33 HIRA연구
1. 연구배경 및 목적
뇌졸중은 발병 이후 높은 장애 발생률과 합병증으로 의료비 부담이 높은 질환이다. 건강보 험심사평가원에서는 뇌졸중 진료의 질 향상을 위하여 2006년부터 급성기 뇌졸중 평가를 수 행하고 있으며, 평가결과를 토대로 가감지급사업을 적용할 예정에 있다(건강보험심사평가 원,2010). 그 동안 급성기 뇌졸중 평가는 구조와 과정을 중심으로 평가하고 있으나, 궁극적으 로 의료서비스의 질은 사망과 합병증 발생 등 건강결과의 감소로 평가된다는 점, 그리고 의료 기관 간에 입원일수와 진료비의 변이가 커지고 있어 이에 대한 관리가 요구된다는 점에서 결과 지표 평가가 요구된다. 본 연구에서는 뇌졸중 의료서비스의 효율적인 질 관리와 가감지급사업 기반을 마련하기 위하 여 적용가능한 결과지표를 고찰하고, 현재 뇌졸중 평가 범위 안에서 자료수집, 평가기간, 중증 도 보정 방법 등 결과지표 평가 방안을 검토하였다.2. 주요 외국의 뇌졸중 결과지표 고찰
미국, 영국, 덴마크, 스웨덴, 캐나다 등 국외 뇌졸중 평가에서 수집하고 있는 결과지표 고찰 (표 1) 결과와 전문가 논의를 통하여 국내 뇌졸중 평가에 적용 가능한 지표로 사망률, 재입원,평가지표 확대 방안
김경훈주임연구원 심사평가연구소 의료평가연구팀 ∗ 이 글은 2011년 건강보험심사평가원 연구보고서 「급성기 뇌졸중 평가지표 확대 연구」의 내용을 일부 발췌하여 재정리한 것이다.HIRA_정책동향 6권 3호, 2012. 합병증, 입원일수, 진료비, 기능상태(functional status), 환자의 의견 및 만족도를 제시하 였다. 국외 뇌졸중 평가에서는 평가결과를 웹 사이트에 공개함으로써 지역 및 의료기관 검색을 통 해 의료소비자가 선택할 수 있도록 구조화되어 있다. 뇌졸중 진료과정과 구조적인 측면이 일반 적으로 진료 성과에 영향을 주고 있으나, 의료기관을 선택하는 의료소비자들은 궁극적으로 진 료결과가 좋은 의료기관을 선택하게 된다. 이러한 결과지표의 활용은 의료공급자 측면에서는 다른 기관과의 결과지표 비교를 통하여 내부의 수준을 점검해볼 수 있으며, 이는 의료기관 내에 서 질 높은 프로그램 개발을 위한 원동력이 될 수 있다. 현재 급성기 뇌졸중 평가에서 구조와 과정뿐만 아니라 진료 결과를 평가하는 경우, 의료 소비 자들에게 만족도가 높은 향상된 정보를 제공할 수 있으며, 의료공급자들은 의료소비자들에게 홍보효과를 기대할 수 있다. 그러나 객관적인 결과 평가를 위해서는 추가적인 자료 수집을 통한 중증도 보정 모형 개발이 필요하며, 상세한 지표 설명 등이 요구된다. 표 1. 국외 뇌졸중 평가 기구 현황 구분 기구 기능 미국 AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality) ᆞ 보건부 산하기관ᆞ 의료서비스의 질 측정 및 질 향상 사업 PHC4
(Pennsylvania Health Care Cost Containment Council) ᆞ 펜실베니아주 정부기구(의료비용절감위원회) ᆞ 제공된 의료서비스의 비용과 질에 대한 데이터 수집 및 분석 ᆞ 의료기관별 지표를 홈페이지에 게재 및 대중에게 공개 ᆞ 질 향상 활동 THCIC
(Texas Health Care Information Collection)
ᆞ 보건의료 정보데이터 제공 ᆞ 의료기관 단위의 질 성과 보고 ᆞ 의료소비자가 확인할 수 있도록 보건의료의 비용과 질의 정보를 제공 영국 NHS
(National Health Service)
ᆞ 국가보건서비스
ᆞ 모든 환자들에게 공평한 접근성과 높은 질의 의료서비스 를 보장
NCHOD
(National Centre for Health Outcomes Devel-opment)
ᆞ 보건질평가를 담당하는 기관
ᆞ 활동은 NHS의 보건사회정보센터(NHS Information Centre for health and social care)의 지원 하에 이루 어짐
덴마크 DNIP(Danish National Indicator Project) ᆞ 10개 질환(뇌졸중 포함)을 위한 질환-특이적 질 표준, 지표, 예후인자를 개발 스웨덴 RSR(Riks Stroke Registry) ᆞ 국가 뇌졸중 등록사업ᆞ 현재 전체 뇌졸중 환자의 80% 이상이 등록
캐나다 CSN
35 HIRA연구 가. 결과지표 평가 기간 급성기 뇌졸중 평가에서는 분기 진료분을 대상으로 구조와 과정을 평가하고 있으나, 결과영 역으로 평가를 확대할 경우에 현재 분기단위 평가결과가 의료기관의 전체적인 성과를 반영할 수 있는지에 대한 검토가 필요하다. 전수 조사된 2005년 뇌졸중 평가 자료를 사용하여 분기와 연단위로 의료기관별 30일 사망률 을 비교한 결과, 분기단위로 사망률을 평가한 경우, 연 단위 평가대상 의료기관에 비해 일부 의 료기관이 평가대상에서 제외되었다. 그리고 분기와 연단위에 따른 조사망률(crude mortal-ity) 차이의 평균은 출혈성 뇌졸중 11.4%, 허혈성 뇌졸중 5.7%였고, 성별과 연령을 보정한 기 대 사망률(expected mortality)의 평균 차이는 각각 2.6%, 1.0%로, 평가기간에 따라 의료 기관별로 사망률 차이가 있었다. 이는 분기단위 사망률 산출 시 평가대상 환자 수가 적은 일부 의료기관에서 극단적인 사망률이 산출됨으로써 평가기간에 따른 평균 사망률 차이가 크게 나타 날 가능성이 있다는 것을 나타낸다. 그러나 최소 10건 이상인 의료기관을 대상으로 평가기간 에 따른 사망률 차이를 분석한 경우, 그 차이는 줄어들지만, 여전히 조사망률과 기대사망률에 서 차이가 존재하였다. 2010년 급성기 뇌졸중 평가에서는 9,777건을 조사하였으나, 평가기간을 연단위로 확대할 경우, 평가를 수행하는 건강보험심사평가원과 자료를 제출하는 의료기관에게는 부담이 가증된 다. 그러나 미국, 캐나다 등 국외 뇌졸중 결과지표 평가에서는 최소 1년 단위의 평가를 하고 있 으며, 안정된 결과지표 평가를 위해서는 일정 수준 이상의 환자 수가 요구되므로, 최소한 1년 이상을 평가기간으로 고려할 필요가 있다. 나. 결과지표 평가를 위한 자료 수집 급성기 뇌졸중 평가에서는 평가대상 환자 선정을 위한 기본적인 정보와 구조와 과정지표 평 가를 위한 정보를 수집하고 있다. 그러나, 중증도 보정은 객관적인 결과지표 평가를 위해서는 필수 과정으로, 이를 위해서는 결과에 영향을 주는 요인에 대한 포괄적인 자료수집이 요구된 다.
HIRA_정책동향 6권 3호, 2012. 대부분의 연구에서는 입원 시 임상적 상태, 검사결과 등 포괄적인 자료 수집을 통하여 결과 지표를 평가하였고, 특히 질환의 중증도(severity)는 결과에 영향을 주는 중요한 요인으로 보 고되었다. 중증도는 환자의 의식상태를 측정하는 도구를 사용하거나, 자체적으로 개발한 알고 리즘 사용, 자료수집이 아닌 행정자료를 사용한 연구에서는 입원 시 ventilator 사용을 중증도 대리변수로 사용하였다(Honner 등,1998). 뇌졸중 척도(stroke scale)는 입원 시 환자의 의식상태를 측정한 것으로, 이는 사망률, 입 원일수, 진료비, 합병증 발생 등 결과에 유의한 영향을 주는 요인으로 알려져 있다. 뇌졸중 척 도는 본 연구에서 실시한 모의실험에서도 병원 내 사망과 입원일수에 유의한 영향을 주는 요인 으로 분석되었다. 현재 뇌졸중 평가에서는 뇌졸중 척도 종류와 점수를 조사하고 있으나, 환자 마다 서로 다른 뇌졸중 척도로 평가되고 있다. 또한 환자의 의식상태 평가는 평가자의 주관적 인 측면이 있으므로, 뇌졸중 척도 제시와 함께 객관적인 환자 평가를 위한 기준 등이 마련되어 야 할 것이다. 국외 뇌졸중 평가와 모형개발 연구를 체계적으로 고찰하여 결과평가 확대 시 중증도 보정을 위해 필요한 요인을 환자의 일반적 특성, 질환관련 요인, 신경학적 특성, 입원 시 입원상태, 동 반질환으로 구분하여 제시하였다(표 2). 표 2. 결과지표 평가를 위한 조사항목 구분 기구 환자의 일반적 특성 성별, 연령, 흡연여부 질환관련 요인 임상적 분류, 발생부위, 발생원인 신경학적 특성 stroke scale, 의식수준, 연하곤란 등 입원 시 임상적 상태 혈압, 맥박, 체온, 혈액검사결과(glucose, 콜레스테롤) 동반질환 고혈압, 당뇨, 만성폐질환, 고콜레스테롤혈증, 신장질환(투석), 심근경색증, 협심증, 심방세동, 울혈성 심부전, 판막질환, 말초혈관질환, 경동맥 협착, 암, 이전 뇌졸중 다. 중증도 보정 모형 개발 2010년 급성기 뇌졸중 평가자료와 건강보험진료비청구자료를 연계하여 중증도 보정 모형을 개발하였다. 결과지표 평가를 위해 수집이 필요한 요인 중에서 두 자료원에서 확인 가능한 요인
37 HIRA연구 성 뇌졸중에 대한 중증도 모형에는 연령, 성별, 의료보장형태, ventilator 사용, 암, 이상지 질혈증, 심장부정맥, 신부전이 포함되었다. 최종 모형과 최종 모형에 뇌졸중 척도를 포함한 모 형의 타당도를 비교한 결과, 판별력(discrimination)과 교정력(calibration)은 차이가 없었 다. 그러나 두 모형을 사용하여 의료기관별 기대사망률을 산출한 결과, 의료기관마다 기대사망 률의 차이가 있었으며, 특히 진료량이 많은 일부 의료기관에서 그 차이가 컸다. Ventilator 사 용을 뇌졸중 척도의 대리변수로 사용하는 것은 통계적 측면에서는 문제가 없으나, ventilator 사용을 보정하는 것만으로 충분하지 않음을 알 수 있었다. 4. 결론 건강보험심사평가원은 뇌졸중 진료의 질적 수준을 지속적으로 평가하여 의료기관들의 질 적 차이를 줄이고, 균형적이고 지속적인 질 향상을 도모하고자 급성기 뇌졸중 평가를 실시하고 있다. 그러나 현재 급성기 뇌졸중 평가에서는 구조와 과정지표를 대상으로 평가하고 있으며, 2010년 평가결과, 대부분 의료기관들은 과정지표 충족률이 90% 이상으로 향상되었다. 궁극 적으로 의료서비스의 질은 사망과 합병증 발생 등 건강결과의 감소로 평가하게 된다는 점, 의 료기관 간에 입원일수와 진료비의 변이가 커지고 있어 이에 대한 관리가 요구된다는 점에서 결 과지표 평가가 필요하다. 건강보험심사평가원에서는 뇌졸중 평가결과를 토대로 가감지급사업을 계획하는 등 의료서 비스의 질 향상을 위한 사업을 수행하고 있다. 이 연구에서는 뇌졸중 의료서비스의 효율적인 질 관리와 가감지급사업 기반을 마련하기 위하여 적용 가능한 결과지표를 제시하고, 평가기간, 자 료수집, 중중도 보정 등 결과지표 평가 방안을 제시하였다. 결과지표 평가는 의료의 질 향상을 목적으로 하며, 최근 뇌졸중 평가에서 질 향상의 의미는 응급으로 입원한 후 생존여부에만 초점을 두는 결과보다 퇴원 이후의 기능 및 활동능력 등에 중 점을 두고 있다. 따라서 급성기 뇌졸중 평가에서는 단기적으로는 사망률, 입원일수 등과 같은 결과지표에서 평가하고, 퇴원 후 기능상태, 장애율과 같은 결과지표로 점차 확대될 필요가 있 다.
HIRA_정책동향 6권 3호, 2012. 참고문헌 1. 건강보험심사평가원. 2010년도 급성기 뇌졸중 적정성평가 보고서: 건강보험심사평가원; 2010. 2. Canadian Stroke Network. The Quality of Stroke Care in Canada 2011. Canadian Stroke Net-work; 2011 3. Hall R, O'Callaghan C, Bayley M, Meyer S, Khan F, Liu Y, Linkewich B, Lumsden J, Willems D. Ontario Stroke Evaluation Report 2010 Technical Report. Institute for Clinical Evaluative Sciences; 2010. 4. Horner RD, Sloane RJ, Kahn KL. Is use of mechanical ventilation a reasonable proxy in-dicator for coma among Medicare patients hospitalized for acute stroke? Health Serv Res 1998;32(6):841-59. 5. Krumholz HM, Keenan PS, Brush JE Jr, Bufalino VJ, Chernew ME, Epstein AJ, Heidenre-ich PA, Ho V, Masoudi FA, Matchar DB, Normand SL, Rumsfeld JS, Schuur JD, Smith SC Jr, Spertus JA, Walsh MN. Standards for measures used for public reporting of efficiency in health care: a scientific statement from the American Heart Association Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2008;118:1885-93. 6. Stroke Evaluation Advisory Committee. Integrated Stroke Care in Ontario: Stroke Evaluation Report 2006. Ontario Stroke Evaluation Office; 2007. 7. The American Heart Association. Measuring and improving quality of care: a report from the American Heart Association/American College of Cardiology First Scientific Forum on Assess- ment of Healthcare Quality in Cardiovascular Disease and Stroke. Circulation 2000;101:1483-93. 8. The Danish National Indicator Project. Acute Stroke : Indicators and standards in the Danish National Indicator Project. The Danish National Indicator Project; 2009. 9. The Pennsylvania Health Care Cost Containment Council. Hospital performance report 49 common medical procedures and treatments. Technical notes for Western Pennsylvania Cen-tral and Northeastern Pennsylvania, Southeastern Pennsylvania. The Pennsylvania Health Care Cost Containment Council; 2010.
