ew & A ss es sm ent S ervi ce
1. 연구 배경
및 목적
1)가. 연구 배경 및 필요성
OECD(Organisation for Economic Co-operation and Development, 경제협 력개발기구)는 회원국들의 보건의료 질과 성과를 비교 분석하기 위해 2001년부터 보건의료 질 지표(Health Care Quality Indicators, 이하 HCQI)프로젝트를 시작 하였다(Kelley et al, 2006).
이 프로젝트의 결과는 격년에 한 번씩 발간되는 OECD Health at a Glance(이하 HAG)의 의료의 질 장에 수록된다. 2011년에 6번째 HAG가 발간되었으며, 건강상태, 비의료적 건강결정요인, 보건 의료인력, 보건의료 이용, 의료의 질, 진료의 접근성, 보건의료지출과 재정, 장기 요 양의 장으로 구성되었다. 이 중 의료의 질은 2007년부터 포함되었다. OECD HCQI 프로젝트는 회원국을 대상으로 의료의 질을 어떤 영역으로 구분하 는지 조사하여 가장 일반적인 효과성, 안전성, 환자중심성을 의료의 질의 세 영역으 로 정의하였다(Arah et al, 2006; Kelley et al, 2006).
이에 대한 구체적인 질 지표는 암 진료, 급성기 진료, 일차의료, 정신보건, 환자 안전, 환자경험의 여섯 가지 영역으로 구분하여 지표를 개발해 왔다. 2007년부터 HAG에 수록된 영역별 의료의 질 지표는 <표 1>과 같다. 우리나라는 2006년부터 HCQI 프로젝트에 참여해 왔으며, 질 지표 산출결과는 HAG에 수록되어 보건의료정책 수립을 위한 기초 자료로 활용되고 있다. 1) 2011년 12월 종료된 보건복지부 연구용역과제(2011년 OECD 보건의료질지표 생산 및 개발, 연구책임자 : 김선민, 공동연구자 : 박춘선, 김 경훈, 최보람)의 결과를 인용하여 재구성하였다.
급성기진료와 일차의료 질 지표를 중심으로
박춘선 부연구위원 건강보험심사평가원 의료평가연구팀나. 연구목적
건강보험심사평가원은 2006년부터 OECD에서 지속적으로 수행하고 있는 HCQI 프로젝트에 참여하고 있으며, 2011에는 HCQI 지표 산출 지침서에 따라 우리나라 의 질 지표를 산출하고, 산출된 지표의 의미를 분석하여 정책적 함의를 도출하기 위 해 노력하였다(김선민 등, 2011). 이 연구는 기존에 수행된 김선민 등(2011)의 연구결과를 바탕으로 2011 HCQI 지 표 중 현재 우리나라 질 평가 및 의료체계 성과 향상과 밀접한 관련이 있는 급성기 진료와 일차의료 질 지표를 중심으로 HCQI 지표 측정결과와 의미, 정책적 함의 등 을 검토하기 위해 수행되었다. 영역 HAG에 수록된 질 지표 2007 2009 2011 일차 의료 •천식 입원율 •당뇨 안저검사율 •천식 입원율 •만성폐색성폐질환 입원율 •당뇨 하지절단율 •당뇨급성합병증입원율 •울혈성심부전입원율 •고혈압입원율 •천식 입원율 •만성폐색성폐질환 입원율 •조절되지 않은 당뇨 입원율 급성기 진료 •급성심근경색 입원 30일 이내 치명률 •출혈성뇌졸중 입원 30일내 치명률 •허혈성뇌졸중 입원 30일내 치명률 •급성심근경색 입원 30일 이내 치명률 •출혈성뇌졸중 입원 30일내 치명률 •허혈성뇌졸중 입원 30일내 치명률 •급성심근경색 입원 30일내 치명률 •출혈성뇌졸중 입원 30일내 치명률 •허혈성뇌졸중 입원 30일내 치명률 암진료 •자궁경부암 5년 상대 생존율 •유방암 5년 상대 생존율 •대장암 5년 상대 생존율 •자궁경부암 5년 상대 생존율 •유방암 5년 상대 생존율 •대장암 5년 상대 생존율 •자궁경부암 5년 상대 생존율 •유방암 5년 상대 생존율 •대장암 5년 상대 생존율 정신 보건 •정신분열증 재입원 •양극성정동장애 재입원 •정신분열증 재입원 •양극성정동장애 재입원 환자 안전 -•기구사용 질식분만의 산과적 손상 •기구미사용 질식분만의 산과적 손상 •시술중 이물질 잔존 •우발적 천자 및 열상 •수술후 폐색전증 혹은 심부정맥 혈전증 • 수술후 패혈증OECD Health at a Glance에 수록된 HCQI 지표 목록
표 1.
2. 연구 내용 및 방법
가. 급성기 진료와 일차의료 질 지표 개발
OECD HCQI 프로젝트의 지표는 사무국의 연구결과와 매년 2회 OECD본부에서 개최되는 전문가회의를 통해 개발되고 발전해 나간다. 현재의 급성기 질 지표인 급 성심근경색증과 뇌졸중의 30일 원내사망률, 일차의료 질 지표인 피할 수 있는 입원 율 지표의 개발과정과 이론적 근거를 검토하였다. 검토 방법은 OECD HCQI 프로젝 트에서 작성한 보고서 결과와 전문가회의 발표자료 및 회의결과보고 등을 이용하였 으며 관련 문헌 고찰을 수행하였다.
나. 진료비청구자료를 이용한 HCQI 급성기 진료와 일차의료 질 지표 산출
질 지표 산출을 위해 2010년 12월 OECD는 『2010-11 OECD 보건의료 질 지표 자료수집을 위한 지침서(OECD Health Care Quality Indicators Data Collection for 2010-11: Guidelines for Completing the Data Collection Questionnaires, 이하 ‘지침서’)』와 지표 산출 결과를 입력하는 MS엑셀파일을 회원국들에게 제공하 였다. 1) OECD HCQI 지표 산출 자료원과 자료의 질 평가 OECD는 회원국이 제출한 자료의 질 평가를 통해 비교가능성과 투명성을 향상시 키고 이를 바탕으로 지표의 발간 여부를 결정하였다. 이용 가능한 자료원 유형은 다 음과 같다. •행정자료(administrative) : 응답자와 직접적인 접촉이 아니라 통상적인 행정 보고서가 자료원인 경우를 말한다(예, 병원 입원자료, 진료비청구자료) •등록자료(registry) : 의무적 혹은 자발적 등록자료를 모두 포함하며, 특정 질병/ 진단에 대해 수집한 자료를 말한다. •조사자료(survey) : 환자대상과 인구집단 대상 조사를 모두 포함하며, 정기적인 조사를 통해 수집된 표본자료를 말한다. •기타 : 위 세가지 범주에 해당하지 않는 자료원을 말한다(예, ad hoc survey). & A ss es sm ent S ervi ce자료의 질은 대표성, 완전성, 정기적 수집, 안정성의 네 가지로 판단한다. 대표성 은 지표 산출에 사용된 자료원이 국가 전체를 대표하는 지를 평가하는 항목이다. 완전성은 80% 이상 응답률의 조사자료나 의무적 자료(행정자료, 사망등록자료), 의무적 자료가 아닌 경우 100%의 보고율인 경우가 이에 해당한다. 정기적 수집은 인구집단 조사는 최소 5년마다 다른 자료는 최소 2년 마다 자료가 개정되어야 한 다. 안정성은 자료원이 최소 이전에 두 번 이상 수집되어, 적어도 이전의 두 기간 에 대해 동일한 자료원이 있어야 한다. 이러한 OECD의 지침서에 따라 우리나라는 건강보험심사평가원의 진료비청구자료인 행정자료를 이용하였으며, 이 자료는 대 표성, 완전성, 정기적 수집, 안정성의 기준을 모두 충족하는 자료이다. 2) 지표 산출 지침 지침서는 단계별로 자료수집 도구에 포함된 질문에 대해 어떻게 답변하는지를 설 명하였고, 모든 지표의 기술적 정의와 지표 계산과 관련된 통계적 방법, 용어 정의 에 대해 설명하였다. HCQI 지표 중 급성기 진료와 일차의료 질 지표의 지표명과 측정에 대한 기본 정 보는 <표 2>와 같다. 표준화방법은, 각 지표에 대해 5세 간격으로 성, 연령을 구분하 여 분자, 분모를 엑셀쉬트에 기입하면 2005 OECD 표준인구를 적용한 성/연령 표 준화율이 자동 산출된다. 이는 직접표준화방법을 이용하여 성-연령 표준화율과 신 뢰구간을 계산하는 방법으로 미국 질병관리본부에서 제시한 방법이다(Centers for Disease Control and Prevention, 1995).
구분 지표명 연령 성별 표준화 표준인구 급성기 진료 환자단위 AMI 30일 사망률(병원 내외) 15+ M/F 성/연령 표준인구 45+2005 OECD 환자단위 AMI 30일 원내 사망률(모든 병원) 15+ M/F 성/연령 〃 환자단위 AMI 30일 원내 사망률(동일 병원) 15+ M/F 성/연령 〃 입원단위 AMI 30일 원내 사망률 15+ M/F 성/연령 〃 환자단위 출혈성 뇌졸중 30일 사망률(병원 내외) 15+ M/F 성/연령 〃 환자단위 출혈성 뇌졸중 30일 원내 사망률(모든 병원) 15+ M/F 성/연령 〃 환자단위 출혈성 뇌졸중 30일 원내 사망률(동일 병원) 15+ M/F 성/연령 〃 입원단위 출혈성 뇌졸중 30일 원내 사망률 15+ M/F 성/연령 〃 2010-11 OECD HCQI 자료수집의 지표 목록 - 급성기 진료와 일차의료 표 2. (계속)
3) 지표 정의 OECD HCQI 급성기진료와 일차의료 질 지표의 정의는 <표 3>과 같다 구분 지표명 연령 성별 표준화 표준인구 일차의료 천식 입원율 15+ M/F 성/연령 표준인구 15+2005 OECD COPD 입원율 15+ M/F 성/연령 〃 울혈성심부전 입원율 15+ M/F 성/연령 〃 당뇨 단기합병증 입원율 15+ M/F 성/연령 〃 당뇨 장기합병증 입원율 15+ M/F 성/연령 〃 조절되지 않는 당뇨 입원율 15+ M/F 성/연령 〃 당뇨 하지절단 입원율 15+ M/F 성/연령 〃 고혈압입원율 15+ M/F 성/연령 〃
주 1 : AMI, acute myocardial infarction ; COPD, chronic obstructive pulmonary disease
주 1 : AMI, acute myocardial infarction, I21.x(급성심근경색)과 I22.x(속발성심근경색)으로 정의 주 2 : 지표 정의가 유사한 경우는 생략함 2010-11 OECD HCQI 급성기 진료와 일차의료 지표 정의 표 3. 구분 지표명 분자 분모 산출단위 급성기 진료 환자단위 AMI 30일 사망률(병원 내외) 해당 연도에 주진단명 AMI로 입원한 후 30일 내에 원내외에서 사망한 15세 이상 환자수 해당연도에 주진단명 AMI로 입원한 15세 이상 환자수 환자단위 환자단위 AMI 30일 원내 사망률(모든 병원) 해당 연도에 주진단명 AMI로 입원한 후 30일 내에 원 내에서 사망한 15세 이상 환자수 〃 환자단위 환자단위 AMI 30일 원내 사망률(동일 병원) 해당 연도에 주진단명 AMI로 입원한 후 30일 내에 동 일한 병원에서 사망한 15세 이상 환자수 〃 환자단위 입원단위 AMI 30일 원내 사망률 해당 연도에 주진단명 AMI로 입원한 후 30일 내에 입 원과 동일한 병원에서 사망한 15세 이상 입원건수 해당 연도에 AMI 주진단명 으 로 입원한 15세 이상 입원건수 입원단위 일차 의료 천식 입원율 15세 이상 비산과적 진단으로 퇴원한 자로 주진단명이 천식상병코드인 퇴원건수 15세 이상 인구수 10만명인구 당뇨 단기합병증 입원율 15세 이상의 비산과적 진단으로 퇴원한 자로 주진단 명이 당뇨단기합병증 진단코드인 퇴원건수 15세 이상 인구수 인구 10만명 당뇨 장기합병증 입원율 15세 이상의 비산과적 진단으로 퇴원한 자로 주진단 명이 당뇨 장기합병증 진단코드인 퇴원건수 15세 이상 인구수 인구 10만명 당뇨 하지절단 입원율 15세 이상 비산과적 진단으로 퇴원한 자로 시술코드 에 하지절단코드가 있고 모든 진단명에 당뇨코드가 있는 퇴원건수 15세 이상 인구수 10만명인구 고혈압입원율 15세 이상 비산과적 진단으로 퇴원한 자로 주진단명이 고혈압 코드인 퇴원건수 15세 이상 인구수 10만명인구 & A ss es sm ent S ervi ce
3. 연구 결과
가. HCQI 급성기 진료 질 지표
HCQI에서 측정할 질환과 지표를 선정하는 기준으로 다음 세 가지를 적용하였다. 첫째는 측정영역의 중요성(importance)으로 이는 건강과 보건의료지출에 얼마나 영향을 미치는 지와 정책결정자와 소비자가 정책적으로 중요하게 여기는지, 개선노 력에 민감한 정도를 중요성 요인으로 검토하였다. 둘째는 측정영역이 얼마나 과학 적으로 탄탄한가(scientific soundness)이다. 이러한 과학적 강건성은 타당도와 신 뢰도, 과학적 근거의 명료성으로 판단하였다. 셋째 국제적으로 비교 가능한 자료를 수집할 가능성(feasibility)이 있는가이다. 이 는 유사한 사례(prototype)가 있는지 그리고 국제적으로 비교 가능한 자료를 이용할 수 있는지, 측정하기 위한 비용 측면에서 확인하였다(Kelley et al, 2006). 이러한 선정 기준에 따라 급성기 진료의 질 지표로 급성심근경색증 30일 사망률 과 출혈성 및 허혈성 뇌졸중 30일 사망률 지표가 선정되고 회원국 간 비교 분석되고 있다. HCQI 프로젝트는 지표 측정을 위해 몇 가지 고려사항을 정리하고 그에 대한 해결방안으로 모색하였다. 회원국의 급성심근경색 30일 사망률과 뇌졸중 30일 사 망률 자료는 연령 표준화 문제와 어떤 나라는 환자식별변호를 이용하고 있으나 그 렇지 않은 나라도 있었다. 또한 어떤 회원국은 퇴원 후 환자를 추적할 수 있으나 그렇지 않은 나라도 있었다. 이에 대해, 환자식별번호의 영향을 최소화하기 위한 분석방법을 쓰기로 결정하였으 며, 가능한 많은 나라가 참여할 수 있도록 입원 단위 자료를 채택하였다. 또한 OECD 표준인구를 이용하여 연령 표준화 과정을 거쳤으며, 실제 30일 치명 률을 비교할 수 있기 전에는 많은 회원국이 자료를 낼 수 있는 원내 사망률을 측정 하기로 하였다(Mattke et al, 2006). 2009년 자료를 이용하여 지표를 산출하여 회원국 간 비교한 결과는 HAG 2011 에 수록되었다. 관상동맥질환은 선진국의 주요 사망원인이나 1970년 이후로 사망률이 감소하고 있다. 이는 급성기 단계에서 급성심근경색 치료수준이 개선된 것에 기인한다. 혈전 용해제 투여, 아스피린과 베타차단제의 조기 투여, 적시 환자 이송을 포함한 효과적인 의학적 중재들이 급성심근경색 치료과정을 반영하므로 이 지표는 급성기 의료의 질을 반영하는 지표가 된다(OECD, 2011). 우리나라의 2009년 입원단위 급성심근경색 원내 30일 사망률은 조사망률이 7.8%, 성 · 연령 표준화 사망률은 6.3%로 OECD 평균 5.4%보다 높았다<그림 1>. HAG에 수록되지는 않았으나 청구자료를 이용하여 2005~2009년 입원단위 급성심 근경색 30일 원내사망률을 산출한 결과 7.87%, 7.28%, 7.57%, 6.98%, 6.26%로 꾸준히 감소하는 경향을 보여주었다(김선민 등, 2011). 그림 1. 급성심근경색증 환자의 입원 30일내 원내사망률(2009년, 입원단위, 환자단위) Mexico Japan Belgium Germany Portugal Korea Slovak Republic Austria Spain OECD Nether lands United Kingdom Luxembourg Finland Slovenia Switzerland Israel Czech Republic Ireland United States Poland Canada Italy Australia New Zealand Iceland Sweden Norway Denmark
Age-sex standardised rate Crude rate
25 20 15 10 5 0 22.1 12.8 8.6 6.8 13.4 10.4 6.6 9.7 6.3 7.8 5.7 7.3 5.7 8.6 5.6 8.4 5.4 7.9 5.3 7.2 5.2 9.1 5.2 5.0 4.8 10.6 4.7 6.4 4.5 6.9 4.5 6.8 4.3 6.6 4.3 6.8 4.3 5.9 3.9 4.8 3.8 5.9 3.7 6.5 3.2 5.2 3.2 5.3 3.0 7.1 2.9 6.6 2.5 5.0 2.3 3.9 21.5 9.7 0 5 10 15 20 25 n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a n.a 7.6 7.2 6.8 7.6 6.8 7.8 6.7 6.4 5.4 5.5 6.9
Patient-based rates(in and out of hospital) Admission-based rates (same hospital)
자료 : OECD Health at a Glance, 2011
Rates per 100 patients Age-standardised rates per 100 patients
& A ss es sm ent S ervi ce
뇌졸중을 포함한 뇌혈관질환은 OECD국가에서 모든 사망의 8%를 차지하며 사망 원인 4번째인 질환이다(OECD, 2011). 또한 추정치에 따르면 뇌졸중은 보건의료비 의 2-4%를 차지하고 장애 후유증으로 보건의료제도 외부에서도 상당한 비용 지출 의 원인이 되고 있다(OECD, 2003) 뇌졸중의 약 85%를 차지하는 허혈성 뇌졸중은 뇌의 한 부분에 혈액 공급이 중단되어 해당 부분이 괴사되는 질환이며, 출혈성 뇌 졸중은 혈관이 파열되어 뇌로 출혈을 일으키는 것으로 보통 허혈성 뇌졸중보다 손 상범위가 더 크다. 그림 2. 허혈성 뇌졸중 환자의 입원 30일내 원내사망률(2009년) 그림 3. 출혈성 뇌졸중 환자의 입원 30일내 원내사망률(2009년)
자료 : OECD Health at a Glance, 2011
Age-sex standardised rate Crude rate
17.6 Mexico Slovenia Belgium Slovak Republic United Kingdom Canada Portugal Ireland Spain Czech Republic Australia Netherlands New Zealand OECD Luxembourg Switzerland Germany Sweden Israel Italy Austria United States Iceland Finland Norway Denmark Japan Korea 0 5 10 15 20 18.3 9.7 15.3 8.6 15.3 7.1 10.7 6.7 12.9 6.3 11.0 6.2 11.1 6.1 10.2 6.1 11.0 5.8 10.3 5.7 11.4 5.7 8.6 5.4 9.6 5.2 9.0 4.5 8.3 4.3 8.2 4.0 8.0 3.9 8.4 3.5 5.9 3.4 7.3 3.1 6.3 3.04.2 2.3 8.0 2.8 5.8 2.8 6.5 2.6 4.6 1.8 3.4 1.8 2.5
Rates per 100 patients
Age-sex standardised rate Crude rate
Belgiurm Mexico Slovak Republic Slovenia Luxembourg Ireland Spain Portugal Netherlands New Zealand United States Israel Canada United Kingdom OECD Czech Republic Italy Australia Denmark Switzerland Iceland Germany Sweden Austria Norway Korea Japan Finland 38.6 29.3 29.0 25.5 29.0 25.1 28.8 24.3 30.6 23.9 25.2 23.9 27.4 23.0 25.4 22.427.3 21.1 25.5 21.0 22.6 20.9 24.2 20.6 24.4 19.323.3 19.022.6 18.0 21.3 17.6 22.2 17.222.2 16.4 14.8 14.1 19.7 13.8 17.6 12.8 17.2 12.1 15.6 11.6 16.6 9.8 10.2 9.710.9 6.5 9.3 19.7 19.9 45.8 0 10 20 30 40 50
허혈성 뇌졸중의 치료는 지난 십년간 극적으로 발전하였다. 1990년대까지 뇌손상 은 되돌릴 수 없는 현상으로 간주되어 합병증 예방과 재활치료에 초점을 맞추었다. 그러나 조기 혈전용해제 투여가 뇌졸중에 효과적이라는 연구결과들이 보고되었다. 또한 많은 나라에서 뇌졸중 집중치료실(stroke unit)이 도입되어 뇌졸중 생존율이 향상되었다. 뇌졸중 생존율은 급성기 진료의 질, 특히 혈전용해제 치료와 신속하고 적 절한 보건의료서비스 제공과 같은 효과적인 진료를 반영한다(OECD, 2011). 우리나 라의 2009년 입원단위 뇌졸중 원내 30일 사망률은 허혈성뇌졸중의 조사망률이 2.5%, 성 · 연령 표준화 사망률은 1.8%로 OECD 평균 5.2%보다 낮아 회원국 중 가장 좋은 성과를 보였다<그림 2>. 출혈성뇌졸중의 조사망률은 10.2%. 표준화사망률은 9.8%로 OECD 평균 19.0%보다 크게 낮았다<그림 3>. 급성기 진료의 질을 OECD회원국 간에 비교한 결과에 대해 국내 · 외 정책적 의미 를 파악해보고자 한다. 국내적으로, 수년 동안 진행된 건강보험심사평가원의 적정성 평가는 혈전용해제 투여, 일차적 경피적 관상동맥 중재술 시행, 적절한 처방, 사망률 등의 평가지표를 이용하여 급성심근경색 진료의 질 향상을 견인해 왔다. 또한 전체 보건의료시스템 차원에서는 일 · 이차 예방을 모두 포함하는 국가심뇌혈 관질환종합대책이 수립되어, 급성심근경색과 뇌졸중이 정책적 우선순위로 다루어졌 으며, 이러한 정책에서 정책 목표 설정에 HCQI 결과가 활용되기도 하였다. 한편, 한국의 심뇌혈관질환의 성과를 외국과 비교하면 역설적인 측면이 있다. 대부 분의 나라들은 질환에 대한 인구 사망률(일정기간 동안 인구집단에서 사망자 수)과 치 명률(case-fatality)이 유사한 경향성을 보인다. 즉, 사망률이 높으면 치명률도 높은 경우가 일반적이다. 그러나 우리나라는 심근경 색 사망률은 낮은 데 비해 치명률은 높고, 뇌졸중 사망률은 가장 높은데 비해 치명률 은 회원국 중 가장 낮은 결과를 보였다. 또한 혈전용해제 및 아스피린과 베타차단제 등의 효과적인 사용은 급성심근경색과 뇌졸중의 진료결과를 모두 향상시킨다. 대체 로 급성심근경색의 진료결과가 좋은 나라는 뇌졸중의 진료결과도 좋은 경향을 보인 다. 그러나 우리나라는 두 질환의 진료결과가 전혀 상반된 결과를 보여준다(OECD, 2012). 이러한 결과는 우리나라의 심뇌혈관질환에 대한 병원내 진료는 최근 개선되고 있는 반면, 병원 밖에서의 정책은 여전히 취약하다고 판단할 수 있다. 또한 뇌졸중의 경우 병원내 치명률이 낮다는 것은 뇌졸중으로 인한 사망이 대부분 병원 밖에서 발생한다 & A ss es sm ent S ervi ce
는 것을 나타낸다. 이는 응급차 서비스의 향상 및 농촌 지역의 서비스 개선과 대중의 인식수준 향상과 같은 병원 외 서비스 향상이 필요하다는 것을 시사한다(OECD, 2012).
나. HCQI 일차의료 질 지표
대부분의 만성질환은 비싸고 불필요한 병원 진료 없이도 치료받을 수 있고 완화 될 수 있기 때문에 잠재적으로 예방가능한 입원은 일차의료의 질에 대한 간접적인 지표가 될 수 있다(OECD, 2012). OECD는 천식, 만성폐색성폐질환, 당뇨, 협심증, 고혈압, 울혈성심부전의 피할 수 있는 입원율을 HCQI 일차의료 지표로 선정하였다. 그림 4. 천식 입원율 지표의 OECD 국가간 비교(15세 이상, 2009년)Rates per 100,000population
Portugal Canada Mexico Italy Sweden Germany Netherlands Switzerland Iceland Hungary Denmark Czech Republic Slovenia France Ireland Spain Norway Belgium OECD Austria Australia Israel Poland United Kingdom Finland New Zealand Korea United States Slovak Republic 200 150 100 50 0 0 60 120 180 240 20 15.1 15.7 19.0 19.2 19.3 20.8 27.5 30.9 33.3 35.0 36.5 37.0 38.1 43.4 43.9 47.6 48.4 51.8 52.8 66.6 68.4 68.9 73.7 75.9 80.7 101.5 120.6 166.8 43.5 10 21 9 27 11 24 14 25 13 26 15 38 17 38 23 42 23 43 26 48 24 47 26 43 33 54 32 58 28 61 23 64 27 60 35 66 36 59 46 93 38 89 45 85 51 100 46 95 54 112 48 110 93 164 73 216 116 Famale Male
이들 만성질환이 가장 일반적이며 사망률과 이환율뿐만 아니라 질병의 부담도 크 기 때문이다. 이중 HAG 2011에서는 천식과 만성폐색성폐질환과 조절되지 않는 당뇨의 입원 율을 국가 간 비교하였다. 비교 결과 우리나라의 천식 입원율은 인구 10만명당 101.5명으로 OECD 평균인 51.8명의 두 배에 달하였으며 조절되지 않는 당뇨 입원율은 127.5명으로 OECD 평 균 50.3명보다 두 배 이상 높았다<그림 4, 5>. 대표적 만성질환인 천식과 당뇨의 피할 수 있는 입원율이 높다는 것은 우리나라 일 차의료 활성화가 정책적으로 중요하다는 근거를 제시한다. 특히 최근 5년간의 주요 만성질환의 입원율 증가 추세는 이러한 근거의 타당성을 제시해준다. 그림 5. 조절되지 않는 당뇨 입원율 지표의 OECD 국가간 비교(15세이상, 2009년)
Rates per 100,000population
Spain Israel Australia New Zealand Canada Portugal Switzerland Iceland United States United Kingdom Czech Republic Ireland Italy Slovenia Norway OECD Germany Denmark Poland Sweden Finland Mexico Korea Hungary Austria 200 150 100 50 0 0 55 110 165 220 3.3 15.2 23.9 42.0 78.3 7.0 16.3 18.8 31.4 46.7 65.4 108.9 7.5 20.4 32.4 50.3 65.9 127.5 7.6 21.2 33.1 50.3 66.0 129.2 187.9 3 6 7 6 14 16 20 40 54 122 16 28 42 61 115 17 27 46 53 128 21 30 46 67 163 4 9 9 9 16 17 28 44 77 93 22 34 50 70 137 27 39 54 82 130 21 36 54 90 211 Famale Male
자료 : OECD Health at a Glance, 2011
& A ss es sm ent S ervi ce
즉, 천식의 표준화 입원율은 2005년 대비 5.7% 증가하였고 고혈압 표준화 입원율 은 34.7%, 조절되지 않는 당뇨 표준화 입원율은 107.8% 증가하는 양상을 보였으며 (김선민 등, 2011), 이는 의원급 만성질환 관리제를 포함한 일차의료 활성화 정책의 중요한 근거로 활용되었다. 한편 2005년 대비 2009년의 병상수 증가율은 33.0%를 보여 이러한 만성질환으로 인한 입원율 증가가 일차의료의 질뿐만 아니라 입원 병상의 비효율적 이용에 기인하 는 부분도 있을 것으로 판단된다.
4. 결론
이 연구는 OECD에서 10년 넘게 진행해 온 HCQI 프로젝트의 질 지표 중 급성기 진료와 일차의료 질 지표를 중심으로 지표의 의미와 2009년 자료를 이용한 분석 결 과, 정책적 의미를 살펴보았다. 질병 부담뿐만 아니라 진료결과에 영향을 미치는 요인들이 밝혀지면서 급성심근경 색과 뇌졸중 의료의 질은 OECD 회원국들에서 중요한 보건의료 영역이다. 이들 질환은 질환이 악화되었을 때 급성기 진료를 얼마나 효과적으로 제공했는지에 따라 진료결과에 영향을 미치게 되는데 우리나라는 최근 여러 국가 정책과 의료기관들 의 자발적 질 향상 노력으로 지속적으로 향상되고 있다. 급성심근경색과 뇌졸중에서 외국과 달리 사망률과 치명률의 반대되는 경향과 두 질 환이 유사한 효과적 치료법이 알려져 있으며 대부분 두 질환의 결과가 같은 방향인 외 국에 비해 우리나라는 반대의 경향을 보이는 역설적 상황이 특징적이다. 이에 대한 원인은 아직 뚜렷하게 설명할 수 없으나 우리나라뿐 만 아니라 OECD 회 원국 중 유일한 아시아 국가인 일본도 우리나라와 유사한 경향을 보이고 있어 향후 지 역적, 문화적 특성과 같은 비의료적 요인에 대한 연구가 이루어지길 기대한다. 일차의료에서 질 높은 서비스를 제공하면 줄일 수 있다는 논리에 근거한 만성질환 의 피할 수 있는 입원율 지표는 우리나라의 경우 OECD 평균보다 두 배 이상 높은 수 치를 보이고 있고, 더군다나 지속적으로 증가하고 있어 우리나라 보건의료 정책에 중 요한 시사점을 주고 있다. 여러 가지 만성질환을 복합적으로 가지고 있는 고연령층이 증가하면서 이러한 만성 질환 및 일차의료 질 향상 문제는 더욱 중요해 질 것이다.참고문헌
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& A ss es sm ent S ervi ce 최근 여러 가지 일차의료 정책이 개발되고 시행되면서 이러한 정책의 효과를 판단하 는 근거로 피할 수 있는 입원율 지표가 이용 될 수 있을 것이다.
