1) VBP(Hospital value-based Purchasing)48)
가) 도입목적
미국의 Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS)는 헬스케어의 향후 비전으 로 적절한 치료, 모든 사람에게, 항상(the right care, for every person, every time)을 제 시하였다49). 과거에는 병원에 지급되는 상환액이 의료의 품질이 아니라 양에 근거해 서 결정되었다. VBP (Hospital Value-Based Purchasing)는 Affordable Care Act of 2010 과 Social Security Act에 추가된 Section 1886조 O항을 근거로 하고 있으며, 메디케어 가입자에게 제공되는 급성기 병원 진료에 대한 질 보상(인센티브)으로 시작되었다.
이 프로그램을 통해서 병원은 의료 서비스의 품질에 따라 상환액을 받게 되었고, 경 우에 따라 추가금액을 받을 수 있게 되었다. VBP는 서비스의 향상과 자원의 효율적 인 사용, 환자 중심의 치료, 구조적 개선을 위한 투자 독려, 환자에게 병원의 성취도 를 투명하게 공개, 헬스케어의 불균형 해소 등과 같은 목적을 가지고 있다50).
나) 사업개요 ○ 대상51)
미국의 50개 주와 콜롬비아 특별구 Social Security Act의 Medicare Subsection(d)에 해당하는 병원이 그 대상이다. 또 매릴랜드 주의 경우 급성기 병원이 이 프로그램의 대상이 되며, 다음에 해당하는 병원은 제외한다.
48) Hospital value-based purchasing, Department of health and human Services, ICN907664 September 2015 49) Medical Hospital VBP Option paper, CMS, April 12 2007
50) Medical Hospital VBP Option paper, CMS, April 12 2007
51) Frequently asked questions Hospital value-based purchasing program, CMS
40 건강보험심사평가원
- Inpatient Prospective Payment System에 제외되어 있는 병원 ex)정신질환 병원, 재활 병원, 장기 요양 병원, 소아 병원, 암 병원
- Hospital Inpatient Quality Reporting Program에 의해 수가 감산을 받는 병원 - 대상 병원으로 지정 시 환자의 건강과 안전에 위협을 받는다고 보건복지부 장관이
판단하여 제외하도록 한 병원
회계연도 2013에는 2984개 병원이 해당 되었으며, 2014년에는 2728개 병원이 그 대 상이었다.52)
○ 평가 지표53)
평가 영역과 세부 지표는 회계 연도마다 변한다. 2013년의 경우, 12개의 임상 과정 과 9개의 환자 경험 지표로 시작하였다(Frequently asked questions Hospital value-based purchasing program, CMS). 시간이 지날수록 상세하고 섬세한 지표들이 추가되며, 꾸 준히 성취도가 높은 지표는 없어지기도 한다.
2016 연도의 평가 영역은 치료의 임상적 과정(Clinical Process of Care, 10%), 치료 의 환자 경험(Patient Experience of Care, 25%), 치료 결과(Outcome, 40%), 효율 (Efficiency, 25%)로 구성되어 있었다(첨부3). 2017 연도의 평가 영역은 환자와 돌봄이 중심의 치료/치료 조정 경험(Patient and Caregiver-Centered Experience of Care/Care coordination, 25%), 안전(Safety, 20%), 임상 치료(Clinical care, 30%), 결과(Outcomes 25%), 과정(Process, 5%), 효율과 재정 절감(Efficiency and Cost Reduction, 25%)으로 구성되어 있다. 2018년의 평가 영역은 모두 4개의 영역으로, 환자와 돌봄이 중심의 치 료/치료 조정 경험(Patient and Caregiver-Centered Experience of Care/Care coordination, 25%), 임상 치료(Clinical care, 25%) 효율과 재정 절감(Efficiency and Cost Reduction, 25%)로 구성 되었다. 2016년에는 임상적 결과에 가중치를 두고 측정되었다면 2018 연도에는 효율성과 재정절감, 환자 안전과 환자와 치료 돌봄이 중심 지표가 중요하게 측정 될 예정이다.
52) HOSPITAL VALUE-BASED PURCHASING(VBP) PROGRAM: TREND ANALYSIS, CMS, Volume 1 Issue 1 July 22, 2014
53) Hospital value-based purchasing, Department of health and human Services, ICN907664 September 2015
www.hira.or.kr 41
42 건강보험심사평가원
www.hira.or.kr 43 (Patient and Caregiver- Centered Experience of Care/Care Coordination)
2014. 1. 1. ~ 2014. 12. 31. 2016. 1. 1. ~ 2016. 12. 31.
안전(Safety : AHRQ PSI-90 composite) 2010. 7. 1. ~ 2012. 6. 30. 2014. 7. 1. ~ 2015. 9. 30.
안전(Safety : Healthcare Associated
Infections(HAI)) 2014. 1. 1. ~ 2014. 12. 31. 2016. 1. 1. ~ 2016. 12. 31.
56) Hospital value-based purchasing, Department of health and human Services, ICN907664 September 2015
57) Special Open Door Forum : Hospital Value-Based Purchasing Proposed Rule Overview for Facilities, Providers, and Suppliers, CMS, February 10 2011
44 건강보험심사평가원
- 1~9점(성취 기준치 ≤ 평가지표 값 < 성취 목표치)
성취점수 × 성취목표치 성취기준치
병원의 평가 기간 동안의 점수 성취기준치
- 10점(평가지표 값이 성취 목표치 이상일 경우) - 0점(평가지표 값이 성취 기준치 미만일 경우)
② 향상점수(Improvement point) : 2년 전 평가 결과 대비 얼마나 많이 향상하였는지를 나타내는 점수이다. 0~9점이며, 특정 대상 병원의 기준 기간의 점수와 그 병원의 평 가 기간의 점수를 비교한다.(b)
- 1~8점(성취 기준치 ≤ 평가지표 값 < 성취 목표치)
향상점수 수행 목표치 병원의 기준 기간 동안의 점수
병원의 평가 기간 동안의 점수 병원의 기준 기간 동안의점수
- 병원의 점수가 성취 목표치 이상 = 9점의 향상점수 - 병원의 점수가 기준 기간의 점수 이하 = 0점의 향상점수
③ 일관성 점수(Consistency point) : 환자 경험 영역에서의 점수 산출 방법이다. 모든 병원의 기준 기간의 임상 측면에서 환자 경험 점수와 대상 병원의 평가 기간 동안 임상 측면에서의 환자 경험 점수를 비교한다.
- 0~20점(점수가 기준 기간의 최저점 보다 크지만 성취 기준치 보다 작을 경우
가장 낮은 지표의 백분위 값
- 20점(모든 측면의 점수가 성취 기준치 이상) - 0점(기준 기간 하나라도 최저점 이하)
www.hira.or.kr 45
④ 임상치료-결과, 과정(Clinical care-, process-)영역의 점수58)
가능한 최대 점수 측정 점수의 합
⑤ 안전(Safety) 영역의 점수59)
가능한 최대 점수 측정 점수의 합
⑥ 효율과 재정 절감(Efficiency and Cost Reduction) 영역의 점수60)
측정 점수
회계연도 2013, 2014에 병원들은 종합점수를 받기 위해 모든 영역의 점수를 구할 필요가 있었다. 하지만, VBP가 발전하면서 영역과 측정 방법이 늘어나게 되었다. 결 과적으로 회계연도 2015, 2016에 병원들이 종합점수를 받기 위해서는 4개의 평가 영 역 중에서 최소 2개 영역의 점수만 있으면 됐다. 가중치는 점수가 있는 평가 영역의 상대적인 비중으로 다시 구해지게 된다. 한편, 회계연도 2017, 2018은 4개 중 3개의 평가 영역의 점수가 최소한으로 요구된다. 종합점수와 각 영역의 세부 점수는 QualityNet에 게시되며 게시일로부터 30일 이내에 병원에서 이의를 제기할 수 있다.
58) Fact Sheet, understanding the FY 2017 Hospital Value-Based Purchasing percentage payment summary report
59) Fact Sheet, understanding the FY 2017 Hospital Value-Based Purchasing percentage payment summary report
60) Fact Sheet, understanding the FY 2017 Hospital Value-Based Purchasing percentage payment summary report
46 건강보험심사평가원
○ 인센티브 배분 방법(FY 2017 기준)61) ① Exchange Function Slope 구하기
- 1단계: 프로그램에 참여한 각각의 병원의 종합점수 / 100
- 2단계: 프로그램에 참여한 각각의 병원의 연간 DRG 지불 예상 금액 * 2.00%(회계연도 2017) - 3단계: 각각의 (1단계) 결과값 * 각각의 (2단계) 결과값
모든 병원의 단계 값의 합 모든 병원의 단계 값의 합
즉, 모든 병원의 Exchange Function Slope는 같다.
② Value-Based incentive payment Percentage 구하기(%)
종합 수행 점수
③ DRG 보류액과 비교한 Net Change 구하기
각 병원의 보류액을 포함한 DRG 총 상환금액에 ②에서 구한 Value-Based incentive payment Percentage을 적용해서 인센티브가 지급된다. 즉, ②의 값이 2%가 넘으면(③의 값 이 0보다 크면) DRG 지급 보류액 보다 더 많은 인센티브를 받는다. 만약 ②의 값이 2%라 면, DRG 보류액과 같은 인센티브를 받기 때문에 Net Change(③)의 값이 0이 된다. 또 A, B 병원의 종합점수가 같아도 인센티브는 퍼센트에 기초해서 지급되기 때문에 보류액을 포 함한 DRG 총 상환금액이 다르면 각 병원이 받는 인센티브 금액이 다르다.
61) Fact Sheet, understanding the FY 2017 Hospital Value-Based Purchasing percentage payment summary report
www.hira.or.kr 47
○ 재원 출처62)
CMS의 Hospital VBP의 재원은 프로그램에 참여하는 병원들의 포괄수가(DRG) 지 불 예정 금액의 일정 퍼센트를 보류액으로 함으로써 형성된다. 즉, 추가 재정이 요구 되지 않는 재정 중립적인 방식이다. 보류액은 병원들의 종합점수(TPS)에 기초해서 재 분배된다. DRG 보류액 퍼센트는 회계연도 2013 1.0%로 시작하여 해마다 0.25%씩 증 가한다. 그리고 회계연도 2017년과 그 이후는 2.0%로 고정된다. 회계연도 2017의 DRG 보류액은 약 18억 달러이다.
다) 사업결과63)64)
회계연도 2015에서 최대 인센티브 금액은 6,896,700$였으며, 한 곳의 병원이 해당 금액을 지불 받았다. 백만불 이상을 인센티브로 지급 받은 곳도 314개의 병원이 된다.
음수의 인센티브 금액을 받는 경우는 없었는데(2015년 기준), 미리 보류해 놓은 DRG 보류액을 고려하면 결과적으로 감산이 되는 경우도 많이 있다. 회계 연도 2015년 기 준으로 보면 3071개의 병원 중에서 결과적으로 가산을 받은 병원의 수는 3071개의 병원중에 1707개(56%), 결과적으로 감산을 받은 병원의 수는 1364개(44%)이다. 50 백 분위수(중앙값)을 갖는 병원도 양수의 5,094$의 net change를 나타내었는데, 이것으로 절반 이상의 병원이 DRG 보류액 보다 많은 인센티브를 받는다는 것을 알 수 있다.
62) QualityNet, HVBP Payment
63) HOSPITAL VALUE-BASED PURCHASING(VBP) PROGRAM: TREND ANALYSIS, CMS, Volume 1 Issue 1 July 22, 2014
64) Medicare.Gov, Payment Adjustments(메디케어 사이트 hospital compare)
48 건강보험심사평가원
인센티브 지불 범위($) 해당 범위의 병원 수
>1,000,000 314
950,001 ~ 1,000,000 30
900,001 ~ 950,000 23
850,001 ~ 900,000 35
800,001 ~ 850,000 44
750,001 ~ 800,000 43
700,001 ~ 750,000 56
650,001 ~ 700,000 61
600,001 ~ 650,000 72
550,001 ~ 600,000 81
500,001 ~ 550,000 91
450,001 ~ 500,000 116
400,001 ~ 450,000 113
350,001 ~ 400,000 133
300,001 ~ 350,000 161
250,001 ~ 300,000 188
200,001 ~ 250,000 213
150,001 ~ 200,000 261
100,001 ~ 150,000 300
50,000 ~ 100,000 417
1 ~ 50,000 319
0 ~ 0 0
<표 22> FY 2015 인센티브 지불 규모
www.hira.or.kr 49
50 건강보험심사평가원
필수 프로그램(자발적이지 않음)인 VBP가 2012년 도입된 이후, 측정 지표에서의 질의 향상과 재정절감을 기대하였다. 그러나 그 효과에 대해서는, 아직 확실하지 않다. 시행 후 첫 번째 연도에는 임상과정이나 환자 경험 등에서 효과가 없었다(Ryan AM, 2015).
Werner(2012)는, 병원이 느낄 수 있는 재정적인 영향력이 작다고도 하였다. 임상결과에 대 한 영향력에 대해서도 명확한 근거가 있지는 않다. Figueroa 등(2016)은 VBP가 환자 사망 률에도 영향을 미치지 않는다고 하였다. 또한 병원의 차이(크기, 재원 활용 등)에 따라서 임상 질 영역의 성과가 차이가 나며 특히, 공공병원과 영리병원과의 성과 비교를 했을 때, 공공병원이 영리병원보다 VBP가 요구하는 성과가 떨어져 페널티를 받는 경우가 더 많았 다(Dupree, 2014).