[그림 17] 2016년 12월 환자당진료비 비교
[그림 18] 2016년 12월 일당진료비 비교
2) 성별 연령을 보정한 예상진료비 95% 상한보다 높은 기관 모니터링(안)
○ 의료기관별 예측신뢰구간을 이용하는 방법은 제왕절개분만 적정성평가에 사용하고 있는 방법임. 아래그림의 실선은 실제발생진료비이며 점선은 통계모형으로 산출된 예상진료비의 95% 상한구간임. 이를 이용하여 실제발생진료비가 예상진료비 보다 위에 위치하고 있는 요양기관을 모니터링 하는 방법임
[그림 19] 2016년 12월 60대 남자의 기관별 환자당진료비 비교
○ 위의 모니터링 방법에 따라, 실제발생진료비 보다 예상진료비가 높았던 의료기관의 성별 연령별 세부 원인 분석을 수행하여 면밀하게 접근할 수 있음. 아래의 그림은 위의 그림에서 왼쪽에 위치한 C의료기관의 60세 남자 실제진료비와 기관별평균진 료비의 3년간 추이를 그래프로 살펴볼 수 있음. 해당의료기관의 3년간 상승률이 기 관당평균진료비 보다 높다면 다음단계(약제, 행위, 치료재료 등)를 살펴볼 수 있음
79 [그림 20] C 의료기관의 60대 남자의 환자당진료비 3년간 추이
[그림 21] C 의료기관의 60대 남자의 일당진료비 3년간 추이
3) 선별급여 후 사용량 증가가 예측되는 항목 모니터링(안)
○ 심평원의 보건의료 지출관리 기능은 보건의료 성과향상을 위한 일련의 전략적 활동 으로서 위험이 분산된 보건의료 재정을 효율적으로 분배하는 기능
가) 치료재료(J군)
○ 환자당 평생 3개였던 스텐트 사용개수 제한이 2015년 고시 개정이후 사용제한이 없어졌음. 사용량 확대가 미친 영향을 파악하기 위하여 치료재료 사용량 추이를 살 펴보았음
○ 상급종합병원 PCI 스텐트 사용량의 3년간 추이를 보면 의료기관당 환자에게 사용 하는 스텐트 사용량은 2014년 평균 1.87개에서 2016년 평균 1.57개로 다소 증가 하였으나 여전히 2개 미만 사용하고 있으며 2016년 기관당 최대로 사용한 개수는 2개 이상 이었음
[표 27] 분석에 이용된 스텐트 종류별 치료재료 코드
스텐트 종류 치료재료 코드
금속스텐트 J5231, J5232
약물방출스텐트 J5083, J8083
생체흡수스텐트 J5084
기타스텐트 J5601, J5602, J5603
[표 28] 기관별 환자당 사용량 추이
2014년 2015년 2016년
평균±표준편차 1.48±0.12 1.54±0.16 1.57±0.17
최대값 1.87 1.48 2.07
99% 1.87 2.08 2.07
95% 1.71 1.79 1.84
○ 2014년 대비 2015년 환자당 사용량 증가율이 높았던 기관이면서 2015년 대비 2016년 환자당 사용량 증가율이 높았던 기관, 2014년 대비 2015년 환자당 사용량 증가율이 높지 않았으나 2015년 대비 2016년 환자당 사용량 증가율이 높았던 기 관을 모니터링 대상으로 선정함
[그림 22] 사용량 확대에 따른 기관별 환자당 사용량 모니터링(예, PCI 스텐트)
○ 상급종합병원에서 처방된 환자의 사용량은 2014년 최대 6개를 사용한 환자가 있었 으며 2015년 이후 최대 9개를 사용한 환자가 있었음
81 [표 29] 환자당 사용량 추이
2014년 2015년 2016년
평균±표준편차 1.49±0.71 1.56±0.86 1.59±0.91
최대값 6 9 9
99% 3 5 5
95% 3 3 3
○ 허혈성심질환(PCI 시술적용상병) 입원에피소드 건수는 2008년 49,624명에서 2015년 62,331명으로 25.6% 증가하였음. 또한 PCI 스텐트 시술건수는 46,089 건에서 58,026건으로 25.9% 증가하였음
34)
○ 2014년 10월 PCI사용량 제한을 폐지함에 따라 사용량이 증가할 것으로 예상되었 으나 환자당 사용량 및 기관당 사용량의 증가는 미미하였음. 이는 PCI 스텐트를 적 용할 수 있는 대상자가 한정되어 있기 때문이라고 보여짐. 따라서 보장성 확대에 따른 사용량 증가가 예측되는 행위, 약제, 치료재료는 적용대상이 넓고 대중적으로 널리 사용되는 항목일 수 있음. 이를 고려하여 사용량 모니터링에 접근할 필요가 있음
34) 건강보험심사평가원 내부자료. 2016.
나) 진단검사(유전자검사)
○ 선별급여로 차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사-비유전성 유전자검사 - Level II(CB004, 80% 본인부담)이 2017년 3월 급여화 되었음. 상대가치점수가
13,752.70으로 진단검사의학과전문의 판독에 의하여 상급종합병원의 금액은 1,111,910원 임
○ 80% 본인부담의 선별급여항목으로 사용량 증가가 예상됨. 그러나 2017년 3월 급 여가 확대된 검사로 자료기간이 짧아서 추후 장기간 추적 관찰이 필요함
[그림 23] 신규 진입 고가검사 모니터링(예, 유전자검사)
83
[그림24]은 MRI 1대가 2건/시간을 촬영하고 있는 A의료기관의 환자수와 총사용 량을 보여주고 있음. 총사용량은 미미하게 증가하는 추세이며 환자의 증가와 같은 경향을 보이고 있음. 이는 환자의 증가가 사용량의 증가를 이끌고 있음을 나타냄.
반면, 환자당사용량은 감소하는 추세로 이는 MRI 촬영이 이미 포화상태라고 볼 수 있음. 따라서 MRI 급여확대 될 경우에도 요양기관에서 MRI를 추가로 구입하 지 않는다면 MRI촬영 건의 증가는 미미할 것으로 생각됨
- 한편으로는 의료기관에서 추가적인 MRI 구매를 할 수 있다는 가능성이 있으므로 지속적인 추적관리가 필요할 것임. OECD 국가 중 우리나라의 MRI 보유율은 인 구 1,000명당 25.7대(0ECD 2016년 기준)로 OECD 국가들 평균수준에 비해 현 저히 높은 것을 고려할 때, 의료기관별 MRI 보유 현황은 지속적인 모니터링이 필 요할 것으로 판단됨
[그림 24] A(1회/30분) 의료기관의 총 사용량
[그림 25] A(1회/30분) 의료기관의 환자당사용량
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위와 반대로 MRI 1대가 8~16시간/일 촬영하는 의료기관은 환자당사용량의 증 가 추세가 뚜렷함. 이는 MRI 급여가 확대될 경우 사용량이 증가할 여지가 있음 을 나타내고 있음
[그림 26] B (8~16시간/일) 의료기관의 환자당사용량
[그림 27] B (8~16시간/일) 의료기관의 환자당사용량 추세