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보건학 석사학위 논문
뇌졸중 퇴원환자 연계사업이
간호사의 근무환경과 퇴원연계서식에 대한 만족도에 미치는 영향
아주대학교 보건대학원 보건학과 /보건정책학과 전공
박 자 인
뇌졸중 퇴원환자 연계사업이
간호사의 근무환경과 퇴원연계서식에 대한 만족도에 미치는 영향
지도교수 이 윤 환
이 논문을 보건학 석사학위 논문으로 제출함 . 2021년 8 월
아주대학교 보건대학원 보건학과 /보건정책학과 전공
박 자 인
박자인의 보건학 석사학위 논문을 인준함 .
아주대학교 보건대학원
2021년 8 월
- 국문요약 -
뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 근무환경과 퇴원연계서식에 대한 만족도에 미치는 영향
본 연구는 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 근무환경과 퇴원환자연계서 식(Discharge care plan)만족도에 미치는 영향에 관한 연구이다. 뇌졸중 환자의 수가 지속해서 증가와 진료비 및 사회적 비용의 증가, 그리고 원활하지 못한 뇌 졸중 퇴원환자 재·퇴원 연계 의료서비스로 인한 문제점의 해결을 위해 보건복지 부는 2019년 7월부터 분당서울대병원과 공동으로 뇌졸중 퇴원환자 연계사업을 시행하고 있다. 본 연구에서는 뇌졸중 퇴원환자 연계사업을 독립변수로 설정하 였고, 간호사의 근무환경과 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족 도를 종속변수로 설정하였다. 본 연구에서는 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호 사들의 간호환경과 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족도에 어 떤 영향을 미치는지를 파악함으로써, 위 사업이 간호사들에게 미치는 영향과 효 과를 실증적으로 분석하는데 그 목적이 있다. 이는 뇌졸중 환자를 직접 간호하 는 간호사들에 대한 근무환경의 개선과 뇌졸중 환자를 위한 통합적인 간호서비 스 제공을 위한 기초자료로 사용될 수 있을 것이다.
이를 위해, 본 연구에서는 다음과 같은 구체적인 연구문제를 제시하였다.
1. 뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 양질의 간호를 위한 환경 조성에 영향을 미칠 것이다.
2. 뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 간호환경에 영향을 미칠 것이다.
3. 뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 간호사의 퇴원환자 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)에 대한 만족에 영향을 미칠 것이다.
본 연구에서는 총 400명 설문 응답자 중 323명의 재활병원에 근무하는 간호사 를 최종 분석대상으로 선정하여, t 검정과 일원 배치 분산분석(One-way ANOVA), 상관 분석(Correlation Analysis)과 다중 회귀분석(Multi-regression Analysis)을 실시하였다.
이를 통해 도출된 연구결과는 다음과 같다. 첫째, 뇌졸중 퇴원환자 연계사업 간호사 참여 실태 하위 요인 중 근무 부서는 병동보다 응급실일 때 간호근무환 경 요인 중 간호사의 참여에 미치는 영향은 통계적으로 유의미한 정적(+)영향을 미쳤다는 것이다. 둘째, 하루 평균 담당 환자 수가 많은 간호사일 때 뇌졸중 퇴 원환자 연계사업에 대한 필요성을 더욱 중요하게 인식하고 있었다. 셋째, 일반 병동보다 응급실, 중환자실에 근무하는 근속 연수가 상대적으로 높은 간호사인 경우, 진료 회송서 인식 및 활용도 하위 요인 중 퇴원환자연계서식(Discharge care plan) 참조비율이 높은 간호사들이인 경우, 양질의 간호를 위한 기반에 미 치는 영향은 통계적으로 유의미한 정적(+)영향을 미치는 것으로 파악되었다. 넷 째, 근무 부서는 병동보다 응급실, 중환자실에 근무하는 간호사인 경우, 하루 평 균 담당 환자 수가 많은 간호사인 경우, 진료 과목이 내과보다 재활의학과에 근 무하는 간호사일 때 간호근무환경 요인 중 간호 관리자의 능력과 리더십에 미치 는 영향은 통계적으로 유의미한 정적(+)영향을 미치는 것으로 파악되었다. 다섯 째, 근무 부서는 일반 병동보다 응급실과 중환자실에 근무하는 간호사인 경우, 근속 연수가 상대적으로 높은 간호사인 경우, 진료 회송서 인식 및 활용도 하위 요인 중 퇴원환자연계서식(Discharge care plan) 참조비율이 높은 간호사인 경우 가 간호근무환경 요인 중 간호사에 대한 지지와 충분한 인력과 물질적 지원에 미치는 영향이 통계적으로 유의미한 정적(+)영향을 보이는 것으로 파악되었다.
여섯째, 뇌졸중 퇴원환자 연계사업 간호사 참여 실태 하위 요인 중 근무 부서는 일반 병동보다 응급실과 중환자실에 근무하는 간호사인 경우, 상대적으로 하루 평균 담당 환자 수인 많은 간호사인 경우와 진료 회송서 인식 및 활용도 하위 요인 중 퇴원환자연계서식(Discharge care plan) 참조비율이 높은 간호사인 경우 가 간호근무환경 요인 중 간호사와 의사의 협력관계에 정적(+)영향을 미치는 것
으로 파악되었다.
본 연구결과를 토대로 결론을 살펴보면 다음과 같다. 뇌졸중 퇴원환자 연계사 업에서 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)은 수도권·대도시가 아닌 지역은 양질의 의료서비스에 대한 접근성이 낮아 진료를 위해 다른 지역으로 이동하고 있는 현실을 고려해 볼 때, 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)의 활용률을 높이고, 뇌졸중 퇴원환자를 돌보는 간호사들의 근무환경 개선과 지역 보건의료 기관 간 공공보건의료 협력체계 구축을 위한 후속연구가 필요하다는 것이다. 핵심어: 뇌졸중 환자, 뇌졸중 퇴원환자 연계사업, 퇴원환자연계서식(Discharge care plan), 간호사의 근무환경
차 례
국문요약 ··· ⅰ 차례 ··· ⅱ 그림 차례 ··· ⅲ 표 차례 ··· ⅳ
Ⅰ. 서론
A. 연구의 필요성 ··· 1
B. 연구의 목적 ··· 4
C. 영어의 정리 ··· 5
D. 연구의 제한점 ··· 7
Ⅱ. 이론적 배경 A. 뇌졸중 퇴원환자 연계사업 ··· 8
B. 뇌졸중 환자를 위한 간호 ··· 9
C. 간호사의 뇌졸중 질환의 간호역량 ··· 9
D. 간호 근무환경 ··· 10
Ⅲ. 연구방법 A. 연구 절차 및 연구모형 ··· 15
B. 연구대상 및 자료수집 ··· 18
C. 조사 도구 ··· 18
Ⅳ. 연구결과 A. 기술통계 분석 결과 ··· 23
B. 상관 분석 ··· 25
C. 개인특성 배경과 진료 회송서 활용도에 따른 퇴원환자연계서식
(Discharge care plan) 주요 변인 차이 분석 결과 ··· 28
D. 개인특성 배경과 진료 회송서 활용도에 따른 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)의 간호근무환경과 만족도에 미치는 영향 분석 결과··· 52
Ⅴ. 논의 및 결론 A. 논의 ··· 68
B. 결론 ··· 71
참고문헌 ··· 72
부 록 ··· 77
ABSTRACT ··· 81
그림 차례
그림 1. 뇌졸중 퇴원환자 연계사업 사업 체계도 ··· 8 그림 2. 연구 절차 ··· 22 그림 3 연구모형 ··· 23
표 차례
<표 Ⅲ-1> 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 인식도 분석 ··· 27
<표 Ⅳ-1> 기술통계 분석 결과 ··· 35
<표 Ⅳ-2> 상관관계 분석 결과 ··· 38
<표 Ⅳ-3> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)의 인식도 차이 분석 결과(기타병원 양식과 비교 시 차별성) ··· 40
<표 Ⅳ-4> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)의 인식도 차이 분석 결과(환자 평가 시 다학제팀의 의학적 평가 및 사회·경제적 평가, 상담 등을 통해 표준화된 공통양식을 사용한 것에 대한 만족도) ··· 42
<표 Ⅳ-5> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)의 인식도 차이 분석 결과(퇴원환자연계서식 (Discharge care plan) 참조 비율) ··· 44
<표 Ⅳ-6> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)의 인식도 차이 분석 결과(퇴원환자연계서식 (Discharge care plan) 장점) ··· 46
<표 Ⅳ-7> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경의 인식도 차이 분석 결과(간호사의 참여) ··· 48
<표 Ⅳ-8> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경의 인식도 차이 분석 결과(양질의 간호를 위한 기반) ··· 50
<표 Ⅳ-9> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경의 인식도 차이 분석 결과(간호관리자의 능력과 리더십) ··· 52
<표 Ⅳ-10> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경의 인식도 차이 분석 결과(간호사에 대한 지지와 충분한 인력과 물질적 지원) ··· 54
<표 Ⅳ-11> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경의 인식도 차이 분석 결과(간호사와 의사의 협력관계) ··· 56
<표 Ⅳ-12> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경의 인식도 차이 분석 결과(퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 정보에 대한 만족도) ··· 58
<표 Ⅳ-13> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경의 인식도 차이 분석 결과(퇴원환자연계서식(Discharge care plan)의 치료계획 및 수립에 대한 만족도) ··· 60
<표 Ⅳ-14> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경의 인식도 차이 분석 결과(퇴원환자연계서식(Discharge care plan)을 통한 업무처리 속도와 전반적인 만족도) ··· 62
<표 Ⅳ-15> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른
간호근무환경(간호사의 참여)의 다중회귀분석 결과 ··· 65
<표 Ⅳ-16> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경(양질의 간호를 위한 기반)의 다중회귀분석 결과 ··· 67
<표 Ⅳ-17> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경
(간호관리자의 능력과 리더십)의 다중회귀분석 결과 ··· 69
<표 Ⅳ-18> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경 (간호사에 대한 지지와 충분한 인력과 물질적 지원)의
다중회귀분석 결과··· 71
<표 Ⅳ-19> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 간호근무환경
(간호사와 의사의 협력관계)의 다중회귀분석 결과 ··· 73
<표 Ⅳ-20> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 만족도
(퇴원환자연계서식(Discharge care plan)의 정보에 대한 만족도의 다중회귀분석 결과··· 76
<표 Ⅳ-21> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 만족도
(퇴원환자연계서식(Discharge care plan)의 치료계획 및 수립에
대한 만족도의 다중회귀분석 결과··· 79
<표 Ⅳ-22> 개인특성 배경과 진료회송서 활용도에 따른 만족도
(퇴원환자연계서식(Discharge care plan)을 통한 업무처리 속도와 전반적인 만족도의 다중회귀분석 결과··· 80
I. 서 론
A. 연구의 필요성
대한민국의 뇌졸중 유병률과 사망률은 지속해서 증가하고 있다. 김준엽 외 (2018)의 뇌졸중 역학보고서에 따르면, 2004년 뇌졸중의 발병률은 10만 명당 232 명으로 조사되었다. 이후, 매년 약 105,000명의 뇌졸중 환자가 새로 발생하는 것 으로 추정되어서, 2018년 이후에는 매년 약 46,495명이 새로 뇌졸중 진단을 받을 것으로 예측되었다. 뇌졸중의 유형별 유병률은 뇌경색(ischemic stroke)이 가장 흔했고, 그다음으로 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)과 지주막하출혈 (subarachnoid hemorrhage, SAH)이 차지하였다(김준엽 외, 2018). 뇌졸중 유병률 은 2018년 기준 19세 이상 성인에서 1.71%로 나타났고, 뇌졸중 사망률은 2018년 기준, 10만 명당 29.6명으로, 약 35분당 1명이 뇌졸중으로 사망하는 것으로 추정 해볼 수 있다. 이처럼, 뇌졸중 환자에 대한 진료비도 급속히 증가하고 있다.
2020년에 집계된 뇌졸중 환자에 대한 진료비는 약 1조 8847억 원으로 나타났는 데, 이는 2010년도에 비해 약 25% 정도 증가한 금액이다(통계청, 2020).
뇌졸중 환자는 뇌졸중의 발병으로 인한 일차적인 장애나 그로 인한 사망 이외 에도 사지 마비, 언어장애 및 치매 등 심각한 후유장해를 동반한다. 따라서 상급 의료기관에서의 의학적 치료와 더불어 상급의료기관에서의 퇴원 후, 요양병원에 서의 지속적인 치료·재활·돌봄이 중요하다고 할 수 있다(뇌졸중 임상연구센터, 2020; 김선미 외, 2017). 뇌졸중 환자의 병증의 단계에 따른 적합한 의료서비스의 제공 여부는 환자의 생존과 치료·회복 및 재활과 일상복귀에 결정적인 영향을 미치기 때문이다(Kim, 2019). 즉, 뇌졸중 환자는 상급의료기관에서 퇴원한 후에 도 중증후유장해의 예방과 치료를 위해 의학적 처치와 함께 지속적인 재활 및 돌봄이 필요하며(Kim, 2019), 급성기 치료에서부터 지역사회 복귀까지 연속적이 고 일관성 있는 치료 및 돌봄·재활서비스 체계가 매우 중요하다고 할 수 있는
것이다(Anderson, 1990; Shin & Lee, 2014). 하지만 노인 뇌졸중 환자들의 경우, 경제적 요인이나 다른 부가적인 원인으로 인해 퇴원 후 의료서비스가 통합적으 로 이루어지지 않고, 단기 입·퇴원을 반복하는 사례가 많아 치료 효과가 제한적 으로 나타난다(Cho, 2012; KDCA, 2016; Yoon et al. 2014). 따라서 뇌졸중 환자 들에 대한 초기 집중치료부터 퇴원 후 이루어지는 돌봄·재활서비스까지 일관성 있는 의료서비스를 제공하는 일은 매우 중요하다고 할 수 있다(Langhorne, Bernhardt, & Kwakkel, 2011).
또한, 뇌졸중으로 인한 사망률은 지역별로 편차가 심하게 나타났다. 뇌졸중 사 망률은 광주광역시가 10만 명당 37.6명으로 가장 높았으며 울산 36.7명, 세종 35.2명, 대구 34.7명 순이었고 가장 낮은 제주의 24.3명과 광주광역시의 지역 간 격차는 약 1.5배 이상으로 나타났다(김준엽 외, 2018; 김선미 외, 2017). 정부에서 도 지역별로 차이가 나타나는 뇌졸중 발병률과 사망률을 전국적으로 하향 평준 화 하고, 뇌졸중 환자에 대한 지속적이고 연계성 있는 치료와 퇴원 후 효과적인 의료지원을 지원하기 위해 ‘뇌졸중 퇴원환자 연계사업’을 시행하고 있다(보건복 지부, 2019). 정부에서도 뇌졸중 환자에 대한 단계적이고 체계적인 의료서비스제 공의 필요성을 인지하기 시작한 것이다. 정부는 연계사업의 시행을 위해 전국 6 개 권역에 있는 49개 상급의료기관과 요양병원과의 협업을 통해 뇌졸중 환자의 퇴원 지원 및 퇴원 후 연계치료를 지원하고 있다(보건복지부, 2019). 보건복지부 (2019)는 연계사업의 시행을 통해, 뇌졸중 연결망(네트워크)을 구축해 표준화된 평가 도구 등을 활용하여 의료기관 간의 의료적 연계 및 퇴원 후 관리를 원활하 게 하겠다고 밝히고 있다.
연구자는 ‘뇌졸중 퇴원환자 연계사업’에 연구진으로 참여하여, 경기 남부지역에 서의 뇌졸중 퇴원환자 연계사업을 담당하였다. 연구자는 연구에 참여하며 연계사 업의 필요성과 뇌졸중 유병률 및 사망률의 감소, 뇌졸중 환자의 지역적 의료편차 의 해소 및 전국적 유병률과 사망률의 감소, 그리고 지역별 상급의료기관과 요양 병원의 연계를 통한 일관성 있는 의료서비스의 제공이라는 사업의 사회적 효과에 대해 통감하였다. 하지만, 보건복지부와 사업실행 주체인 상급의료기관 모두, 위
사업이 뇌졸중의 발생 초기부터 합병증의 발생이나 재활 치료단계까지 환자와 가 장 빈번한 접촉을 통해 환자에 대한 치료와 재활에 있어 중요한 역할을 담당하는 간호사의 간호 활동에 어떠한 영향을 미치는지는 무관심했다. 간호사가 근무환경 에 만족하고 적절한 간호서비스에 근거해 의료서비스를 제공하면 뇌졸중 환자의 치료 효과가 높아진다는 연구결과에도 불구하고(김지현 외, 2012; Rot, Thomas, Jaye & Birns 201). ‘뇌졸중 퇴원환자 연계사업’이 간호사에게 미치는 영향에 관해 서는 관심이 없었다.
선행연구에서도 뇌졸중 환자의 치료에 영향을 미치는 주요한 요인으로 간호사 의 근무환경을 꼽았다(Kim, 2019; 강기노, 2012). 간호근무환경은 간호사에 대한 병 원구성원들의 지지, 의사와의 관계, 간호사에 대한 인적·물적·행정적 지원 및 간호 사들의 만족과 보람 등을 포함하는 개념인데(조은희 외, 2011; 김종경 외, 2014; 강 기노, 2012), 간호사들은 자신이 처한 근무환경에 따라 뇌졸중 환자를 대하는 태도 와 마음가짐이 달랐으며, 환자에 대한 치료 효과의 차이도 나타났다고 한다(뇌졸 중 임상연구센터, 2020). 또한, 뇌졸중 퇴원환자 연계사업의 간호사에 대한 영향 관 계를 실증적으로 밝히고 뇌졸중 간호현장에 효과적인 기초자료를 제공하기 위해 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족도를 종속변수로 구성하여 연 구를 진행하였다. 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)은 ‘뇌졸중 퇴원환자 연 계사업’의 연구진들이 공공보건의료 협력체계 구축을 위해 상급의료기관과 요양병 원이 공통으로 활용할 수 있는 연계 서식으로 개발한 서식이다. 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)은 뇌졸중 환자에 대한 의료기관 간 의료 협력 강화를 위한 협력 및 업무 프로토콜 마련과 환자 스크리닝 및 평가결과 공유, 다학제 진료 등을 위한 치료계획의 협의를 위해 만들어졌다. 이 서식에 대한 만족도를 살펴보면, ‘뇌 졸중 퇴원환자 연계사업’에 대한 간호사의 이해도와 활용도를 기반으로 사업이 간 호사에게 미치는 영향을 실증적으로 파악할 수 있을 것이다. 이에 따라, 본 연구에 서는 뇌졸중 환자를 간호하는 간호사의 근무환경과 간호사의 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)에 대한 만족도를 종속변수로 설정하여 연구를 진행하였다.
본 연구에서는 이처럼 두 가지 종속변수를 사용함으로써 뇌졸중 퇴원환자 연계사
업이 간호사들에게 미치는 영향과 효과를 실증적으로 분석하여 뇌졸중 환자에 대 한 일관성 있고 체계적인 간호서비스를 제공하기 위한 기초자료를 제공하고자 한 다. 이러한 연구결과는 뇌졸중 환자에 대한 양질의 의료서비스제공과 뇌졸중 환자 를 간호하는 간호근무환경의 개선을 통한 뇌졸중 환자를 위한 양질의 간호활동의 제공에도 이바지할 수 있을 것으로 기대된다.
B. 연구의 목적
본 연구는 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 근무환경과 퇴원환자연계서 식(Discharge care plan)에 대한 만족도에 미치는 영향을 실증적으로 밝히는 데 연 구의 목적이 있다.
이를 위해, 본 연구에서는 '뇌졸중 퇴원환자 연계사업'의 사업대상 의료기관인 8개의 요양병원의 간호사들에 대한 설문을 활용한 양적 연구를 통하여, 프로그램 의 시행 후 재활병원에 근무하는 간호사들의 근무환경과 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)에 대한 만족도가 어떻게 달라졌는지를 실증적으로 규명하고 자 하였다. 이를 통해, 뇌졸중 환자들의 퇴원 연계사업에 대해 이해하고, 치료의 연 속성을 비롯한 연계프로그램의 기대결과에 대해 인지하며, 마지막으로 이 프로그 램의 시행이 뇌졸중 환자들을 돌보는 재활병원에 근무하는 간호사들의 근무환경 과 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족도에 어떠한 영향을 미쳤는 지를 살펴볼 것이다. 이를 구체적인 연구문제로 정리하면 다음과 같다.
1. 뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 양질의 간호를 위한 환경 조성에 영향을 미칠 것이다.
2. 뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 간호사와 근무환경에 영향을 미칠 것이다.
3. 뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 간호사의 퇴원환자 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족에 영향을 미칠 것이다.
C. 용어의 정리
1. 독립변수: 뇌졸중 퇴원환자 연계사업
뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 공공보건의료발전 종합대책의 하나로 공공의료의 공공성 강화 및 필수의료의 지역 간 의료격차 해소를 위해 필수의료의 권역-지역- 기초 협력체계가 더 실질적으로 연계될 수 있도록 권역(국립대병원)을 중심으로
‘공공의료본부’를 설치하고, 보건의료 전달체계의 구축을 통해 이루어졌다(보건복 지부, 2019). 본 사업은 뇌졸중 퇴원환자가 연속적 의료·돌봄 서비스를 받을 수 있 도록 더욱 적극적인 건강관리 계획을 수립하고 효과적인 연계 체계를 마련하기 위 해 구상되고 실현되고 있는 사업이다.
2. 종속변수: 간호사의 근무환경
간호사의 근무환경은 간호사가 간호대상자에게 양질의 간호를 제공할 수 있도 록 지원하는 조직의 특성이며(Aiken, Havens, & Sloane, 2000), 간호사의 직무 만 족과 양질의 간호 제공을 위해 좋은 환경이 무엇인지를 밝히기 위해 개발된 학문 적 용어이다(Aiken & Patrician, 2000). 간호사의 근무환경은 간호사의 특성을 효과 적으로 측정하기 위해 NWI-R (Nursing Work Index-Revised)로 수정되었으며, 후 에 Practice Environment Scale of Nursing Work Index (PES-NWI)로 재조정되었 다. 현재 간호사의 근무환경은 간호사의 적극적인 병원 정책 참여를 존중하는 환 경, 효율적인 간호 업무수행에 필요한 충분한 인력과 자원의 제공, 간호의 질 향상 을 위한 체계적인 간호기반이 확립된 환경, 간호관리자의 능력, 리더십과 간호사에 대한 지지가 가능한 환경, 간호사가 환자 치료를 위해 정보를 공유, 의견을 나누고 상호 존중하는 협력적인 간호사와 의사 간의 관계를 형성하는 환경이라고 정의된 다(Lake, 2002).
본 연구에서는 간호사의 근무환경을 구성하는 하위 요인으로 간호사의 참여, 양질의 간호를 위한 기반, 간호관리자의 능력과 리더십, 간호사에 대한 지지와 충 분한 인력과 물질적 지원, 간호사와 의사의 협력관계를 설정하여 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 근무환경에 미치는 영향을 체계적이고 실증적으로 분석하고 자 하였다.
3. 종속변수: 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족도
본 연구에서 종속변수로 사용한 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족도는, ‘뇌졸중 퇴원환자 연계사업’의 연구진들이 공공보건의료 협력체계 구축 을 위해 상개발한 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족도이다. 퇴 원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족도를 살펴보는 이유는 퇴원환자 연계서식(Discharge care plan)이 ‘뇌졸중 퇴원환자 연계사업’에서 의료 협력 강화, 의료기관 간 업무 프로토콜 마련, 지역의료기관간의 연계방안 및 공공의료 협력사 업 수행을 위해 개발된 서식이기 때문에, 이에 대한 만족도를 분석하면, ‘뇌졸중 퇴원환자 연계사업’이 간호사들에게 미치는 영향에 대한 분석이 가능할 것이기 때 문이다.
본 연구에서는 본 연구에서는 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)을 구성하 는 하위 요인으로 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)의 정보에 대한 만족도, 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)의 치료계획 수립에 대한 만족도, 퇴원환자 연계서식(Discharge care plan)의 업무처리 속도 및 전반적인 만족도를 구성하여 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 미치는 영 향을 체계적이고 실증적으로 분석하고자 하였다.
D. 연구의 제한점
본 연구의 제한점은 다음과 같다.
1. 본 연구는 양적연구의 연구절차와 기법을 활용하여 연구를 진행하였다. 이 에 따라 ‘뇌졸중 퇴원환자 연계사업’이 간호사의 근무환경과 퇴원연계서식에 대한 만족도에 미치는 영향을 양적으로밖에 살펴 볼 수 없었다. 또한 간호사의 근무환 경과 퇴원연계서식에 관한 선행연구의 결과에 따라 하위변수들을 제한하여 연구 결과를 도출할 수밖에 없었다. 이에 따라, 질적 연구의 절차와 방법을 활용하여
‘뇌졸중 퇴원환자 연계사업’이 간호사의 근무환경과 퇴원연계서식에 대한 만족도 에 미치는 영향을 질적으로 깊이 있게 분속하는 후속연구가 필요하다고 생각한다.
2. 본 연구는 경기 남부 지역의 재활병원에서 근무하는 간호사들을 대상으로 연 구를 진행하였기에, 연구의 결과가 제한적일 수밖에 없다. 이에 따라 연구대상자를 전국의 간호사와 다양한 형태의 병원에서 근무하는 간호사들을 대상으로 확대하 여 연구를 진행하는 것이 필요하다. 이를 통해 여구결과의 일반화와 의료현장에 대한 연구결과의 도입이 더욱 원활하게 이루어질 수 있을 것이다.
3. 본 연구는 보건복지부와 분당서울대병원이 공동으로 실시한 ‘뇌졸중 퇴원환 자 연계사업’이 간호사에 대해 미치는 영향에 관해 분석한 연구이다. 본 사업은 간 호사에 대한 영향관계를 고려하지 않고 시행된 사업이기 때문에, 연구의 흐름이 유기적이지 않을 수 있다. 따라서 후속 연구에서는 사업단계에서부터 간호사에 대 한 영향관계를 고려한 사업진행과 관련 연구가 이루어져야 할 것이다.
Ⅱ. 이론적 배경
A. 뇌졸중 퇴원환자 연계사업
뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 보건복지부의 주도로 2019년 7월 1일부터 시행되 었다. 본 사업은 뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 뇌졸중 퇴원환자에게 시기별 적절한 의료서비스를 제공하기 위해 상급의료기관에서 의학적 처치를 받고 퇴원하는 환 자들에게 맞는 의학적 케어플랜을 수립하고 지역사회 연계 서비스를 제공하는 것 을 목적으로 계획되고 시행되었다(보건복지부, 2019). 뇌졸중 퇴원환자 연계사업에 는 분당 서울대병원의 재활의학과(뇌졸중, 노인골절)와 신경과(뇌졸중), 노인병내 과(모든 합병증 및 기저질환)를 중심으로 구축된 원내 협의체를 중심으로 지역의 1 차 의료 기관과 요양병원과의 뇌졸중 환자를 위한 네트워크를 구축하고 있다. 이 를 통해, 뇌졸중 퇴원 이후 지역사회에서 연속적 의료・돌봄 서비스를 받을 수 있 도록 연계하여 조속한 사회 복귀와 연속치료의 질 상승을 도모하고자 하였다.
이를 위해, 분당서울대병원에서는 재활의학과(뇌졸중) 입원 환자, 신경과(뇌졸 중) 입원 환자 및 노인병내과 입원 환자를 대상으로 퇴원 지원 및 지역사회 연계 활동 사업을 시행하고 있다. 이 사업의 체계도는 다음과 같다.
〔그림 1〕 뇌졸중 퇴원환자 연계사업 사업 체계도
B. 뇌졸중 환자를 위한 간호
뇌졸중 치료의 필수 구성원인 간호사는 뇌졸중 치료에서 주요한 역할을 담당하 고 있다(정은희, 2016), 간호사는 뇌졸중 발생 초기부터 적극적인 합병증의 발견과 추후 합병증의 관리에도 중추적인 역할을 담당하며, 이를 위해 과학적인 근거를 중심으로 체계적이고 표준화된 간호를 제공하는 것이 중요하다(김지현 외, 2011).
뇌졸중 치료를 위하여 각 나라의 실정에 맞게 다양한 형태의 뇌졸중 진료지침이 개발되어 제시하고 있다. 호주의 뇌졸중 재단(stroke foundation)은 국가 뇌졸중 진 료지침을 개발하고, 국가 뇌졸중 감사를 통해 지침의 준수 여부를 측정하고 모니 터링하며, 근거에 기반한 뇌졸중 치료 제공을 지원하며, 뇌졸중 진료지침을 토대로 다학제간 분야별로 지침을 구분하여 제시하고 있다. 뇌졸중 진료지침 중 간호사 가이드라인 내용에는 간호사가 책임지는 관리의 측면에 초점을 맞춰 뇌졸중 의심 환자에 대한 신속한 평가와 진단, 급성 뇌졸중 환자에 대한 스크리닝, 활력 징후와 같은 모니터링 및 대처, 다른 의료팀과 협력하여 합병증 확인 및 관리, 재활 및 2 차 예방, 퇴원 관리 분야에 관한 내용을 다루고 있다(Stroke Foundation, 2017).
C. 간호사의 뇌졸중 질환의 간호역량
뇌졸중치료에서 간호사는 다학제간 뇌졸중 치료의 일원으로 뇌졸중 환자의 재 활과 지역사회 관리를 포함하여 뇌졸중 치료의 전반에 걸친 중요한 정보를 제공하 며, 뇌졸중 관련 지식과 기술을 가진 전문가의 진료를 받은 환자는 뇌졸중 후 회복 하여 집으로 돌아가 독립할 가능성이 더 높아 뇌졸중 집중치료를 위한 직원은 잘 훈련되고 지식이 풍부하고 유능해야 한다(Watkins et al., 2012).
뇌졸중 간호 역량 강화를 위한 연구를 보면 Catangui (2015)는 뇌졸중 치료에서 간호사의 지식과 기술의 향상과 강화를 목표로 뇌졸중 치료를 위한 간호사의 역량 향상을 위하여 specialized stroke nursing program (SNP)을 개발하여 교육을 시행
후 결과를 평가하였다. Bjartmarz, Jónsdótir & Hafsteinsdótir (2017)는 뇌졸중 환자 의 재활 및 관리를 위해 임상 간호 재활 뇌졸중 가이드라인(Hafsteinsdótir, 209)의 체계적인 검토를 통하여 기동성 및 일상생활 동작, 낙상, 우울증, 통증 및 환자와 가족의 교육과 같은 중요한 요소를 대상으로 한 권고사항을 포함하고 있는 Stroke nursing guide�line을 개발하여 뇌졸중 지침의 구현 및 실현 가능성을 조사하였다.
뇌졸중 간호 가이드라인의 적용은 뇌졸중 간호를 제공하는 데 필수적이며 이를 통 하여 환자의 치료결과를 개선할 수 있는 것이다. Saengngam과 Sirpanumas (2018) 연구에서는 지역 보건 병원간호사의 뇌졸중 역량개발 모델을 제시하여 간호사에 게 필요한 역량을 18개의 영역으로 분류하였다. 간호사에게 가장 필요한 뇌졸중 역량은 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 관리, 그리고 자세 및 압박 부위 관리였으며 뇌졸 중 환자를 간호하는 직원의 역량개발은 효과적인 서비스를 제공하기 위해 적절하 며 충분한 지식과 숙련도를 높이는 데 필요하다고 하였다(Sirpanumas, 2018). 뇌졸 중으로 인한 환자의 치료결과를 개선하고 적절한 뇌졸중 간호기술을 간호사에게 교육하기 위해서는 뇌졸중 간호의 핵심요소인 혈압관리, 혈당, 연하장애 확인, 체 온, 산소 요법, 방광과 장 기능평가, 기동성, 우울증 발생 등을 지속해서 식별하는 것이 중요하며 이를 위해서 근거를 기반으로 한 뇌졸중 간호를 제공하는 것이 필 요하다(Theofanidis & Gibon, 2016).
D. 간호 근무환경
1. 간호근무환경의 개념
간호근무환경은 간호사가 간호대상자에게 양질의 간호를 제공할 수 있도록 지 원하는 조직의 특성이며(Aiken, Havens, & Sloane, 2000), 이는 간호사의 업무 결 과뿐 아니라 간호사의 유치와 유지에도 매우 큰 영향을 미친다(조은희 외, 2011).
전국적인 간호사 부족 현상에도 불구하고 간호사의 이직률이 낮고 신규간호사 유 치가 잘 이루어지고 있는 미국 내 41개 병원간호사를 대상으로 한 인터뷰를 토대
로 Nursing Work Index (NWI)가 개발되었다(Kramer & Hafner, 1989, 조은희 외, 2011, 재인용)
이 도구는 간호사의 직무 만족에 대한 요소와 양질의 간호 제공을 위해 좋은 환경이 무엇인지에 대한 정의가 포함되어 있으며, 조직의 특성을 측정하기 위한 목적으로 개발되었다. 이후 Aiken과 Patrician(2000)이 간호사의 특성을 잘 측정할 수 있도록 NWI-R (Nursing Work Index-Revised)로 수정하였으며, 이 도구의 문 항이 많고 이론적 근거가 부족하다는 이유로 Lake(2002)는 Practice Environment Scale of Nursing Work Index (PES-NWI)를 개발하였다. Lake(2002)는 간호근무환 경을 간호사의 적극적인 병원 정책 참여를 존중하는 환경, 효율적인 간호 업무수 행에 필요한 충분한 인력과 자원의 제공, 간호의 질 향상을 위한 체계적인 간호기 반이 확립된 환경, 간호 관리자의 능력, 리더십과 간호사에 대한 지지가 가능한 환 경, 간호사가 환자 치료를 위해 정보를 공유, 의견을 나누고 상호 존중하는 협력적 인 간호사와 의사간의 관계를 형성하는 환경이라고 정의하였다.
국내에서도 간호근무환경에 관한 관심과 연구가 증가하고 있는 데 이전의 연구 에서는 간호근무환경을 물리적인 환경으로만 측정하였다(박혜자 외, 2002; 고유경, 박보현, 2014). 이후 PES-NWI를 일부분만을 번역하거나 국내에서의 타당도 검증 과정 없이 그대로 사용하였으나(강기노, 2012), 최근 PES-NWI를 한국어로 번안하 여 한국어판 간호근무환경 측정 도구에 대한 신뢰도와 타당도를 입증하였다(조은 희 외, 2011).
2. 근무환경 측정 도구
1980년대 초 미국 간호협회(American Academy of Nursing)는 전국적인 간호 사 부족에도 불구하고 간호사의 이직률이 낮고 간호사를 성공적으로 유치한 46개 의 마그넷 병원 중 41개 병원의 간호사와 간호관리자를 대상으로 인터뷰하였다.
그 결과 우수한 마그넷 병원들은 공통으로 직급이 적절하게 분류되어 있고, 인력 을 적절하게 유지하였으며, 근무 시간표가 유연하였고, 간호사에게 업무를 통제할
수 있는 권한을 부여하였으며, 간호 관리자는 간호사를 지지해주었고, 간호사와 의 사의 관계가 우호적이며, 간호사의 전문성 개발과 경력 신장에 대한 기회를 제공 하고 있었다(McClureetal, 1983, 조은희 외 재인용). Kramer & Hafner(1989)는 41 개의 마그넷 병원들의 공통된 특징들을 토대로 간호사의 근무환경을 측정하는 Nursing Work Index (NWI) 를 개발하였다. NWI는 간호사의 직무 만족과 생산성 을 향상할 수 있는 요소들을 포함하여 65문항으로 구성되었으며 양질의 간호를 제 공할 수 있는 환경을 규정하였다. 개발자들이 16개의 마그넷 병원과 일반병원의 간호사를 대상으로 NWI를 이용하여 간호사 근무환경을 조사한 결과 직무만족도 와 간호사의 이직률 그리고 생산성의 지각과 수행평가 간에 유의한 상관관계가 있 어 준거 타당도가 검증되었으며 이 도구의 전체 내적 일관성 Cronbach's alpha 계 수는. 89이었다.
이상에서 살펴본 바와 같이 간호사 근무환경을 측정하기 위한 다양한 도구들이 개발되었고, 개발된 도구를 이용하여 근무환경을 평가하고 개선하기 위한 연구가 활발하게 이루어졌다. 그러나 국내에서는 아직 국내의 실정에 맞추어 개발한 간호 사 근무환경 측정 도구를 찾기가 쉽지 않아 외국의 도구들을 일부 번역하여 사용 하고 있다.
3. 간호근무환경의 구성요소 및 선행연구
간호근무환경 측정 도구인 PES-NWI는 개발 당시 탐색적 요인분석과 확인적 요인분석을 통해 도구의 구성 타당도가 검정 되었으며(Lake, 2002), 이후 다수의 연구를 통하여 PES-NWI의 요인구조(factor structure)가 확정되었으나 국가별 의 료전달체계와 경제, 문화 수준 등에 따라 영향을 받을 수 있으므로 조은희 외 (2011)는 표준화된 도구로 사용되고 있는 간호근무환경 측정 도구인 PES-NWI를 우리나라 실정에 맞게 번안하여 도구의 신뢰도와 타당도를 검증함으로써 29개 문 항 5개 하부영역으로 이루어진 한국어판 PES-NWI를 개발하였다. 이 도구는 병원 운영에 간호사의 참여, 양질의 간호를 위한 기반, 간호 관리자의 능력, 리더십, 간
호사에 대한 지지, 충분한 인력과 물질적 지원, 간호사와 의사의 협력관계로 분류 되며, 국내에서 간호근무환경 측정에 많이 이용되고 있는 도구이다. 이전의 근무환 경에 관한 국내 연구에서는 간호근무환경을 병동의 침상 수, 입원 환자 수, 시간 외 근무, 밤번 순환일수 등으로 측정하거나(박혜자 외, 2002), 간호사 1인당 평균 환자 수, 초과근무 수와 같은 간호업무량과 간호보조 인력 확보수준 등의 물리적 측면의 간호근무환경으로 평가하였다(고유경·김병진, 2008).
국내의 간호근무환경에 관한 선행연구를 찾아보면, 종합병원 간호사를 대상으 로 한 연구에서는 근무환경을 긍정적으로 인식할수록 직무만족도가 높고 이직 의 도는 낮으며 소진은 적은 것으로 나타났으며, 근무환경에 대한 인식이 부정적일수 록 소진과 이직 의도가 높게 나타났다(강기노, 2012).
또한, 김종경 등(2014)의 연구에서는 간호근무환경을 간호사가 좋게 받아들일수 록 직무 배태성이 높아지고 소진되는 정도가 낮아진다고 하여 간호근무환경을 소 진의 예측변수로 확인하였다. 또한, 전문직 돌봄 제공자로서의 임상 간호사에게 발 생할 수 있는 공감 만족과 공감 피로, 소진과의 인과관계를 분석한 연구에서 간호 근무환경을 긍정적으로 인식할수록 간호사들의 공감 만족이 높아지며 부정적으로 인식할수록 간호대상자인 환자의 고통에 감정이입이 되어 공감 피로를 경험하게 된다고 하였다(김현정 &염영희, 2014). 그리고 간호근무환경에 대한 인식이 긍정적 일수록 간호사의 감정노동 수준이 낮은 것으로 보고되고 있다(주은주, 권영채, 남 문희, 2015).
조은희 외(2011)의 연구에서는 한국어판 PES-NWI의 하위 요인 중 병원운영에 간호사의 참여, 충분한 인력과 물질적 지원이 종합병원에 근무하는 간호사의 직무 만족과 조직몰입에 영향을 미쳤으며, 양질의 간호기반 또한 간호사의 직무 만족에 영향을 미친다고 하였다. 간호사의 이직을 줄이고 업무 성과를 높이기 위한 전략 으로 다차원적인 조직몰입 개념을 적용하여 조직몰입 유형별로 간호업무환경과 사회적 지지의 영향요인을 확인한 임숙빈 외(2015)의 연구에서는 간호사들의 정서 적 몰입에 간호업무환경이 영향을 미친다고 하였던 간호근무환경에 대해 긍정적 으로 인식할수록 간호업무성과가 높아진다고 하였다(임숙빈 외, 2015).
간호사의 근무환경이 뇌졸중 환자의 간호 활동에 영향을 준다는 선행연구들을 살펴보면, 박미주(2018)는 상급종합병원에서 뇌졸중 환자를 돌보는 간호사들이 간 호 환경이 간호 친화적이고, 간호사들의 근무만족도가 높을수록, 환자들의 연하곤 란 감소 및 뇌졸중 환자에 대한 예방 간호 시행이 나타났다고 밝혔다. 이민미 (1999)는 뇌졸중 입원 환자 간호에 대한 질 평가 연구에서 뇌졸중 입원 환자의 간 호 수행 정도를 향상하고 환자가 지각한 간호의 질을 높이기 위해서는 먼저 간호 사들이 근무에 집중하고 근무에 만족할 수 있는 간호 환경의 확립이 중요하다고 밝히고 있다. 뇌졸중 환자에 대한 간호 환경이 개선되면, 투약, 위생, 환자의 영양 섭취 및 배설, 기도유지, 교육 및 상담, 안전과 의사소통, 수면, 신경학적 관찰에서 모두 긍정적인 향상이 이루어졌다고 밝히고 있다. 또한, 간호사의 근무환경이 개선 되면, 환자들의 간호만족도를 비롯한 간호의 질에 대한 만족도도 높아진다고 밝혔 다. 또한, 정은희(2016)는 뇌졸중 집중치료실 간호사와 일반 병동 간호사의 역할갈 등 및 직무만족도 연구에서 뇌졸중 집중치료실 간호사 뇌졸중 집중치료실 간호사 는 전문적 위치로 인한 역할갈등이 높고 직무만족도는 상대적으로 낮다고 밝혔다. 뇌졸중 환자들을 담당하는 간호사들의 전문성에 대한 인식은 높았지만, 높은 업무 강도로 인한 이직과 근무지 변경도 높게 나타났다. 정은희(2016)는 뇌졸중 담당 간 호사들의 경우, 근무환경을 다른 병동보다 간호 친화적으로 개선하는 것이 시급하 며, 이는 간호서비스의 질적 향상과 간호사들의 전문성 유지를 위해 필요한 요건 이라고 밝히고 있다.
요약하면, 근무환경은 업무 상황에 국한되지 않고 개인이 지각하는 물리적 환 경, 개인 상호작용, 조직이나 기관 그리고 정책적 측면까지 모두 포함하는 개념이 며, 근무조건과 근무자의 책임을 효율적으로 수행할 수 있게 하는 환경을 총칭하 는 개념이며(한성숙 외, 2006), 뇌졸중 환자에 대한 간호에 큰 영향을 미치는 변인 이라고 할 수 있는 것이다.
Ⅲ. 연구방법
본 장에서는 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 근무환경과 퇴원환자연계 서식(Discharge care plan) 만족도에 미치는 영향 분석에 대한 연구목적과 원리를 확인하기 위해, 연구대상과 연구모형을 제시하고 측정 도구와 분석방법에 관해 설 명하고자 한다. 나아가 본 연구의 측정 도구 신뢰성과 타당도를 검증하고, 분석변 수의 특성을 구체적으로 살펴본다. 다음으로 연구문제를 해결하기 위한 분석방법 을 설명한다.
A. 연구 절차 및 연구모형
1. 연구 절차
뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 근무환경과 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan) 만족도에 미치는 영향 분석에 관한 양적 연구를 수행하기 위하여, 이에 관한 이론적 고찰과 선행연구 분석을 토대로 진료 회송 서식에 대한 인식 및 활용도와 새롭게 고안된 퇴원환자연계서식(Discharge care plan), 간호근 무환경에 관한 방향설정을 고찰하였고, 이의 영향을 검증하기 위하여 양적 연구방 법을 시행하였다. 이에 주요 연구문제를 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 뇌졸중 퇴원 환자 연계사업이 양질의 간호를 위한 환경 조성에 영향을 미치는가? 둘째, 뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 간호사와 근무환경에 영향을 미칠 것인가? 셋째, 뇌졸중 퇴 원환자 연계사업이 간호사의 퇴원환자연계서식(Discharge care plan) 만족도에 영 향을 미치는가? 이러한 연구목적을 달성하기 위한 구체적인 연구 절차는 다음 [그 림 2]와 같다.
이론적 고찰과 선행연구 분석
↓
중심 연구변수 설정
· 퇴원환자연계서식(Discharge care plan) (퇴원환자 통합연계 서식)
· 간호근무환경
↓ 연구 절차
문헌
고칠 →
설문지 개발 및
연구 참여자
설정
→
연구 자료의 신뢰성
검토
→ 차이 검정 →
중심 변인 회귀 분석 검증
↓ 결과 도출
[그림 2] 연구 절차
2. 연구가설과 도식
본 연구의 연구가설을 도식화하면 [그림 3]과 같다. 본 연구의 연구가설은 다음 과 같다.
첫째, 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 양질 간호를 위한 환경 조성에 영 향을 미칠 것이다. 둘째, 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 근무환경에 영향을 미칠 것이다. 셋째, 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan) 만족도에 영향을 미칠 것이다. 이들 간의 관계를 입증하기 위한 연구모형은 다음과 같다.
뇌졸중 퇴원환자 연계사업
진료 회송서에 대한 인식 및
활용도
참조 정도 도움 정도
개인 변인
근무경력 근무부서 간호전공 담당환자 수
병상 수
간호근무환경
▪ 간호사의 참여
▪ 양질의 간호를 위한 기반
▪ 간호관리자의 능력과 리더십
▪ 간호사에 대한 지지와 충분한 인력과 물질적 지원
퇴원환자연계서식 (Discharge care
plan)만족도
▪ 정보에 대한 만족도
▪ 치료계획 및 수립에 대한 만족도
▪ 업무처리 속도와 전반적인 만족도
[그림 3] 연구도식
B. 연구대상 및 자료수집
본 연구는 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 재활병원에 근무하는 간호사의 근무환 경과 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 미치는 영향을 확인하고자 하였다.
이를 위하여 2021년 1월부터 3월까지 진료 회송서에 대한 인식 및 활용도와 새롭 게 고안된 퇴원환자연계서식(Discharge care plan), 간호근무환경에 관심을 두고 있는 재활병원 간호사를 대상 편의 표집을 수행하였다. 총 400명 설문 응답자 중 본 연구목적 달성을 위해 모든 문항에 빠짐없이 응답한 323명을 최종 분석대상으 로 선정하였다.1)
C. 조사 도구
1. 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)
퇴원환자연계서식(Discharge care plan)을 측정하기 위하여 본 연구에서 사용한 설문지 문항은 2019년 공공보건의료 협력체계 구축 사업 중 수도권·대도시가 아닌 지역은 양질의 의료서비스에 대한 접근성이 낮아 진료를 위해 다른 지역으로 이동 하고 있는 현실을 고려하여, 특히 생명과 직결되지만, 수익성이 낮은 필수의료 분 야의 공급 부족 및 지역 서비스 연계 미흡 등으로 지역 간 건강 격차가 발생하고 의료 공공성 저하를 예방하기 위하여 고안된 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)을 활용하였다. 이를 구체적으로 살펴보면, 퇴원 환자(병원 입원-지역사회 연 계-모니터링)를 수행한다. 단계별 프로세스를 살펴보면, 병원 단계에서는 환자 초 기평가를 통한 대상을 분류하고 개인정보 활용 동의한 경우 대상자 최종 선정, 심 층 평가를 통한 대상자 재평가, 지역사회 연계를 위한 관계기관별 사전 협의와 치 료 종료(연계)를 수행한다. 아울러 지역사회 단계에서는 ‘공공 의료연계망’ 통한 유
1) 참조: 부록 <표 1> 연구대상의 일반적 특성
형별 연계(지자체 및 모든 연계기관)를 하고, 모니터링 단계에서는 대상 환자 퇴원 후 정해진 주기에 따라 모니터링을 수행한다.
<표 Ⅲ-2>는 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 인식도를 분석한 결과이다. 구체적으로 살펴보면, 기타병원 양식과 비교 시 차별성에서는 ‘타 병원 소견서보다 자세하고 정확한 내용이 기록되어 있다’ 304명(79.69%), ‘내용은 자세 히 기록되어 있으나, 기타 상급병원 진료의뢰서와 차이가 없다.’ 14명(4.34%), ‘일반 적인 진료의뢰서(소견서)와 차이를 느낄 수 없다’ 5명(1.48%), ‘타 병원 소견서보다 복잡하여 파악하기가 더욱 힘들다.’ 4명(1.33%) 순으로 나타났다.
환자 평가 시 다학제 팀의 의학적 평가 및 사회·경제적 평가, 상담 등을 통해 표준화된 공통양식을 사용한 것에 대한 만족도에서는 만족 145명(44.89%), 보통 133명(41.18%), 만족하지 않으면 29명(8.98%), 매우 만족하지 않으면 16명(4.95%), 매우 만족 4명(1.24%) 순으로 나타났다. 퇴원환자연계서식(Discharge care plan) 참 조비율은 50%~70% 117명(36.22%), 70% 이상 106명(32.82%), 30%~50% 70명 (21.67%), 10%~30% 22명(6.81%), 10% 미만 8명(2.48%) 순으로 나타났다. 퇴원환자 연계서식(Discharge care plan) 장점은 ‘이 전 치료사의 퇴원기록이 작성되어 있어 치료계획 수립이 쉽다’ 85명(26.32%), ‘환자의 정보제공이 항목 선택으로 구성되어 있어 간결하다’ 84명(26.01%), 약제 관리 내용이 상세하게 기재되어 복약 관리에 도움이 된다‘ 62명(19.2%), ’퇴원 후 필요서비스가 항목별로 분류되어 돌봄 계획 수 립에 도움이 된다‘ 60명(18.58%), ’질환 심층 평가(시술 여부, 평가 도구, 시행 일자, 평가 점수)가 보기 편하다‘ 32명(9.91%) 순으로 나타났다.
<표 Ⅲ-1> 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 인식도 분석
빈도(명) 백분율(%)
기타병원 양식과 비 교 시 차별성
① 타 병원 소견서보다 자세하 고 정확한 내용이 기록되어
있다. 304 79.69
② 내용은 자세히 기록되어 있 으나, 기타 상급병원 진료
의뢰서와 차이가 없다. 14 4.34
③ 일반적인 진료의뢰서
(소견서)와 차이를 느낄 수
없다. 5 1.48
2. 간호사들의 근무 환경
간호근무환경 측정 도구인 PES-NWI는 개발 당시 탐색적 요인분석과 확인적 요인분석을 통해 도구의 구성 타당도가 검정 되었으며(Lake, 2002), 이후 다수의 연구를 통하여 PES-NWI의 요인구조(factor structure)가 확정되었으나 국가별 의 료전달체계와 경제, 문화 수준 등에 따라 영향을 받을 수 있으므로 조은희 외 (2011)는 표준화된 도구로 사용되고 있는 간호근무환경 측정 도구인 PES-NWI를
④ 타 병원 소견서보다 복잡하 여 파악하기가 더욱 힘들
다. 4 1.33
환자 평가 시 다학제 팀의 의학적 평가 및 사회·경제적 평 가, 상담 등을 통해 표준화된 공통양식 을 사용한 것에 대 한 만족도
매우 만족 4 1.24
만족 145 44.98
보통 133 41.18
만족하지 않음 29 8.98
매우 만족하지 않음 16 4.95
퇴 원 환 자 연 계 서 식 (Discharge care plan)
참조비율
10% 미만 8 2.48
10%-30% 22 6.81
30%-50% 70 21.67
50%-70% 117 36.22
70% 이상 106 32.82
퇴 원 환 자 연 계 서 식 (Discharge care plan)
장점
① 환자의 정보제공이 항목 선 택으로 구성되어 있어 간결
하다. 84 26.01
② 이 전 치료사의 퇴원기록이 작성되어 있어 치료계획 수
립이 쉽다. 85 26.32
③ 약제 관리 내용이 상세하게 기재되어 복약 관리에 도움
이 된다. 62 19.2
④ 질환 심층 평가(시술 여부, 평가 도구, 시행 일자, 평가
점수)가 보기 편하다. 32 9.91
⑤ 퇴원 후 필요서비스가 항목 별로 분류되어 돌봄 계획
수립에 도움이 된다. 60 18.58
우리나라 실정에 맞게 번안하여 도구의 신뢰도와 타당도를 검증함으로써 33개 문 항 5개 하부영역으로 이루어진 한국어판 PES-NWI를 개발하였다. 이 도구는 병원 운영에 간호사의 참여, 양질의 간호를 위한 기반, 간호 관리자의 능력, 리더십, 간 호사에 대한 지지, 충분한 인력과 물질적 지원, 간호사와 의사의 협력관계로 분류 되며, 국내에서 간호근무환경 측정에 많이 이용되고 있는 도구이다. 이전의 근무환 경에 관한 국내 연구에서는 간호근무환경을 병동의 침상 수, 입원 환자 수, 시간 외 근무, 밤번 순환일수 등으로 측정하거나(박혜자 외, 2002), 간호사 1인당 평균 환자 수, 초과근무 수와 같은 간호업무량과 간호보조 인력 확보수준 등의 물리적 측면의 간호근무환경으로 평가하였다(고유경·김병진, 2008). 본 연구는 조은희 외 (2011)는 표준화된 도구로 사용되고 있는 간호근무환경 측정 도구인 PES-NWI를 우리나라 실정에 맞게 번안하여 도구를 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 적합하게 적용하여 반영하였다.
3. 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족도
퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족도는 2019년 공공보건의료 협력체계 구축 사업의 주요 내용 중 공공의료 협력 강화를 위한 협력모델 발굴 및 업무 프로토콜 마련 등이 주요 골자이다. 이를 기반으로 한 지역의료기관 등과의 연계방안 및 원내 센터·부서 간 협력모델 발굴, 퇴원환자 연계 등 공공의료 협력사 업 수행을 위한 원내 프로토콜 논의와 환자 스크리닝 및 평가결과 공유, 다학제 진 료 등을 위한 치료계획 협의하는 것이다. 무엇보다 공공보건의료계획 수립 협의 및 계획 이행 추진·관리의 수월성을 위한 퇴원환자연계서식(Discharge care plan) 에 대한 정보에 대한 만족도, 치료계획 및 수립에 대한 만족도, 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)을 통한 업무처리 속도와 전반적인 만족도를 구분하여 적용 하였다.
4. 조사 도구의 신뢰도 검증
본 연구에서 활용될 변수들의 유형화 작업을 위하여 여러 개의 문항에서 공통 적 요인을 추출하고 변수화하기 위해 탐색적 요인분석(Exploratory Factor Analysis)을 하였다. 요인추출을 위해 주성분 분석방법을 활용하였으며, 요인회전 방식은 베리맥스(Verimax)회전 방식을 통해 분석하였다. 본 연구에 사용된 주요 연구 변인들의 신뢰도를 검정하기 위해 Cronbach’s ɑ 값을 산출하였다. 이를 통해 내적 일관성을 살펴보면서, 조사 도구의 신뢰성을 확보하고자 하였다.
본 연구 종속변수측정을 위한 도구들의 신뢰도 결과는 간호근무환경의 간호 사의 참여 0.899, 양질의 간호를 위한 기반 0.908, 간호관리자의 능력과 리더십 0.925, 간호사에 대한 지지와 충분한 인력과 물질적 지원 0.904, 간호사와 의사의 협력관계 0.908로 나타났다. 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족 도 중 정보에 대한 만족도 0.912, 치료계획 및 수립에 대한 만족도 0.897, 업무처리 속도와 전반적인 만족도 0.898로 나타났다(부록 참조).
5. 분석방법
먼저, 본 연구대상인 간호사들의 인구 사회학적 특성과 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan) 인식도에 따른 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)의 만 족도가 간호근무환경과 만족도의 차이 검증을 위해 t 검정과 일원 배치 분산분석 (One-way ANOVA)을 한다. 둘째, 퇴원환자연계서식(Discharge care plan) 인식도, 간호근무환경, 만족도와의 변인 간의 관련성을 살펴보기 위해 상관 분석 (Correlation Analysis)을 한다. 셋째, 간호사들의 인구 사회학적 특성과 퇴원환자 연계서식(Discharge care plan) 인식도, 간호근무환경, 만족도 변인 간의 인과관계 를 살펴보기 위해 다중 회귀분석(Multi-regression Analysis)을 실시한다.
Ⅳ. 연구결과
A. 간호사들의 일반 특성
먼저, 우선 본 연구목적을 달성하기 위해 활용한 변인에 대한 이론적 고찰과 선 행연구 분석을 토대로 선정한 변인들의 정규성 여부를 검증한 결과를 <표 Ⅳ-1>에 제시하였다. 이를 위하여 수집된 323개의 자료를 바탕으로 각 변인에 대한 응답자 의 분포를 살펴보면 다음과 같다.
<표 Ⅳ-1> 기술통계 분석 결과
(N=323)
요인 변인명 명수 분포
개인특성 배경요인
병상 수
30개 이하 2 0.62
50개 이상 35 10.84
100개 이상 145 44.89
200개 이상 116 35.91
300개 이상 25 7.74
근무 부서
병동 200 61.92
응급실 38 11.76
수술실 33 10.22
중환자실 15 4.64
외래 31 9.6
기타 6 1.86
하루 평균 담당 환자
수
3명 이하 - -
5명 이상 8 2.48
10명 이상 4 1.24
15명 이상 47 14.55
20명 이상 264 81.73
근속 연수
1년 이상 141 43.65
2년 이상 37 11.46
3년 이상 36 11.15
4년 이상 8 2.48
5년 이상 101 31.27
진료 과목
내과 38 11.76
가정의학과 23 7.12
신경과 22 6.81
재활의학과 187 57.89
정형외과 25 7.74
일반의 28 8.67
진료 회송서 인식
및 활용도
참조비율
10% 미만 3 0.93
10%~30% 미만 11 3.41
30%~50% 미만 92 28.48
50%~70% 미만 75 23.22
70% 미만 142 43.96
나의 업무에 도움이 된
비율
10% 미만 3 0.93
10%~30% 미만 10 3.1
30%~50% 미만 70 21.67
50%~70% 미만 88 27.24
70% 미만 152 47.06
B. 상관 분석 결과
본 연구의 목적은 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 근무환경에 미치는 영 향을 검증하는 것이다. 이를 위해, 주요 변인 간 유의한 상관이 나타나는지, 특히 예측 변인 간 상관이 존재한다면, 이의 다중공선성이 존재하는지 등의 각 변인 간 분산팽창계수(VIF)를 확인하는 과정을 거쳐야 한다. 이에 관하여 분석한 Pearson 적률상관계수 연구결과는 다음 <표 Ⅳ-2>에 제시하였다. 본 연구 중심 변수 중 차 별성, 표준화, 참조비율, 장점, 간호사의 참여, 양질 간호기반, 간호 관리자 리더십, 인력 물적 지원, 간호사·의사 협력, 만족도, 치료계획 및 수립과 전반적인 만족도 간에는 대부분 정적 상관관계가 나타났다. 구체적으로 살펴보면, 퇴원환자연계서 식(Discharge care plan) 하위 요인 중 기타병원 양식과 비교 시 차별성은 환자 평 가 시 다학제 팀의 의학적 평가 및 사회·경제적 평가, 상담 등을 통해 표준화된 공 통양식을 사용한 것에 대한 만족도(.75***), 퇴원환자연계서식(Discharge care plan) 참조비율 참조 비율(.31***), 퇴원환자연계서식(Discharge care plan) 장점(.58***) 간 의 상관관계가 통계적으로 유의미한 정적인 상관이 있는 것으로 파악되었다.
아울러 간호근무환경 하위항목 중 간호사의 참여(.50***), 양질의 간호를 위한 기반(.47***), 간호 관리자의 능력과 리더십(.46***), 간호사에 대한 지지와 충분한 인력과 물질적 지원(.37***), 간호사와 의사의 협력관계(.38***) 간의 상관관계가 통 계적으로 유의미한 정적인 상관이 있는 것으로 파악되었다. 더구나 퇴원환자연계 서식(Discharge care plan)에 대한 만족도 하위영역 중 정보에 대한 만족도(.37***), 치료계획 및 수립에 대한 만족도(.55***), 업무처리 속도와 전반적인 만족도(.29***) 간의 상관관계가 통계적으로 유의미한 정적인 상관이 있는 것으로 파악되었다. 이 외의 각 중심 연구 변인 간의 상관관계가 통계적으로 유의미한 정적인 상관이 있 는 것으로 파악되었다. 마지막으로 예측 변인 간 상관이 존재하므로 변인 간 다중 공선성을 확인한 결과, 각 변인 간 분산팽창계수(VIF)는 1.01에서 1.07이었고, 공차 한계는 0.41∼0.47로 분산팽창계수가 10 미만이며 공차 한계가 0.1 이상이므로 변 인 간 다중공선성에는 문제가 없는 것으로 판단된다(성태제, 2014).
상기의 주요 변인 간 유의한 상관관계를 살펴본 결과, 본 연구의 목적을 살펴보 기 위한 뇌졸중 퇴원환자 연계사업이 간호사의 근무환경에 미치는 영향을 검증하 기 위한 각 변인의 독립성과 관계성을 파악할 수 있었다. 본 연구는 이를 토대로, 첫 번째 연구가설인, 뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 양질의 간호를 위한 환경 조성 에 영향을 미칠 것임을 규명하고자 한다. 그리고 두 번째 연구가설인 뇌졸중 퇴원 환자 연계사업은 간호사와 의사간의 협력관계에 영향을 미칠 것임을 파악하고자 한다. 그리고 세 번째 연구가설인 뇌졸중 퇴원환자 연계사업은 간호사에 대한 인 력과 물질적 지원에 영향을 미칠 것임과 네 번째 연구가설인 뇌졸중 퇴원환자 연 계사업은 간호사의 퇴원환자 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)에 대한 만족 에 영향을 미칠 것임을 파악하고자 한다.
<표 Ⅳ-2> 상관관계 분석 결과
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
차별성 1
표준화 0.75*** 1
참조비율 0.31*** 0.37*** 1
장점 0.58*** 0.58*** 0.41*** 1
간호사의 참여 0.50*** 0.55*** 0.42*** 0.80*** 1
양질 간호기반 0.47*** 0.52*** 0.43*** 0.75*** 0.84*** 1
간호관리자 리더십 0.46*** 0.46*** 0.46*** 0.65*** 0.70*** 0.78*** 1
인력 물적 지원 0.37*** 0.42*** 0.47*** 0.60*** 0.69*** 0.76*** 0.86*** 1
간호사·의사 협력 0.38*** 0.44*** 0.40*** 0.54*** 0.64*** 0.71*** 0.74*** 0.79*** 1
만족도 0.37*** 0.40*** 0.41*** 0.43*** 0.60*** 0.70*** 0.82*** 0.72*** 0.85*** 1
치료계획 및 수립 0.55*** 0.42*** 0.80*** 0.54*** 0.62*** 0.73*** 0.71*** 0.42*** 0.50*** 0.64*** 1
전반적인 만족도 0.29*** 0.37*** 0.42*** 0.53*** 0.59*** 0.63*** 0.65*** 0.67*** 0.72*** 0.41*** 0.74*** 1 주) *:P<0.1, **:P<0.05, ***:P<0.01
C. 개인특성 배경과 진료 회송서 활용도에 따른 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan) 주요 변인 차이 분석 결과
1. 개인특성 배경과 진료 회송서 활용도에 따른 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)의 인식도 차이 분석 결과
본 연구결과는 개인특성 배경과 진료 회송서 활용도에 따른 퇴원환자연계서식 (Discharge care plan)의 인식도 차이를 살펴본 것이다. 본 연구결과는 연구가설의
‘개인 배경에 따른 진료 회송서 활용도에 따른 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)의 인식도 차이가 있을 것이다’를 규명하기 위하여 진행하였다. 이러한 연구 결과는 개인 배경 특성에 대한 원인 규명을 하면서 이에 관한 기초 정보를 제공해 줄 수 있을 것이다. 우선, 개인특성 배경과 진료 회송서 활용도에 따른 퇴원환자연 계서식(Discharge care plan)의 기타병원 양식과 비교 시 차별성 인식도 차이 분석 에 관한 연구결과는 <표 Ⅳ-3>과 같다. 개인특성 배경과 진료 회송서 활용도에 따 른 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)의 인식도 차이는 근무 부서(F=4.55, P=.
000)와 하루 평균 담당 환자 수(F=4.89, P=. 000), 근속 연수(F=3.44, P=. 001), 진료 회송서 인식 및 활용도 중 참조비율(F=4.88, P=. 000)과 나의 업무에 도움이 된 비 율(F=3.82, P=. 000)에서 통계적으로 유의한 차이가 있음을 발견되었다. 하지만 개 인 배경 중 병상 수와 진료 과목은 퇴원환자연계서식(Discharge care plan)의 기타 병원 양식과 비교 시 차별성 인식도와의 차이는 통계적으로 유의한 차이가 있음을 발견할 수 없었다.
