등급) 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션4 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···204 <표 134> 단계식 절대 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···205 <표 135> 슬라이딩 스케일 1 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···206
<표 137> 상대평가(5등급) 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션1 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···208 <표 138> 상대평가(5등급) 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션2 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···209 <표 139> 상대평가(5등급) 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션3 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···210 <표 140> 상대평가(5등급) 기준에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션4 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···211 <표 141> 감산에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션1 (최소값0제외, 처방조제 장려금 비고려) ···212 <표 142> 감산에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션1 (최소값0제외, 처방조제 장려금 지급제외) ···213 <표 143> 감산에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션2 (최소값0제외, 처방조제 장려금 비고려) ···214 <표 144> 감산에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션2 (최소값0제외, 처방조제 장려금 지급제외) ···215 <표 145> 감산에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션3 (최소값0제외, 처방조제 장려금 비고려) ···216 <표 146> 감산에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션3 (최소값0제외, 처방조제 장려금 지급제외) ···217 <표 147> 주사제 처방률 대상기관 지역 ···218 <표 148> 주사제 처방률 대상기관 평가군세부표시과목 ···219 <표 149> 주사제 처방률 대상기관 평가군세부표시과목별 연령별 주사제 처방률 ··220 <표 150> 주사제 처방률별 대상기관 수 ···221 <표 151> 대상기관 평가군세부표시과목별 주사제 처방률 비율 ···221 <표 152> 대상기관 주사제 처방률별 평가군세부표시과목 비율 ···221
<표 155> 주사제 처방률별 외래관리료 미발생기관 수 ···223 <표 156> 외래관리료 미발생기관 평가군세부표시과목별 주사제 처방률 비율(%) ··224 <표 157> 외래관리료 미발생기관 주사제 처방률별 평가군세부표시과목 비율(%) ··224 <표 158> 외래관리료 미발생기관 도시별 주사제 처방률 비율(%) ···225 <표 159> 외래관리료 미발생기관 주사제 처방률별 도시 비율(%) ···225 <표 160> 외래관리료(0제외) ···226 <표 161> 평가군세부표시과목별 외래관리료(0제외) ···226 <표 162> 슬라이딩 스케일 기준에 따른 주사제지표값 계산 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···228 <표 163> 슬라이딩 스케일 기준에 따른 주사제지표값 계산 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···229 <표 164> 단계식 절대 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션1 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···232 <표 165> 슬라이딩 스케일 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션1 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···233 <표 166> 상대평가(5등급) 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션1 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···234 <표 167> 상대평가(5등급) 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션2 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···235 <표 168> 상대평가(5등급) 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션3 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···236 <표 169> 상대평가(5등급) 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션4 (지표연동비고려, 최소값0제외) ···237 <표 170> 단계식 절대 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션1 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···238 <표 171> 슬라이딩 스케일 1 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션1
(지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···240 <표 173> 상대평가(5등급) 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션2 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···241 <표 174> 상대평가(5등급) 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션3 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···242 <표 175> 상대평가(5등급) 기준에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션4 (지표연동통보대상제외, 최소값0제외) ···243 <표 176> 감산에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션1(최소값0제외) ···244 <표 177> 감산에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션1 (최소값0제외, 처방조제 장려금 지급제외) ···244 <부록표 1> 요양병원 정적성평가 각 지표별 표준화 방법 ···258 <부록표 2> 만성질환 구간별 가산 지급 결과(2015년 적정성 평가 결과 활용) ···260 <부록표 3> VBP 2016 세부 측정 지표 ···261 <부록표 4> VBP FY 2017의 평가기간 ···262 <부록표 5> 세파3세대이상, 퀴놀론계 ···264 <부록표 6> 지표값 현황, 항생제 처방률 기관수 ···266 <부록표 7> 지표값 현황, 항생제 처방률별 해당 기관수(및 비율) ···267 <부록표 8> 항생제지표 예측값과 관찰값 비교 ···268 <부록표 9> 주사제지표 예측값과 관찰값 비교 ···269 <부록표 10> 6품목이상지표 예측값과 관찰값 비교 ···270 <부록표 11> 대상기관 표시과목별 항생제 처방률 기관수 ···271 <부록표 12> 대상기관 도시별 항생제 처방률 기관수 ···271 <부록표 13> 외래관리료 미발생기관수(표시과목별 항생제 처방률) ···272 <부록표 14> 외래관리료 미발생기관수(도시별 항생제 처방률) ···273 <부록표 15> 외래관리료 ···273 <부록표 16> 표시과목별 외래관리료 ···274
<부록표 19> 절대기준 모형의 개선 현황(항생제 처방률) ···276 <부록표 20> 전년도 해당반기 표시과목 비고려 항생제률 분위수(2015년 상반기) ·277 <부록표 21> 전년도 표시과목고려 항생제률 분위수1 ···278 <부록표 22> 전년도 표시과목고려 항생제률 분위수2 ···279 <부록표 23> 슬라이딩 스케일 1, 표시과목별 고려와 비고려 가산*금비교 (명세서범위: 전체 외래관리료, 비용지표: 비고려, 최소금액 0제외) ·280 <부록표 24> 슬라이딩 스케일 2, 표시과목별 고려와 비고려 가산*금비교 (명세서범위: 전체 외래관리료, 비용지표: 비고려, 최소금액 0제외) ·281 <부록표 25> 상대평가기준 표시과목 비고려 급성상기도감염 항생제 처방률 분포 (대상기관수: 13,604개) ···282 <부록표 26> 상대평가기준 표시과목 고려 급성상기도감염 항생제 처방률 분포 (대상기관수: 13,604개) ···283 <부록표 27> 감산에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션1 ···284 <부록표 28> 감산에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션2 ···285 <부록표 29> 감산에 따른 항생제 처방률의 시뮬레이션3 ···286 <부록표 30> 감산 적용 처방률기준 고려* ···287 <부록표 31> 가산 슬라이딩2* 시뮬레이션 제시안 금액분포(원) ···288 <부록표 32> 감산* 시뮬레이션 제시안 금액분포(원) ···289 <부록표 33> 대상기관 평가군세부표시과목별 주사제 처방률 기관수 ···290 <부록표 34> 대상기관 도시별 주사제 처방률 기관수 ···290 <부록표 35> 외래관리료 미발생기관수(평가군세부표시과목별 주사제 처방률) ···291 <부록표 36> 외래관리료 미발생기관수(도시별 주사제 처방률) ···291 <부록표 37> 외래관리료 ···291 <부록표 38> 평가군세부표시과목별 외래관리료 ···292 <부록표 39> 전년도 해당반기 표시과목 비고려 주사제률 분위수(2015년 상반기) ·293 <부록표 40> 전년도 평가군세부표시과목고려 주사제률 분위수1(%) ···294
(비용지표: 비고려, 최소금액 0이상) ···296 <부록표 43> 상대평가기준 평가군세부표시과목 비고려 주사제 처방률 분포 (대상기관수: 26,683개) ···297 <부록표 44> 상대평가기준 평가군세부표시과목 고려 주사제 처방률 분포 (대상기관수: 26,683개) ···298 <부록표 45> 감산에 따른 주사제 처방률의 시뮬레이션1 ···299
[그림 1] [인체]항생제 사용량(DDD/1000명/일) ···3 [그림 2] 의료기관별 급성상기도감염 항생제 처방률 ···5 [그림 3] 연도별 주사제 처방률 ···6 [그림 4] 의료기관 종별 주사제 처방률 ···7 [그림 5] 의료기관 종별 6품목 이상 의약품 처방률 ···9 [그림 6] 가감지급사업의 공통요소(OECD(2014) 일부수정) ···18 [그림 7] 급성기 뇌졸중 가감지급 모형 ···28 [그림 8] 수술의 예방적 항생제 사용 가감지급 모형 ···29 [그림 9] 외래 약제 가감지급 모형 ···29 [그림 10] 목표점수에 따른 지불 방법 ···54 [그림 11] 월별 항생제 처방률 평가대상 의원수 ···99 [그림 12] 월별 항생제 처방률 20% 이하 기관(의원)수 ···100 [그림 13] 월별 항생제 처방률 80% 이상 기관(의원)수 ···101 [그림 14] 월별 항생제 처방률 ···102 [그림 15] 반기별 항생제 처방률 ···102 [그림 16] 월별 항생제 처방률, 연도별 ···103 [그림 17] 의원 급성상기도감염 상병별 항생제 처방률 ···105 [그림 18] 의원 급성상기도감염 상병별 명세서비중 ···105 [그림 19] 일반의 급성상기도감염 및 상병별 항생제 처방률 ···106 [그림 20] 내과 급성상기도감염 및 상병별 항생제 처방률 ···107 [그림 21] 소아과 급성상기도감염 및 상병별 항생제 처방률 ···107 [그림 22] 이비인후과 급성상기도감염 및 상병별 항생제 처방률 ···108 [그림 23] 표시과목별 급성상기도감염 상병 명세서 비중 ···109 [그림 24] 급성상기도감염 항생제 처방률 ···111 [그림 25] 급성비인두염 항생제 처방률 ···112 [그림 26] 급성부비동염 항생제 처방률 ···112
[그림 29] 급성후두염 및 기관염 항생제 처방률 ···114 [그림 30] 급성폐색성 후두염 및 후두개염 항생제 처방률 ···114 [그림 31] 다발성 및 상세불명부위 항생제 처방률 ···115 [그림 32] 급성상기도감염 및 상병별 표시과목 명세서 비중(J00~J02) ···115 [그림 33] 급성상기도감염 상병별 표시과목 명세서 비중(J03~J06) ···116 [그림 34] 가감지급사업 후 데이터예측 ARIMA(0,1,1)(0,1,0) ···118 [그림 35] 예측값과 관찰값 ···119 [그림 36] 데이터예측 ARIMA(0,1,0)(0,1,0) ···119 [그림 37] 월별 주사제 처방률 평가대상 의원수 ···120 [그림 38] 월별 주사제 처방률 ···121 [그림 39] 반기별 주사제 처방률 ···122 [그림 40] 월별 주사제 처방률, 연도별 ···122 [그림 41] 가감지급사업 후 데이터예측 ARIMA(0,1,0)(0,1,0) ···124 [그림 42] 예측값과 관찰값 ···125 [그림 43] 데이터예측 ARIMA(0,1,1)(0,1,0) ···125 [그림 44] 월별 6품목이상 처방률 평가대상 의원수 ···126 [그림 45] 월별 6품목이상 처방률 ···127 [그림 46] 반기별 6품목이상 처방률 ···128 [그림 47] 월별 6품목이상 처방률, 연도별 ···128 [그림 48] 가감지급사업 후 데이터예측 가법윈터스방법 (Additive winters‘ method with Liear trend, seasonals 12 month) ···130
[그림 49] 데이터예측 ARIMA(1,1,2)(1,1,0) ···131
[그림 50] 의원 외래 약제적정성 평가 가감지급 모형 ···146
[그림 51] 최소-최대 방법(min-max 방법, re-scaling 방법) ···165
[그림 52] 미국 CMS 급성기 병원 가감지급사업의 성취 점수 산출 예시 ···166
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요 약
서론
1
가. 연구 배경 및 필요성
□ 배경 ◦ 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업(이하 ‘가감지급사업’)은 약제 급여 적정성 평가항목 중 3개 지표((급성상기도감염) 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이 상 의약품 처방률)의 평가 결과에 따라 경제적 인센티브(혹은 디스인센티브)를 제 공하여 의원들의 처방행태 변화를 유도하는 것을 목적으로 2014년도부터 시행해 오고 있음. ◦ 평가대상 처방률은 전반적으로 감소하고 있는 추세를 보이나, 2012년 이후로 감소 세가 둔화되고 있음. － 급성상기도감염 항생제 처방률: 2009년도 53.97%에서 2012년 45.18%로 8.79%point 감소하였으나, 2012년도에서 2015년도는 1.22%point 감소 － 주사제 처방률: 2009년도 25.03%에서 2012년 22.17%로 2.86%point 감소하 였으나, 2012년도에서 2015년도는 1.64%point 감소 － 6품목 이상 의약품 처방률: 2009년도 16.6%에서 2012년 14.11%로 2.29%point 감소하였으나 2012년도 이후 감소는 거의 없음. ◦ 특히 평가항목 중 하나인 항생제 처방률 감소는 국가적으로 주요한 과제임. － 항생제 내성에 대응하기 위하여 보건복지부는「국가항생제 내성 관리대책(2016-2020)」을 수립하여 항생제 사용과 관련된 목표치를 설정하였으며, 급성상기도감염 항생제 처방률을 현재의 44%에서 2020년까지 22%로 줄이겠다는 목표치를 설정함. □ 가감지급사업의 실효성 강화를 위한 연구의 필요성 ◦ 현재의 가감지급사업은 의원들의 처방행태 개선에 미치는 영향이 미흡한 것으로 보임. ◦ 특히 급성상기도감염 항생제 처방에 대한 의원들의 처방행태 개선이 시급함.II 건강보험심사평가원
나. 연구목적
□ 가감지급사업의 실효성 강화를 위한 개선방안 도출이 본 연구의 목적임. 이를 위하 여 다음과 같은 세부 목적을 가짐. ◦ 가감지급사업이 처방률 개선에 미친 영향의 실증적 효과 분석 ◦ 가감지급사업의 모형 개선 방안 도출 ◦ 가감지급사업의 재정 인센티브(디스인센티브) 산출 방법 개선 방안 도출다. 연구내용 및 방법
□ 가감지급사업 현황 파악 및 시행과 관련된 이슈 검토 ◦ 가감지급사업에 대한 문헌 고찰(해외 기관들의 권고사항, 학계 문헌, 해외 사례 등)과 의원들의 가감지급사업 인식도 조사를 통하여 현재 시행 중인 가감지급사업 모형 검토 － 평가 지표에 대한 평가 기준 및 방법, 인센티브 규모 및 지급 시기 등 ◦ 검토된 모형에 따른 개선안 제시 － 현 상대평가 모형에서 절대평가 모형으로의 전환 검토 및 기준 제시 － 지표별 차등적용등과 같은 가감지급 금액 산출 방법 개선 제시 － 표시과목별 평가, 비용지표 등 적용 여부와 같은 평가 대상 개선 제시 □ 청구자료를 이용한 가감지급사업의 실증적 효과 분석 ◦ 평가지표 3개 항목에 대한 가감지급사업 시행 후 추이 분석 ◦ 평가지표 3개 항목에 대한 가감지급사업 시행 전․후 차이 비교 ◦ 의료제공자 요인에 따른 효과 변이 분석 □ 개선안 적용 가능성 탐색 ◦ 개선안에 근거한 시뮬레이션 시행 － 가감지급 대상 기관수 증감 여부 및 재정적 영향 검토www.hira.or.kr III □ 사업 실효성 강화를 위한 개선방안 도출 ◦ 개선안에 대한 이해관계자(보건복지부, 건강보험심사평가원, 의료제공자)와 전문가 의견 수렴 ◦ 국내외 사례 참조 및 검토된 개선안을 근거로 지속가능하고 실효성이 강화된 가감지 급사업을 위한 개선안 제언 ◦ 개선안으로 발생할 수 있는 의도치 않은 부작용에 대한 고찰 □ 연구방법 ◦ 기존 국내․외 문헌 고찰 － 가감지급사업 정의 및 이론적 배경 － 가감지급사업의 효과 － 가감지급사업 모형 설계 － 국내․외 가감지급사업 사례 － 가감지급사업 효과 분석 방법론 ◦ 청구자료를 이용한 처방률 행태 개선 영향의 실증적 효과 평가 － 데이터 소스: 청구데이터를 이용하여 2014년 7월(가감지급사업 시작) 전․후 각각 24개월 평가지표 처방률 구축(총 48개월)
－ 구간회귀분석(segmented regression analysis)을 이용한 효과 분석
－ 시계열 모형(Autoregressive integrated moving average, ARIMA)을 이용한 효과 분석 ◦ 의원의 가감지급사업 인지도 설문 조사(전국 의원급 확률추출로 1,000개 의원 선정)
－ 가감지급사업 평가대상 의원에 대하여 도시별 비례 층화표본추출 선정 ◦ 시뮬레이션
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국내·외 문헌 고찰
2
가. 가감지급사업의 이론적 배경
□ 가감지급사업 정의 ◦ 가감지급사업은 대외적으로 제시한 과정이나 결과와 관련된 질을 측정하여, 질, 접 근 효율성, 그리고 성공적인 성과 달성을 이룬 의료 제공자에게 보너스와 같은 인센 티브 보상을 제공하여 보험자와 의료제공자가 재정적 인센티브와 성과를 연계할 수 있도록 하는 프로그램이라고 할 수 있음(Brown JA, 2010). □ 가감지급사업의 이론적 배경 ◦ 가감지급사업은 재정적인 인센티브가 의료 질 향상을 장려한다는데 효과적일 것이 라는 것은 경제학적 관점에서 근거하지만, 사회학, 심리학, 조직론 등 다양한 학문 적 관점에서도 살펴볼 수 있음(최병호 등, 2013). ◦ 의료제공자의 업무에 관한 동기를 급여나 휴가, 사무실 등의 외적 요인과 도전적 인 일의 성취감, 새로운 지식과 기술 습득의 만족감등의 내적 요인으로 나누어 설 명할 수 있음(Golden & Sloan, 2008).－ P4P의 재정적 인센티브는 외적 요인으로 작용하는데 이와 같은 다른 외적 요인을 비롯하여 내적 요인들이 의사의 진료행위에 영향을 미치게 됨. ◦ P4P외의 다른 요인들을 의사의 진료행위는 직접 영향을 미칠 뿐만 아니라 P4P 재 정 인센티브가 진료행위에 영향을 미치는 과정에도 영향을 미칠 수 있음. 그 영향 의 방향은 P4P 프로그램의 내용이 어떤 형태로 얼마나 세세하게 설계되느냐에 따 라 달라질 수 있음. － 질 향상에 대한 성취를 인정하는 P4P 프로그램은 의사들로부터 지지를 받을 수 있 으며, 의사 업무의 내적 동기가 P4P 의 효과에 상승작용을 가져올 것으로 기대할 수 있음(Trisolini, 2011). ◦ 반면 보건의료전문가에게는 높은 내적 동기가 이미 존재하므로 지나친 재정 인센 티브는 불필요해 부정적인 내적 동기를 가져올 수 있음(Mooney & Ryan, 1993,Wynia, 2009).
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나. 가감지급사업의 효과
◦ 재정인센티브에 대한 효과나 의료 제공자들의 처방행태 변화에 대한 실증적 연구 를 바탕으로 한 근거가 풍부하지 않으나 대체로 긍정적인 영향이 있었던 것으로 보고되고 있음.
－ 미국의 경우, PacificCare Health System 이라는 Health Maintenance Organization 에서 시행된 질 향상 인센티브 프로그램은 인센티브 보상이 이루어지는 지표의 일부에서 개선이 있었으며, 기대되는 보상의 크기가 클수록 효과가 증가하였음(Mullen et al., 2010). － 영국의 경우, 2004년 시행된 General Medical Services(GMS)의 Quality and Outcomes Framework(QOF)에서 재정적 인센티브를 제공하는 사업이 처방에 미치 는 영향을 분석하는 다수의 연구에서는 대체로 효과가 있었다고 보고함 (MacBride-Stewart et al., 2008, Doran et al., 2011, Campbell et al,, 2007) ◦ 그러나 재정 인센티브 효과를 평가한 연구는 대부분이 영국과 미국에 치중되어 있음. － 이것은 P4P 프로그램 대부분이 이들 국가에서 시행되었기 때문으로, 이러한 연구 결과를 의료 환경이 상이한 중․저소득 국가에 일반화는 한계가 있음. ◦ P4P의 재정적 인센티브 제공이 의료서비스의 질 혹은 진료행태에 미치는 효과는 경제 적, 사회적, 심리적 요소와 같은 여러 가지 복합적인 요인들이 작용한 결과일 것임. － 다양한 조건에서 시행되는 P4P는 유사한 인센티브 제도하에서도 대상 질환, 치 료 방법, 환자의 인구학적 특성, 지불 능력, 의사의 연령과 경험, 업무 환경등에 따라 달라질 수 있음((Walley & Mossialos, 2004).
◦ 가감지급사업이 효과를 발휘하기 위해서는 이상적인(혹은 적정한) 인센티브 지불 수준과 지불방법(예. 정액지급), 적합한 평가체계(예. 절대수준, 수준의 변화, 상대 적 순위, 지표별 연)등과 같은 가감지급사업의 설계에 대한 검토가 필수적임.
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다. 가감지급사업 모형 설계
1) 가감지급사업 모형 설계를 위한 경제심리학적 이론 □ 가감지급사업은 보건의료분야 외의 다른 산업 분야에서도 흔히 사용되는 제도로 경 제적 인센티브가 개인의 행동에 미치는 영향을 연구하여 다음과 같은 함의를 제공 함 (RAND, 2007).－ 손실회피의 원칙(Principle of loss aversion):사람들은 이득(인센티브)보다 손실(디스 인센티브)에 더욱 민감하므로 손실이 예상되는 경우 인센티브에 더욱 민감하게 반응함. － 한계효용 체감의 원칙(Principle of diminishing marginal utility): 인센티브가
증가할수록 사람들이 느끼는 인센티브 증가분의 가치는 감소함.
－ 위험회피의 원칙(Principle of risk aversion): 사람은 대개 위험 혹은 불확실성을 회피하려는 성향으로 더 좋은 결과가 있을 수도 있는 옵션(option)보다는 확실한 옵션을 선택함.
－ 과도한 가치폄하의 원칙(Principle of hyperbolic discounting): 사람들은 미래의 이익보다 현재의 이익을 중요하게 여김. － 목표 과속화(goal grading): 사람들은 자신의 기본성과가 목표치에 가까울수록 더 많은 동기를 부여받음. 자신의 기본성과가 목표치로부터 상당히 떨어져 있다면 목 표치를 달성하기 어려운 것으로 인식하므로 동기부여가 저하됨. 또한 목표가 달성 되고 나면 목표를 달성하고자 하는 동기는 사라지게 됨. － 외적 동기로 의한 내적동기 내몰기 가능성: 어떤 업무를 잘 수행하고자 하는 내적 동기는 가감지급사업으로 인한 외적동기로 인하여 약화될 수 있음. 2) 효과적 가감지급사업 모형 설계를 위한 기관 및 학계의 권고 사항 □ 가감지급사업의 틀 ◦ 가감지급사업의 공통요소는 크게 네 가지로 나누어짐.
－ 평가지표(performance measure), 점수 산출(basis for incentive), 인센티브 배분 (distribution of incentive), 자료수집 및 검증 영역(data and verification)
www.hira.or.kr VII □ 평가기준-점수산출과 인센티브 배분 ◦ 점수산출 방식은 의료제공자, 환자, 이해관계자들의 입장에서 신뢰할만하고, 직관 적이어야하며, 투명하고 안정적이어야한다고 함(DHHS, 2001). － 의료제공자가 평가 시 점수산출 방법과 성과기준을 명확히 이해할 수 있어야 의료 질 향상 노력을 극대화 할 수 있음. ◦ 점수산출시 성취점수와 향상점수 모두를 반영하도록 관련 기관과 학계는 권고하고 있음(Damberg et al., 2014, CMS, 2007, Ryan et al., 2013).
◦ 승자와 패자를 구분하지 말고 모든 의료제공자가 인센티브를 받을 수 있는 기회가 있도록 권고함(CMS, 2007, Damberg et al., 2014). － 상대평가를 지양할 것을 의미함. － 점수산출과 관련하여 사전에 정의된 목표치를 이용하여 의료제공자가 인센티브를 받 기 위한 목표치를 알 수 있고 관련된 질 향상 계획을 세울 수 있도록 해야함. － 더 많은 의료제공자가 가감지급사업에 참여하고 인센티브를 수령할 수 있도록 특정 기관에 인센티브가 집중되지 않게 인센티브를 분산하여 배분해야함 □ 인센티브 크기 ◦ 인센티브 크기에 대해서, 의료제공자로부터 반응을 이끌어 낼 수 있을 정도의 충분한 크기의 인센티브가 지급되어야 함(Damberg et al., 2014. IOM, 2007, OECD, 2014, Eijkennar, 2012, Eijkennar, 2013, Eijkennar, et al., 2012, Eijkennar, et al., 2013a, Eijkennar, et al., 2013b, Ryan et al., 2013).
－ 성공적인 가감지급사업의 특징 중 하나는 인센티브 획득에 필요한 의료제공자의 노 력을 충분히 보상할 수 있는 크기의 인센티브 지급임(Damberg et al., 2014). － 인센티브는 추가의 재원이 아닌 기존의 재원을 사용하고 의료제공자에게 질 향상을 위 한 동기부여가 될 수 있을 정도의 크기의 인센티브를 제공해야 함(IOM, 2007, OECD, 2014). ◦ 어느 한도 내에서는 인센티브가 커질수록 가감지급사업의 효과가 크지만, 의료질 향 상과 관련한 의료제공자의 기회비용을 보상하는 정도의 비교적 작은 인센티브를 권
VIII 건강보험심사평가원
고함(Eijkennar, 2012, Eijkennar, 2013, Eijkennar, et al., 2012, Eijkennar, et al., 2013a, Eijkennar, et al., 2013b).
◦ 의료제공자에게 동기부여를 할 수 있는 충분한 크기나 규모의 인센티브가 제공되 어야한다는 것은 공통적인 권고였으나, 어느 정도의 크기나 규모가 적정한지에 대 한 구체적인 제시를 찾아볼 수는 없었음. □ 인센티브 형태: 가산 vs 감산 ◦ 손실회피 원칙을 일부 반영하여 가산만 있는 사업보다는 감산이 추가된 가감산사 업이 동기유발에 더욱 효과적일 것이라는 가설이 가능함. 그러나 이러한 가설은 실증적 연구에서는 입증되지 않음(Fehr, 2007). □ 기타권고사항 ◦ 가감지급사업을 위한 평가지표는(Ryan et al., 2013), － 향상 여지가 있는 지표를 선택해야하며, － 이미 달성된 지표나 상향평준화된 지표는 가감지급사업에서 제외 － 사업에 대한 인지도를 높여야 하며, － 평가지표의 목표치와 보상기준이 사업경험에 따라 재설정되도록 사업을 지속적으로 조정해야함
◦ 가감지급사업 설계와 관련하여 (Eijkennar, 2012, Eijkennar, 2013, Eijkennar, et al., 2012, Eijkennar, et al., 2013a, Eijkennar, et al., 2013b)
－ 개인이 아닌 집단의 성과를 가감지급대상으로 하는 것을 선호
－ 의료제공자가 자발적으로 가감지급사업에 참여할 수 있도록 해야하며, － 인센티브는 해당 보건의료체계의 맥락을 고려해서 설계
www.hira.or.kr IX 3) 가감지급사업의 지표 폐지, 수정 및 지속 ◦ 통계적 기준을 근거로 지표값의 제외를 고려해볼 수 있음(First, 2010) － 지표값이 상향평준화되었다는 것은 추가의 성과의 향상을 이룰 여지가 적다는 것을 의미함. 따라서 상향평준화된 경우 지표값 제외를 고려할 수 있음. － 성과 성취의 경향과 그 변이를 살펴보는 것은 성취가 일회성으로 측정된 것이 아니 라 꾸준히 높은 성취값을 유지하는지를 확인하기 위해서임. － 또한 변이가 적다는 것은 성과 달성에 영향을 줄 수 있는 외부적 요소가 적다는 것을 의미함. ◦ 의료제공자들이 인센티브에 의존적인 행태를 보이고 있을 때, 혹은 정책적 우선순위에 서 밀린다고 판단시에도 지표값의 제외를 고려해볼 수 있음(김윤 등, 2014). 4) 소결 □ 권고사항들은 다음과 같은 부분에서 대체로 일치하였음. ◦ 인센티브의 불확실성은 동기부여를 저해함. ◦ 인센티브 모형은 직관적이고, 투명해야하며, 이해관계자들이 이해할 수 있어야 함. ◦ 사전에 정의된 절대목표치를 기준으로 성과를 평가해야함. ◦ 가감지급사업 모형에 성취와 향상 모두에 대한 보상을 반영해야함.
라. 국내․외 가감지급사업 사례
□ 국내의 가감지급사업: 한국의 대표적 가감지급사업 ◦ 급성기뇌졸중(상급종합병원), 수술예방적 항생제 사용 및 혈액투석(종합병원 이상) 에 대해 적용. ◦ 지표별 종합점수를 산출하여, 상위그룹에는 인센티브를, 하위 그룹에는 디스인센 티브를 적용하며, 주로 절대평가 방식을 적용함(단 외래 약제 적정성 평가 가감지 급사업의 경우 상대평가) ◦ 질적 향상을 위한 동기부여를 하며, 금전적 보상 이외에도 평가결과 공개를 통한 질향상을 유도함.X 건강보험심사평가원 □ 만성질환 관리사업: 만성질환(당뇨병, 고혈압)을 관리하기 위한 인센티브 ◦ 일차의료, 만성질환에 초점을 맞춘 인센티브로 관리 환자 수에 따라 인센티브를 부여함. ◦ 환자(지속적 관리를 받겠다고 동의한 환자)와 일차의료의에게 모두 인센티브를 부 여하며 가산만 있음. □ 요양병원 관리사업: 적정성 평가 결과를 적용한 디스인센티브 ◦ 일당정액의 지불제를 유지하여, 서비스의 과소제공의 위험이 있는 요양병원의 질 관리를 위한 디스인센티브제도. ◦ 구조(인력), 과정(진료의 과정 및 결과)에 대한 평가. ◦ 적정성 평가 결과 전체 하위 20% 미만에 해당하는 요양병원은 평가 결과 발표 후 2분기(6개월) 동안 입원료 가산과 필요 인력 확보에 따른 별도의 보상을 하지 않음 □ 미국의 VBP(Hospital Value-Based Purchasing) : 급성기 병원 진료에 대한 질
보상 인센티브 ◦ 안전, 임상치료, 효율과 재정절감, 환자 경험의 영역으로 20여개의 지표가 있음. ◦ 성취점수와 향상점수로 이루어져 성취도와 향상도를 평가하는 제도임. ◦ 점수 산출 시에는 절대평가방식, 그러나 인센티브를 얻으려면 총점이 다른 병원들 보다 높아야 하기 때문에 상대평가방식 이라고 할 수 있음. － (효과) VBP로 인한 효과는 확실하지 않음 : 병원이 느낄 수 있는 재정적인 영향 력이 작음1), 사망률에는 영향을 미치지 않음2)
□ 영국의 QOF(Quality and Outcomes Framework) : 영국의 일차의료 질관리를 위한 사업
◦ 임상 질, 공중보건영역으로 77개 정도의 지표가 있음.
◦ 정해진 가이드라인에 맞추어 목표를 달성하면 인센티브를 지급받는 절대평가 방식
1) Werner 등(2012) 2) Frgueroa 등(2016)
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◦ (효과) 건강결과에는 어떤 영향을 주었는지 명확하지 않음. 의료서비스 접근의 형 평성에 긍정적인 영향을 줌, 비용효과적이지 않음, 일차의료서비스 제공에서 투명 한 과정을 얻을 수 있었으며, 광범위한 지표를 활용했다는 점에서 의미가 있음3).
□ 호주의 PIP(Practice Incentives Program): 일차의료에 대한 질보상 인센티브 ◦ 진료의 지속성, 질, 역량, 접근성 개선 및 건강경과 개선을 목표로 함. ◦ 11개의 각각의 인센티브가 존재(천식, 일과 후 진료, 자궁경부암검진, 당뇨, eHealth, 노인 접근성, 원주민 건강, 절차별 GP 인센티브, 질처방 인센티브, 시 골가산 인센티브, 교육)하여 선택해서 참여하는 제도 ◦ 2009-2010년 기준으로 2억 8천불 지급(평균 기관당 61,600불, GP당 19,700불 규모) ◦ (효과) 건강결과에 대해서는 명확하진 않으나, 만성질환 관리에 있어 큰 역할을 함. 또한 GP들은 의료의 질과 접근성을 높여준다는 긍정적인 평가를 함.
□ 프랑스의 ROSP(Rémunération sur Objectifs de Santé Publique): 만성질환 관리, 처방의 효율성 제고, 진료여건의 현대화를 목표로 함. ◦ 만성질환관리, 질병예방, 효율성, 병원 운영 영역의 29개 지표로 운영 ◦ 지표별 가중치를 반영한 점수, 성취비율, 진료인원수 등을 고려하여 인센티브 지급 ◦ 2015년 89,489명의 의사들에게 평균 4,515 유로가 지급됨. ◦ (효과) 항생제 부문 사용량 감소와 만성질환관리 부문에서 긍정적인 변화가 있었으 며, 벤조다이아제핀 처방에서도 영향을 줌.
마. 가감지급사업 효과 분석 방법론
□ 구간회귀분석(Segmented regression analysis)
◦ 구간회귀분석은 특정한 개입에 의해서 결과변수의 시계열 곡선에 단절이 있는 경우, 이를 이용해 개입의 효과를 측정하는 분석 방법임. 단절이 일어난 시점을 기준으로 하여 그 전후의 측정치를 비교하여 개입의 효과를 판단할 수 있음.
XII 건강보험심사평가원
□ ARIMA(autoregressive integrated moving average)
◦ 자료가 시간흐름에 따라 일정한 패턴을 보이지 않는 비선형인 경우, 특정 계절성 분에 추세가 존재할때 적합한 분석모형임.
바. 해외 항생제 처방 평가 지표
□ 프랑스(ROSP)의 항생제 평가 지표 ◦ 프랑스는 OECD 국가 평균보다 항생제 처방률이 높은 나라 중 하나임 ◦ 100명의 환자 중 14명 이하가 처방 받는 것을 목표치로 잡음 ◦ 항생제 내성과 관련이 큰 3, 4세대 항생제의 처방율도 지표로 관리함.□ 미국(Integrated healthcare association의 value based pay for performance) 의 항생제 평가 지표 ◦ 3세~18세에 해당하는 상기도 환자 중 대상 항생제를 처방받지 않은 환자의 비율 ◦ 대상 항생제 목록이 정해짐(아미노페니실린, 베타락탐아제 억제제, 1세대 세팔로 스포린계 항생제 등 13개 분류의 항생제 목록) ◦ 25 백분위 수의 점수가 90%(처방 받지 않은 환자의 비율)를 넘으면 지표를 폐지함 (2017년 폐지됨) □ 지표의 평가 목표치 설정에 대한 근거 ◦ 대부분의 국가나 기관에서 목표치 설정 시 임상적 근거를 제시하고 있지 않음. － 미국의 경우, 환자에게 처방되고 있는 항생제의 최대 50%가 필요하지 않은 경우나 혹은 최적화된 처방이 아니라고 추정하고 있으며(CDC), 향후 2020년까지 항생제 처방률의 50% 감소를 목표로 함. － 대부분의 경우 사업의 목적 및 인센티브(혹은 디스인센티브) 수령 대상 기관수와 재 정영향을 고려하여 평가 목표치를 정하고 있음.
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가감지급사업에 대한 의료제공자의 인지 및 평가
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가. 연구 방법
□ 전국 도시별 가감지급사업 평가대상(의원급) 비례 층화표본추출로 1,000개 의원 선 정함(결과: 202개 회수, 응답율 20.2%) ◦ 조사방법: 우편 및 팩스 조사 ◦ 조사일정: 2016년 12월 13일 ~ 2017년 1월 13일(1개월) □ 설문구성 ◦ 가감지급사업 경험 및 태도: 가감지급을 받은 경험과 가감지급에 따른 처방행태 개 선 효과에 대한 태도 ◦ 가감지급사업 세부 내용: 평가항목, 평가방법, 가감지급 방식, 평가주기, 가감산 기 준, 가감산 지급액, 개선 시행에 대한 의견 등나. 가감지급사업 인식도 조사를 위한 전문가 의견 수렴
□ 의료공급자 의견 수렴 ◦ 항생제 주사제/처방에 대한 인식: 항생제 처방률이 높다는 것에 동의하나 환자들의 요구를 거절하기 힘든 실정임. 내성균이 높은 항생제 사용 관리 필요함. ◦ 항생제 처방을 낮추기 위한 방법: 현재 지불제도 안에서는 환자에게 쏟는 시간에 대 한 가치를 인정해주지 않으므로 구조적인 문제를 해결할 필요가 있음. 또한 환자와 의사 모두에게 항생제 처방에 대한 가이드라인 제공 및 교육이 필요함. ◦ 가감지급사업에 대한 의견: 가감지급사업의 효과는 미미함. 자율적인 행태변화를 꾀하는 것이 바람직하며, 그렇게 되기 위해서는 정부와 의료제공자간 신뢰가 먼저 회복 되어야 함.XIV 건강보험심사평가원
다. 가감지급사업 인식도 조사 설문 결과
□ 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업 경험 ◦ ‘15년 기준으로 가감지급을 받은 경험이 있는 의원은 34.2%(69개 의원)로, 항생제 처방률은 44개 의원, 주사제처방률은 37개 의원, 6품목 이상 의약품처방률은 40개 의원이 가감지급을 받은 경험이 있었음. □ 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업에 대한 태도 ◦ 응답자의 33.7%는 가감지급사업이 의원들의 처방행태에 영향을 준다고 답한 반면, 27.2%는 영향을 주지 않는다고 응답함. ◦ 가감지급사업이 의원의 처방행태에 영향을 준다면 그 이유는 사업의 시행으로 적절 한 처방에 대한 경각심을 일으켜주기 때문이라는 대답이 가장 많았고, 가감지급사업 이 의원의 처방행태에 영향을 주지 않는다면 사업의 시행여부와 상관없이 처방하기 때문이라는 응답이 가장 많았음. □ 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업의 세부 내용에 대한 의견 ◦ 가감지급사업의 평가항목에 대해서는 57.9%(117명)가 적절하지 않다고 응답함. ◦ 주사제처방률을 평가항목으로 선정한 것이 부적절하다는 응답은 66건(38.1%)으로 가장 높았으며, 빠른 호전을 원하거나 환자가 요구할 때 거절하기 힘들다는 응답이 있었음. 6품목 이상 의약품 처방률은 평가항목으로 선정한 것이 부적절하다는 응답 은 64건(37.0%)이었으며, 만성질환자 및 노인이 내원한 경우에 6품목 의약품 제한 은 비현실적이라는 의견이 있었음. 그러나 항생제처방률이 평가 항목으로 부적절하 다는 의견은 제일 적었음(24.9%) ◦ 가감지급의 반기별로 이루어지는 평가주기에 대해서는 74.8%가 적절하다고 응답 하였음. ◦ 현재의 가산기준이 적절하다는 의견이 54.0%(109명) 이었고, 감산기준은 48.5%(98 명)가 적절하다는 의견이었음. ◦ 가감지급사업을 개선하여 시행할 경우, 30.2%(61명)의 의원이 적극적으로 참여하겠 다고 응답하였으며, 27.2%(55명)는 참여하지 않겠다고 응답하였음.www.hira.or.kr XV ◦ 개선을 하더라도 적극적으로 참여하지 않겠다고 대답한 이유로는, 의사의 자율권 침 해, 이미 소신껏 진료하고 있다는 의견, 적정성 평가를 믿을 수 없다는 부정적인 의 견이 가장 많았음. □ 외래 약제 적정성평가 가감지급사업과 관련된 건의 사항 ◦ 환자 보호자 및 의사의 인식 개선에 관한 의견 ◦ 항생제 처방 가이드라인에 관한 의견(환자와 의사 모두에게 교육이 필요함) ◦ 환자 구성(연령 및 고령화), 지역, 진료과목을 고려를 한 평가가 이루어져야한다는 의견 ◦ 상대평가가 아닌 절대평가를 해야한다는 의견 ◦ 의사의 자율성을 보장해야한다는 의견 ◦ 환자중심(환자중심적 평가, 진료, 환자 만족도)이 되어야 한다는 의견 ◦ 신뢰관계(국가-의사-환자)가 회복되어야 한다는 의견
라. 소결 및 함의
□ 가감지급사업은 의원의 처방행태 변화를 이끌어내는 동기부여 역할을 하고 있지 못 하는 것으로 나타남. ◦ 평가항목 선정과 평가 방법(상대평가)에 대한 불만족과 같은 적정성 평가 자체(의사 들의 자율권 침해)에 대한 불신이 있음. ◦ 미미한 인센티브 규모가 주는 한계 － 의원들의 수입에서 인센티브(디스인센티브)가 차지하고 있는 부분은 극히 미약하 여 경제적 인센티브로 인한 의료의 질 향상에는 한계가 있음. □ 따라서, 의원들의 가감지급사업 참여를 활성화하기 위해서는 다음과 같은 사항들이 가감지급사업 모형 설계 시 반영되어야함. ◦ 예측 가능한 목표를 설정하여 인센티브 수령 여부에 대한 불확실성을 감소시키며, 동기부여가 될 정도의 인센티브 크기 도입 ◦ 아울러 제도의 도입과 시행 과정에서 의원들의 의견을 충분히 반영하여 신뢰관계를 회복하는 것이 중요함. 이러한 과정은 의사들의 자율권 침해라는 반감을 완화시킬 수 있음.XVI 건강보험심사평가원
청구자료를 이용한 가감지급사업 효과 분석
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가. 가감지급사업의 처방률 현황 및 효과 분석
□ 연구 방법 ◦ 가감지급사업이 시작된 2014년 7월 기준으로 전‧후 24개월의 추이를 분석 － 사용된 자료의 심사년월은 진료년월 마지막달 +3개월로 추출함.◦ 구간회귀분석(segmented regression analysis)
－ 가감지급사업 시행으로 인한 효과를 측정함(시행 전과 시행 후 차이비교). － 가감지급사업 후에도 통계적으로 이전의 추세가 유지된다면 효과가 없는 것으로 판단됨. ◦ ARIMA(autoregressive integrated moving average)
－ 가감지급사업 전(2012년 1월~2014년 6월)을 이용하여 계절성과 추세를 고려한 2016년 6월까지의 예측값과 실제 정책사업 이후 관찰된 실제값을 비교. － 효과 분석결과를 바탕으로 2020년까지의 처방률 예측을 실시함. □ 급성상기도감염 항생제 처방률 ◦ 항생제 처방률 추이 － 가감지급사업이 시작된 2014년 7월 43.96%로 6월보다 1.14%p 감소 후, 2014년 9월에는 39.74%까지 떨어졌으나, 이후 처방률은 다시 40% 초․중반대로 회귀함. ◦ 구간회귀분석(segmented regression analysis)을 이용한 정책효과 분석
－ 월별 항생제 처방률 수준()은 약 44.32%이며 처방률 추세()는 0.01%p 소폭 증가하였지만 통계적으로 유의하지 않았음(p=0.87). 가감지급사업시행 이후 항생 제 처방률()은 1.71%p 감소하여 통계적으로 유의(p=0.03)하였고, 가감지급사업 이후기간()의 처방률 추세는 0.07%p 소폭 증가하나 유의하지 않았음(p=0.19). － 전체모형에서 가감지급사업시행 이후 항생제 처방률()은 1.71%p 감소하였지만, 통 계적으로 유의하지 않은 변수를 제거한 모형에서는 유의하지 않았음(p=0.13). 따라 서 가감지급사업은 항생제 처방률 감소에 통계적으로 유의한 영향이 나타나지 않음.
www.hira.or.kr XVII ◦ 시계열 모형(ARIMA)4)을 이용한 효과 분석 － 가감지급사업이 시작된 2014년 7월부터 2016년 6월까지의 가감지급사업 후를 예 측한 값은 평균 43.39%, 최소값 41.61%, 최대값 45.08%이며 실제 관측값은 평균 43.78%, 최소값 39.74%, 최대값 45.80%로 각 시점별 차이폭이 ±2%p로 미미함. 따라서 가감지급사업 전과 후의 항생제 처방률 추이는 뚜렷한 변화가 나타나지 않 아 가감지급사업으로 인한 처방률 감소 영향은 없었음. － 월별 항생제률 데이터를 이용하여 2020년까지의 예측을 실시한 결과는 2019년 최 대 41%, 최소 36%, 평균 38%가 될 것으로 예측됨. － 따라서, 보건복지부의 2020년 항생제 처방률 목표치인 22%를 달성하기 위해서는 현행 사업의 실효성 강화가 필요함. □ 주사제 처방률 ◦ 주사제 처방률 추이 － 가감지급사업이 시작된 2014년 7월 평균 20.18%로 6월보다 0.37%p 감소하였으 나 대체로 계절성으로 인한 오르내림을 반복하며 19%~22%사이에 분포하였고, 연 도별로 미미하게나마 감소함.
◦ 구간회귀분석(segmented regression analysis)을 이용한 효과 분석
－ 의원의 월별 주사제 처방률 수준()은 약 21.97%였음. 주사제 처방률의 기본추세 (), 가감지급사업() 시행 이후 처방률, 가감지급사업 후 기간()에 따른 주사제 처방률이 소폭 감소하는 것으로 나타났으나 모두 통계적으로 유의하지 않은 변화임. 따라서 가감지급사업은 주사제 처방률 감소에 통계적으로 유의한 영향이 없었음. ◦ 시계열 모형(ARIMA)을 이용한 효과 분석 － 가감지급사업이 시작된 2014년 7월부터 2016년 6월까지의 가감지급사업 후를 예 측한 값은 평균 20.04%, 최소값 17.67%, 최대값 23.14%이며 실제 관측값은 평균 20.55%, 최소값 19.01%, 최대값 22.60%로 평균차이 0.51%p였음. 각 시점별 차 이폭이 ±3%p로 미미하게 나타남. 따라서 가감지급사업 전‧후의 주사제 처방률 추 이는 뚜렷한 감소의 변화가 나타나지 않으므로 사업의 효과는 없었음.
XVIII 건강보험심사평가원 － 월별 주사제률 데이터를 이용하여 2020년까지의 예측을 실시한 결과, 2019년 최대 18%, 최소 14%, 평균 15%로 나타남. 따라서 주사제 처방률 개선을 위한 모형의 실효성을 강화할 필요가 있음. □ 6품목 이상 의약품 처방률 ◦ 6품목 이상 의약품 처방률 추이 － 가감지급사업이 시작된 2014년 7월은 11.69%로 6월보다 0.95%p 감소하였고, 연도 별 및 반기별 처방률의 평균이 다소 감소하였지만 큰 변화가 없었으며, 반기별 처방률은 자료의 계절성으로 인한 오르내림을 반복하며 13%~15%사이에 분포함. ◦ 구간회귀분석(segmented regression analysis)을 이용한 효과 분석
－ 월별 6품목이상 의약품 처방률 수준()은 약 13.18%임 － 처방률 기본추세(), 가감지급사업시행 이후 처방률(), 가감지급사업후 처방률추 세() 모두 통계적으로 유의미한 변화가 없었음. 따라서 가감지급사업은 6품목 이상 의약품 처방률에 대하여 통계적으로 유의한 영향이 없었음.. ◦ 시계열 모형(ARIMA)을 이용한 효과 분석 － 가감지급사업이 시작된 2014년 7월부터 2016년 6월까지의 가감지급사업 후를 예 측한 값은 평균 15.43%, 최소값 11.57%, 최대값 18.56%였고, 실제 관찰값은 평 균 14.14%, 최소값 10.19%, 최대값 17.01%로 평균차이는 1.29%p였음. － 실제값과 예측값의 차이가 있는지 분석한 결과 실제값과 예측값의 차이의 폭이 -2%p~0%p로 나타나 차이의 정도가 두드려지지 않고 예상되어진 95%신뢰구간의 상한값과 하한값을 벗어나지 않았음. 그러나 예상된 95%신뢰구간의 하한과 가깝고, 계속적으로 감소추세를 보이며 예측되어진 값보다 낮게 나타남. － 월별 6품목이상 처방률 데이터를 이용하여 2020년까지의 예측을 실시한 결과, 2019년 최대 16%, 최소 10%, 평균 13%로 예측됨.
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나. 가감지급사업의 의료제공자 특성에 대한 효과 분석
□ 연구방법 ◦ 분석방법 － 의원 단위 자료를 이용하여 의료기관 특성에 따라 사업효과의 변화를 분석함. － 관찰되지 않은 의료기관의 특성에 의한 영향을 통제하기 위한 장기 확률효과모형(Longitudinal random effect model)을 실시함. □ 항생제 처방률 ◦ 가감지급사업 도입 후 평균 항생제 처방률은 도입 전에 비해 0.69%p 감소하였으며, 이비인후과가 다른 진료과목에 비해 처방률이 높게 나타남. 의원의 처방 규모5)가 클 수록 항생제 처방률이 높게 나타남. ◦ 의원 처방행태에 대한 월별 시계열 트렌드와 가감지급사업의 상호작용효과 없음. □ 주사제 처방률 ◦ 가감지급사업 도입 후 평균 주사제 처방률은 0.40%p 감소한 것으로 나타남. ◦ 처방규모6)에 따라 비례하여 높음. ◦ 시계열 트렌드와 가감지급사업의 상호작용으로 월별 해당지표값의 처방률은 사업 도입 전보다 0.05%p 소폭 감소하였으나, 가감지급사업 도입 전후의 평균 처방률 의 유의미한 차이가 없었음. □ 6품목 이상 의약품 처방률 ◦ 가감지급사업 도입 후 평균 주사제 처방률은 1.15%p 감소한 것으로 나타남. ◦ 시계열 트렌드와 가감지급사업의 상호작용으로 월별 해당지표값의 처방률은 사업 도입 전보다 0.13%p 소폭 감소하였으나, 가감지급사업 도입 전후의 평균 처방률 의 유의미한 차이가 없어 사업효과 없음. 5)6)7) 처방규모는 의료기관의 지역별 상대적 처방규모로 상위 75분위, 50~75 분위, 25~50 분위, 25분위미만 으로 그룹화하여 분석함.
XX 건강보험심사평가원 ◦ 의료기관의 처방규모7)와 가감지급 제도의 상호작용의 결과는 의미있는 차이가 나 타나지 않았고, 진료과목 상호작용은 종합적으로 ‘일반의’와 ‘마취통증의학과’에서 감소가 나타났으며, 상대적 처방규모 및 진료과목의 상호작용의 영향으로 가감지 급사업의 효과가 사업 전에 비해 0.68%p 감소한 것으로 나타남.
다. 소결 및 함의
□ 현재 시행중인 가감지급사업은 평가 항목 처방률 개선에 효과가 없으므로, 가감지급 사업의 실효성 제고를 위한 모형 개선이 요구됨. ◦ 각각의 평가지표에 대한 사업 전․후 지표값 추세는 큰 차이가 나타나지 않음. ◦ 구간회귀분석을 이용한 사업효과 분석결과, 사업효과가 나타나지 않았으며 시계열 분석의 예측값과 실제값 차이가 미미하여 효과 차이 없었음. □ 지표별 추세현황과 처방률 개선 시급성 및 중요도를 고려한 결과, 지표별 차등적 모 형 개선이 요구됨. － 항생제 처방률과 주사제 처방률에 비해 6품목이상 처방률의 경우, 예상되어진 95% 신뢰구간의 하한과 가깝고 계속적으로 감소추세를 나타내고 있음. － 시계열모형을 이용한 예측결과, 2019년 평균 항생제 처방률 38%로 예측되어 처방행태 시 급성의 측면에서 항생제 지표의 모형 보완이 가장 시급함. － 6품목 이상 의약품 처방율의 경우 비교와 질 향상을 위한 지표이나 가감지급과 같은 판단을 하기에는 적절하지 않다는 의견이 분분한 지표임. 동시에 의료기관이 달성할 수 있는 적정 한 수준의 한계에 달한 것으로 보임(이현주 외, 2016).www.hira.or.kr XXI
