가. 한국
1) 가감지급사업(VBP)29) 가) 도입목적
한국의 가감지급사업은 적정성 평가 결과에 따라 경제적 인센티브를 적용하여 의료 서비스 질 향상을 이루기 위한 목적으로 도입되었다. 건강보험심사평가원은 2001년 시작한 요양급여 적정성 평가를 통해 의료서비스의 질을 평가하기 시작하였다. 2005 년부터는 적정성 평가 결과 높은 수준의 의료서비스를 제공하는 의료기관을 공개하 였다. 이러한 공개로 국민들의 병원 선택에 알맞은 정보를 제공하고 우수한 병원에는 홍보효과를 주는 것으로 의료기관에 질 높은 서비스를 제공하는 것에 대한 동기를 부 하였다. 그러나 우수 의료기관 공개 방법만으로는 지속적인 의료 질 개선에 한계가 있고, 의료 질 개선에 따른 의료서비스 제공자에 대한 합리적인 보상이 제약되는 상 황으로 인하여(홍은주&박석희, 2013), 2007년 가감지급사업을 실시하게 되었다.
29) 2015년도 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서, 건강보험심사평가원 2016
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나) 사업개요
2007년 상급종합병원을 대상으로 시범적으로 시작된 가감지급사업은 OECD 국가 와 비교하여 상대적으로 질적 성과가 좋지 않은 급성심근경색증, 제왕절개분만의 질 향상을 위해 도입되었다. 이후, 요양급여 적정성 평가 항목 중에서 문제의 크기, 심각 성, 실행 가능성, 개선 가능성, 사회적 영향 등을 고려하고 인센티브에 의해 의료공급 자의 행태변화가 예측되는 항목을 대상으로 점차 확대하였다(건강보험심사평가원, 2016). 2011년부터 종합병원급 이상으로 본 사업이 실시되었고, 급성기뇌졸중(종합병 원급 이상), 수술의 예방적 항생제 사용(병원급 이상), 외래 약제(의원급)로 가감지급 의 대상 항목을 확대하여 나갔다. 2016년 기준으로는 급성기뇌졸중(종합병원 이상), 수술의 예방적 항생제 사용(병원급 이상), 혈액투석(의원급 이상), 외래 약제(의원급) 를 대상으로 가감지급이 이루어지고 있다.
가감지급사업의 법적 근거는 다음과 같다. 국민건강보험법 제 47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)의 ⑤30)항에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급되 며, 국민건강보험법 시행규칙 제 18조(요양급여의 가감지급 기준)에 따라 요양급여비 용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 평가연도에 대한 심사결정 공단부담액의 100분의 10범위에서 보건복지부 장관이 정하여 고시한 기준 에 따라 산정한 금액으로 정해진다.31)
30) 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따 라 요양급여 비용을 가산하거나 감액조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따라 요양급여 비용을 가 산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다.
31) 관련 법적 근거: 의료급여법 제 11조(급여비용의 청구와 지급) 제 4항, 동법 시행규칙 제 23조(급여비용 의 가감지급기준), 보건복지부 고시(요양급여 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준)
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○ 가감지급의 모형
가감지급 모형은 미국 CMS의 HQID(Hospital Quality Incentive Demonstration)32)을 근거로 도입하였다. 미국의 모형은 기본적으로 성과가 좋은 상위 그룹에는 인센티브를 제공하고, 성 과가 낮은 하위그룹에는 디스인센티브를 적용하기 위한 모형이다. 한국의 모형은 인센티브 의 제공 크기와, 대상 항목에서 미국의 모형과 차이가 있다고 할 수 있는데, 미국의 모형은 인센티브 크기가 대체로 크며, 한국보다는 더 다양한 항목을 대상으로 한다(WHO, Bisiaux and Chi, 2014). 한국의 모형의 특징은, 대상 항목(지표)마다 모형이 조금씩 다른 것이다. 예 를 들면, 시범사업으로 시작한 급성심근경색의 경우 5등급(상대평가)으로 적용되었었고, 급 성기뇌졸중은 5등급(절대평가), 수술의 예방적 항생제 사용에서는 5등급으로(절대평가), 외 래 약제 적정성 평가(9등급 상대평가, 공개는 5등급 상대평가), 혈액투석은 5등급(절대평가) 으로 적용되고 있다.
[그림 7] 급성기 뇌졸중 가감지급 모형
32) Attainment award(2년 평균이 중간), Top performer award(상위 20%에 속하며, 향상된 경우), Improvement award(작년 및 재작년의 결과와 비교해서 향상), Threshold award(분위에 속하는 경우)
www.hira.or.kr 29 [그림 8] 수술의 예방적 항생제 사용 가감지급 모형
[그림 9] 외래 약제 가감지급 모형
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다) 사업 결과
2015년 가감지급사업 종합결과에 따르면 가산기관은 1,423기관으로 10억9백만원이 가산금으로 지급되었고, 감산기관은 97기관으로 3천9백만원이 감산되었다. 2009년 시 범사업 당시에 지급되었던 규모보다 훨씬 증가한 수치이다(가산: 21기관 4.5억, 감산:
무). 급성기뇌졸중에서는 2014년 종합점수가 2013년에 비해 약 3점이 증가되어 질향 상이 진행되고 있는 것으로 나타났고, 64개 기관에 2억1천만원이 가산되었다. 감산은 1개 기관에 19만원 정도로 미미한 수준이었다.
수술의 예방적 항생제의 경우, 가감지급사업 시행 후에 종합결과가 2.33%정도 향 상되었다(2013년 73.4% -> 2015년 75.7%). 2015년 기준으로 125개의 기관에 5억7천만 원이 가산되었고, 46개 기관에 2억1천만원이 감산되었다. 추세로 보면 모든 기관에서 수술의 예방적 항생제 사용이 증가하는 추세이다.
가감지급사업의 효과로 급성기 뇌졸중에서는 뚜렷한 질 향상을 보이지만, 나머지 지표에 대해서는 변화의 폭이 적다. 그러나 정해진 임상 질 지표에서 종별 차이(변이) 를 축소시키는 것은 분명하다(WHO, 2014). 한국의 가감지급사업은 현재까지는 수치 상으로 긍정적인 변화를 일으키고 있는 것은 분명하지만, 그것이 가감지급 프로그램 의 순수한 영향 때문인지에 대해서는 아직까지는 근거가 없다(WHO, 2014).
2) 의원급 만성질환 관리사업(인센티브) 가) 도입목적
만성질환 관리사업은 고혈압 및 당뇨병 환자가 일차의료 기관인 의원에서 적절한 치료 및 관리를 받을 수 있도록 환자 및 의원을 지원하기 위한 것이다. 급성기 위주의 병원이 발달한 한국에서 늘어나는 만성질환 관리를 위해서 일차의료의 질 관리에 초 점이 맞추어져 있다는 점과 감산이 없고 가산만 있어 의원들의 질 향상 활동에 긍정 적 동기를 부여한다는 점, 의원뿐 아니라 환자에게도 인센티브가 적용된다는 중요한 특징이 있다.
나) 사업개요
이 사업은 가감지급사업과 같이 성과지불제도의 일환으로 시행되는 것으로 국민건 강보험법 시행령36)과 보건복지부 고시37)를 근거로 시행되고 있다. 만성질환 관리사
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3) 요양병원 관리사업(디스인센티브-환류의 적용)43) 가) 도입목적
한국에서 요양병원은 일당정액제의 지불방법이 적용된다. 이로 인해서 요양병원에 서는 자원의 투입을 줄이려는 동기가 생길 수 있고, 환자가 적절한 수준의 서비스를 제공받지 못하는 의료서비스 과소제공의 위험이 있다. 이러한 상황에서 한국은 2008 년 요양병원 적정성 평가를 도입하며 요양기관의 질 관리 및 질 향상을 유도하였다.
그러나 요양기관 간의 편차는 여전히 존재하여, 기관간의 편차를 줄이고 의료서비스 의 질관리를 위하여 평가결과를 수가에 연계하는 디스인센티브 방식을 운영하고 있 다. 이 사업은 다른 가감지급사업과는 달리 보건복지부의 고시44) 내용에 근거해 시행 된다. 2008년 이후 6차에 걸쳐 요양병원 적정성 평가가 이루어 졌고, 디스인센티브를 통해 수가에 패널티를 적용한 것(환류)은 2011년 처음 시행 이후로 2017년 6차 평가 결과 환류까지 총 4회까지 적용되었다.
나) 사업개요
요양병원의 입원급여의 적정성 평가 결과, 평가 영역이 전체 하위 20% 미만에 해 당하는 요양병원은 평가 결과 발표 직후 2분기(6개월) 동안 입원료 가산과 필요 인력 확보에 따른 별도의 보상을 하지 않는다. 또한 의사 혹은 간호사 등의 인력확보수준 에 따라 등급을 산정하고 그 등급에 따라 수가에 직접 가산 혹은 감산하여 적용하는 방식을 택하고 있다. 이것은 적정성 평가 결과에 따라 가산, 혹은 감산 되는 가감지급 사업과는 달리 다음분기의 수가 산정시에 가산 혹은 감산된 점수를 수가 계산에 직접 적용한다는 점에서 다른 가감지급사업과는 다른 양상이다.
○ 추진 경과
- 2008년 ~ 2009년: 1차 연도 적정성 평가(2008년 7월 ~ 9월 진료분) - 2009년 ~ 2010년: 2차 연도 적정성 평가(2009년 10월 ~ 12월 진료분) - 2010년 ~ 2011년: 3차 연도 적정성 평가(2010년 10월 ~ 12월 진료분) - 2011년: 3차 연도 적정성 평가 결과로 환류 적용
43) 2015년도 요양병원 적정성 평가 결과(건강보험심사평가원, 2017)
44) (보건복지부 고시 제 2017-12호, 2017. 1. 26. ) 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치 점 수 제 3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수
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인센티브를 받을 예정이다. 이러한 요양병원 적정성 평가에 따른 디스인센티브의 적 용은 인구 고령화 등으로 요양기관의 수요는 많아지고 있으나, 관련 법률 등의 부족 한 한국의 현 상황에서 요양병원의 질 향상을 위한 동기를 제공하는데 있어 중요한 의미를 가진다고 할 수 있다.