상급종합병원 맞춤형정보제공서비스 효율화 방안

발간등록번호 G000F8I-2018-18

상급종합병원 맞춤형정보제공서비스

효율화 방안 연구

발간등록번호 G000F8I-2018-18

상급종합병원 맞춤형정보제공서비스

효율화 방안 연구

연 구 진 연구책임자 이현주 부연구위원 공동연구자 채정미 주임연구원 김선미 주임연구원

건강보험심사평가원은 보건의료의 성과향상을 위한 법으로부터 위임받아 보건의료 지출 관리 기능이 있다. 또한 건강보험재정의 건전성을 확보하고 진료비용의 청구질서 확립을 위한 부당청구의 사전예방과 자율개선으로 적정진료를 유도하여 국민의료비의 관리를 모 색하는 요양급여비용의 심사 기능이 있다. 이러한 심사기능 중 하나로 2017년부터 상급 종합병원만을 대상으로 진료비관리 및 사전예방적 심사사업인‘맞춤형정보제공서비스’ 사업을 시행하고 있다. 1989년 의료전달체계 도입과 함께 시작한 상급종합병원은 현재 보건의료전달체계가 지 니고 있는 문제점에서 자유로울 수 없다. 보건의료환경 변화에 따라 상급종합병원이 기본 적인 기능과 역할과 현 정부의 정책 방향 및 심평원의 심사체계 개편 방향에 맞추어 사업 의 개선방향이 마련되어야 할 것이다. 이 연구에서는 기존 사업의 제한점을 보완 및 개선한 상급종합병원 맞춤형정보제공서비 스 사업 시행을 위해 정보제공항목, 대상기관 선정방법, 중재방법, 모니터링 방안 등 사업 전반의 검토 후 맞춤형정보제공서비스 사업전반의 운영방식(대상기관 선정방법, 중재활동, 모니터링 방안 등)의 개선 방안을 제시하였다. 이 연구의 결과가‘맞춤형정보제공서비스’ 을 보다 정교하게 개선시킴으로써 건강보험 진료비의 효율적 관리에 기여할 수 있기를 기대 해본다. 끝으로 본 보고서에서 연구의 내용과 결과는 연구자의 개인적인 의견이며, 건강보험심사 평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2018년 3월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 개발상임이사 황 의 동

요 약 i 제1장 서 론 1 1. 연구 배경 및 필요성 1 2. 연구 목적 4 3. 연구 방법 및 내용 5 제2장 상급종합병원 맞춤형정보제공서비스 현황 파악 7 1. 사업 개요 및 현황 7 2. 사업 방향성 고찰 16 제3장 국내·외 관련문헌 고찰 21 1. 상급종합병원 관련 제도적 검토 21 2. 상급종합병원의 의료전달체계 관련 제도 검토 27 3. 상급종합병원의 공공성에 대한 고찰 32 4. 사업 관련 미국 제도 고찰 37 제4장 이해당사자 및 전문가 의견 청취 51 1. 의료공급자 의견 (상급종합병원 이해관계자 의견청취 간담회) 51 2. 전문가 의견 수렴 61 3. 소결 62 제5장 맞춤형정보제공서비스 사업전반에 대한 검토 65 1. 정보제공항목 개선(안) 65 2. 사업운영방식 개선(안) 76 3. 소결 89 제6장 결론 및 제언 92 참고문헌 96 부록 98

표 목차

[표 1] 종합정보서비스 정보제공 내용 11 [표 2] 서비스 제공 대상기관선정사유별 현황 12 [표 3] 선정사유별 개선현황 12 [표 4] 지표별 추이 13 [표 5] 서비스 방법별 개선 및 지표별 추이 13 [표 6] 종합정보서비스 제공기관 선정기준 14 [표 7] 종합정보서비스 참여기관수(2016년 상반기) 15 [표 8] 2016년 상급종합병원 사업 제공 여부에 따른 지표 감소율 16 [표 9] 상급종합병원의 지정 및 평가 기준 연혁 22 [표 10] 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙 제정·개정 연혁 25 [표 11] 상급종합병원의 표준업무 26 [표 12] 의료질평가지원금 평가지표 중 의료전달체계 영역 27 [표 13] 의료전달체계 지표 29 [표 14] 의료공공성 확보 및 환자중심의료서비스 제공 계획 32 [표 15] 의료기관의 공공성 평가 지표 34 [표 16] 민간의료기관에 대한 공공성 평가 지표 35 [표 17] 상급종합병원 실무자 의견청취 간담회 내용 요약 54 [표 18] 현재 사업 정보제공 항목 및 의견청취 내용 비교 55 [표 19] 종합정보서비스제도 현황 및 추후 제안 59 [표 20] 지표 영역별 전문가 의견 64 [표 21] 지역 및 규모에 따른 비교그룹 70 [표 22] 진료권역에 따른 비교그룹 71 [표 23] 의료전달체계 지표 73 [표 24] 상급종합병원 전체 환자 중 중증도 유형별 회송환자 비율(2016년 기준) 74 [표 25] 상급종합병원 회송환자의 중증도 유형별 비율 (2016년 기준) 74

[표 27] 분석에 이용된 스텐트 종류별 치료재료 코드 80 [표 28] 기관별 환자당 사용량 추이 80 [표 29] 환자당 사용량 추이 81 [표 30] 상급종합병원의 MRI 사용량 83 [표 31] 웹정보제공 서비스 내용(안) 86 [표 32] 맞춤형정보제공서비스 사업전반의 현행 및 개선(안) 95

그림 목차

[그림 1] 연구 수행 체계 5 [그림 2] 연구방법 및 내용 6 [그림 3] 자율 예방 중심의 심사사업 연혁 7 [그림 4] 맞춤형정보제공서비스 모형 9 [그림 5] 사업의 업무 흐름도 10 [그림 6] 사업의 정보제공 내용 11 [그림 7] 건강보험심사평가원 업무현황 도식도 17 [그림 8] 맞춤형정보제공서비스 사업의 개선 모형(안) 20 [그림 9] 의뢰․회송 협력진료 모형 30 [그림 10] 의료기관 의견청취간담회 결과의 반영 현황 63 [그림 11] 맞춤형정보제공서비스 사업의 개선모형(안) 66 [그림 12] 심사년월에 따른 명세서 건 추이 68 [그림 13] 청구심사 현황 개선(안) 69 [그림 14] 비교그룹 선정 개선(안) 72 [그림 15] 진료비 항등식 76 [그림 16] 2014~2016년 3년의 기관당 월평균 진료비 비교 77 [그림 17] 2016년 12월 환자당진료비 비교 77 [그림 18] 2016년 12월 일당진료비 비교 77 [그림 19] 2016년 12월 60대 남자의 기관별 환자당진료비 비교 78 [그림 20] C 의료기관의 60대 남자의 환자당진료비 3년간 추이 79 [그림 21] C 의료기관의 60대 남자의 일당진료비 3년간 추이 79 [그림 22] 사용량 확대에 따른 기관별 환자당 사용량 모니터링(예, PCI 스텐트) 80 [그림 23] 신규 진입 고가검사 모니터링(예, 유전자검사) 82 [그림 24] A(1회/30분) 의료기관의 총 사용량 84 [그림 25] A(1회/30분) 의료기관의 환자당사용량 84

요 약

1. 연 구 배 경 및 목 적

가. 연구배경 및 필요성

○ 건강보험심사평가원(이하, 심평원)에서는 2009년 7월부터 종합병원급 이상을 대상 으로‘종합정보제공서비스’사업을 운영하기 시작하였으며, 2017년부터는 상급종 합병원만을 대상으로‘맞춤형정보제공서비스’사업을 시행하고 있음 - 본 사업은 상급종합병원을 대상으로 심사·평가·현지조사 등의 결과물을 활용하 여 요양기관별, 진료과별 맞춤형 정보(청구 및 심사정보, 평가정보, 자원정보 등) 를 제공하고 사전 예방적 활동을 통해 요양기관 스스로 진료행태를 개선하도록 지원하는 것임. 요양기관의 자율적 적정진료행태 유도 및 의료의 질 향상 도모에 그 의의가 있음 ○ 상급종합병원은 인력, 시설, 장비, 환자구성비율 등의 지정요건을 갖춘 종합병원 중 에서 중증질환에 대한 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 제공하는 기관으로 보 건복지부 장관이 지정한 종합병원1)_{으로 정의됨. 상급종합병원은 1989년 7월 전국} 민의료보험 도입과 함께 정립된‘보건의료전달체계’의 한 요소로 3차 의료를 담 당하는 의료기관으로 이해할 수 있음. 즉, 상급종합병원은 국민들의 의료이용 편의 와 의료자원의 효율적 활용, 지역간 의료기관간 균형발전 유도, 국민의료비 및 보 험재정 안정도모의 목표를 함께 내포하고 있음 ○ 앞서 언급한 것처럼 1989년 공식적 제도로서의 의료전달체계 도입과 함께 시작한 상급종합병원은 위와 같은 근거로 현재 보건의료전달체계가 지니고 있는 문제점에 서 자유로울 수 없음. 최근 들어 다수의 연구에서 수도권 환자쏠림 현상과 상급종 합병원의 경증외래 환자 진료증가가 의료전달체계를 왜곡시킨다는 문제점들이 지적 되었음

ii ○ 최근 보건의료환경 및 정책적 변화로 인해 2015년에‘의료질평가가산금’제도가 도입되었음.‘의료질평가가산금제’의 평가영역별 평가지표 및 상급종합병원의 지 정·평가에 관한 일부 개정된 보건복지부령(2014.7 & 2017.2)을 살펴보면,‘상급 종합병원의 공공성’,‘지역간·기관간 질 형평’,‘환자안전’이 보건의료전달체 계 내에서 더욱 강조되고 있음을 확인할 수 있음 - 이에 효율적인 보건의료전달체계 강화라는 정책적 목적을 위한‘종별가산제’및 ‘의료질평가가산금제’의 합목적성 측면에서도 상급종합병원이 추구해야 할 기 본가치 측면에서‘상급종합병원의 공공성’은 간과할 수 없는 부분임 ○ 이 같은 보건의료환경 변화에 따라 상급종합병원이 기본적인 기능과 역할에 대한 심도있는 고찰을 통해 맞춤형정보제공서비스 사업의 개선방안 내지 효율화 방안 마 련이 이루어져야 할 것임. 이를 위해서는 사업의 정보제공 내용, 대상선정 우선순 위 설정방법2)_{, 중재방법, 사후 관리 등 사업전반의 검토가 필요할 것임} - 사업대상이 기존 종합병원급 이상에서 상급종합병원만으로 변경됨에 따라 해당 요양기관의 특수성 및 보건의료전달체계 내에서의 기능과 역할을 고려한 맞춤형 정보를 제공하는 것이 바람직할 것으로 판단됨 ○ 최근 건강보험심사평가원의 심사체계개편 방향 및 보건의료정책 흐름을 반영하여 사업에서 제공하는 정보의 내용 및 범위의 다각화가 필요함 ○ 현재 보건복지부로부터 위임받아 심평원에서 수행하고 있는 상급종합병원관련 업무 (상급종합병원 지정 및 평가, 의료질평가가산금 제도 등)와 연계할 수 있는 방향 검 토를 위해서는 사업에 대해 거시적·유연적 접근해야 할 것임 - 이에, 상급종합병원의 기능과 역할에 부합하고 자율적 적정진료를 실현할 수 있도 록 정보제공 항목을 재구성하고 맞춤형정보제공서비스를 효율적으로 운영할 수 있는 방안 모색이 필요함 2) 기존 종합정보서비스 대상기관 선정방식은 중재(intervention)이력 및 심사조정률에 대한 의존도가 높아서 대상기 관으로 선정된 요양기관은 지속적으로 모니터링이 되며, 반대로 제외되었던 요양기관은 관리대상에서 계속적으로 제외될 가능성이 높음.

나. 연구목적

○ 본 연구의 목적은 상급종합병원의‘맞춤형정보제공서비스’사업의 효율화를 위해 시의성 및 정책적 흐름을 반영한 개선방안 마련하는 것임. 세부적인 목적은 다음과 같음 - 첫째, 맞춤형정보제공서비스 개선을 위해 심사업무전반의 프로세스 검토를 통해 과거 종합정보서비스의 현황 및 문제점을 파악함 - 둘째, 최근 정책적 흐름을 고려하여 상급종합병원의 기능과 역할을 고찰하여 사업 의 개선방향성을 모색함 - 셋째, 보건의료환경 변화 및 정책적 시의성을 반영한‘맞춤형정보제공서비스’ 사업의 정보제공항목 및 사업운영방식 개선(안)을 마련하고자 함 ○ 이를 통해 상급종합병원의 기능과 역할 측면을 고려한 사업의 효율화 방안을 제시 하고, 나아가 자율적 적정진료 실현에 기반이 될 수 있는 기초자료 및 정책적 근거 자료를 생성하고자 함

2. 연 구 방 법 및 내 용

○ 상급종합병원 맞춤형정보제공서비스 사업을 이해하고 개선방안 관련 이슈들을 검토 하기 위해 사업현황 관련한 자료를 사업부서, 심평원 내부자료 검색, 국내외 관련자 료 검색을 통해 문헌을 수집하였음. 이를 통해 심사업무 전반 프로세스를 검토하였 고 관련 청구자료 자료를 분석하였음 ○ 또한 이해관계자 의견청취 간담회를 개최하여 23개 상급종합병원 담당자를 대상으 로 두 차례에 걸쳐 의견수렴을 하였으며, 그 외 수차례의 전문가 자문 및 실무협의 를 거쳐서 이 연구를 수행하였음. 상급종합병원의 기능과 역할 고찰을 위해서는 관 련 법적근거, 관련제도, 정책자료 및 국내외 관련 문헌을 면밀히 검토하였음

iv ○ 본 연구의 수행체계는 다음과 같음

[요약그림 1] 연구 수행 체계

[요약그림 2] 연구방법과 연구내용

나. 연구 방향

○ 사업의 정보제공항목을 심평원 중심이 아닌 의료공급자(의료기관)중심 또는 환자중 심(환자안전 및 형평성 등)의 서비스가 될 수 있도록 검토함 - 적정진료 유도를 위해 제공되는 항목, 의료의 질 향상을 위하여 제공되는 항목, 상급종합병원이 추구해야 할 기본적 가치 측면을 고려하여 정보제공항목으로 검토함 ○ 또한, 사업의 운영방식을 개선하여 사업의 효율화를 방안을 도출하고자 함

vi

3. 사 업 방 향 성 고 찰

○ 심평원에서는 건강보험제도 지속가능성 확보를 위한 심사체계개편을 추진하고 있으 며 심사 패러다임 또한 변화하고 있음. 이에 각 심사사업별로도 개선방향을 다차원 적으로 모색하고 있음 ○ 맞춤형종합정보서비스는 의료비 지출에 영향력이 큰 상급종합병원을 대상으로 심평 원에서 생성되는 정보를 제공함으로써 기관별, 진료과별 맞춤형 경향지표로 컨설팅 을 하는 사업임. 이를 통해‘청구건 단위 심사를 최소화’할 수 있도록 심평원과 의료기관 간 상호협력체계를 구축하여 의료기관의 자발적 참여 및 적정진료를 유도 하고 의료의 질을 높이는 사업임 - 이에, 본 연구는 의료기관의 비용관리에 도움이 되는 지표와 환자의 안전과 의료 의 질을 높일 수 있는 지표 항목을 제공함으로써 사업의 효율성을 높이고자 함 ○ 기존 사업의 제한점을 보완 및 개선한 상급종합병원 맞춤형정보제공서비스 시행을 위해 정보제공 내용, 대상기관 선정방법, 중재방법, 모니터링 방안 등 사업전반의 검토를 하여 현재 정부 정책의 변화에 따라 의료기관의 행태를 변화시킬 수 있는 서비스로 제공해야 할 것임 ○ 상급종합병원과 심평원의 유기적인 협력관계를 통하여 상급종합병원의 역할에 적합 한 맞춤형종합정보서비스를 제공하고 의료기관은 자체심사 및 결과공개를 통하여 비용지출의 효율화를 이끌 수 있을 것으로 기대함 ○ 이에, 본 연구에서 제시하고자 하는 사업의 방향은 심사실에서 상급종합병원에 모 니터링 정보를 의료기관에 제공하고, 의료기관은 자체심사(Self Audit)를 하여 심 사결과를 심사실에 송부하는 시스템으로 사업의 운영체계 개선방안을 검토하는 것임

[요약그림 3] 맞춤형정보제공서비스 사업의 개선 모형(안)

4. 연 구 결 과

가. 이해당사자 의견 청취 결과

○ 서비스 대상의 우선순위 선정기준은 심사실과 협의하여 결정하되, 의료기관 입장에 서는 원하는 모든 기관에 서비스를 제공하고, 웹상에서 편의상 접근이 가능하도록 하는 것이 가장 효율적인 방안이 될 것임 ○ 정보제공 항목 측면에서는 심사년월이 아닌 진료년월 기준자료를 제시할 수 있을 것이며 세부 진료과별, 비교그룹다양화한 자료 등을 제시할 수 있음, 연구에서는 시뮬레이션을 통해 반영하였음 ○ 원외약품비 별도 제공, CI점수 절댓값 제시, 의사별 결과제시, 평가등급이 아닌 세 부항목별 점수 제공요청 등은 심사실, 평가실과 협의가 필요한 상황이며 계속적으

viii ○ 정보제공방식은 대면과 서면 서비스의 차별화가 필요하며 웹페이지 제공이 가장 효 율적인 방법임. 추가적 청구코드교육을 의료진들에게 할 수 있도록 심사실과 협의 가 필요한 사항임 ○ 정보제공내용 중 심사년월 기준의 자료를 진료년월 기준 자료로 제시하는 부분, 세 부진료과별(내분비내과, 소화기내과 등)으로 구분하여 제시하는 방법, 비교그룹 다 양화 등은 의료기관의 수용성을 높이기 위하여 개선할 필요가 있음 [요약그림 4] 의료기관 의견청취간담회 결과의 반영사항

나. 맞춤형정보제공서비스 사업전반에 대한 검토

○ 적정진료 유도를 위해 제공되는 항목, 의료의 질 향상을 위하여 제공되는 항목을 심평원 중심의 제공항목이 아닌 의료공급자(의료기관)중심 또는 환자중심(환자안 전 및 형평성 등)의 서비스가 될 수 있도록 사업내용을 개선하고자 함

1) 정보제공항목 개선(안) ○ 현재 사업의 주요 정보제공내용은 심사운영실과 평가실에서 산출한 내용 및 사후 관리지표를 제공하고 있음. 맞춤형정보제공서비스를 제공받은 의료기관의 진료행 태개선을 위해서심사실에서 자체산출 가능한 항목의 추가를 제안함 ○ 청구심사현황 정보 개선(안) ­ 청구심사현황 정보의 날짜 기준을 심사년월에서 진료년월로 변경하면 심사기준에 따른 일관성 제고에 도움을 줄 수 있음 ­ 비교그룹을 다양한 방법으로 선정하여 상대지표인 고가도지표 등에 활용 ○ 상급종합병원 역할 관련 지표(안) ­ 단순질환진료군 환자를 1차 2차 의료기관으로 회송시킬 경우 대형병원 쏠림현상 을 해소에 도움을 줄 수 있음. 의료전달체계관련지표로 회송지표를 제안함 ­ 의료질평가가산금의 공공성지표 중 일부지표를 수정하여 상급종합병원의 기능에 부합하는 신규지표의 추가를 제안함 2) 사업운영방식 개선(안) ○ 선정기준 및 모니터링 개선(안) ­ 진료비 증가율 높은 Cost Leader 중심 모니터링 ① 1차로 총진료비의 추이를 분석하여 비교그룹 대비 평균증가율이 높은 기관을 선정 ② 의료기관의 환자당 진료비를 비교그룹의 환자당진료비 평균과 비교 ③ 의료기관의 환자당입(내)원일수를 비교그룹의 입(내)원일수 평균과 비교 ④ 일당진료비를 비교그룹의 일당진료비의 평균과 비교 ­ 통계모형을 이용한 예상진료비의 95% 상한구간보다 높은 기관 모니터링(안)

x

[요약그림 5] 2016년 12월 60대 남자의 기관별 환자당진료비 비교

­ 선별급여 후 사용량 증가가 예측되는 항목(MRI) 모니터링

∙ 1대의 MRI가 30분에 1건 을 촬영하고 있는 A의료기관이 있으며 해당의료기관(A) 의 환자당사용량은 감소하는 추세로 나타나고 있음. 따라서 MRI 급여확대 될 경우 에도 MRI를 추가로 구입하지 않으면 MRI촬영 건의 증가는 미미할 것으로 생각됨. 이들 의료기관은 MRI 구입 및 리스 등 장비 관리가 필요함 ∙ MRI 사용량이 많지 않은 C의료기관은 현재에도 환자당 사용량이 증가하고 있음. 따라서 MRI 급여 확대 시 사용량의 증가가 예측됨으로 환자당 사용량 추적 및 추 계가 필요함 [요약표 1] 상급종합병원의 MRI 사용량(자동차보험 및 비급여 예측량 포함) 구분 기관수 1대의 1일사용량(회) 외래사용량비율 25~27시간/일 (A 의료기관) 2개 기관 25.04~26.64 (30분에 1회 촬영) 61.4~68.1 16시간/일 이상 촬영 (B 의료기관) 16개 기관 16.04~23.46 33.8~63.0 8~16시간/일 촬영 (C 의료기관) 25개 기관 7.83~15.83 31.7~73.1 주) †자동차보험 제외 ∙ 2018년 상급종합병원 지정기준에 정보협력체계 구축관련 지표가 추가되었음. 외래환 자의 경우 1차,2차 기관에서 촬영한 후 상급종합병원으로 의뢰하는 방안 모색이 필요 함. 이를 위해서는 MRI 장비의 성능 및 장비이력(년수) 공개가 선행될 필요가 있음

3) 상담방법 개선 가) 웹 정보제공 ○ 현재 요양기관업무포탈에서 제공하는 항목은 심사년월 기준을 진료년월 또는 접수 년월 기준을 추가하여 지속적으로 유지할 필요가 있음 ○ 사업의 효율성 제고를 위해서는 심사운영실과 평가실의 협의가 필요한 사항 나) 서면 ○ (개선방향) 분기별 1회 제공하면서 제공내용은 최근 3년간 비교그룹과 비교한 해당 기관의 진료실적, 성별연령을 보정한 예상진료비와 해당기관의 진료비, 보장성강화 정책으로 비용 증가가 예상되는 항목, 해당기관의 사용량증가율이 높은 검사 및 치 료재료 항목, 개선요청 항목 등을 제공 함 다) 대면 ○ (운영기간) 1일 명예위원과 같은 심평원의 홍보를 위한 사업 보다 현재의 심사상담 의 방법으로 제공하면 효율적일 것으로 판단됨 ○ (제공내용) 서면제공 내용 및 서면으로 관리가 되지 않은 집중관리가 필요한 항목과 요양급여가감지급 내역 등 적정성평가지표 내용 중 해당기관의 구체적인 요청이 있 는 항목 등을 제공 4) 사업운영체계 개선(안)에 대한 검토

가) 자체감사(Self Audit) 및 결과공개 프로토콜(Provider Self Disclosure Protocol, SDP) 개발 ○ (개선방향) 미국의 의료기관 ‘자체심사(Self audit)’,‘자체심사 결과공개 및 송부

(Provider Self Disclosure)프로그램’,‘자발적 준수 프로그램’이 상급종합병원 심

사에서 활용하여 우리의 의료 환경과 현실에 맞는‘의료기관 자체심사 및 결과 송 부 규정’ 매뉴얼을 개발할 것을 제안함

xii - 이러한 체제를 도입하기 위해서는 대상의료기관의 경우 현재와 같이 심사결과를

통보하기 이전에 의료기관에게 관련 정보를 제공하고 자체적으로 심사하고 그 결 과를 심평원 제공할 수 있는 심사 프로세스의 전환이 동반되어야 할 것임

나) 인센티브 및 사후관리 개선(안)

○ CMS는 자발적공개규정(Provider Self Disclosure Protocol, SDP)을 준수한 의료기관 에 대해서는 심사면제 또는 과징금 수준을 낮게 적용하고 있음. ○ 장기 미개선 및 결과 회송이 없는 의료기관은 지표연동자율개선제 미 개선기관과 같이 사후관리 또는 상급종합병원 지정기준 및 의료질평가가산금과 연계를 고려할 수 있음

5. 결 론 및 제 언

○ 본 연구는 상급종합병원을 대상으로 하는 맞춤형정보제공서비스 사업의 정보제공 항목 개선 및 효율화 방안 마련을 위하여 수행되었음. 맞춤형정보제공서비스사업의 현황 파악, 상급종합병원 담당자들을 대상으로 한 의견청취간담회를 통해서 수렴한 내용을 토대로 사업전반에 대해 수정·보완, 개선해야 할 부분 중심으로 검토하였 음 ○ 건강보험의 재정과 전 국민 의료의 질을 견인하고 있는 상급종합병원을 대상으로 맞춤형정보제공서비스 사업은 기존과는 차별화가 필요하므로 기존사업의 문제점 파 악 및 개선방안 모색이 필요함 ○ 이에 기존 사업의 제한점을 보완 및 개선한 상급종합병원 맞춤형정보제공서비스 사 업 시행을 위해 정보제공항목, 대상기관 선정방법, 중재방법, 모니터링 방안 등 사 업전반의 검토 후 맞춤형정보제공서비스 사업전반의 운영방식(대상기관 선정방법, 중재활동, 모니터링 방안 등)의 개선(안)으로 제시하였음(요약표 2) ○ 현 정부의 정책 방향 및 심평원의 심사체계 개편 방향에 맞추어 상급종합병원의 기 능과 역할 재정립에 기여할 수 있도록 맞춤형종합정보서비스 사업이 개선되어야 할 것임

내용 현행 개선(안) 정보제공항목 의료기관 의견청취에서 도출된 지표로 수정하여 제공 (심사년월→진료년월, 비교그룹다양화 등) 상담 방법 웹정보 제공 요양기관업무포털 서비스 현행 유지 서면 심평원에서 알림이 필요한 경우 수시 제공 분기별 1회 등 주기적인 제공 대면 심사상담, 1일 명예위원, 종합컨설팅 모니터링 및 서면으로 개선되지 않은 의료기관을 중심으로 수정 개선 사업 운영 체계 자체심사 결과공개 프로세스 심사실 상담이후 모니터링 시스템을 통해 분기별로 관리하고 개선여부를 확인 심평원에서 모니터링한 결과(조정액 등)를 의 료기관에 통보하여 해당 의료기관이 자체 감 사(심사)를 수행하고 그 결과를 심평원에 공개 (송부) 과정 신설 인센티브 및 사후관리 개선 -위의 자발적 심사결과 송부에 참여한 의료기관에 대해서는 일정기간 심사면제 등의 인센티브 제공 -장기 미개선 및 심사결과 송부를 하지 않은 의료기관은 사후관리 또는 의료질평가가산금과 연계를 고려할 수 있음 ○ 변화된 보건의료정책 기조에 따라 이에 부합하는 사업의 개선방안을 마련을 위하여 상급종합병원 기능과 역할 측면에서 의료전달체계 및 공공성 지표(안)을 본 연구에 서 검토하였음 [요약표 2] 맞춤형정보제공서비스 사업전반의 현행 및 개선(안) ○ 상급종합병원은 장비 및 인력 등 최고의 인프라를 구축한 곳으로서 의료전달체계 재정립과 관련하여 적정 역할 부여는 필요할 것으로 판단됨. 따라서 현재 제공하고 있는 항목 뿐 아니라 공익적 측면을 고려한 의료전달체계 공공성 지표 및 환자안전 지표를 의료공급자에게 제공하는 것도 맞춤형정보제공서비스 사업이 향후 나아가야 할 방향일 것으로 생각됨

xiv ○ 사업운영방식에서 의료기관의 Self Audit(자체감사)과 자체감사결과를 심사실에 송 부하는 시스템, 인센티브 및 사후관리와 연계를 효율화를 위한 심사프로세스 개선 (안)을 본 연구에서 제안하였음 ○ 기관별, 진료과별 맞춤형 경향지표 개선(안)을 모니터링하고 해당의료기관에 맞춤형 정보를 제공함으로써 심평원의 ‘청구건 단위 심사의 최소화’를 지향할 수 있을 것임. 이를 위해서 맞춤형정보제공서비스는 심평원과 요양기관 간 상호협력체계를 구축할 수 있는 형태로 내용 및 운영방식에 변화를 줄 필요가 있어 보임. 이는 심평 원 심사업무의 효율성 제고 및 요양기관의 심사청구분야에서 자율성 확보에 기여할 수 있을 것으로 사료됨

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제1장 서 론

1. 연 구 배 경 및 필 요 성

○ 건강보험심사평가원(이하, 심평원)에서는 2009년 7월부터 종합병원급 이상을 대상 으로‘종합정보제공서비스’사업을 운영하기 시작하였으며, 2017년부터는 상급종 합병원만을 대상으로‘맞춤형정보제공서비스’사업을 시행하고 있음. 본 사업은 상급종합병원을 대상으로 심사·평가·현지조사 등의 결과물을 활용하여 요양기관 별, 진료과별 맞춤형 정보(청구 및 심사정보, 평가정보, 자원정보 등)를 제공하고 사전 예방적 활동을 통해 요양기관 스스로 진료행태를 개선하도록 지원하는 것으로 요양기관의 자율적 적정진료행태 유도 및 의료의 질 향상 도모에 그 의의가 있음3) ○ 상급종합병원은 인력, 시설, 장비, 환자구성비율 등의 지정요건을 갖춘 종합병원 중 에서 중증질환에 대한 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 제공하는 기관으로 보 건복지부 장관이 지정한 종합병원4)_{으로 정의됨. 상급종합병원은 1989년 7월 전국} 민의료보험 도입과 함께 정립된‘보건의료전달체계’의 한 요소로 3차 의료를 담 당하는 의료기관으로 이해할 수 있음 ○ 세계보건기구(WHO)에서는 의료전달체계를 보건의료체계의 핵심구성요소로 인력, 재원, 정보, 거버넌스 등과 함께 제시하고 있으며, 우리나라에서도 보건의료전달체 계를‘의료공급체계’와 동의어로 인식하거나‘의료체계(health care system)’ 와 거의 동의어로 사용하고 있음(한국보건사회연구원, 2014)5)_{. 즉, 상급종합병원} 은 국민들의 의료이용의 편의와 의료자원의 효율적 활용, 지역간 의료기관간 균형 발전 유도, 국민의료비 및 보험재정 안정도모의 목표를 함께 내포하고 있으며, 1차, 2차 병원에서 의뢰된 중증질환 환자에 대해 질 높은 의료서비스를 제공할 것으로 기대되는 의료기관을 의미함(박춘선 등, 2011) 3) 2018년 건강보험심사평가원 기능과 역할에서 인용함. 4) 의료법 제 3조의 4(상급종합병원 지정) 제 1항 5) 한국보건사회연구원(2014), 한국의료전달체계의 쟁점과 발전방향

○ 1999년에 제정된 국민건강보험법 제 40조에 따라 종합전문요양기관 및 인정기준으 로 지정되었다가 2010년 의료법 개정에 따라 상급종합병원 현재의 명칭으로 변경 되었고, 근거법도 이관되었음. 2011년 이후 상급종합병원 지정·평가 업무가 보건 복지부로부터 건강보험심사평가원에 위임된 후, 2011년, 2014년, 2018년 현재까 지 3기 상급종합병원지정·평가 업무를 심평원에서 수행하고 있음 ○ 한편, 정부에서는 지속가능한 보험재정상태 악화 및 의료자원의 비효율적 이용을 초래할 수 있으므로 이에 의료기관기능재정립 기본계획을 발표하였음(보건복지부, 2011; 보건복지부 공고 제 2011-295호). 또한‘의료기관 종별 표준업무규정’에 서 규정하고 있는 상급종합병원(보건복지부, 2011.6.; 보건복지부 고시 2011-69 호) 업무를 요약정리하면, 중증질환 환자 진료, 의료전달체계와 직접 관련된 의뢰환 자 진료, 이외 의료인 교육기능 및 연구개발 기능임 ○ 앞서 언급한 것처럼 1989년 공식적 제도로서의 의료전달체계 도입과 함께 시작한 상급종합병원은 위와 같은 근거로 현재 보건의료전달체계가 지니고 있는 문제점에 서 자유로울 수 없음. 그런데 현재 상급종합병원 간에 혹은 상급종합병원과 다른 의료기관 종별 간에 비효율적인 경쟁으로 고가 의료장비와 시설이 증가하였으며, 중증질환 환자의 3차 의료 기능을 담당해야하는 상급종합병원에서 경증외래환자 진 료가 여전히 이루어지고 있는 실정임. 최근 들어 다수의 연구에서 수도권 환자쏠림 현상과 상급종합병원의 경증외래 환자 진료증가가 의료전달체계를 왜곡시킨다는 문 제점들이 지적되었음 ○ 또한, 보건의료전달체계의 강화를 위한 정책적 목표를 달성하기 위해 3차 의료기관 인정 초기부터 적용되어 오던‘종별가산율’은 의료이용에 대한 접근성 향상과 제 도 안정화를 위한 구조에 대한 투자 및 인센티브로 인식되었음(신숙연 등, 20136)_). 그러나 실제 대부분의 의료기관에서 현재 자원의 제한성 및 접근성이 개선된 상황 에서 구조에 기반한 종별가산율은 더 이상 목적이 명확하지 않다는 지적이 제기되 었으며, 변화된 의료환경에 따라 종별에 따른 기능 강화와 양질의 의료서비스 제공 에 대한 인센티브로 전환하는 것이 적절하다는 의견이 있었음(신숙연 등, 2013; 박 춘선 등, 2011). 이와 같은 보건의료환경 및 정책적 변화(선택진료비 폐지)로 인해

3 영역별 평가지표 및 상급종합병원의 지정·평가에 관한 일부 개정된 보건복지부령 (2014.7 & 2017.2)을 살펴보면‘상급종합병원의 공공성’,‘지역간·기관간 질 형평’,‘환자안전’이 보건의료전달체계 내에서 더욱 강조되고 있음을 확인할 수 있음. 이에 효율적인 보건의료전달체계 강화라는 정책적 목적을 위한‘종별가산 제’및‘의료질평가가산금제’의 합목적성 측면에서도 상급종합병원이 추구해야 할 기본가치 측면에서‘상급종합병원의 공공성’은 간과할 수 없는 부분임 ○ 이 같은 보건의료환경 변화에 따라 상급종합병원이 기본적인 기능과 역할에 대한 심도 있는 고찰을 통해 상급종합병원‘맞춤형정보제공서비스’사업의 개선방안 내 지 효율화 방안 마련이 이루어져야 할 것임. 이를 위해서는 사업의 정보제공 내용, 대상선정 우선순위 설정방법7)_{, 중재방법, 사후 관리 등 사업전반의 검토가 필요할} 것임. 사업대상이 기존 종합병원급 이상에서 상급종합병원만으로 변경됨에 따라 해 당 요양기관의 특수성 및 보건의료전달체계 내에서의 기능과 역할을 고려한 맞춤형 정보를 제공하는 것이 바람직할 것으로 판단됨 ○ 최근 건강보험심사평가원의‘심사업무 패러다임’변화 및 최근 보건의료정책 흐름 을 반영하여 사업에서 제공하는 정보의 내용 및 범위의 다각화가 필요함. 기존 심 사결과(비용중심)를 중심으로 제공하던 정보에서 의료의 질(예, 환자안전 등), 진료 정보교류를 통한 지역간·기관간 질 형평성 개선, 상급종합병원의 공공성 등의 정 보를 포함할 수 있도록 개선이 필요함 ○ 현재 보건복지부로부터 위임받아 심평원에서 수행하고 있는 상급종합병원관련 업무 (상급종합병원 지정 및 평가, 의료질평가가산금 제도 등)와 연계할 수 있는 방향 검 토를 위해서는 사업에 대해 거시적·유연적 접근해야 할 것임. 이에, 상급종합병원 의 기능과 역할에 부합하고 자율적 적정진료를 실현할 수 있도록 정보제공 항목을 재구성하고 맞춤형정보제공서비스를 효율적으로 운영할 수 있는 방안 모색이 필요함 7) 기존 종합정보서비스 대상기관 선정방식은 중재(intervention)이력 및 심사조정률에 대한 의존도가 높아서 대상기 관으로 선정된 요양기관은 지속적으로 모니터링이 되며, 반대로 제외되었던 요양기관은 관리대상에서 계속적으로 제외될 가능성이 높음.

2. 연 구 목 적

○ 본 연구의 목적은 상급종합병원의‘맞춤형정보제공서비스’사업의 효율화를 위해 시의성 및 정책적 흐름을 반영한 개선방안 마련하는 것임. 세부적인 목적은 다음과 같음 - 첫째, 맞춤형정보제공서비스 개선을 위해 심사업무전반의 프로세스 검토를 통해 과거 종합정보서비스의 현황 및 문제점을 파악함 - 둘째, 최근 정책적 흐름을 고려하여 상급종합병원의 기능과 역할을 고찰하여 사업 의 개선방향성을 모색함 - 셋째, 보건의료환경 변화 및 정책적 시의성을 반영한‘맞춤형정보제공서비스’ 사업의 정보제공항목 및 사업운영방식 개선(안)을 마련하고자 함 ○ 이를 통해 상급종합병원의 기능과 역할 측면을 고려한 사업의 효율화 방안을 제시 하고, 나아가 자율적 적정진료 실현에 기반이 될 수 있는 기초자료 및 정책적 근거 자료를 생성하고자 함

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3. 연 구 방 법 및 내 용

○ 상급종합병원 맞춤형정보제공서비스 사업을 이해하고 개선방안 관련 이슈들을 검토 하기 위해 사업현황 관련한 자료를 사업부서, 심평원 내부자료 검색, 국내외 관련자 료 검색을 통해 문헌을 수집하였음. 이를 통해 심사업무 전반 프로세스를 검토하였 고 관련 청구자료 자료를 분석하였음 ○ 또한 이해관계자 의견청취 간담회를 개최하여 23개 상급종합병원 담당자를 대상으 로 두 차례에 걸쳐 의견수렴을 하였으며, 그 외 수차례의 전문가 자문 및 실무협의 를 거쳐서 이 연구를 수행하였음. 상급종합병원의 기능과 역할 고찰을 위해서는 관 련 법적근거, 관련제도, 정책자료 및 국내외 관련 문헌을 면밀히 검토하였음 ○ 본 연구의 수행체계는 다음과 같음

가. 연구 수행 체계

[그림 1] 연구 수행 체계

[그림 2] 연구방법 및 내용 ○ 본 연구의 방법 및 내용을 요약하여 [그림 2]에 제시하였음

나. 연구 방향

○ 맞춤형정보제공서비스 정보제공항목을 심평원 중심이 아닌 의료공급자(의료기관)중 심 또는 환자중심(환자안전 및 형평성 등)의 서비스가 될 수 있도록 정보제공 항목 을 검토함 - 적정진료 유도를 위해 제공되는 항목, 의료의 질 향상을 위하여 제공되는 항목, 상급종합병원이 추구해야 할 기본적 가치 측면을 고려하여 정보제공항목으로 검토함 ○ 정보제공항목 및 맞춤형정보제공서비스 사업의 운영방식을 개선하여 사업의 효율화 를 방안을 도출하고자 하였음

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제2장 상급종합병원 맞춤형정보제공서비스 현황 파악

1. 사 업 개 요 및 현 황

8)

가. 사업 내용

○ 심평원의 자율·예방 중심의 심사사업 연혁은 그림에서 보듯이 요약·정리할 수 있 음. 2009년 7월부터 종합병원급 이상을 대상으로 종합정보제공서비스 사업을 심사 실에서 운영하기 시작하였음. 2016년 종합병원이 지원으로 이관함에 따라 2017년 부터는 상급종합병원만을 대상으로 하여 맞춤형정보제공서비스 사업을 시행하고 있음 [그림 3] 자율 예방 중심의 심사사업 연혁 8) 건강보험심사평가원 기능과역할. 2018에서 일부 발췌함

< 종합정보서비스제 및 심평원 유사사업 검토9) _> ○ 자율시정통보제 : 1986년부터 요양기관의 상병별 지표(일당진료비, 내원일수)가 비교대상 요양기관분류군의 평균지표보다 일정점수이상인 요양기관에 대하여 의료관련단체를 통해 그 내역을 통보함으로써 의료인 스스로 진료내역을 이해하고 자율적으로 시정토록 유도하는 조치인 자율시정통보제도를 시행함. 현지조사의 사전예고 및 방지 역할 ○ 급여적정성 종합관리제 : 진료비 증가에 따른 의료비용 절감과 과도한 청구량에 따른 심사인력 제한 및 전문성 제고를 위해 사전적으로 의료계의 자발적인 진료의 적정화를 도모하도록 꾀함으로써 진료비를 총괄적으로 관리하고자 2003. 4월 도입 ○ 적정급여 자율개선제 : 2003. 4월부터 진료비고가도지표(CI)를 중점 관리해오던‘급여적정성 종합관리제도’를 2009년 7월 현장중심의 종합정보서비스 제도인 ‘적정급여 자율개선제로’전면 개편함 - 이는 종합컨설팅 제도의 개념을 도입하여‘심사정보, 평가정보, 자원정보, 청구정보 등’현장중심의 다양한 종합정보를 요양기관에 제공하여 적정급여를 유도하는 서비스 제도임 - 자율개선운영자문단’을 의료계 및 정부관계자 10인 이내로 구성하고 운영하여 제도의 수용성 및 효율적, 합리적 운영을 도모하였음 ○ 종합정보서비스제 : 의원급을 대상으로 한 적정급여자율개선제와 함께 요양기관 프로파일 시스템을 이용하여 본원 건강보험1차 심사 및 의료급여기관을 대상(종합병원급 이상 요양기관을 대상)으로 종합정보서비스를 실시함(2009. 7) ○ 지표연동관리제 : 2003년부터 요양기관의 자율적 의료행태 개선을 위하여 적정급여 자율개선제를 운영하여 왔으나 개선 효과의 둔화, 미 개선기관의 패널티 제도 부재, 심사평가원에서 시행하는 여러 사업과의 연계 미흡으로 2011년 12월부터 지표연동관리제를 도입하여 시행하고 있음 - 지표연동관리제란 국민건강증진과 지속 가능한 건강보험 운영을 위하여 의료의 질 향상이 필요하거나 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대하여 중재활동을 통해 상당기관 요양기관의 자율적 개선을 유도하고 개선되지 않는 경우 현지조사, 평가와 연계하여 포괄적으로 관리하는 개념임 ○ 지표연동자율개선제: 현행 개별 건단위 심사방식을 기관별 자율적 지표관리로 전환하여 [지표관리, 자율개선 유도, 사후관리]가 연계되도록 함으로써, 요양기관의 적정진료 실현 및 의료의 질 향상을 도모하는 것임 - 2013. 10월부터 지표를 통한 자율개선 등 관련제도 개선방안 마련에 대한 의료단체 및 유관기관의 요구에 따라, 기존에 각각 시행되던 지표연동관리제와 자율시정통보제를 2014.7월부터 지표연동자율개선제로 통합함. (외래: 지표연동관리제 기준, 입원: 자율시정통보제 기준)

9 ○ 상급종합병원을 대상으로 심평원의 결과물(청구 및 심사정보, 평가정보, 자원정보 등)을 제공하여 의료기관의 적정진료 유도 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사 전 예방적 활동임. 의료기관별 심사 및 관리를 유기적으로 병행하는 기관단위 관리 기능으로 기존 심사와 본 사업은 상호 보완적인 업무임 [그림 4] 맞춤형정보제공서비스 모형 ○ 기관관리전담팀은 심사위원, 기관별 담당 부장 및 차장, 기관관리 전담직원으로 구 성되어 있으며 심평원 홈페이지 심사알림방에 공지된‘우리병원전담제’에서 확인 할 수 있음

[그림 5] 사업의 업무 흐름도 ○ 상급종합병원을 대상으로 세부전문과목별 또는 심사상 이슈항목 등을 제공하고 있 음. 정보제공 항목은 심사․평가․현지조사 등 심평원에서 산출되는 결과물을 활용하 여 서비스를 제공하고 있음 ○ 정보내용은 심평원 홈페이지 내 요양기관 업무포탈 내에서 해당요양기관 인증으로 항상 확인 가능한 항목과 심평원의 내부 자료로 사업에 의해 제공되는 항목이 있음 ­ 의료기관은 심평원 홈페이지 내 요양기관업무포탈의 지표연동자율개선제와 E-평가자료제출시스템에서 청구현황 및 평가결과 등을 확인할 수 있음 ­ 웹페이지에서 제공되고 있는 모든 지표는 해당요양기관의 지표 값과 평가등급을 확인할 수 있음 ­ 사후결과 및 진료비 확인 신청과 같은 민원현황은 사업에 참여할 경우에 심평원 내부자료를 제공받을 수 있음 ○ 요양기관에 제공하는 정보제공은 다음과 같음

11 [그림 6] 사업의 정보제공 내용 [표 1] 종합정보서비스 정보제공 내용 분류 정보제공 내용 심사 시스템 당월 진료비규모, 다빈도 진료내역 등의 최신정보 요양 기관 프로 파일 시스템 1. 청구 현황 해당요양기관 및 종별평균 명세서 건수, 환자수, 입(내)원 일수, 요양급여비용총액, 건당 진료비. 입원일당 진료비 2. 심사조정 현황 조정건수, 조정금액, 조정건/액율, 다빈도 조정현황 3. 평가 현황 약제 및 약제외 평가내역 등 4. 고가도지표 총괄 / 진료과목별 / 질병군별 환자당진료비 CI (ECI) 입내원일당진료비 CI (DCI), 환자당입(내)원일수 CI 5. 사후관리 및 민원 현황 이의신청 및 진료비 확인, 민원제기율 다발생코드 현황 기타 사항 보장성 강화, 선별집중심사, 건강보험 주요 개정사항 등 자료: 건강보험심사평가원. 건강보험심사평가원 기능과 역할. 2017.

<과거 심사실의 종합정보서비스제도 운영 실적>

1. 분석대상 가.‘15년 종합정보서비스 받은 88기관 나.‘15년 1/4심사분기(서비스 전)와 ’16년 3/4심사분기(서비스 후) 비교 다. 산출조건 1) 고가도지표: 건강보험, 입원/외래, 서비스 전(‘15.1/4분기), 서비스 후(16년 3/4분기) 2) 약제평가항목: 서비스 전(‘15.1/4분기), 서비스 후(’16.2/4분기) 3) 조정건(액)률: 건강보험, 입원 및 외래, 원외처방약품비 포함 2. 선정사유별 현황 ○ 고가도지표 상위기관 44기관(50.0%) > 희망기관 22기관(25.0%) > 종합정보서비스 미실시기관 7기관(8.0%) 순임. 선정 사유별 현황은 다음과 같음 구 분 기관수(%) 계 88(100.0) 고가도지표 상위기관 44(50.0) 희망기관 22(25.0) 종합정보서비스 미실시기관 7(8.0) 1일 명예 심사위원장기관(희망기관) 6(6.8) 선별집중심사기관(희망기관) 5(5.7) 지표연동자율개선제기관 3(3.4) 심사상 문제기관 1(1.1) [표 2] 서비스 제공 대상기관선정사유별 현황 (단위: 기관, %) 3. 선정사유별 개선현황 가. 총 상담88기관 중 74기관 개선됨.(84.1%) 나. 선정사유별 개선율로는 지표연동자율개선제 통보기관(100.0%) > 고가도지표상위기관 (88.6%) > 희망기관(81.8%) 순임 구 분 기관수 개선기관(율) 계 88 74 84.1 고가도지표 상위기관 44 39 88.6 희망기관 33 27 81.8 종합정보서비스 미실시기관 7 5 71.4 지표연동자율개선제기관 3 3 100.0 심사상 문제기관 1 0 0.0 [표 3] 선정사유별 개선현황 (단위: 기관, %)

13 4. 지표별 추이 가. [표 4]는 지표별 추이를 나타냄. 고가도지표는 서비스 후 LI 8.0%, ECI 6.0%, DCI 6.0% 감소하였으며, 약제평가항목은 서비스 후 급성상기도감염 항생제처방률 11.7%p, 주사제처방률 1.9%p, 6품목이상처방비율 1.9%p 감소하였음 고가도 지표(입원) 약제평가항목 6품목이상 처방비율 급성상기도감염 항생제처방률 주사제 처방률 18.28 41.62 13.39 16.42 29.93 11.54 서비스전 서비스후

[표 4] 지표별 추이

나. 서비스 전후 중점관리지표 변화는 다음과 같음

구분 개선기관 서비스 전후증감률 대면(58기관) 서면(30기관) 대면 서면 기관수 개선율 기관수 개선율 고가도 지표 입 원 ECI (건당진료비 고가도지표) 28 48.3% 12 40.0% -5.2% -5.4% DCI (입원일당 진료비고가도지표) 34 58.6% 20 66.7% -5.9% -5.7% LI (장기도지표) 24 41.4% 12 40.0% -9.7% -4.4% 외 래 ECI (건당진료비 고가도지표) 28 48.3% 15 50.0% -4.9% -2.6% DCI (내원일당 진료비고가도지표) 28 48.3% 11 36.7% -4.6% -3.5% VI (내원일수지표) 28 48.3% 20 66.7% -1.9% -2.2% 약제 평가 항목 급성상기도감염 항생제처방률 36 62.1% 19 63.3% -12.5%p -10.2%p 주사제 처방률 35 60.3% 19 63.3% -1.8%p -1.9%p 6품목이상 처방비율 36 62.1% 17 56.7% -2.0%p -1.5%p 심사 실적 조정건율 22 37.9% 15 50.0% -3.2%p -1.1%p 조정액률 34 58.6% 15 50.0% -0.5%p -0.3%p [표 5] 서비스 방법별 개선 및 지표별 추이

나. 사업운영방식

○ 매년 분기별 생산되는 고가도지표, 적정성평가 결과, 지표연동자율개선제 관련 결 과, 심사상 문제점 등을 기관별로 분석하여 분기단위로 종합정보서비스에 의해 상 담이 필요한 기관을 선정함 ○ 기존 서비스 제공기관 선정기준은 다음과 같음 [표 6] 종합정보서비스 제공기관 선정기준 종합정보서비스대상 선정기준 1. 연간입원, 외래 진료비 고가도 지표(ECI 등) 1.0 이상 2. 연간 종별 청구건수 및 평균 조정건율 액률 상위기관 3. 심사 및 주요업무(이의신청 및 민원 등) 상 문제기관 4. 종합정보서비스 희망기관(우선선정) 5. 종합정보서비스 모니터링 결과 미시정 기관 6. 선별집중심사 및 심사사례 컨퍼런스 결과 진료행태 개선이 필요한 기관 7. 1일 명예심사위원장 실시기관(위원회운영부와 연계) 자료: 건강보험심사평가원. 건강보험심사평가원 기능과 역할. 2017. ○ 선정된 서비스기관에 대한 세부적으로 개선이 필요한 항목을 항별고가도지표분석 시스템을 활용하여 분석한 후 현지방문, 문서, 내방(1일명예심사위원장 등), 필요시 그룹간담회 및 교육 등 다양한 방법으로 요양기관과 개선방향에 대한 의견교류 및 정보제공이 이루어짐 ○ 상담활동을 한 후 심사시스템 내의 종합정보서비스 기관관리화면에 결과를 등록하 고 서비스 후 제시한 문제점 등이 개선되었는지 판단할 수 있도록 요양기관별 중점 관리지표를 이용하여 상담한 기관을 모니터링 시스템을 통해 분기별로 관리하고 서 비스시 제시한 문제점 등에 대한 개선여부를 지속적인 모니터링을 통해 확인하고 안내함

15 [표 7] 종합정보서비스 참여기관수(2016년 상반기) 종별 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 종합병원 44 47 55 62 70 77 32 (78.6) (83.9) (80.9) (81.6) (84.3) (87.5) (73.8) 상급종합 8 5 8 11 9 8 8 (14.3) (8.9) (11.8) (14.5) (10.8) (9.1) (21.4) 주) 2016년 상반기까지 자료 참여기관 중 치과병원 제시하지 않았음

다. 사업 현황

1) 사업 참여 기관수 ­ 상급종합병원의 사업참여기관은 2016년 18.6% 이었으며 다음 표를 보면 사업참 여기관의 서비스제공은 1일 명예위원 2개 기관, 심사상담 1개 기관, 종합컨설팅 2개 기관이었음 2) 상급종합병원의 사업시행 결과 ­ 상급종합병원의 운영실적 효과를 살펴보기 위하여 2016년 사업에 참여한 기관과 참여하지 않은 기관을 같은 분기로 비교하여 지표변화를 살펴보았음. 조정건율 감소여부를 살펴보면 사업에 참여하지 않은 의료기관의 조정건율 감소가 88.6% 로 조정건율의 효과는 보이지 않음. 건당 고가도지표(ECI)의 감소 또한 사업에 참 여하지 않은 의료기관의 감소가 많았음 ­ 반면, 처방건당약품목수 감소는 사업에 참여한 의료기관이 많았음. 사업방법 중 심사상담을 받은 기관(1개 기관)은 지표가 모두 감소하였음

[표 8] 2016년 상급종합병원 사업 제공 여부에 따른 지표 감소율 사업방법 조정건율 ECI 처방건당 약품목수 총합계 (N) N(%) N(%) N(%) 사업에 참여함 5(62.5) 4(50.0) 7(87.5) 8 1일 명예위원 2(66.7) 3(100) 3(100) 3 심사상담 1(100) 1(100) 1(100) 1 종합컨설팅 2(50.0) 1(25.0) 3(75.0) 4 사업에 참여하지 않음 31(88.6) 22(62.9) 22(62.9) 35 총합계 36(83.7) 26(60.5) 29(67.4) 43 주) 2016년 3월~6월까지 종합정보서비스 제공 받음. 감소: 2016년12월 지표값 - 2015년12월 지표값 < 0

2. 사 업 방 향 성 고 찰

가. 건강보험심사평가원의 역할 및 과제

○ 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 제한된 자원의 효율적 사용을 통한 국민의 건강 결과 증진 등과 같은 보건의료의 성과향상을 위한 법으로부터 위임받아 하고 있는 기능으로 보건의료 지출관리 기능이 있음 ○ 또한 건강보험재정의 건전성을 확보하고 진료비용의 청구질서 확립을 위한 장치로 심사물량을 효율적으로 처리하고 부당청구의 사전예방과 자율개선으로 적정진료를 유도하여 국민의료비의 관리를 모색하는 요양급여비용의 심사 기능이 있음 ○ 심평원에서는 건강보험제도 지속가능성 확보를 위한 심사체계개편을 추진하고 있으 며 심사 패러다임 또한 변화하고 있음. 이에 각 심사사업별로도 개선방향을 다차원 적으로 모색하고 있음 ­ 심평원은 기존의 심사·평가 규제기관 이미지에서 벗어나 의료기관과 상호협력 할 수 있는 행정기관을 지향하며 변화하고 있음 ­ 심사업무의 향후 방향성은 기관 진료성과 중심심사를 지향하며 구체적으로는 기 관· 환자단위 진료성과 사후심사로 전환, 사전심사제도 등 예방심사 강화, 의료

17 [그림 7] 건강보험심사평가원 업무현황 도식도

나. 사업관련 정부정책 방향

○ 「의료법」과 「국민건강보험법 시행령」제 21조 및 의료질평가지원금 산정을 위 한 기준」(보건복지부 고시 제2016-52호, 2016.4.1)에 따라 의료의 질을 높이는 데 기여한 의료기관을 지원하여 국민이 수준 높은 의료혜택을 받을 수 있도록 하기 위하여(보건복지부 공고 제 2016-218호,‘16.4.1) 의료질평가지원급 제도를 도입 하였음. 이 제도의 평가영역은 의료질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계, 교육수 련, 연구개발로 구성되어 있음. 평가영역 중 맞춤형정보제공서비스 사업관련 영역 은 ’의료전달체계‘ 영역으로서 올바른 종별기능 수행을 위해서 중증질환 입원기 능정립, 환자중심 의료연계강화가 목표로 제시되었음

○ 현 정부의 국정운영 5년 계획10)_{에 따르면, 의료의 공공성을 확보하고 환자중심의} 의료서비스를 제공하기 위하여 대형병원의 역할정립을 도모하고 의뢰회송사업의 본 사업 진행을 2019년으로 계획하고 있으며, 국가적 진료정보 교류 및 인프라 연계 계획을 발표하였음 ○ 보건복지부는 현 정부의 건강보험 보장성 강화대책11) _{실효성 제고 방안으로‘의료} 전달체계 개편에 따른 의료기관 종별 기능 재정립’과 관련한 추진계획을 발표하였 음.12) _{구체적으로‘비급여 해소로 대형병원 쏠림 심화’를 우려하여 1차 의료기관} 과 대형병원의 역할 정립을 유도할 수 있는 세부방향을 제시하였음

다. 맞춤형정보제공서비스 사업의 방향성

○ 건강보험심사평가원에서는 2003년부터 의원급 의료기관을 대상으로 기관단위 프로 파일링과 정보제공 활동을 시작하였음. 이후 2009년 7월부터는 종합병원 이상 요 양기관에 대해서도 진료성과를 평가하고 그 결과를 피드백해서 정보를 제공하고 상 담 등의 중재활동을 시행하는‘종합정보서비스제도13)_{’를 심사실에서 총괄하여 운} 영해 왔음14) ○ 2017년 1월부터 종합병원 진료비 심사가 지원으로 이관됨에 따라 심사실에서는 상 급종합병원 심사 및 관리를 중심으로 운영・총괄하게 되었음. 이에 기존 종합정보 서비스 제도의 명칭은‘맞춤형정보제공서비스’로 변경되었고, 이에 따른 세부 운 영방식도 일부 조정되었음15)_{. 2017년 현재‘맞춤형정보제공서비스 제도’는 기존} 의 종합정보서비스와 달리 상급종합병원만을 대상으로 함 10) 의료공공성 확보 및 환자중심의료서비스 제공 계획, 국정기획자문위원회. 2017. 07. 11) 보건복지부, 2017. 08. 09. 12) 국회정책토론회 자료, 2017. 08. 18. 13) 종합정보서비스는 요양기관단위 심사 및 사전예방적 관리를 유기적으로 연계하는 형태로서 진료의 자율성을 최

19 ○ 맞춤형종합정보서비스는 의료비 지출에 영향력이 큰 상급종합병원을 대상으로 심평 원에서 생성되는 정보를 제공함으로써 기관별, 진료과별 맞춤형 경향지표로 컨설팅 을 하는 사업임. 이를 통해‘청구건 단위 심사를 최소화’할 수 있도록 심평원과 의료기관 간 상호협력체계를 구축하여 의료기관의 자발적 참여 및 적정진료를 유도 하고 의료의 질을 높이는 사업임. 이에, 본 연구는 의료기관의 비용관리에 도움이 되는 지표와 환자의 안전과 의료의 질을 높일 수 있는 지표 항목을 제공함으로써 사 업의 효율성을 높이고자 함 ○ 이전의 사업은 의료기관이 자발적으로 관리할 수 있는 지표가 아닌 심평원에서 생 산되고 있는 지표를 중심으로 의료기관에 제공하였음. 이에 심평원의 사업도 기존 사업의 제한점을 보완 및 개선한 상급종합병원 맞춤형정보제공서비스 시행을 위해 정보제공 내용, 대상기관 선정방법, 중재방법, 모니터링 방안 등 사업전반의 검토를 하여 현재 정부 정책의 변화에 따라 의료기관의 행태를 변화시킬 수 있는 서비스로 제공해야 함 ○ 상급종합병원과 심평원의 유기적인 협력관계를 통하여 상급종합병원의 역할에 적합 한 맞춤형종합정보서비스를 제공하고 의료기관은 자체심사 및 결과공개를 통하여 비용지출의 효율화를 이끌 수 있을 것으로 기대함 ○ 이에, 본 연구에서 제시하고자 하는 사업의 방향은 심사실에서 상급종합병원에 모 니터링 정보를 의료기관에 제공하고, 의료기관은 자체심사(Self Audit)를 하여 심 사결과를 심사실에 송부하는 시스템으로 사업의 운영체계 개선하는 것임. 그리고 자체심사결과를 심평원에 송부한 의료기관에는 인센티브(보상)이라는 프로세스를 결과송부를 하지 않거나 자료제출이 미비한 의료기관에는 사후관리를 하는 체계를 도입하고자 함

○ 다음 그림은 맞춤형정보제공서비스 사업의 개선 모형(안)을 도식화 것임

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제3장 국내·외 관련문헌 고찰

1. 상 급 종 합 병 원 관 련 제 도 적 검 토

○ 1989년 전국민의료보험 도입과 함께 의료전달체계 제도가 실시됨. 환자집중화 현 상을 해소하고 의료자원 이용의 효율화를 목적으로 함. 초기 의료전달체계는 최초 방문할 의료기관을 진료권으로 나누고(지역화), 1차 2차 3차 기관여부인지에 따라 (단계화) 보험급여를 적용할지 전액 본인부담으로 적용할지 결정하였음16)_{. 상급종} 합병원 지정 기준은 1995년 최초로 고시로 제정됨. 그러나 대진료권, 중진료권의 구분이 없어지며 의료이용의 지역화추진이 중단되었고, 의료이용의 단계화는 효과 가 감소하여 정부에서는 의료기관기능재정립기본계획을 발표함 ○ 2011년에 보건복지부에서 제시한 의료기관 기능 재정립 방안에 따르면 대형병원의 고난이도 중증질환 중심의 진료, 경증 외래환자 축소 방향이 제시됨. 종별 표준업 무를 제시하여 대형병원의 기능 명확화, 의료기관간 연계활성화, 대형병원의 연구 기능 강화, 응급의료 강화 등이 과제로 제시됨 ○ 상급종합병원은 의료법 3조의4 제1항에 의거‘중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원’이자 교육기관으로 인력·시설·장비 등 지정기준요건을 갖추고 질병군별 환자구성 비율17)_{을 충족해야 함. 상급종합병원의} 지정 및 평가 기준 연혁은 다음 표에 제시하였음 16) 박춘선 등, 상급종합병원의 지정기준 개선을 위한 진료실태 조사 및 분석. 보건복지부. 건강보험심사평가원. 2011. 구분 분류 기준 질병의 종류 전문진료 질병군 희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치사율이 높은 질병, 진단난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병 각 질병군에 해당하는 질병의 종류는 보건복지부장관 이 정하여 고시한다. 일반진료 질병군 모든 의료기관에서 진료가 가능하거나 진료를 하여도 되는 질병 단순진료 질병군 진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아닌 질병, 그 밖에 진료난이도 또는 진단난이도가 낮은 질병 * 의료법 제 3조의 4 제 1항. 보건복지부령 제 479호. 상급종합병원의 지정기준. (2017.2.10) 17) ※ 질병군별(疾病群別) 환자의 구성비율 - 지정 신청일 이전 2년 6개월 동안 다음 표의 전문진료질병군에 속하는 입원환자의 비율이 해당 의료기관이 진료 한 전체 입원환자의 100분의 21 이상이고, 단순진료질병군에 속하는 입원환자의 비율은 100분의 16 이하일 것

[표 9] 상급종합병원의 지정 및 평가 기준 연혁 2011 2014.7.1 2017.2.10 진료기능 필수진료과목을 포함하여 20개 이상의 진료과목 갖 추고, 각 진료과목당 전속 전문의 1명 이상 <추가> 가. 지정 신청일 이전 1년 동안 필수진료과목을 포함하여 20개 이상의 진료과목 갖추고, 각 진료 과목당 전속 전문의 1명 이상 나. 권역응급의료센터ㆍ전문응급 의료센터 또는 지역응급의료센터 로 지정받았을 것 18) 동일 필수 진료과목 9과목: 내과, 외과, 소아 청소년과, 산부인과, 영상 의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병 리과, 정신과, 치과 선택 진료과목 18과목: 진단검사의학과 또는 병리과, 흉부외과, 방사선종양학과, 핵의학 과, 응급의학과, 신경과, 피부과, 신경외과, 안과, 재활의학과, 정형외과, 이 비인후과, 비뇨기과, 성형 외과, 가정의학과, 예방의 학과, 결핵과, 산업의학과 <수정> 산업의학과 -직업환경의학과로 변경 교육 가. 레지던트 수련병원으 로 지정받은 종합병원 나. 내과, 외과, 소아청소 년과, 산부인과, 영상의학 과, 마취통증의학과의 6 개 전문과목에 레지던트 가 상근 <제거> 나. 내과, 외과, 소아청소년과, 산 부인과, 영상의학과, 마취통증의 학과의 6개 전문과목에 레지던트 가 상근 인력 의료인 수19)_{: 지정 신청} 전 1년간 의사의 경우 연 평균 1일 입원환자 10명 당 1명 이상, 간호사의 경 우 연평균 1일 입원환자 2.3명당 1명 이상 시설 수술실은 5개 이상 영상 의학실ㆍ치료방사선실ㆍ 수술실ㆍ재활의학치료실 <추가> 바. 전실 및 음압시 설 등을 갖춘 1인

23 능검사실ㆍ핵의학실 및 인공신장투석실을 합한 면적이 해당 의료기관의 건축연면적의 100분의 10 이상 사. 환자의 진료· 검사·질환 또는 임 상 등에 관한 정보 교류를 위하여 정보 협력체계를 갖출 것 장비 의료장비는 전산화단층촬 영기, 자기공명영상촬영 기, 근전도검사기, 혈관조 영촬영기, 감마카메라 및 심전도기록기를 각각 1대 이상 설치 특수의료장비는 품질관리 검사기관의 검사 결과가 ‘적합’ 질병군별 환자 구성비율 전문진료질병군에 속하는 입원환자의 비율이 지정 신청 전 1년간 해당 의료 기관이 진료한 전체 입원 환자의 100분의 12 이상 단순진료질병군에 속하는 입원환자의 비율은 100 분의 21 이하 <수정> 가. 전문질병군에 속하는 입원환 자의 비율이 전체 입원환자의 100분의 17 이상 단순진료질병군에 속하는 입원환 자의 비율은 100분의 16 이하 <추가> 나. 지정 신청일 이전 2년 6개월 동안 보건복지부장관이 정하여 고 시하는 질병에 속하는 외래환자의 비율이 해당 의료기관이 진료한 전체 외래환자의 100분의 17 이 하 다. 가목의 입원환자 수와 나목의 외래환자 수는 가목 및 나목에 따 른 질병군에 대한 건강보험 및 의 료급여 입원환자와 외래환자의 진 료실적에 대하여 건강보험심사평 가원에 요양급여비용을 심사청구 한 자료를 기준으로 함 의료 서비스 수준 「의료법」 제58조에 따 른 의료기관 인증을 받아 야 함 <수정> 인증 또는 조건부인증을 받았을 것 <추가> 심평원의 가장 최근 요양급여 적정성평 가 결과가 기준 점 수의 2분의 1 이상 에 해당할 것20) 진료 가. 의료기관의 병상 수는

권역별 소요병상 충족도 진료권역별 부족한 상급 종합병원의 병상을 충족 하는 데 기여해야함 신청한 병상수가 소요병 상 수를 초과하는 경우 교육기능, 의료인 수, 질 병군별 환자의 구성비율 에 관하여 보건복지부장 관이 따로 정하는 기준을 충족해야 함 나. 진료권역별 소요병상 총족도를 판별하기 위한 진료권역 및 상급종합병 원의 소요병상 수는 보건 복지부장관이 정하여 고 시함 18) 「응급의료에 관한 법률」제26조, 제29조 또는 제30조 19) 의료인 수를 산정할 때 가.의 입원환자 수는 지정 신청 전 1년간의 건강보험 및 의료급여 입원환자의 진료실적 에 대하여 심평원의 요양급여비용 심사청구한 입원 외래환자 자료 기준으로 하며 질병군별 환자의 구성은 지정 신청 전 1년간 건강보험 및 의료급여 입원환자의 진료실적에 대하여 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 심 사청구한 자료를 기준으로 하여 가.에 규정된 환자구성에 관한 요건을 충족해야 한다. 이 경우 「의료법 시행규 칙」 별표 5에 따라 외래환자를 입원환자로 환산하고, 의료인 수는 해당 기간 중 실제 근무한 개월 수를 연간으 로 환산하는 방법(Full Time Equivalent)을 사용

25 ○ 2011년 상급종합병원 제도 도입 후 2014년에는 진료기능을 강화하기 위하여 응급 의료 지정, 중환자실과 신생아중환자실 설치, 외래환자 구성 비율 기준을 추가하여 상급종합병원 관리·감독 및 지정 기준을 강화하였음. 또한 질병군별 환자구성비율 을 전문진료질병군 환자의 비율을 17/100로 증가하고, 단순진료질병군에 속하는 입원환자의 비율은 21에서 16으로 낮추어 중증질환에 속하는 환자를 더 많이 진료 하도록 변화하였음. ○ 2017년에는 전실 및 음압시설 갖춘 1인 병실 보유, 의료전달체계 내 정보협력체계 의료 구축, 의료서비스 수준에서 적정성 평가결과 기준을 추가 하여 개선하였음 [표 10] 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙 제정·개정 연혁 시행 제정·개정이유 2011.01.24. 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있도록 함에 따라 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관한 사항을 정하려는 것임. 2014.07.01 가. 상급종합병원에 대한 관리ㆍ감독 강화 나. 상급종합병원의 지정 기준 강화 1) 권역의료 또는 지역의료의 구심점으로서 적절한 응급의료를 제공할 수 있도록 함 2) 중환자에 대한 의료의 질을 높이기 위하여 상급종합병원 지정받기 위한 요건으로 중환자실과 신생아중환자실을 설치하고 전담전문의 배치 추가 3) 질병군별 환자의 구성비율 기준 강화 및 외래환자의 구성 비율 기준 신설 2014.12.31 상급종합병원의 병상 증설시 사전협의 조항 신설 전문진료질병군의 입원환자비율 상향 2017.02.10 1인 음압격리병실 설치 의료전달체계 간 진료 검사등을 위한 정보협력체계 구축 요양급여적정성평가결과를 상급종합병원의 의료서비스 기준 추가