부당청구 사전예방체계 구축 방안

부당청구 사전예방체계 구축 방안

연 구 진

연구책임자

강희정 부연구위원

공동연구자

김운묵

홍재석

이성우

선임연구위원

부연구위원

과제연구원

대부분의 공적보험에서 정부는 부당청구로 인한 재정누수를 막기 위해 의심 되는 기관을 조사하여 부정이 확인되면 벌금․업무정지 등의 행정적 처벌을 하고 필요할 경우 기소할 수 있는 법적 처벌제도를 운영하고 있다. 건강보험에서도 부당청구에 대한 법적 처벌제도로서 현지조사제도가 운영되 고 있다. 보건복지부는 건강보험 재정의 불합리한 누수를 차단하기 위해 매년 조사 횟수와 기관수를 확대함으로써 부당청구의 적발 가능성을 높이는 노력을 기울여왔다. 하지만 대량의 청구 자료에서 고의적이고 정교한 부당청구를 적발하는 것은 대단히 어려운 작업이며, 조사기관수 확대 등 적발위주의 부당청구 관리를 지 속하기 위한 예산 투입도 한계에 이를 수밖에 없다. 이 연구는 주요 외국과 건강보험의 부당청구 관리 및 예방제도를 비교․검 토함으로써 건강보험 부당청구의 관리를 적발중심에서 예방중심으로 전환하기 위한 시스템의 구축 방안을 제시하고 있다. ｢부당청구의 사전예방체계 구축 방안｣ 은 부당청구의 예방과 감지를 위한 활동들을 점진적이고 체계적으로 연계함으로써 건강보험 재정지출의 건전성을 확대하는데 기여할 것이다. 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2010년 12월 건강보험심사평가원 원장 강 윤 구 심사평가정책연구소 소장 최 병 호

목 차

요 약

··· ⅶ

제1장 서 론

··· 1

1. 연구의 배경 및 필요성 ··· 1 2. 연구 목적 및 내용 ··· 2 3. 연구 방법 ··· 2

제2장 건강보험의 부당청구 예방 및 관리

··· 3

1. 부당청구의 개념과 범위 ··· 3 2. 부당청구의 예방 및 관리를 위한 제도 현황 ··· 4 가. 진료비 심사단계에서의 부당청구 예방활동 ··· 5 나. 부당청구 적발을 위한 자율시정통보제도와 현지조사제도 ··· 8

제3장 외국의 부당청구 예방 및 관리

··· 13

1. 일 본 ··· 13 가. 일본 의료보험 제도 개요 ··· 13 나. 진료비 심사단계에서의 부당청구 예방 ··· 14 다. 부당청구의 적발과 처벌을 위한 지도․감사제도 ··· 18 라. 소 결 ··· 23 2. 대 만 ··· 24 가. 건강보험 제도 개요 ··· 24 나. 진료비 심사단계에서의 부당청구 예방 ··· 28 다. NHI 계약 의료기관의 허위 청구 방지 활동 ··· 31 라. 건강보험 분쟁심의위원회의 상설 운영 ··· 32 마. 소 결 ··· 35

3. 미국 메디케어 ··· 36 가. 미국의 정부관장 건강보험(메디케어)제도 개요 ··· 36 나. 미국 보건부의 메디케어 부당청구에 대한 대응전략 ··· 40 다. 메디케어 부당청구 예방 및 관리 프로그램 ··· 50 라. 부당청구의 조사 및 처분을 위한 보건부(DHHS) 감사관실(OIG)의 역할··· 55 마. 미국의 의료공급자 교육 ··· 58 바. 메디케어 행위별수가제에서 부적절한 진료비 지급 규모의 추계 ··· 64 사. 소 결 ··· 66 4. 유럽국가 ··· 67

가. EHFCN(European Healthcare Fraud & Corruption Network) ··· 67

나. 유럽 국가별 보건의료분야에서의 부당 청구 관리 현황 ··· 69

제4장 부당청구 사전예방체계 구축 방안

··· 79

1. 부당청구 사전예방체계 구축 틀 ··· 79 2. 부당청구 사전예방체계의 영역별 구축 방안 ··· 81 가. 의료공급자 지원 및 교육시스템 구축 ··· 81 나. 심사단계에서의 부당청구 예방 기능 확대 ··· 88 다. 의료공급자 단위의 추적정보시스템 활용 ··· 93 라. 분쟁조정기전의 활성화 ··· 93 마. 현지조사제도의 집행력에 대한 지속적 보완 ··· 96 바. 지불 후 심사 확대를 통한 시스템 운영의 성과 평가 ··· 98

참고문헌

··· 101

부 록

··· 103

표 목 차

<표 1> 현지조사의 종류 ··· 10 <표 2> 일본의 의료보험제도 개요(2010년 현재) ··· 13 <표 3> 지불기금의 의료기관에 대한 상담방식 ··· 16 <표 4> 진료내용 관련 지불기금의 상담활동 종류 ··· 16 <표 5> 연도별 진료내용 관련 지불기금의 활동 현황 ··· 16 <표 6> 진료내용 관련 지불기금의 상담활동 종류 ··· 17 <표 7> 산정원칙 등 관련 지불기금의 활동 현황 ··· 17 <표 8> 일본 의료보험에서 부당청구의 유형 ··· 18 <표 9> 지도의 유형 ··· 19 <표 10> 지도유형별 선정기준 ··· 20 <표 11> 감사의 결과 ··· 21 <표 12> 대만의 의료보험제도 개요(2010년 현재) ··· 24 <표 13> 대만 보건부와 건강보험국의 조직 ··· 25 <표 14> 전산심사 로직 현황 ··· 29 <표 15> 허위청구의 일반적 유형과 처분 ··· 32 <표 16> 메디케어 파트 A의 보험급여 현황 ··· 38 <표 17> 메디케어 파트 B(2008)의 보험급여 현황 ··· 40 <표 18> 지불 후 심사의 9단계 ··· 45 <표 19> 지불 보류의 유형과 내용 ··· 46 <표 20> 미 보건부 감사관실의 부당청구 조사대상의 출처 ··· 56 <표 21> 메디케어 행위별수가제 지급오류율 변화(단위:%) ··· 65 <표 22> 유럽 EHFCN 회원 국가들의 건강보험 부당청구 관리 현황 ··· 70 <표 23> 보건의료관계법령상 공급자 교육과 관련된 규정 ··· 81 <표 24> 건강보험심사평가원에서 제공하고 있는 교육과정 ··· 82 <표 25> 분쟁조정위원회의 접수 및 처리 현황 ··· 95

그 림 목 차

<그림 1> 진료비 청구와 심사단계에서 부당청구의 확인 ··· 4 <그림 2> 진료비 청구, 지급, 심사, 사후관리의 연계 현황 ··· 6 <그림 3> 자율시정통보제도의 운영절차 ··· 9 <그림 4> 현지조사제도의 운영절차 ··· 11 <그림 5> 일본 의료보험제도에서 진료비 지불제도 현황 ··· 14 <그림 6> 진료비 청구, 심사, 지급 과정 ··· 15 <그림 7> 지도 및 감사의 과정 ··· 20 <그림 8> 보험의와 보험의료기관에 대한 감사와 취소 현황(2008년) ··· 23 <그림 9> 건강보험제도의 운영 틀 ··· 26 <그림 10> 건강보험 진료비 심사 및 지불 조직 ··· 27 <그림 11> 대만 건강보험 진료비의 청구, 심사, 지급 과정 ··· 27 <그림 12> 진료비 심사 과정 ··· 28 <그림 13> 분석시스템에서의 지표 개정 과정 ··· 31 <그림 14> 대만 건강보험 분쟁조정위원회 조직 ··· 33 <그림 15> 진료비 심사, 이의신청, 분쟁조정 과정 ··· 34 <그림 16> 분쟁조정위원회 운영 절차 ··· 34 <그림 17> 심사 및 청구를 위한 메디케어 계약자 현황 ··· 37 <그림 18> 메디케어에서 의료심사와 부당청구 예방의 연계 ··· 43 <그림 19> 메디케어 진료비 심사 과정 ··· 45 <그림 20> 메디케어 심사단계에서 부당청구 예방 체계 ··· 49 <그림 21> CMS의 이의신청 5단계 ··· 54 <그림 22> 미국 공적건강보험 부당청구 조사 및 처벌 체계 ··· 57 <그림 23> 미국 CMS 조직도내의 PCG 위치 ··· 59 <그림 24> 미국 CMS의 공급자 지원활동 및 교육활동 개관 ··· 59

<그림 25> 지급오류율 추계를 위한 청구지급건의 무작위 추출 틀 ··· 66 <그림 26> 건강보험 부당청구 예방 시스템 구축 틀 ··· 80 <그림 27> 의료공급자 지원 및 교육 네트워크 구축 틀 ··· 86 <그림 28> 건강보험심사평가원의 정보제공 활동과 보건복지부의 사후관리 ··· 89 <그림 29> 심사단계에서의 부당청구 예방 기능 확대를 위한 개편 틀 ··· 91 <그림 30> 건강보험 심판청구 절차 ··· 95

요 약

1. 연구 배경 및 필요성

○ 건강보험 진료비의 지속적인 증가와 더불어 부당청구에 대한 사회적 관 심이 증가함. ○ 부당청구의 적발 가능성을 확대하기 위한 현지조사 기관수 확대는 지속 적인 진료비 회수 효과를 기대하기 어렵고 인력 투입에도 한계가 있음. ○ 보건복지부는 2010년 현지조사의 사업추진 방향을 ｢예방중심․의약계 자 율 참여 위주의 사전예방시스템 마련｣으로 설정하였음. ○ 이와 관련하여 적발위주의 현지조사 제도를 지양하고 부당청구의 사전적 예방 기능을 확대하기 위한 방안 마련이 요구됨.

2. 연구 목적

○ 이 연구는 건강보험에서 부당청구의 사전예방체계 구축 방안을 마련하는 것으로 세부목적은 다음과 같음. - 건강보험에서 적용되는 부당청구의 개념 검토 - 건강보험의 부당청구 예방 및 관리제도 검토 - 외국의 부당청구 예방 및 관리제도 검토 - 건강보험 부당청구 사전예방체계 구축 방안 마련

3. 연구 방법

○ 이 연구는 문헌적 연구방법과 전문가 자문을 바탕으로 수행되었음. ○ 대만과 일본의 제도 현황을 파악하기 위하여 일본의 사회보험진료보수지불 기금과 건강보험조합연합회, 대만의 중앙건강보험국과 분쟁조정위원회를 방문하여 조사하였음.

4. 연구 결과

1) 부당청구의 개념과 범위

○ 진료비 지출의 효율성 제고 측면에서, 단순과오․남용(과잉진료, 과다진료)․ 허위 청구는 부당청구의 광의적 개념에 포함될 수 있음. ○ 부당청구의 예방을 위해서는 부당청구를 가장 포괄적인 범위로 확대하여 이들의 발생을 차단하기 위한 노력을 체계적으로 정비할 필요가 있음.

2) 건강보험에서 부당청구 예방 및 관리제도 현황

○ 적정급여자율개선제도, 종합정보서비스제도 - 건강보험심사평가원은 심사 및 평가정보를 활용하여 2003년부터 의원급 의료기관에 대해 적정급여자율개선제도, 2009년 하반기부터 종합병원 이상 요양기관에 대해 종합정보서비스제도를 운영하고 있음 - 누적된 청구내용 및 심사결과 정보를 활용하여 기관단위로 요약 지표를 산출하고, 해당 기관에 정보제공 및 상담 등의 중재활동을 수행하고 있음. ○ 자율시정통보제도 - 현지조사 대상이 될 수 있다는 예고적 정보를 해당 의료기관에 제공하

여 일정기간 동안 개선의 기회를 주고 미개선시 현지조사를 실시할 수 있도록 함으로써 현지조사제도의 사전예고활동으로 운영되고 있음. ○ 현지조사제도 - 요양기관의 세부진료내역을 근거로 요양급여 청구 및 지불의 적법성과 타당성 여부를 현장에 출장하여 조사함. - 현지조사제도의 권한은 보건복지부장관에게 있으며 심평원은 현지조사 업무를 지원하고 있음.

3) 외국의 부당청구 예방 및 관리제도 조사

○ 일본의 부당청구 예방 및 관리 - 후생성과 도도부현이 부당청구를 예방하고 처벌하는 지도․감사 제도를 직접 실시하고 있음. - 지도를 실시하여 개선되지 않은 기관에 대해 감사를 실시하고 있으며, 감사결과는 환자들의 병원선택시 참고정보로서 공개되고 있음. - 심사기구인 지불기금은 진료비 명세서 작성에서의 착오를 방지하기 위 하여 의료기관을 대상으로 정보제공 및 상담활동을 하고 있으며, 문제 기관은 후생성과 도도부현이 실시하는 지도의 대상으로 의뢰하고 있음. ○ 대만의 부당청구 예방 및 관리 - 건강보험 IC카드 도입으로 모든 청구자료가 전산화되어 있으며, 부당청 구의 감지를 위해 전산심사와 자료분석시스템을 활용하고 있음. - 건강보험국은 청구자료 분석시스템과 조사를 통해 의심 기관을 선정하 고, 허위청구를 확인하여 처벌하는 제도를 운영하고 있음. - 건강보험 관련 불만을 조정하는 기전으로 건강보험 분쟁조정위원회를 상설 운영하고 있으며, 분쟁조정 결과를 정기적으로 공개함으로써 재발 가능성이 높은 부당청구의 발생을 예방하고 있음.

○ 미국 메디케어의 부당청구 예방 및 관리

- 미국 보건부는 메디케어 재정지출에 대한 책임을 확대하고 제도가 갖 는 취약성을 보완하기 위해 Medicare Integrity Program을 시행하고 있음. - Medicare Integrity Program을 통해 여러 계약자에 의해 수행되는 심사와

지불 업무를 표준화하고 체계화함으로써 부적절한 진료비의 지불을 예 방하고 있음.

- CMS는 공급자단위의 추적시스템(Provider Tracking System)을 구축하여 심사결과 및 교정활동 등의 정보를 관리하고 있으며, 의료공급자 교육 시스템․의료심사 시스템․부당청구 관리 시스템을 연계하고 있음. - CMS는 의료공급자에 대한 정보 지원과 교육을 위한 Provider Partnership

Program을 운영하고 있음.

- CERT(Comprehensive Error Rate Testing) 프로그램을 운영하여 부적절하 게 지급된 진료비의 규모를 파악함으로써 시스템의 성과를 평가하고 있음. ○ 유럽국가의 부당청구 예방 및 관리 - 대부분의 국가들에서 검․경찰 또는 법무부, 감사원을 통해 보건의료분 야에서의 부정혐의 기관을 조사하고 있으며, 부정사례를 공개함으로써 잠재적 부정행위의 발생을 예방하고 있음. - 검토된 25개 국가 중 9개 국가가 의료공급자의 부당청구를 표적 관리 하기 위한 전담 기구를 두고 있었음.

4) 부당청구 예방 시스템 구축 방안

○ 부당청구 예방시스템은 현재 운영 중인 다양한 활동들을 연계함으로써 부당청구의 예방 효과를 상승시키기 위한 것임.

<요약그림 2> 건강보험 부당청구 예방 시스템 구축 틀 ○ 부당청구 예방 시스템은 의료공급자에 대한 지원과 교육시스템, 심사단 계에서의 교정활동 확대, 현지조사의 집행력 제고로 점진적인 과정을 갖 추고 있으며, 공급자 단위 추적 정보시스템의 활용을 통해 모든 단계가 연계되고 분쟁조정 기전의 활성화를 통해 제도의 합리성을 제고하고자 하는 것임. ○ 의료공급자에 대한 지원과 교육시스템 구축 - 건강보험심사평가원의 공급자 지원 및 교육시스템 운영 ․ 복지부가 시스템의 실시주체로서 기획과 감독권한을 갖도록 하고 공단, 심평원, 공급자단체 및 보건의료전문가 단체 간에 파트너십을 구축함 으로써 상호신뢰와 협조체제를 기반으로 교육의 실효성을 높일 수 있음. ․ 건강보험법령에 의거 진료비 심사와 적정성 평가 등과 관련된 홍보 와 교육을 업무로 하는 심사평가원이 공급자 지원 및 교육시스템을 운영토록 함. ․ 잠재적 부당청구의 예방을 위한 정보와 교육 제공 뿐 아니라 현지조사 처벌 기관에 대한 교육을 통해 부당청구의 재발을 예방해야 함.

- 의료공급자 친화적인 건강보험 지원 및 교육 정보망 구축 ․ 복지부, 공단, 심평원 등이 제공하는 다양한 정보들을 별도의 독립적인 정보망으로 통합시킴으로서 정보의 일관성과 의료공급자의 편의를 제고함. - 점진적인 교육․교정 활동의 연계 ․ 진료비 청구서의 정확한 작성과 진료비 지급의 적정성을 기하기 위해서 심사․교정․교육 활동이 각 업무단계에서 조직적으로 연계되도록 함. ○ 심사단계에서의 부당청구 예방 기능 확대 - 심사단계에서 교정활동의 강화 ․ 자율시정통보제도의 법적 강제성과 적정급여자율개선제도의 포괄적 상담 활동을 통합함으로써 의료공급자에 대한 교정 효과를 제고할 수 있음. ․ 예방활동의 대상으로 청구자료 분석에 의한 대상 뿐 아니라 유관기관과 대외기관으로부터 의뢰 되는 현지조사 대상까지 확대함. - 심사 시스템의 정교화를 통한 부당청구의 예방 및 감지 기능 확대 ․ 지속적인 청구 패턴의 분석을 통한 심사로직의 개발과 개선은 심사 시스템의 효율화와 정확도 제고를 통해 잠재적 부당청구의 예방에 기여할 것임. ○ 의료공급자 단위의 추적정보시스템 활용 - 심평원에서 현재 운영중인 공급자 단위 이력시스템의 지속적인 보완을 통해 부당청구 예방시스템의 기초정보를 제공하고 시스템 요소 간 업무의 연계성을 확대할 수 있음. ○ 분쟁조정기전의 활성화 - 의료현실과 급여기준 간 불일치로 인해 반복되는 부당청구의 예방 등

건강보험 제도 운영의 합리성을 제고하기 위해 건강보험 분쟁조정위원 회를 별도 조직으로 상설 운영할 필요가 있음. ○ 현지조사제도의 집행력에 대한 지속적 보완 - 현지조사 제도 시행과정에서 발생하는 조사자와 피조자자간의 법적 갈 등은 제도의 운영을 통한 잠재적 부당청구의 예방효과를 훼손시킬 수 있음. - 현지조사제도의 집행력은 부당청구 예방 시스템 구축의 중요한 요소로써 이에 대한 지속적인 검토와 보완이 요구됨. ○ 지불 후 심사 확대를 통한 시스템 운영의 성과 평가 - 미국의 CERT 시스템을 벤치마킹하여 통계적 표본에 대한 지급오류율을 추계하고 연도별 변화를 비교함으로써 부당청구 예방시스템의 성과를 평가할 수 있음. ․ 지급 후 심사를 활용한 지급오류율 추계를 위해서는 현행의 심사체 계가 지급 전 심사 중심에서 지급 후 심사 중심으로 전환되어야 함. ․ 지급 전 심사에서 자동화 심사의 확대를 통해 심사인력에 의한 전문 심사를 최소화하고 지급 후 심사 대상에 부당청구의 규모를 파악할 수 있는 통계적 표본을 포함시킴으로써 시스템의 성과 평가 기전을 구축할 수 있음. ․ 지급 후 심사에서 의무기록 대조 심사를 확대함으로써 부당청구 의 심사례 선정의 정확도를 제고할 수 있으며, 부당청구의 규모 파악은 현실적인 문제와 구체적인 대안의 접근을 가능하게 할 것임.

제1장 서 론

1. 연구의 배경 및 필요성

부당청구로 인한 재정 누수를 차단하고 예방하는 것은 건강보험 재정의 효 율적 지출을 위한 핵심 사안이 되고 있다(Callison, 1999). 인구고령화와 의료기 술의 발전 등으로 건강보험 진료비의 지속적인 증가가 우려되는 상황에서 불 필요한 진료비의 지출을 사전에 예방하는 것은 건강보험 재정 운영의 건전성 과 지속가능성을 위해 매우 중요하다고 할 수 있다. 2000년대 초의 건강보험 재정 위기는 의료공급자의 부정청구로 인한 재정 누수에 대한 사회적 관심을 집중시켰고 일련의 대책 중 하나로 부당 청구에 대한 처벌을 강화시켰다(kang et al., 2010). 결과적으로 재정 위기는 진료비의 청구, 심사, 지급 이후까지 모든 단계에서 부정한 의도를 적발하고 처벌하는 공적 활동의 견고성을 확대시키는 계기가 되었다고 할 수 있다. 건강보험은 의심되는 공급자를 조사하여 확인된 부당행위에 상응하게 행정 조치나 처벌을 하는 공적제도로서 현지조사제도를 두고 있다. 2000년대 초 재 정위기를 계기로 강화된 현지조사 활동은 조사 횟수와 대상을 확대함으로써 부당청구의 적발 가능성을 높이기 위한 노력을 기울여 왔다. 하지만 기관수 확대와 비례한 지속적인 진료비 회수 효과를 기대하기 어려울 뿐 아니라 한정 된 재원으로 조사 인력의 투입도 한계에 이르고 있다. 부당청구의 예방은 재정 손실을 낮춤으로써 모든 환자에 대한 보건의료서비 스의 급여 확충에 기여할 수 있다는 측면에서 매우 중요하게 다루어져야하는 과제이다. 부당청구로 인한 재정 누수는 그에 상응하는 급여서비스의 확대를 제한 할 뿐 아니라 가입자의 경제적 부담을 증가시키는 원인이 되기 때문이다. 부당청구에 대한 사전적 예방은 사후적 감지 기능과 체계적인 연계를 이룰 때, 사후적 감지의 정확성을 향상 시킬 뿐 아니라 관련 행정활동의 비용을 통 제하면서 건강보험 재정을 보호할 수 있는 보다 효과적인 접근이라고 할 수 있다. 이를 위해서는 현재의 사후적 적발을 목적으로 하는 행정 활동의 효과

를 상승시킬 수 있도록 관련 활동들을 사전적으로 정비하여 예방시스템을 구 축하는 것이 필요하다. ｢부당청구의 사전예방체계 구축 방안｣ 결과는 부당청구의 예방과 감지를 위 한 활동들을 점진적이고 체계적으로 연계함으로써 건강보험 재정지출의 건전 성 확대에 기여할 것이다.

2. 연구 목적 및 내용

이 연구의 목적은 건강보험 부당청구의 사전예방체계 구축을 위한 방안을 마련하는 것이다. 이를 위한 세부 목적은 다음과 같다. 첫째, 건강보험에서 적용되고 있는 부당청구의 범위를 파악하고 부당청구의 예방과 관리를 목적으로 운영되는 제도 현황을 파악한다. 둘째, 주요 국가에서 부당청구를 예방하고 관리하기 위한 제도 현황을 파악 한다. 셋째, 외국의 사례와 현재 우리나라 상황을 기초로 부당청구 예방시스템의 구축 방향을 제시하고 이를 위해 개선하고 준비해야 할 사항들을 살펴본다.

3. 연구 방법

이 연구에서는 건강보험에서 부당청구의 예방과 관리를 목적으로 운영되고 있는 제도를 파악하고 주요 외국에서 운영되고 있는 관련 제도를 조사하여 비 교․검토함으로써 향후 건강보험에서 부당청구를 예방하기 위한 시스템 구축 방안을 제시하고자 하였다. 이 연구는 관계 기관의 인터넷 사이트 정보 및 보도자료, 국내외 관련저서 및 논문 등에 기초한 문헌적 연구방법에 의해 수행되었으며, 대만과 일본의 제도 현황을 파악하기 위하여 일본의 사회보험진료보수지불기금과 건강보험연합회, 대만의 중앙건강보험국과 분쟁조정위원회를 방문하여 면담 조사를 실시하였다.

제2장 건강보험의 부당청구 예방 및 관리

1. 부당청구의 개념과 범위

보건복지부(이하 복지부)와 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 건강보험법령상 에 명시되어 있는 ‘사위 기타 부당한 방법’이란 표현을 통상 법령에서 사용하고 있는 ‘부당’의 의미를 적용하여 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상 기준을 위반하는 행위까지 포함하여 부당청구를 정의하고 있 다. 또한 허위청구를 실제 존재하지 않았으나 관련 서류의 위･변조를 통해 진료행 위가 존재한 것처럼 청구하는 행위로서 별도로 정의하고 있다(보건복지부, 2010).1)

미국 메디케어를 관장하는 의료보장청(Center for Medicare and Medicaid, CMS)은 허위(fraud)가 잘못된 것임을 알면서도 불법적인 이득을 목적으로 하는 의도적인 속임수나 허위보고에 해당되며, 남용(Abuse)은 건전한 의료, 산업, 재 정 관행에 일치하지 않는 행위라고 정의했다(GAO, 1992; Torras, 2003). 남용은 직․간접적으로 의학적 타당성이 없는 부적절한 진료비 지불을 초래함으로써 메디케어 프로그램의 비용 지출을 증가시킬 수 있다. 결과적으로 허위와 남용의 주요한 차이는 행위자의 의도라고 할 수 있다. 그러나 허위와 남용은 부당청구로 분류되는 일반적 정의일 뿐 구체적으로 관 련법들에 의해 규정되는 부당청구의 범위는 보다 넓다(Kalb, 1999). 진료비 지출의 효율성을 제고하는 측면에서 보면, 단순과오, 남용(과잉진료, 과다진료), 허위 모두 불필요한 진료비의 지출을 초래하는 원인이라는 점에서 부당청구의 광의적 개념에 포함될 수 있다(kang et al., 2010). 따라서 부당청구 의 예방을 위해서는 부당청구를 가장 포괄적인 범위로 확대하여 이들의 발생 을 차단하기 위한 노력을 체계적으로 정비할 필요가 있다. 1) 2010년 1월에 발간된 “현지조사의 이해”에서 다음과 같이 정리하고 있음. 건강보험법령에서는 ‘사위 기타 부당한 방법’이라 표현하고 있는데 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 사위 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하 는 행위까지 포함하고 있다. 법령상 기준위반은 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가 기준 을 위반하여 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로 그러한 객관적인 위반사실이 존재하면 되는 것이며, 그 외 청구자의 고의･과실여부는 고려하지 않고 있다(보건복지부, 건강보험심사평가원. 현지조사의 이해. 보건복지부･건강보험심사평가원:서울. 2010).

진료비의 청구와 심사 과정에서 단순과오, 남용, 허위는 발생 단계에서 구분 하기 어려우며, 사후적으로 고의성을 확인해야만 결정할 수 있다. 하지만 고의 성을 기준으로 단순과오와 남용을 구분하기는 쉽지 않다. 또한 적절한 시점에 서 모니터링을 통해 의료공급자의 청구 과오를 인지시키지 못한다면, 단순 과 오가 일정기간 누적되어 남용 또는 허위로 해석될 수 있으며, 극소수에서는 허술한 모니터링을 악용하는 고의적인 남용과 허위를 유도하게 될 수 도 있다. 따라서 부당청구의 예방은 남용과 허위의 잠재적 가능성을 차단한다는 측면에 서 단순과오를 예방하는 것에서부터 출발하여야 할 것이다(그림 1). <그림 1> 진료비 청구와 심사단계에서 부당청구의 확인 정부는 더 많은 확률적 감사를 시행하여 부당한 지불과 부적절한 활동들을 감지하고자 하고 있다. 이것은 단순히 극단의 행위들을 표적으로 하는 것과 다른 방식이다. 그러나 대다수의 의사들이 복잡한 법과 지침들을 준수하기 위 해 정직하게 노력하고 있다는 점에서, 사후적인 적발보다는 부적절한 청구를 예방하는 접근 방식에 중점을 두어야 할 것이다(Torras, 2003). 효과적으로 설 계된 예방프로그램들은 단순과오의 예방을 포함하여 점진적으로 허위와 남용 사례를 감소시킬 수 있을 것이다.

2. 부당청구의 예방 및 관리를 위한 제도 현황

부당청구의 예방을 위해 부당청구의 범위를 점진적이고 포괄적으로 정의한 다면, 부당청구의 예방을 목적으로 하는 제도들은 다양한 측면에서 접근이 가 능하다. 우선 진료비가 청구된 이후 이루어지는 심사 기능의 실체와 이 단계 에서의 다양한 중재활동들은 잠재적인 부당청구를 예방하고 있다고 할 수 있

다. 다음으로 자율시정통보제도와 현지조사제도는 부당청구의 개연성이 높은 기관을 선정하여 적발과 처벌의 가능성을 경고함으로써, 심사단계에서의 잠재 적 예방효과를 보다 개연성이 높은 집단에 집중시키고 있다고 할 수 있다 (kang et al., 2010). 다만, 후자는 전자와 유기적인 관련성을 갖지 못한 채, 부 당청구만을 표적으로 운영되고 있다. 부당청구가 청구과오부터 시작되는 모든 부적절한 청구를 포괄하는 것으로 정의할 때, 심사단계에서의 예방 효과와 부당청구를 표적으로 하는 제도의 감 지 효과를 분리하는 경계선을 명확히 구분하기는 쉽지 않다. 실제로 전자와 후자는 상호 연계되어 있으며, 전자의 효과가 후자의 효과를 상승시킬 수 있 기 때문이다. 그러나 현재의 건강보험 운영체계에서 심사와 부당청구의 관리는 출발부터 가 다른 독립적인 영역으로 운영되고 있다고 할 수 있다. 심사와 현지조사가 모두 심평원의 업무로 이루어지고 있지만, 심사업무가 심평원의 고유 업무인 데 반해 현지조사 업무는 복지부장관의 권한으로 심평원이 지원하고 있는 업 무이기 때문이다. 이러한 업무의 태생적 차이가 의사결정단계에서부터 유기적 인 연계를 어렵게 하는 것으로 보인다.

가. 진료비 심사단계에서의 부당청구 예방활동

1) 진료비 심사체계 운영을 통한 부당청구 예방 심평원은 심사 및 평가정보를 활용하여 2003년부터 의원급 의료기관에 대해 적정급여자율개선제도, 2009년 하반기부터 종합병원 이상 요양기관에 대해 종 합정보서비스제도를 운영하고 있다. 심평원은 누적된 청구내용 및 심사결과 정보를 활용하여 기관단위로 요약 지표를 산출하고 필요에 따라 해당 의료기 관에 정보를 제공하여 상담 등의 중재 활동을 실시함으로써 의료기관의 자율 적인 진료행태 변화를 유도하고 있다. 다음 그림에서 볼 수 있듯이 심평원의 진료비 심사 활동은 이러한 정보제공활동을 기반으로 운영되고 있다고 할 수 있다(그림 2).

그림 2에서 진료비 지급시점을 기준으로 분리하면, 청구된 진료비의 심사는 지급전 심사와 지급 후 심사로 분리될 수 있다. 청구단계에서부터 단순 착오 점검을 통해 청구서가 교정되며, 지급전 심사단계에서는 자동화 심사와 전문 심사를 거쳐 심사가 완료되고 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 심평원이 통 보한 심사결정액을 근거로 요양기관에 진료비를 지급한다. 지급전 심사에서 자동화 심사와 전문 심사의 적정 비율에 대해서는 심사조정액의 크기와 관련 해서 논란의 여지가 있을 수 있지만, 건강보험법상에서 규정하고 있는 진료비 의 즉시 지급 규정을 준수하면서 대규모의 청구물량을 처리하기 위해서는 극 단의 진료행태를 선별하여 집중 심사하는 2단계 방식의 접근이 불가피 한 실 정이기도 하다. <그림 2> 진료비 청구, 지급, 심사, 사후관리의 연계 현황

심평원은 지급전 진료비 심사를 보완하는 차원에서 자체적인 모니터링 기준 에 따라 지급 후에도 심사를 계속하고 있다. 예를 들어, 지급전 심사에서는 청 구된 진료건 내용 안에서 요양급여기준의 준수 여부를 점검하지만, 연간 1-2회 만 행위를 인정하는 등의 기간 개념의 요양급여기준은 일정기간 진료비 자료를 연결하여 기준의 준수 여부를 평가해야 한다. 이를 위해서는 진료비가 지급된 이후에도 심평원의 자체적인 모니터링 기준에 따라 모든 요양기관은 심사의 대 상이 될 수 있다. 진료비 지급 후 심사에서는 이러한 경우를 포함하여 지급전 심사결과에 대해 이의신청이 제기된 건을 재심사하거나 의료기관의 약제비 처 방과 약국의 조제료 청구건을 대조하여 약제비를 환수하는 활동이 이루어진다. 따라서 진료비 지급시점을 기준으로 지급전과 후로 심사활동을 구분하고 있 지만 지속적이고 정기적으로 발생하는 진료비 청구에 대해 요양기관과 심평원 은 진료비 심사라는 과정을 통해 점진적이고 지속적인 상호작용을 하고 있는 것이다. 적정급여자율개선제와 종합정보서비스와 같은 의료제공자에 대한 정 보제공활동은 심평원이 요양기관과 지속적으로 상호작용하는 매개체로서 심사 활동의 기반이 되고 있다. 잠재적 부당청구의 예방은 이러한 심사활동의 적극 성과 이후 활동으로의 연계성을 통해 확대될 수 있을 것이다. 2) 적정급여자율개선제도 다양한 분야에서 동료그룹 또는 기준이 되는 값과 비교를 통해 상대지표를 생산하고 이를 해당 의료제공자에게 제공함으로써 기준 또는 비교가 되는 진 료행태로의 변화를 유도하는 것은 건강보험을 운영하는 대부분의 나라에서 의 료인 스스로 의료의 질을 훼손하지 않는 범위에서 불필요한 진료행태를 감소 시킬 수 있도록 유도하는 대표적인 방법이다(Majeed et al., 2007). 적정급여자 율개선제도 또한 요양기관 단위로 산출된 진료행태 및 요양급여비와 관련된 각종 지표를 근거로 사전교육과 상담 활동을 함으로써 요양기관의 자율적인 진료행태 변화를 유도하는 제도이다. 적정급여자율개선제도가 이러한 방법론적 측면 외에 의미를 갖는 것은 심사 가 제출된 청구건에 한정되지 않고 의료기관의 전반적인 진료행태를 모니터링 하는 기관단위 심사로 확대되었다는데 있다. 이러한 접근은 의료기관으로 하

여금 심평원의 심사 활동 대상이 될 수 있는 개연성을 높여 적정 진료비 지출 을 유도하는데 보다 효과적이라고 할 수 있다. 결과적으로 적정급여자율개선제도는 진료비 심사와 건강보험 진료비 지출관 리의 연계성을 높이고 있다고 할 수 있다. 이러한 활동은 지속적으로 의료제 공자와 상호작용 함으로써 요양급여기준의 착오 적용이나 단순오류를 교정하 는 직접적인 효과는 물론 심평원의 심사활동과 사후적인 처벌 제도에 대한 인 지도를 높여 잠재적 부당청구를 예방하는데 기여할 것으로 기대되고 있다 (Kang et al., 2010). 제도적 기전의 효능을 가정할 때, 상대적으로 평균적인 범 위에서 벗어나는 진료행태를 보이는 기관들을 선별하여 중재활동을 한다면 불 필요한 진료비 지출을 예방하는 효과는 더욱 증가할 수 있을 것이다. 그러나 이 제도는 심평원의 자체적 활동으로 법적 강제성이 없기 때문에 제 도가 제공하는 정보에 대한 요양기관의 공감도에 따라 제도의 순응 효과는 차 이를 보일 수 있다. 이러한 한계에도 불구하고 적정급여자율개선제도는 진료 비 심사단계의 효율성과 효과성을 높이는 기반이 되고 있으며, 심사를 통한 부당청구의 예방 효과를 기대할 수 있는 방법론적 기전을 갖추고 있다고 할 수 있다. 이 제도는 2003년 4월, 의원 및 치과의원을 대상으로 시작하여 현재까지 보 건기관, 병원급이상, 한방병원, 한의원, 약국까지 확대되어 왔으며, 종합병원 이 상 기관에 대해서 제공되는 활동은 종합정보서비스제도로 명명하고 있다. 적정 급여자율개선제도에서 사용하는 지표들은 절대지표와 상대지표로 구분되어 건 당진료비, 내원일수, 입원일수, 환자구성도 등에 대해 다양하게 산출되고 있다.

나. 부당청구 적발을 위한 자율시정통보제도와 현지조사제도

2) 1) 자율시정통보제도 자율시정통보제도는 진료비 지급이후 사후관리차원에서 운영되는 제도로서, 국민건강보험법 제84조(보고와 감사)에 근거한 현지조사제도의 조사대상을 선 2) 요양기관 자율시정통보제도의 운영지표 개편 방안(건강보험심사평가원: 강희정 외, 2009)과 부당청구 의원의 특성 분석(건강보험심사평가원: 강희정 외, 2009) 중 관련 내용을 발췌하여 정리하였음.

정하는 방법 중 하나로서 역할을 하고 있다. 자율시정통보제도는 현지조사 대 상이 될 수 있다는 예고적 정보를 해당 의료기관에 제공하고 일정기간 자율적 인 조정 기간을 주는 제도이다. 자율시정통보제도의 조정기간 동안 개선을 보 이지 않는 기관은 현지조사 대상이 될 수 있으므로 현지조사제도의 사전 예고 제도로서 운영되고 있다. 자율시정통보제도는 그림 3에서 복지부 업무의 영역이며, 지급 후 심사단계 에서 현지조사의 대상을 선정하는 여러 방법 중 하나로 운영되고 있다. 심평 원 급여조사실에서 복지부의 업무를 지원하고 있다. 자율시정통보제도의 목적은 건강보험제도를 관장하는 복지부장관이 전체 요 양기관의 청구자료를 분석하여 높은 진료비를 청구하는 요양기관에게 자신의 진료내역과 비교그룹의 평균 정보를 제공함으로써 비교그룹의 평균수준까지 자율적으로 진료내역을 변화시키도록 유도하는 것이다. 보건복지가족부장관은 이러한 목적을 구체적으로 실현하기 위하여 심평원으 로 하여금 업무를 지원토록 하고 있으며, 심평원은 분기별로 약국을 제외한 전체 요양기관에 대하여 상병별 건당진료비(의원급은 수진자당 진료비)를 동일 분류그룹과 상대 비교한 후 일정지표 이상인 기관에 대해 점수를 부과하고 분 기별로 누적 관리하고 있다. 누적관리점수와 해당 분기 점수를 더한 종합점수 가 기준 점수 이상인 요양기관에 대해서는 1․2차 시정통보를 보내며, 2차 시 정통보를 받은 이후에도 시정되지 않은 기관에 대해서는 현지조사를 실시할 수 있다(그림 3). <그림 3> 자율시정통보제도의 운영절차

정보제공을 통해 자율적인 행태변화의 기회를 제공하는 것은 적정급여자율 개선제도와 같은 효과를 기대하지만, 실제 정보제공이 의료단체 등을 통해 이 루어지면서 정보에 대한 이해를 돕기 위한 충분한 상담활동이 이루어지지 못 하고 제공되는 정보가 적정급여자율개선제도에 비해 범위가 좁다. 2) 현지조사제도3) 우리나라는 현지조사제도를 통하여 의심되는 부당청구기관을 선정하고 부당 사실여부를 조사하고 있다. 현지조사란 요양기관이 세부진료내역을 근거로 심평 원에 청구하여 지급받은 진료비용 및 본인부담금이 적법하고 타당한지를 현장 에 출장하여 조사하는 것으로, 그 결과에 따라 부정한 이득금을 환수하고 그에 대한 행정처분 등을 하는 행위이다. 현지조사에 대한 법적근거는 국민건강보험 법 제84조(보고와 검사), 국민건강보험법 제85조(업무정지 및 과징금) 및 시행령 제61조(과징금 등 행정처분기준), 국민건강보험법 제94조(벌칙), 제95조(벌칙), 제 99조(과태료)등에 의거하고 있으며, 부당청구가 확인된 의료기관에 대해서는 최 고 1년까지 업무정지 또는 부정금액의 최고 5배까지 과징금을 처분할 수 있다. 현지조사의 종류에는 정기현지조사, 기획현지조사, 이행실태조사가 있다. <표 1> 현지조사의 종류 현지조사의 종류 정 의 정기현지조사 - 통상적으로 실시하는 현지조사 - 심평원, 공단, 복지부, 그리고 대외기관 등에서 부정․허위청구로 인 지된 진료비용이 적정하게 청구되었는지의 여부를 확인하는 조사 기획현지조사 - 건강보험 정책과 관련되어 있는 요양기관, 건강보험제도 운용상에 있 어서 사회적 문제가 있는 요양기관, 기타 복지부장관이 필요하다고 판단한 분야와 관련 있는 요양기관들에 대해 중점적으로 조사 이행실태조사 - 업무정지처분기간중 편법적으로 처분을 회피하거나 불이행이 의심되 는 요양기간에 대해 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사 출처 : 건강보험 부당청구 의원의 특성(건강보험심사평가원: 강희정 외, 2009) 3) 요양기관 현지조사 지침(보건복지부, 2010.3)의 내용을 참고하여 정리하였음.

현지조사제도의 권한은 복지부장관에게 있으며, 복지부장관은 심평원과 공 단으로부터 전문 인력을 지원받아 현지조사반을 구성하여 운영하고 있다. 심 평원의 전문인력은 조사계획 수립, 대상 선정, 조사 실시, 전산 심사 및 처분 등 현지조사의 제반업무를 지원하고 있으며, 공단의 전문 인력은 공단 의뢰기 관 및 내부공익신고기관의 현지조사 시 수진자 조회 등 급여 사후관리를 위한 현지조사업무를 지원하고 있다. 현지조사의 대상기관 선정 과정 및 업무절차는 문제기관의 인지단계와 현지 조사, 사후관리로 구분할 수 있다. 인지단계에서는 심평원의 심사와 평가과정 을 통해서 또는 의뢰기관으로부터 제보 받아 의심기관을 추출한다. 현지조사 단계에서는 추출된 의심기관을 대상으로 조사의 실효성, 시급성, 조사여건을 감안해 최종 조사 대상기관을 선정하고, 해당기관에 자료제출을 요구하고 확 인과 의견청취를 통해 최종의 처분을 내리며, 사후관리단계에서는 처분기관에 대해 이행여부를 확인하게 된다(그림 4). <그림 4> 현지조사제도의 운영절차 부당청구의 적발을 목적으로 조사를 시행하는 현지조사제도의 엄격한 집행 은 집행결과의 홍보를 통해 잠재적 부당청구를 억제하는 효과를 발휘할 수 있 다(Kang et al., 2010).

제3장 외국의 부당청구 예방 및 관리

1. 일 본

4)

가. 일본 의료보험 제도 개요

일본은 1961년부터 전 국민 의료보장을 시행하고 있으며, 보험료와 일부 정 부지원을 통한 사회보험 방식의 다수 보험자 분립 형태의 의료보험제도가 운 영되고 있다. 고령자 의료제도를 제외하면, 일본의 의료보험제도는 직역보험인 ｢피용자 보험｣과 지역보험인 ｢국민건강보험｣의 이원 체제로 운영되고 있다(표 2). <표 2> 일본의 의료보험제도 개요(2010년 현재) 구 분 내 용 대 상  1961년 이후 전 국민 의료보장 운영체계 이원 체계 - 피용자 건강보험: 보험자 약 1,600개, - 국민건강보험: 보험자 약 2,000개, 심사 및 지급 조직 피용자 건강보험 : 사회보험진료보수지불기금 국민건강보험: 국민건강보험단체연합회 재 정 피용자 건강보험: 임금 기반 보험료, 고용주 1/2 부담 국민건강보험: 소득, 자산, 세대구성원수 기준 보험료, 정부 보조금 급 여 진료보수점수표 고시, 본인부담제도 운영 지불제도 행위별 수가제와 포괄수가제 병행 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22 피용자보험과 국민건강보험의 이원화 구조에 따라 두개의 중앙 심사․지불 기구가 있고 각 기구는 지역단위로 47개 지역사무소를 두고 있다. 피용자 건 강보험에서는 사회보험진료보수지불기금에서 진료비 심사와 지급을 담당하고 4) 이 연구와 관련하여 2010년 5월 21일부터 5월 23일까지 건강보험조합연합회와 진료보수지불기금을 방 문하여 면담한 내용과 수집한 자료를 번역하여 정리하였음.

있고 국민건강보험에서는 건강보험단체연합회에서 진료비 심사와 지급을 담당 하고 있다. 재원 마련을 위해 피용자의 경우 임금에 기초한 보험료를 납부하 며, 피용자와 고용주가 1/2을 부담하고 있다. 국민건강보험에서는 소득, 자산, 세대구성원수에 기초한 보험료를 납부하며, 정부가 보험료를 지원하고 있다. 후생성 장관이 고시하는 단일한 진료보수점수표에 의해 수가가 산정되며, 진 료 시 환자는 진료비에 대해 일정율의 본인부담을 하고 있다. 75세 이상은 10%, 70-74세는 20%(2008-2010년 10%), 6-69세는 30%, 0-5세는 20%를 부담하 고 있다. 진료비 지불제도는 행위별 수가제가 주요 방식이며, 일부 서비스에 대해 포 괄수가제가 도입되어 있다(그림 5). <그림 5> 일본 의료보험제도에서 진료비 지불제도 현황 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22

나. 진료비 심사단계에서의 부당청구 예방

1) 지불기금의 진료비 명세서 청구 및 심사 절차 일본의 의료보험제도에서는 진료비 청구날짜가 매월 10일로 고정되어 있다. 피용자 보험의 경우, 진료월의 다음달 10일까지 의료기관이 지불기금에 진료 비를 청구해야 하며, 지불기금은 청구월의 다음달 10일까지 심사를 완료하여

보험자에게 진료비를 청구하고 보험자는 같은 달 20일까지 지불기금에 진료비 를 지불한다. 지불기금은 보험자로부터 진료비를 지불받은 다음날 의료기관에 진료비를 지급한다(그림 6). <그림 6> 진료비 청구, 심사, 지급 과정 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22 2) 지불기금의 적정 명세서 제출을 위한 활동 사회보험진료보수지불기금은 보험급여기준에 맞는 적정 진료비 명세서 제출 의 유도를 위하여 의료기관에 대해 전화 또는 방문 상담을 실시하여 진료비 명세서 작성에서의 착오를 방지하기 위한 노력을 하고 있다. 진료내용과 산정 원칙 등으로 내용을 구분하여 개별상담과 집합상담의 방식을 병행하고 있다.

<표 3> 지불기금의 의료기관에 대한 상담방식 상담 방식 선정 사례 문서 통보 및 전화 상담 - 일정한 경향성이 보이는 명세서 또는 개별적인 확인이 필요 하다고 판단되는 사례에 대하여 문서 또는 전화로 연락하여 확인하고 사유를 설명함으로써 개선을 유도함. 직접 상담 (지불기금이 직접방문 또는 지불기금에 방문토록 함) - 직원 단독 또는 심사위원과 직원이 의료기관의 담당의사 또 는 청구담당자와 직접면담을 통해 구체적 사례를 제시하고 상담을 실시하는 것으로 개선 효과가 가장 큰 방법으로 평 가되어 적극적으로 추진되고 있음. - 진료보수 개정 시에는 잘못된 청구가 많기 때문에 실시회수 를 늘림. 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22 상담 대상이 되는 내용은 진료내용과 산정원칙 등으로 구분되고 있으며, 내 용별로 면담 수준에 따라 상담방식에 차이가 있다(표4-7). <표 4> 진료내용 관련 지불기금의 상담활동 종류 심사방법 내 용 면접상담 심사조정과 반려가 많은 의료기관과 개선이 필요한 사례 등에 대하여 의료기관의 담당자를 오게 하여 심사위원이 상담을 실시함. 방문상담I 심사조정과 반려가 많은 의료기관과 개선이 필요한 사례 등에 대하여 심사위원이 의료기관을 직접 방문하여 상담을 실시함. 법에 의한 출두요청 사회보험진료보수지불기금법 제18조 등에 근거한 출두요청을 통해 심사 위원이 보험 의료기관의 설명 등을 요구함. 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22 <표 5> 연도별 진료내용 관련 지불기금의 활동 현황 2006 2007 2008 2009 면접상담 409 314 220 197 방문상담 Ⅰ 55 53 37 36 법에 의한 출두요청 0 0 1 1 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22

<표 6> 진료내용 관련 지불기금의 상담활동 종류 심사방법 내 용 내소상담 (來所懇談) 심사조정과 반려가 많은 의료기관과 개선이 필요한 사례 등에 대하여 의료 기관의 담당자를 오게 하여 직원이 상담을 실시함. 방문상담II 산정원칙 등에 대하여 직원이 반복하여 문서연락 등에 의한 개선요청을 요 구하여도 개선이 없는 의료기관과 상담이 필요하다고 담당과장이 판단한 사례에 대하여 직원이 보험 의료기관에 방문하여 상담을 실시함. 집합상담 산정원칙 등의 주지를 위해 복수의 보험의료기관의 청구사무담당자들을 한 장소에 모이게 하여 공통으로 잘못된 사례와 설명(강습)이 필요한 사례에 대해서 의사회관등에서 설명회 등을 실시함. 진료단체등과 회의 지불기금의 담당과장이 산정원칙 등의 주지․계몽의 필요성이 있다고 판단 한 사례에 대하여 의사회관등에서 설명회를 실시함. 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22 <표 7> 산정원칙 등 관련 지불기금의 활동 현황 2006 2007 2008 2009 내소상담 7,292 2,357 3,458 2,119 방문상담Ⅱ 396 420 401 집합상담 7 17 18 진료단체등과 회의 0 1 12 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22 3) 행정기관에 대한 지불기금의 정보 제공 사회보험진료보수청구서심사위원회 및 사회보험진료보수청구서특별심사위원회 규정에 근거해서 지불기금은 진료내용 또는 진료보수 청구에서 현저한 부정 또는 부당의 사실이 발견될 때에는 관할 지방후생국 또는 지방후생국이 있는 지방사회보험의료협의회에 지체 없이 정보를 제공하고 있다. 이러한 정보는 후생국과 도도부현이 시행하는 ｢보험의료기관과 보험의 등의 지도 및 감사｣ 제도에서 집단지도와 개별지도의 대상기관 선정에 활용되고 있다.

다. 부당청구의 적발과 처벌을 위한 지도․감사제도

일본은 의료보험제도에 대한 국민의 신뢰를 확보하고 국민이 부담하고 있는 보험재원을 사용함에 있어서 낭비나 비효율을 철저히 배제하기 위하여 부당청 구에 대한 지도․감사제도를 운영하고 있다. 일본 의료보험에서 부당청구의 유형에는 우리나라의 허위청구에 해당되는 가공청구, 증량청구, 이중청구 등이 있다(표 8). <표 8> 일본 의료보험에서 부당청구의 유형 유 형 내 용 가공 청구 실제 진료를 하지 않고 진료한 것으로 진료 보수를 부정으로 청구함. 건강진단의 보험 청구 건강진단을 보험 청구함 ( *건강진단은 보험적용 외). 간호부 등 인원수 증가 청구 간호요원이 장기간 부족했음에도 불구하고 변경서를 제출하지 않고 진료보수를 부정으로 청구함. 증량 청구 혈액 검사 시 채혈은 일회만 인정함에도 불구하고 수회에 걸쳐 검 사한 것처럼 진료보수를 부정으로 청구함. 외래진료인데 입원진료로 취급하여 진료보수를 부정으로 청구함. 이중 청구 환자가 자비로 진료한 것을 보험 진료한 것으로 하여 이중 청구함. 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22 보험진료를 할 수 있는 보험의료기관 및 보험의는 건강보험법등의 규정에 근 거하여 후생노동대신(지방사회보험사무국장) 또는 도도부현 지사의 지도․감독을 받게 된다. 절차상으로는 부당청구가 의심이 되는 보험의료기관에 대해 먼저 지 도를 행하고 개선이 보이지 않는 경우에는 감사를 실시하게 된다. 감사 결과 부 정 또는 부당의 내용을 감안해서 행정상의 조치를 취할 수 있는데 행정조치에는 지정취소, 경고, 주의의 3가지가 있을 수 있다. 건강보험법에 의한 지도․감사 권 한은 후생대신에게 있으나 지방 분권의 추진을 꾀하기 위하여 지방사회보험사무 국장에게 위임하고 있으며, 국민건강보험법에 근거한 보험의료기관 및 보험의 등 의 지도 및 감독에 대한 사무는 도도부현에 위탁하고 있다. 이러한 권한의 위임 및 위탁에 따라 일본의 보험의료기관 및 보험의 등에 대한 지도 및 감사는 지방

사회보험 사무국장과 도도부현이 공동으로 하고 있으며, 중요한 사안에 대해서는 후생성이 참여하고, 감사 후 결과 조치 시에는 후생성과 협의하고 있다. 지도․감사업무의 원활한 수행을 위하여 지방사회보험사무국과 도도부현에 는 비정규직으로 의사, 치과의사, 약사, 간호사를 채용하여 활용하고 있다. 지 도․감사업무에서는 감사기관수 및 취소기관수가 얼마나 많은가에 있지 않고 지도․감독의 효과가 충분히 발생하고 있는지를 중요하게 다루고 있다. 따라 서 감사 이전 지도의 역할과 효과를 중요하게 취급하고 있다. 1) 지 도5) 지방사회보험사무국은 효율적이고 효과적으로 지도를 시행하기 위하여 선정 위원회를 설치하고 있으며, 선정위원회에 지방사회보험사무국장이 지명하는 기술관, 사무관 또는 도도부현 직원을 위원으로 참여시키고 있다. 또한 필요한 경우 심사지불기금의 의견을 들을 수 있다. 지방사회보험사무국과 도도부현이 공동으로 하는 지도에 있어서 지방사회보험사무국에서는 국장이 지명하는 기 술관, 사무관 및 비상근 의사, 치과의사, 약제사 또는 간호부가 담당하고, 도도 부현에 있어서는 도도부현에서 적당하다고 인정되는 자가 담당하고 있다. <표 9> 지도의 유형 유 형 내 용 집단지도 - 진료보수의 개정 등 사유가 있는 경우 후생성, 지방사회보험사무국 및 도도부현이 공동으로 행함. - 일정 장소에 집합시킨 후 강습 등의 방식으로 행함. 집단적 개별지도 - 진료점수가 높은 보험의료기관 등을 대상으로 일정장소에 모이게 하여 실시함. - 일정 장소에 집합시킨 후 집단적으로 간단한 면담방식으로 행함. 신규 개별지도 - 신규로 지정된 보험의료기관 등에 대하여 실시함. 개별지도 - 진료내용 또는 진료보수에 대한 정보제공이 필요한 보험의료기관과 집단 적 개별 지도를 받아도 여전히 높은 점수를 보이는 보험의료기관 등에 대해 실시함. - 일정 장소에 집합시키거나 해당 보험의료기관 등에서 개별 면담방식으로 행함. 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22 5) 2005년도 건강보험심사평가원 급여조사실의 일본 출장 보고서 중 관련 내용과 이 연구를 위한 일본․ 대만 출장 조사 내용을 연계하여 정리하였음.

지도는 보험의료기관 및 보험의 등이 의료보험 관련 법령에 의하여 적정하게 진 료하고, 진료보수를 청구하도록 하는데 목적이 있다. 지도의 기준은 보험진료를 제공 하기 위해 후생대신이 정한 각종 요양급여 관련 규칙 및 기준 등에 근거하고 있다. 지도의 유형은 집단지도와 개별지도로 구분될 수 있으며 세부 유형은 표 9와 같다. 또한 지도의 유형별 대상 선정기준은 표 10과 같다. <표 10> 지도유형별 선정기준 지도유형 선정기준 집단지도 - 각 지역의 보험의료기관수의 약 8%이내 ․명세서 한건당 점수가 높은 의료기관(ex. 병원은 평균 1.1배, 진료소는 1.2배) 개별지도 - 지불기금, 보험자, 피보험자 등으로부터 진료 내용 또는 진료 보수에 관한 제보 를 받아 지도 등이 필요하다고 인정되는 의료기관 - 개별지도 결과, ‘재지도’, ‘경과 관찰’의 평가를 받아 개선이 보이지 않는 보험의 료기관 등 - 감사의 결과, ‘경고’또는 ‘주의’를 받은 보험의료기관 등 - 검찰 또는 경찰로부터의 제보로 지도의 필요성이 발생한 의료기관 등 - 다른 의료기관등의 개별지도 또는 감사와 관련하여 지도의 필요성이 발생한 의 료기관 등 - 이유 없이 집단적 개별지도를 거부한 경우 등 지도의 필요성이 발생한 보험의 료기관 등 - 건당 점수가 높은 의료기관 등 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22 <그림 7> 지도 및 감사의 과정

감사결과 사 유 행정적 조치 취 소 * 보험의료기관 등의 지 정취소와 보험의 등의 등록취소 - 고의로 부정 또는 부당한 진료를 행하거나 진료보수의 청구를 행한 경우 - 중대한 과실로 부정 또는 부당한 진료를 반복하여 행하 거나 진료보수의 청구를 행한 경우 집단적 개별지도 후에도 시정되지 않거나 이를 거부하는 경우는 개별지도 대상 이 되며, 개별지도 결과에 따라 경과관찰, 재지도, 감사대상으로 결정된다. 개선이 적정하지 않으나 진료담당자의 이해가 충분하여 개선이 기대되는 경우는 경과관 찰 대상이 되며, 개선이 기대되지 않는다고 판단되는 경우는 재지도를 실시한다. 또한 지도 과정에서 진료내용, 진료보수 청구에서 부정 또는 현저한 부당이 밝혀 지는 경우이거나 개별지도를 거부하는 경우에는 감사대상이 된다(그림 7). 지도의 결과에 대해서는 구두 또는 문서로 해당 보험의료기관 등에 통지하 고 지적한 사항에 관하여 개선 보고서를 제출하게 하고 있다. 지도단계에서 반환할 금액이 발생될 경우에는 보험의료기관 등 또는 보험의 등은 지적을 받 은 사항에 대하여 2년 내지 5년에 걸친 전체 환자분의 진료기록을 스스로 점 검하여 반환할 수 있도록 하고 있다. 2) 감 사6) 부정･부당이 의심되는 보험의료기관에 대해 우선 지도를 하고 그래도 개선 되지 않는 경우에는 감사를 실시한다. 감사는 보험의 등이 실시하는 요양급여 가 규칙에 따라 적정하게 실시되고 있는지를 출두명령, 입회 등을 통하여 확 인하는 것이다. 감사는 지방사회보험사무국과 도도부현이 또는 후생성, 지방사회보험사무국 과 도도부현이 공동으로 실시한다. 진료보수명세서에 의한 서면조사와 환자 조사에 의한 사전조사를 거쳐 감사대상으로 결정되면 지방사회보험국장은 문 서로 당해 기관에 감사실시를 사전에 통지해야 한다. <표 11> 감사의 결과 6) 2005년도 건강보험심사평가원 급여조사실의 일본 출장 보고서 중 관련 내용과 이 연구를 위한 일본․ 대만 출장 조사 내용을 연계하여 정리하였음.

감사결과 사 유 경 고 - 중대한 과실로 부정 또는 부당한 진료를 행하거나 진료 보수의 청구를 행한 경우 - 경미한 과실로 자주 부정 또는 부당한 진료를 행하거나 진료보수의 청구를 행한 때 주 의 - 경미한 과실로 부정 또는 부당한 진료를 행하거나 진료 보수의 청구를 행한 때 경제적 조치 - 부정 또는 부당사실이 인정되어 반환금이 생기는 경우 지불기금에서 지불하려는 진료보수에서 금액을 공제하도록 조치(반환금액은 부당청구금액에 40%의 가산금을 붙임) - 피보험자 등이 지불한 일부부담금 등에 과다지불한 금액 이 있는 경우 당해 의료기관등에 대한 금액을 반환도록 지도 - 반환기간은 5년간으로 함. 감사 결과에 따라 부정청구 금액의 반환 조치 및 보험의료기관의 지정 취소 등이 이루어진다. 부정 또는 부당의 내용을 감안하여 취해지는 행정 조치에는 지정취소, 경고, 주의의 3가지가 있으며, 지정취소가 가장 강력한 조치이다. 감 사 결과 행정적 조치와 경제적 조치가 동시에 있을 수 있다. 보험 의료기관 지정 취소 또는 보험의 등록 취소를 받고 5년이 경과하지 않은 경우에는 지정 또는 등록을 거부할 수 있다(표 11). 3) 지도․감사 결과에 대한 평가 2008년도의 감사대상은 보험의료기관 등 69개 기관, 보험의 등 200인, 그 중 취소처분을 받은 곳은 각각 33개 기관, 41명으로 대부분 가공청구, 증량청구, 대체청구, 이중청구에 의한 부정청구였다. 연도별로 감사건수와 취소건수가 감 소하고 있는 것을 부당청구가 예방되고 있는 성과로 평가하고 있었다. 2008년 도 지정취소 33건 중 보험자, 의료기관 종사자 및 의료비 통지에 기초한 피보 험자등으로부터 제보가 22건으로 의료비 통지를 통해 제보된 건이 취소건수의 반수이상을 차지하고 있었다.

<그림 8> 보험의와 보험의료기관에 대한 감사와 취소 현황(2008년) 자료 : 일본 사회보험진료보수지불기금 제공자료, 2010.6.22

라. 소 결

사회보험지불기금과 건강보험조합연합회 방문면담과 일본의사협회의 서면답 변(부록 참조)에 의하면, 사후적인 부당청구의 감지보다는 사전적인 예방 활동 의 필요성을 보다 타당하게 여기고 있었다. 일본은 후생성과 도도부현이 부당청구를 예방하고 처벌하는 제도인 지도․ 감사제도를 직접 시행하고 있었으며, 지도와 감사를 시행함에 있어서 보험자 나 심사기구는 행정기관에 관련정보를 제공하는 역할만 하고 직접 참여하지는 않고 있었다. 감사결과는 공개되어 환자들의 병원선택시 참고정보로 사용되고 있으며, 지 도를 실시하여 개선되지 않는 기관에 대해 감사를 실시함으로써 부당청구의 예방과 처벌제도의 연계성이 높은 것으로 보였다. 아울러, 심사기구인 지불기 금에서 자체적으로 적절한 청구를 유도하기 위해 상담활동을 하고 있었으며, 문제가 있는 기관을 후생성과 도도부현의 지도 대상으로 제안하고 있었다. 후생성과 도도부현이 직접 의료제공자를 지도하고 감사하는 시스템의 법적 강제성과 운영 효과를 고려할 때, 건강보험에서도 부당청구의 예방과 처벌 제 도를 실행하는 주체의 법적 위상을 갖추기 위한 운영조직과 법적 근거의 마련 이 필요할 것으로 보인다.

지도를 통해 감사의 대상을 결정하는 일본의 사례를 통해, 부당청구 예방 제도의 대상을 보다 포괄적으로 선정함으로써 예방활동의 대상과 현지조사 대 상의 연계성을 강화할 필요가 있다.

2. 대 만

7)

가. 건강보험 제도 개요

대만은 정부 주도의 단일 보험자 시스템으로 사회보험방식의 건강보험제도 를 운영하고 있다. 1995년부터 전 국민 의료보장제도가 시행되었으며, 총액예 산제하에서 단일 수가표에 의한 행위별 수가제와 다양한 지불제도가 운영되고 있다. <표 12> 대만의 의료보험제도 개요(2010년 현재) 구 분 내 용 대 상 1995년부터 전 국민 강제 가입(보장인구비율 99%) 운영체계 정부 운영 단일 보험자 시스템 재 정 임금 기반 보험료 피보험자와 피부양자에 대한 정부와 고용주의 보험료 분담지원 급 여 단일화된 급여 목록, 본인부담 의료제공자 계약 기반, 제공자의 92%가 NHI와 계약 지불제도 총액예산제하 단일화된 수가 목록(fee schedule)

자료 : MAO-TING SHEEN.NHI Medical Review in Taiwan. Seoul, International Symposium Celebrating the 10th Anniversary of HIRA. 25 MAY, 2010

7) 이 연구와 관련해 실시된 대만 건강보험국과 분쟁조정위원회 방문 조사시 면담 내용과 수집 자료를 번역하여 정리하였음.

대만 보건부(DOH)산하에는 건강보험 주무관청으로 중앙 건강보험국(BNHI) 이 있으며, 건강보험제도 운영을 위하여 3개 위원회를 두고 있다. 3개 위원회 는 건강보험국과 독립적으로 보건부 산하에 설치되어 운영되고 있다. <표 13> 대만 보건부와 건강보험국의 조직 보건부 (Dpt. of Health)

건강보험감독위원회(NHI Supervisory Committee)

건강보험비용협정위원회(NHI Medical Expenditure Negotiation Committee)

중앙 건강보험국 (Bureau of National Health Insurance) Enrollment Division Finance Analysis Division Medical Affairs Division Planning Division

Medical Review and Pharmaceutical Benefits Division Information Management Division

Secretariat Personal Office Accounting Office

Civil Services Ethics Office 6 Divisions

(Taipei, Northern, Central, Southern, Kaoping, Eastern) 건강보험분쟁조정위원회(NHI Dispute Mediation Committee) 자료 : National Health Insurance in Taiwan. BNHI, Executive Yuan, 2010.

건강보험국내 ｢Medical Review and Pharmaceutical Benefits Division｣에서 청구 된 진료비에 대한 일차심사를 하고 있으며, 의학회에 의한 동료심사에서 전산 화된 청구자료의 후향적 분석결과를 참고정보로 활용하고 있다. 건강보험국의 일차심사에서 전산심사과정을 통해 청구금액이 조정되고 있다. 대만의 진료비 흐름은 정부가 건강보험을 직접 관장하고 심사와 지불을 하고 있기 때문에 비 교적 단순하다(그림 9).

<그림 9> 건강보험제도의 운영 틀 자료 : 대만 건강보험국 제공자료, 2010. 6.24

1995년 전국민 건강보험 시행시에는 행위별수가제가 주요 지불단위로 사용 되었으며, 총액예산제가 1998년부터 분야별로 단계적으로 도입되어 2002년에 완료되었다. 2010년 현재, 총액예산제(Global Budget: cap on each sector of services) 하에서 여러 지불단위가 사용되고 있다. 또한 2004년부터 의료행위에 대하여 상대가치제도가 시행되고 있으며, 2010년부터 대만 DRG제도가 시행되 고 있다.

각 서비스 분야로 예산총액의 지출상한을 설정하며, 서비스 분야는 치과(dental care), 전통의학(traditional medicine, clinics), 병원(hospitals(outpatient ESRD)), 기 타 (home care, mental community rehab. center)로 구분되고 있다. 건강보험에서 진료비 심사의 목적은 올바른 서비스, 올바른 제공량, 좋은 질을 보장하기 위 한 것이며(건강보험법 제52조), 청구와 심사과정에서 심사조정(Adjudication check), 프로파일분석(profile analysis), 동료심사(peer review) 방법을 사용하고 있 다. 총액예산제 하에서 동료심사는 3% 무작위 sampling을 통해 의사단체에서 하고 있다(그림 10).