호주는 조세를 기반으로 보건의료를 보장하는 NHS형태의 국가이며, 보건의료시스 템은 전 세계에서 가장 성공적으로 운영되는 시스템 중 하나이다. 특히 재정 관리 측 면, 성과 측면에서 성공적이다. 호주는 OECD평균 보다 조금 높은 비용을 보건의료에 사용하고 있다. 이러한 성과에도 불구하고, 만성질환이 차지하는 비율이 증가하면서, 최근 10년간 보건의료부문의 질적 관리와 예방, 안전성에 대한 문제가 제기되었다. 이 에 호주는 NHS를 기반으로 하는 국가와 같이 일차의료의 활성화를 통해서, 국민건강 향상 및 의료비 적정 관리를 도모하고 있다. 호주는 의료제공의 질적 문제를 해결하기 위해 P4P(pay for performance)프로그램을 사용하고 있다. 일차 의료의 지속적인 향상 을 독려하는 PIP(Practice Incentive Program)와 퀸즈랜드 공공부문(병원)의 임상적 질관 리를 위한 CPIP(Clinical Practice Improvement Payment)가 있다.
1) PIP(Practice Incentives Program)75) 가) 도입목적
일차의료를 관리하는데 여러 가지 문제점들이 발견되면서, 호주보건부는 일차의료 를 재건하기 위한 전략으로 1998년 PIP를 도입하였다. PIP는 재정적인 인센티브로 일 차의료기관이 환자에게 제공하는 의료 질의 지속적인 향상을 장려하는 것과, 환자에 대한 접근성, 건강관련 결과가 향상되는 것을 목표로 한다.
나) 사업 개요
이 프로그램은 진료의 지속성, 질, 역량, 접근성 및 건강결과 개선을 위한 GP들의 활동을 지원하는 제도이다. PIP는 GP들의 의료기관인 RACGP's(Royal Australian College of General Practitioners')으로부터 Standards for General Practices으로 승인 후 인센티브가 지급된다. 의료기관들은 11개의 인센티브 영역(천식, 일과 후 진료, 자궁 경부암검진, 당뇨, eHealth, 노인 접근성, 원주민 건강, 절차별 GP 인센티브, 질처방 인 센티브, 시골가산 인센티브, 교육)중에서 원하는 영역을 선택하여 참여 할 수 있다.
강제로 시행하지 않으며, 다만 참여할 수 있는 자격과 조건을 제시하고 있다(김계현,
75) World Health Organization. (2014). Paying for Performance in Health care Implication for Health System Performance and Accountability: Implication for Health System Performance and Accountability. OECD Publishing. Australia : practice incentives programme
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2016). 이 프로그램은 호주의 복지부(DoHA(Australian Government Department of Health and Aging))를 대신하여 호주의 메디케어(Medicare Australia)76)가 관리한다. 호 직되었다(quality of care, capacity, rural support). 한때는 13개의 인센티브였으나, 2개 는 삭제되었다.
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National ehealth transition authority가 요구하는 조건들 을 충족할 경우
GP가 RACF(Residental Aged Care Facilities)의 지속적 이고 증가하는 서비스를 제공하도록 격려하는 것을 목표로 한다.
mbs 서비스 제공에 따라
Rural 지방 가산 RRMA(Rural, Remote and Metropolitan Areas) 3~7에 지역에 따라 가산
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① 임상적 감시(clinical audit): 국립처방원에 의해 승인받거나 제공된 재료들을 사용하며, 특정 약물 그룹을 처방하는 것에 대한 감사를 받는다(모든 진료소는 1년에 3-4번 가능).
② Case Studies: 국립처방원에 의해 제공되는 문제기반 distance learning을 사용하는 것(환자진단이나 임상적인 결정을 돕기 위해 설계된 시나리오를 포함함)
③ 진료소 방문: 국립처방원에 의해 승인된 독립적인 의약품 판촉사원이 진료소를 방 문해야 한다. 이러한 ‘학문적 판촉’ 방문들은 GP의 자원이 되며, 약물의 질적 사용 을 촉진한다.
인센티브를 받기 위해 진료소는 적절한 임상적 감시와 검증과정을 통해 진료가 자격요 구조건을 충족하는지 확인하며, 그 조건에 대한 변화가 없는지 7일 안에 알려야 한다.
2008-2009년 기준으로 처방 인센티브로 지급된 금액은 전체 인센티브 금액의 0.8%였고, 2,99,000달러였다.
○ 자료 수집원
서비스 제공에 관련된 평가지표들의 정보는 메디케어의 청구정보 처리 시스템과, QPI를 위한 NPS(National Prescribing Service)와 같은 기관에 일상적인 보고를 통해 수집된다.
다) 사업결과
2009-2010년 기준으로 인센티브로 지불된 금액은 2억 8천 달러 정도이다. 평균적으 로 진료소당 61,600달러를 받았고, GP당 19,700달러의 규모이다(ANAO, 2010).
Australia National Audit Office(2010)79)에 따르면 초기에 의사들은 행정적 업무증가에 대한 거부감이 있었으나 점차 행정적 부담이 줄면서 환자에게 의료의 질과 접근성을 높여 준다고 평가하였다. PIP가 상당한 이익을 그들의 기관에 주었다는 반응을 보인 27%의 의 사들과 함께 중간정도의 이익을 봤다는 반응은 36%을 나타냈고, 이익이 적었다는 반응은 27%를 나타냈다. 또한 GP들은 인센티브가 그들의 행동에 영향을 주지 않았다고 보고했는 데, 그다지 많지 않은 지급액과 환자 기록을 추적하는 것과 청구지급의 복잡함이 가장 큰 이유라고 답했다.
PIP의 인센티브 지급으로 인한 의료질 향상에 대한 결과는 검증되지 않았다. 게다가 인
79) Audit report 2010
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센티브의 지급과 활용은 매우 왜곡된 양상이다. 2008~2009년에 eHealth 인센티브가 전체 인센티브의 33%를 차지하는 반면에, 우선순위를 가진 세 가지 인센티브의 합이 전체의 11%만을 차지하였다.
Queensland의 한 지역인 Darling Down과 West Moreton의 PHN Primary Health Network)의 자료에 따르면 2014~2015년 사이의 PIP 지급을 한 영역이라도 받고 있는 의
2) CPIP(Clinical Practice Improvement Payment)82) 가) 도입목적83)84)
82) Pay for performance in Australia: Queensland's new Clinical Practice Improvement Payment; Journal of Health Services Research&policy Vol 13 No 3, 2008: 174~177
83) Framework for performance improvement in health; Independent Pricing and Regulatory Tribunal of New South Wales 2008: 163~165
84) boxwell, 2009 - should we expand th use of pay-for-performance in helath care?
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나) 사업개요85)
CPIP는 3년간의 파일럿 프로그램으로 운영되었고, 그 이후에 3년 더 연장되었다. 2007 년(도입 전 단계), 2008-2009년(1단계), 2009-2010년(2단계), 2010-2013년(파일럿 후 단계) 으로 나누어 도입되었고, 미국의 Medicare와 같이 공적 기금 시스템을 도입한 case-mix 기 금방식과 유사하게 적용하였다. CPIP는 주요 지표의 수행정도를 기반으로 하여 2008년부 터 공공병원에 인센티브를 지급하였다. 주로 CPIC(Clinical Practice Improvement Centre) 에 의해 관리되며, SMPU(Safe Medication Practice Unit)이나 Emergency Department Clinical Network와 같은 임상 정책 기관들은 주요 이해당사자들이다.
○ 평가지표86)
평가지표는 부담이 큰 질병, 높은 임상적 근거 수준, 재정적 인센티브의 기회가 많은 단 독 진단 그룹 등의 기준으로 정해졌다. 정신건강, 뇌졸중, 응급실, 약제 배출, COPD를 포 함하는 7개의 지표들은 <표28>과 같다. 이러한 지표들은 치료과정의 약점들을 보완하기 위해 만들어졌다.
정신건강 지표는, 정신 건강 서비스를 받기 위해 입원해 있던 환자들이 퇴원하는 경우 즉시 자살과 같은 위험에 의해 취약해지기 때문에 퇴원 후 7일 이내에 제때 후속 조치를 하여 환자의 안전성을 향상시키는 것을 의미한다. 뇌졸중 지표는 항혈소판 요법을 따르는 것과 흡인성 폐렴과 같은 합병증을 줄이는 것을 통해 뇌졸중 이후 몇 개월 동안 사망률과 의존도를 낮추는 것을 목표로 한다. 응급실 지표는 응급상태 이후 GP나 LMO(Local medical officer)와의 의사소통의 중요성을 인식하여 만들어졌다. 약물배출 기록관련 지표 는, 다양한 종류의 약물을 복용하는 환자들의 약제 배출 정보는 집에서 제대로 지켜지지 않는 위험성을 가지며, GP로부터 얻은 조언에 대해 혼란스러울 수 있기 때문에 만들어진 지표이다. COPD지표는, 지역사회에서 COPD환자가 이용 가능한 폐 재활 프로그램의 가 치에 대한 인식이 부족하여 항상 우선순위가 아니었기 때문에 지표를 통해 인식을 바꾸고 자 했다.
85) Evaluation of financial incentives as a quality improvement strategy in the public hospital context:
clinician attitudes, design variables, and economic costs; A Stockwell 2010
86) Evaluation of financial incentives as a quality improvement strategy in the public hospital context:
clinician attitudes, design variables, and economic costs; A Stockwell 2010
www.hira.or.kr 65 2. DRG schizophrenia에 대한 antipsychotic injection(depot)의 기록이
iPharmacy에 있는 경우 Residental Aged Care Facillities or pediatric patients returing home, a Home Medication Administration chart is completed)
$50
87) Evaluation of financial incentives as a quality improvement strategy in the public hospital context:
clinician attitudes, design variables, and economic costs; A Stockwell 2010
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○ 재원의 출처와 크기88)
CPIP는 기금은 한도가 정해져 있는 프로그램으로, 대략 8백만 달러의 기금이 할당되어 있다. 일반적으로 GP가 받는 인센티브는 치료받은 환자 당 한계수입의 증가의 1~3%만큼 으로 나타나고 있으며, GP의 일반적 이윤대비 적은 양의 인센티브로 인해 효과가 적다는 평가도 있다.
다) 사업 결과89)
2008년 7월에 첫 지불이 이루어졌고, 3개월 데이터를 가지고 지불한 금액은 1,069,150 달러였다. 2008년 1월부터 2009년 7월 기준으로 총 15개의 구역에 55,955,130달러가 지급 되었다.
호주 내부에서 CPIP는 임상의 질관리에 효과적이며, 임상 질을 규정하고 모니터링 하는 데 촉매제의 역할을 하고 있는 것으로 평가된다. 특별히 클리니션들에게도 긍정적인 동기 를 부여하고(그룹 설문조사 결과 CPIP에 대해서 74%의 높은 지지를 보였다), 구역간의 치 료 결과의 변이를 줄이며, 재원을 효율적으로 활용해 질향상 및 재분배가 일어나게 하였다 는 면에서 긍정적인 평가를 받고 있다.