○ 사업의 운영 주체는 상급종합병원을 심사하고 있는 심사실임. 따라서 상급종합병원 세부전문과목별 또는 심사상 이슈항목으로 주로 진료비 증가에 영향이 큰 항목을 중심으로 모니터링 하고 있으며 대상기관은 요양기관 종별, 표시과목별, 질병군별 로 산출된 적정 진료비를 기초로 기관별 종합관리가 필요한 대상기관의 청구 자료 를 분석한 후 상담을 통하여 다양한 정보를 제공하고 있음
○ 제공 내용 중 청구 심사내용은 항별고가도지표분석시스템을 활용하여 고가도지표를 분석하여 기관단위로 제공하고 있음. 구체적으로 청구심사항목은 수진자수, 명세서 건수, 심결 금액, 입(내)원일수,원외처방건수, 원외처방약품비, 건당청구금액(원외 포함), 입(내)원일당청구금액(원외포함), 건당입(내)원일수, 전체조정건수, 조정건 수, 조정금액, 원외처방조정건수, 원외처방조정금액, 조정건율(원외포함), 조정액률 (원외포함), 조정건당조정금액(원외포함)이 있음
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○ 지표 제공 내용 중 고가도지표는 환자당진료비(ECI), 입원일당진료비(DCI), 환자당 입원일수(LI), 환자구성지표(CMI), 진료항별지표(ECI)로 1~10항 진료항별지표, PET, CT, MRI 지표, 주요진료과목지표의 에피소드건수, 입원일당진료비, 환자당 진료비, 주요질병군별지표의 에피소드건수, 순위를 제공하고 있음
1) 청구심사현황 정보 개선(안)
○ 심사평가원의 심사지표의 날짜 기준을 심사년월에서 진료년월로 변경
심사년월로 자료를 산출할 경우 심평원의 심사기준에 따른 일관성을 유지할 수 있음. 진료년월 기준으로 산출할 경우 청구 되지 않은 자료가 많을 경우 자료산 출에 반영되지 않을 수 있음. 따라서 심사년월에서 진료년월로 자료산출기준을 달리할 경우 심사기준에 따른 제외된 명세서 건을 확인하였음
진료개시월 이후 3개월까지 청구된 명세서는 90% 이상이었음. 즉, 진료연월로 개선할 경우 진료연월+3개월의 시차로 결과산출이 가능할 것임. 2016년 3월까 지 진료된 청구 건이 포함되기 위해서는 최소 심사기준 날짜는 2016년 6월로 선 정할 필요가 있음
- 요양개시년월 :2016년 1사분기(2016.1.~2016.3.) - 심사년월: 2016.1~2017.6.
- 상급종합병원 입원의 명세서건: 667,640건
구분 기간
명세서의 진료개시 월
2016년 1월 2016년 2월 2016년 3월
% 누적% % 누적% % 누적%
심사 년월
~ 진료 개시 월 까지 기간
진료개시월 2.3 2.3 2.8 2.8 3.7 3.7
진료개시월 이후 1개월 32.5 34.8 29.2 32.0 25.9 29.5 진료개시월 이후 2개월 39.1 73.9 35.8 67.9 40.3 69.9 진료개시월 이후 3개월 19.5 93.3 26.2 94.0 24.8 94.7 진료개시월 이후 4개월 5.6 98.9 5.1 99.1 4.6 99.2 진료개시월 이후 5개월 0.7 99.6 0.6 99.7 0.5 99.7 진료개시월 이후 6개월 0.2 99.8 0.2 99.9 0.1 99.9 진료개시월 이후 7개월 0.1 99.9 0.0 99.9
진료개시월 이후 8개월 0.1 100.
[그림 12] 심사년월에 따른 명세서 건 추이
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○ 환자당진료비 또는 일당진료비 변경
의료기관 의견을 반영하여 현재 심사년월 기준 분기별 1년 동안의 일당진료비를 제공하고 있는 지표를 진료분기로 변경하여 해당기관의 3년 동안의 추세를 제시 하고자 함. 이는 의료기관에 유용한 자료를 제공하여 의료기관 스스로 진료행태 개선을 유도할 수 있을 것으로 기대함
아래의 그림은 심사분기를 진료분기로 변경하여 3년의 진료 패턴을 보여주고 있음 (예시) 입원일당 금액 추이
현재
개선 (안)
[그림 13] 청구심사 현황 개선(안)
2) 병원단위의 비교그룹 선정방법
○ 의료제공자를 설득하기 위한 방법으로 제공된 지표 정보를 이용해 의료제공자의 변 화를 유도하고자 한다면 지표 자체가 의료제공자에게 납득할만한 것 이어야함
31)
. 따라서 청구자료 분석에 의한 지표가 설득력을 갖기 위해서는 비교그룹 정의가 중 요하다고 하였음32)
31) McNeil B, Pedersoen S, Gstsonis C. Current issues in profiling quality of care. Inquiry 1992; 29(3): 298-307.
32) 강희정 등. 종합정보서비스를 위한 기관단위 유형분류 방안. 건강보험심사평가원. 2010
○ 선행연구를 살펴보면, 병원단위의 비교그룹 설정 시 여러 변수가 사용됨. 환자구성
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에서 도출된 다양한 비교그룹 선정 방법을 제안하고자 함
아래의 예시 그림은 상급종합병원 전체평균, 설립구분에 따른 평균, 지역평균 등 다양한 조건을 변경하여 3년의 진료 패턴을 보여주고 있음
(예시) 비교그룹에 따른 환자당 진료비의 해당의료기관의 위치
전체 종별 및설 립구 분별
가 지 역
[그림 14] 비교그룹 선정 개선(안)