○ 미국은 의료기관 자체심사를 통하여 사전관리 서비스를 제공하고 있음. 이를 통해 의료공급자들의 진료행태를 효과적으로 개선시키고 의료의 질 및 진료성과향상을 유도하기 위하여 제도를 운영 중임. 맞춤형정보제공서비스 역시 요양기관 단위 심 사 및 사전 예방적 관리를 유기적으로 연계하여 자발적 적정진료실현을 유도하고 있음
○ 사업제공 방식에 있어 어떠한 차이점이 있고, 벤치마킹할 수 있는지 검토하기 위하 여 미국의 심사제도를 고찰하였음. 의료기관이 자체적으로 검사, 심사, 조사를 실 시하여 부적절한 청구를 방지하고, 환자관리의 질을 향상하며 현지조사나 전문조사 를 당할 확률을 낮춰주고 윤리준수문화를 형성하는 순기능이 있음
○ 자체 심사는 위험을 확인하고 표준과 절차에 대한 심사, 청구건 검토, 기록물 심사, 검토 실행 및 피드백(내부규정수정 등) 5단계로 이뤄짐. 이후에는 자발적 공개를 통 해 자신의 기관에서 발생한 오류, 부당청구 등에 대한 신고를 할 수 있음
1) GAO가 Screening을 수행한 이유
가) 메디케어 프로그램을 관리하는 보건복지부(Health and Human Services, HHS) 의 기관인 CMS에 따르면, 150만 개 이상의 의료장비 제공자 및 공급업체가 메디 케어 프로그램에 등록되어 있음
나) CMS는 자격을 갖춘 제공자 및 공급업체만 등록할 수 있도록 메디케어 등록 표준 및 절차를 수립함. 2010년에 PPACA(Patient Protection and Affordable Care Act)는 CMS가 메디케어 등록 절차를 강화하기 위한 절차를 이행하도록 승인함
27) United States Government Accountability Office(GAO). "CMS Continues Efforts to Strengthen the Screening of Providers and Suppliers. 2012.
다) GAO는 CMS의 메디케어 공급업체 등록 절차를 검토하도록 요청 받음. CMS 및 계약자가 부적절한 지불 및 정보의 유용성에 영향을 줄 수 있는 요소를 방지하기 위해 제공자 및 공급업체 등록 정보를 사용함
라) PPACA 제정 이후 CMS가 새로운 제공자 및 공급업체를 구현한 등록 심사 절차에 대해 GAO는 관련 규정 및 문서를 검토하고 처리한 청구량 및 CMS와의 계약 상 태에 따라 CMS의 공무원과 해당 기관의 심사기구(MACs) 4곳을 인터뷰함
2) GAO가 발견한 점
가) 메디케어 프로그램에서 더 이상 활동하지 않거나 서비스를 제공할 수 있는 자격이 제대로 부여되지 않은 부적격한 제공자 및 공급업체에 대한 부적절한 지불을 방지 하기 위해, 자동등록 관련 선지급 수정을 사용하여 메디케어 청구를 등록정보와 대조하여 심사함
나) 인터뷰한 심사기구(MACs)는 청구 데이터가 유효함을 보장하기 위해 몇 가지 유형 의 선지급 수정사용에 대해 설명함. 예를 들어, 검증 수정은 활성 제공자 또는 공 급업체에 의해 청구데이터가 제출되었는지 여부를 나타내는 NPI (National Provider Identifier)를 확인하기 위한 것임
○ MACs이 의료제공자 및 공급업체 등록 정보와 사용된 데이터의 한계를 업데이트한 빈도와 같은 요소를 통해 청구를 스크리닝 하는데 사용된 데이터의 적시성 및 정확 성에 영향을 줄 수 있으며, 이로 인해 부적절한 지불이 발생하지 않도록 수정 기능 을 제한 할 수 있음
○ MACs는 메디케어 등록 정보를 위한 CMS의 중앙 집중식 데이터베이스인 Provider Enrollment, Chain and Ownership System(PECOS)에서 유지 관리 되는 정보를 업데이트하기 위해, 업데이트 빈도와 데이터 접근 용이성에 따라 다양 한 데이터소스를 사용할 수 있음
39 다) GAO는 이전에 PECOS의 등록 정보의 정확성에 대한 우려를 보고했으며 CMS는
MACs의 제공자 및 공급업체 등록 활동에 대한 감독을 강화하는 것을 권장함.
CMS는 이러한 우려를 인정하고 해당 기관이 이러한 문제를 해결하기 위해 노력하 고 있음
라) PPACA의 제정 이후 CMS는 기존의 메디케어 등록 절차를 강화하기 위한 새로운 제공자 및 공급업체 등록 심사 절차 및 기타 조치를 시행함. 새로운 심사 절차에는 제한된, 중간 및 고위험 수준에 배정된 제공자 및 공급업체 종류와 사기, 낭비 및 남용(fraud, waste, and abuse)의 3가지 위험 수준 지정이 포함. 예를 들어, 3가 지 위험 수준의 제공자와 공급업체는 면허 교부를 거쳐야하며, 중간 및 고위험 수 준의 제공자 및 공급업체는 예고되지 않은 현장 방문의 대상이 됨
마) CMS는 일부 제공자 및 공급업체에 대해 신규 신청수수료를 적용함. CMS는 자동 화된 심사 전문기구 및 현지조사 전문기구로 2개의 새로운 메디케어 계약자 (MACs)를 추가하여 등록 심사 및 현장 방문을 강화함. CMS 관계자는 새로운 자 동화된 심사 계약자가 금융, 세금 등의 화면에 대한 비즈니스 데이터 출처를 추가 로 식별할 것으로 예상함
바) 일부 추가 등록 심사 절차에 대한 CMS의 구현은 아직 진행 중임
○ 2012년 말까지 CMS는 고위험 제공자 및 공급업체에 대한 지문(fingerprint)기반 범죄배경 검사를 수행하기 위해 연방수사국(FBI) 승인 계약 업체와 계약할 계획임.
기관(agency)은 이미 내구성 의료장비, 보조기 및 소모품의 공급업체에 요구되는 것 이상으로 고위험 제공자 및 공급업체에 보증 채권에 대한 요구사항을 확장할 계 획임. 제공자 또는 공급업체가 메디케어에 대한 의무를 이행하지 않을 경우, CMS 가 보증금을 통해 손실을 복구할 수 있음을 보증함
사) HHS는 이 보고서의 초안을 검토했으며 서면 의견은 제공자 및 공급업체 등록 절 차를 개선하기 위한 CMS의 지속적인 노력에 주목함