이론을 비롯하여 실증적 근거 모두에서 공통적으로 발견되는 사항은 가감지급사업 의 재정적 인센티브 모형 설계가 제대로 되지 못하였을 경우에는 가감지급사업은 작 동하지 않을 수가 있다는 것이다. 따라서 행태 변화를 보다 잘 이끌어 내기 위한 모형 설계를 위하여 관련 기관 및 학계의 권고사항을 검토하였다. 가감지급 모형 설계 시 검토해야할 요소들에는 점수산출 기준, 향상점수 반영 여부, 인센티브 배분, 재정적 인센티브 형태, 인센티브 크기, 인센티브 배분 대상, 인센티브 지급주기 등이 있다. 검 토된 관련 기관과 학계는 IOM(Institute of Medicine), 미국 급성기병원 가감지급사업 관련 연방규정(Department of Health and Human Services), CMS, RAND, OECD 및 다 수의 학자들을 포함한다.
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1) 가감지급사업의 틀
OECD는 일반적인 가감지급사업이 가지고 있는 공통적인 요소를 제시하여 가감지 급 모형 설계 시 활용하도록 유용한 프레임을 제공하고 있다(OECD, 2010, OECD, 2014). 가감지급사업의 공통요소는 크게 네 가지로 나누어진다. 첫 번째는 평가지표 (performance measure)로 평가영역과 평가지표를 포함하고 있다. 두 번째는 점수 산출 (basis for incentive)로 보상의 기준을 결정하고 점수를 산출하는 영역이다. 세 번째는 인센티브 배분(distribution of incentive) 영역으로, 인센티브 유형을 결정하고 인센티브 의 크기와 대상 그리고 분배를 정하게 된다. 네 번째는 자료수집 및 검증 영역(data and verification)으로 평가를 위하여 자료 수집 체계를 구축하고 검증체계를 만들며, 자료 검증의 피드백을 한다.
[그림 6] 가감지급사업의 공통요소(OECD(2014) 일부수정)
2) 평가기준-점수산출과 인센티브 배분
인센티브 배분을 위한 기초가 될 점수 산출과 관련된 설계요소는 성취목표치 달성 정도, 과거 대비 향상 정도, 순위와 같은 인센티브 기초가 있으며, 인센티브 기초를 점수화 하는 방법, 평가지표별 점수의 표준화, 평가지표 간 가중치 할당, 종합점수 산 출 방법, 다른 보험자(구매자)와 관련된 기준 산출 사용 여부가 있다.
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RAND는 역시 보상방법은 기관 간 경쟁에 기반을 둔 방식, 즉 토너먼트 방식, 혹은 상대평가 방식으로 설계하지 말도록 권고하고 있다(Damberg et al., 2014). 또한 의료 제공자가 목표치 달성을 위한 노력을 할 수 있도록, 사전에 정의된 목표치를 기준으 로 보상하는 것을 권고하고 있다. 전문가 패널은 이러한 보상 방법이 의료제공자에게 의료질 향상을 위한 동기 부여에 더욱 효과적이라는 제언을 하였다.
Eijkenaar은 다수의 연구를 통해 가감지급사업 모형 설계 시 평가기준은 상대기준 이 아닌 한 개의 절대목표치 혹은 일련의 절대목표치를 사용하는 것을 선호되어져야 하며, 의료제공시점과 인센티브지급 시점의 간격은 최소화되어야 한다고 결론지었다 (Eijkennar, 2012, Eijkennar, 2013, Eijkennar, et al., 2012, Eijkennar, et al., 2013a, Eijkennar, et al., 2013b).
3) 인센티브 크기
관련 기관과 학계는 의료제공자로부터 반응을 이끌어 낼 수 있을 정도의 충분한 크 기의 인센티브가 지급되어야한다고 권고하고 있다(Damberg et al., 2014. IOM, 2007, OECD, 2014, Eijkennar, 2012, Eijkennar, 2013, Eijkennar, et al., 2012, Eijkennar, et al., 2013a, Eijkennar, et al., 2013b,Ryan et al., 2013)
IOM은 인센티브 배분에 대하여, 추가의 재원이 아닌 기존의 재원을 사용하고 의료 제공자에게 질 향상을 위한 동기부여가 될 수 있을 정도의 크기의 인센티브를 제공해 야한다고 했다(IOM, 2007, OECD, 2014). 보상기준과 관련해서는 사업초기에는 성과 가 향상된 의료제공자와 높은 성과를 달성한 의료제공자 모두에게 인센티브를 제공 해야하며, 사업경과에 따라 의료 질 향상에 대한 보상을 축소하도록 권고하고 있다.
반면 어느 한도 내에서는 인센티브가 커질수록, 가감지급사업의 효과가 크지만, 의 료질 향상과 관련한 의료제공자의 기회비용을 보상하는 정도의 비교적 작은 인센티 브를 권고했다(Eijkennar, 2012, Eijkennar, 2013, Eijkennar, et al., 2012, Eijkennar, et al., 2013a, Eijkennar, et al., 2013b).
성공적인 가감지급사업의 특징 중 하나는 인센티브 획득에 필요한 의료제공자의 노력을 충분히 보상할 수 있는 크기의 인센티브 지급으로 의료제공자에게 충분한 크 기나 규모의 인센티브를 제공해야한다는 것이 공통적인 권고사항이다. 그러나 의료 질 향상과 관련한 노력을 이끌어내면서도 의도하지 않은 부작용을 최소화할 수 있는
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인센티브 규모는 확실하지 않으며 어느 정도의 크기나 규모가 적정한지에 대한 구체 적인 제안은 찾아볼 수 없었다.
4) 인센티브 형태 : 가산 vs 감산
인센티브와 관련한 일반적인 이론은 손실회피 원칙으로 인하여 가산보다는 감산 (패널티)이 행태변화를 위한 더욱 많은 동기부여를 할 수 있다고 했다. 그러나 현실에 서는 감산만을 사용하는 사업은 거의 없는 것으로 보인다(Eijkenaar, 2013). 이는 상호 주의 원칙에서 그 이유를 찾아볼 수 있다. 사람들은 패널티를 공격적인 행위로 인식 하기 때문에 감산사업에 대해서는 부정적으로 대응하나 인센티브만 제공하는 가산사 업은 상호 신뢰할만한 환경을 조성할 수 있기 때문에, 보너스 대상 외의 업무에 대해 서도 긍정적인 효과가 있을 수 있다(Fehr, 2007, Christ, 2012)
손실회피 원칙을 일부 반영하여 가산만 있는 사업보다는 감산이 추가된 가감산사 업이 동기유발에 더욱 효과적일 것이라는 가설이 가능하다. 그러나 이러한 가설은 실 증적 연구에서는 입증되지 않았다(Fehr, 2007). 실증연구에서 가감지급사업은 감산사 업과 마찬가지로 공격적인 행위로 인식되었으며, 사람들은 성과 달성을 위하며 크게 노력하지 않았기 때문에 가감지급사업보다는 가산사업만 하는 것이 효율적일 수 있 다고 판단하였다.
5) 기타 권고사항
Ryan et al. (2013)은 재정적 인센티브가 의료 질에 미치는 효과를 살펴보기 위하여 다수의 연구와 이론을 검토한 후 바람직한 가감지급 설계를 위하여 가이드라인을 도 출하였다. 이들은 가이드라인에서 다음과 같이 권고하고 있다. 우선 가감지급사업을 위한 평가지표는 향상 여지가 있는 지표를 선택해야며 이미 달성된 지표나 상향평준 화된 지표는 가감지급사업에서 제외하도록 권고하고 있다. 두 번째 보험자간 측정지 표 및 보상기준이 상응하도록 해야 하며, 세 번째 성취와 향상 모두에 대하여 인센티 브를 제공하도록 권고 하고 있다. 네 번째 의료제공자에게 질 향상을 위한 기술적인 도움을 제공해야한다. 다섯 번째는 행동변화를 이끌어 낼 수 있을 정도의 인센티브를 제공해야한다. 여섯 번째는 가감지급사업에 대한 인지도를 높여야 하며, 일곱 번째는 평가지표의 목표치와 보상기준이 사업경험에 따라 재설정되도록 사업을 지속적으로 조정하도록 권고하고 있다.
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가감지급사업 설계와 관련된 연구를 수행해온 Ejkikenaar은 가감지급 대상과 인센 티브 구조 설계와 관련된 결론을 제시하였다(Eijkennar, 2012, Eijkennar, 2013, Eijkennar, et al., 2012, Eijkennar, et al., 2013a, Eijkennar, et al., 2013b). 가감지급 대상 과 관련된 결론에서, 우선 의료제공자의 성과를 통계적으로 신뢰할 수 있게 평가하려 면, 개인이 아닌 집단의 성과를 가감지급대상으로 하는 것이 선호된다. 또한 개인 또 는 작은 규모의 의료제공자의 가감지급사업 참여가 독려되어야하며, 의료제공자를 가감지급사업에 의무적으로 참여시키는 것은 의료 질 향상과 관련한 내적동기를 약 화시킬 수 있어, 의료제공자가 자발적으로 가감지급사업에 참여할 수 있도록 해야 한 다고 했다.
인센티브 모형 설계와 관련한 결론에서는 인센티브의 형태(가산 vs 감산)와 관계없 이, 인센티브는 해당 보건의료체계의 맥락을 고려해서 설계되야하며 평가기준은 상 대기준이 아닌 한 개의 절대목표치 혹은 일련의 절대목표치를 사용하는 것을 선호되 어져야하며, 의료제공시점과 인센티브지급 시점의 간격은 최소화되어야 한다.
가감지급사업은 지불제도의 한 요소로 지속되어야하고 기본 지불제도의 인센티브 를 보완하는 인센티브 구조를 가져야한다. 또한 평가지표를 주기적으로 재평가해야 하고, 필요한 경우 수정 보완해야한다.